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on der vornehmen Blässe zur naht- losen Bräune – in den letzten hun- dert Jahren haben sich Schönheits- ideal und Freizeitverhalten völlig gewan- delt. Die Inzidenz des malignen Mela- noms und des „hellen Hautkrebses“ (Ba- salzellkarzinom und Plattenepithelkarzi- nom) steigt. Die vermehrte Sonnenexpo- sition wird als Ursache für die steigende Zahl der Hautkrebsfälle gesehen. Der Zusammenhang zwischen UV-Bestrah- lung und der Entwicklung des „hellen Hautkrebses“ gilt als gesichert. Er ent- steht an dauerhaft lichtexponierten Kör- perstellen. Der Stellenwert des UV-Lich- tes für die Melanom-Entstehung ist nicht abschließend geklärt, denn das maligne Melanom befindet sich eher an wenig sonnenexponierten Hautarealen. Als Ri- sikofaktoren für maligne Melanome gel- ten eine genetische Prädisposition, ein heller Hauttyp, eine hohe Anzahl von Naevi und zahlreiche Sonnenbrände, ins- besondere im Kindesalter.Eine höhere UV-Belastung durch ver- änderte Umweltbedingungen ist denk- bar. Die stratosphärische Ozonschicht hat im Vergleich zum Zeitraum vor 1980 im globalen Mittel um drei Pro- zent abgenommen. „Das antarktische Ozonloch ist aufgrund seiner vergleichs- weise geringen Fläche hierbei nicht der dominierende Faktor“, erklärt Dr. rer.
nat. Rolf Müller, Leiter der „Arbeits- gruppe Modellierung der Stratosphäre“
im Forschungszentrum Jülich. Nordhe- misphärisch sei im Jahresdurchschnitt eine Abnahme in der gleichen Größen- ordnung feststellbar.
In Deutschland erkranken jährlich etwa 11 400 Menschen an einem mali- gnen Melanom. Frauen sind mit 54 Pro- zent häufiger betroffen als Männer. Das entspricht knapp drei Prozent aller Malignome. Für die Entstehung von Melanomen ist offenbar der Hauttyp entscheidend. In Europa verzeichnen
Griechenland und Portugal die niedrig- ste, Schweden, Dänemark und Irland die höchste Inzidenz. Die deutlich höheren Erkrankungsraten in Australi- en führen Experten auf den hohen An- teil gering pigmentierter Einwohner eu- ropäischer Herkunft bei hoher Sonnen- exposition zurück. Maligne Melanome sind überwiegend am Körperstamm und an den Beinen lokalisiert, also an Körperpartien, die seltener der Sonne ausgesetzt sind. Offenbar spielt nicht die chronische, sondern die kurzfristige, intensive Exposition eine Rolle. Ein
wichtiger Risikofaktor für die Mela- nomentwicklung ist der Sonnenbrand.
„Die Haut vergisst nichts“, betonte Prof. Dr. med. Matthias Volkenandt an- lässlich des Fachforums „Risikofak- tor Sonne“ des Fachinformationsdien- stes Lebenswissenschaften, Umwelt und Gesundheit in München. Der Dermatologe von der Ludwig-Maximi- lians-Universität München wies darauf hin, dass besonders die kindliche Haut empfindlich für DNA-Schäden durch UV-Licht sei.
Das Risiko eines Deutschen, während seines Lebens an einem malignen Mela- nom zu erkranken, beträgt eins zu 75.
„1935 lag es noch bei eins zu 1 500“, gab Volkenandt zu bedenken. Neben verän- derten Gewohnheiten bezüglich des Son- nenbades sei allerdings auch die höhere Lebenserwartung eine Ursache für die- sen Anstieg. Den Einfluss erhöhter UV- Belastung durch die Abnahme der Ozon- schicht stuft er als minimal ein.
Bei den unter 45-jährigen Männern liegt die Inzidenz bei 4,3 je 100 000 Ein- wohner (7,5 bei Frauen). In der Bevöl- kerungsgruppe der 45- bis 60-Jährigen sind es schon 20 je 100 000 Einwohner (19,9 bei Frauen). Die Tumordicke bei Erstdiagnose als wichtiger prognosti- scher Faktor sei im Durchschnitt in den letzten Jahren rückläufig. Volkenandt begründete dies mit einer höheren Sen- sibilität in der Bevölkerung. Die 5-Jah- res-Überlebensrate liegt für Frauen bei 89 und für Männer bei 77 Prozent.
Aktinische Keratose
Im Gegensatz zum malignen Melanom tritt der „helle Hautkrebs“ eher an son- nengewöhnten Körperpartien auf, bei- spielsweise im Gesicht. Basalzellkarzi- nome (Basaliome) und Plattenepithel- karzinome (Spinaliome) sind häufiger als das Melanom. So entwickelt Volke- nandt zufolge etwa jeder dritte Deutsche im Laufe seines Lebens ein Basalzellkar- zinom. Die Heilungsrate des Basalzell- karzinoms liegt potenziell bei 100 Pro- zent, denn zu einer Metastasierung kommt es nur selten.
Die aktinische Keratose ist den Leit- linien der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft zufolge ein Plattenepithel- karzinom in situ der Haut. Etwa 15 Pro- zent der männlichen und sechs Prozent der weiblichen Bevölkerung sind be- troffen. Im Alter ist eine deutliche Zu- nahme zu verzeichnen: Etwa 34 Prozent der Männer, die älter sind als 70 Jahre, sind betroffen. Auch die aktinische Ke- ratose tritt an dauerhaft sonnenexpo- nierten Körperpartien auf. Neben der UV-Strahlung spielen kutane Papillom- viren in der Pathogenese eine Rolle. Im- munsupprimierte Patienten sind häufig betroffen. In zehn Prozent der Fälle er- folgt ein Übergang in ein Plattenepithel- M E D I Z I N R E P O R T
Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 102⏐⏐Heft 26⏐⏐1. Juli 2005 AA1861
Risikofaktor Sonne
„Die Haut vergisst nichts“
Nicht nur die Inzidenz des malignen Melanoms, sondern auch die des „hellen Hautkrebses“ steigt.
Aktinische Keratose als Ausdruck eines chronischen Lichtschadens
Foto:Galderma Laboratorium GmbH
karzinom (bei immunsupprimierten Pa- tienten bis zu 30 Prozent). Eine dauer- hafte lokale Heilung kann meistens durch die mikrographische Chirurgie erreicht werden (Sicherheitsabstand drei bis fünf Millimeter). Ab einer Tu- mordicke von mehr als zwei Millimetern ist die Abklärung einer Lymphknoten- metastasierung indiziert.
Für die Therapie der Basalzellkarzino- me existieren mehrere Verfahren. Bis- lang standen die chirurgische Exzision (und die mikrographisch kontrollierte Chirurgie), Kryotherapie, Kürettage und Elektrokauterisation sowie die Laserthe- rapie im Vordergrund. Neuere Metho- den zur Behandlung superfizieller Basal- zellkarzinome umfassen die photodyna- mische Therapie (PDT) und die immun- modulatorische Therapie, zum Beispiel mit Imiquimod. Die aktinische Keratose ist ebenfalls behandlungsbedürftig. Hier werden ebenfalls verstärkt topische Ver- fahren eingesetzt, so die lokale Be- handlung mit Diclofenac-Hyaluronsäu- re, die PDT und die immunmodulatori- sche Therapie.
Hautkrebs durch UVA
Die UV-Strahlung ist ein wichtiger Fak- tor für die Hautkrebsentstehung. Sie ist energiereicher als der sichtbare Teil des Lichtes, der sich im Wellenlängenbe- reich zwischen 380 und 780 Nanometer befindet. Daran schließt sich die UVA- Strahlung (315 bis 380 Nanometer) und die energiereichere UVB-Strahlung an (280 bis 315 Nanometer). Lange wurde UVB-Strahlung für die Entstehung von Hautkrebs verantwortlich gemacht.
Auch der Einfluss von UVA-Strahlung gelte mittlerweile als gesichert, so Prof.
Dr. med. Eggert Stockfleth, Haut Tu- mor Centrum Charité (Berlin).
Die photoallergischen Reaktionen und die Hautalterung gehen ebenso auf das Konto der tiefer eindringenden UVA-Strahlung. Die UVB-Strahlung ist energiereicher und verursacht eher oberflächliche Effekte wie beispiels- weise Sonnenbrand. Die noch energie- reichere UVC-Strahlung hat auf der Er- de keine Bedeutung, da sie von der Ozonschicht gefiltert wird. Die Ozon- schicht schwächt die UVB-Strahlung, auf die UVA-Strahlung aber hat sie kei-
nen Einfluss. Die Intensität der UV-Ein- wirkung ergibt sich aus mehreren Fakto- ren: Sonnenstand, Wolkenmenge und Höhenlage. Durch die Wetterlage kann die Dicke der Ozonschicht zudem um bis zu 30 Prozent schwanken. Über Hochdruckgebieten ist sie dünner als über Tiefdruckgebieten.
Die biologische Wirkung drückt sich im international einheitlichen UV-In- dex (UVI) aus. Der Wert eins steht für eine geringe UV-Belastung, zehn für ei- ne hohe (Maximum in Deutschland). In Äquatornähe kann der Wert bis auf 18 steigen. Der aktuelle UVI kann auf der Homepage des Deutschen Wetterdien- stes abgerufen werden (www.dwd.de oder www. wettergefahren.de).
„Die UV-Strahlung hat nichts mit der Temperatur zu tun“, betonte Dr. rer.
nat. Peter Köpke vom Meteorologi- schen Institut der Ludwig-Maximilians- Universität München. Köpke wies dar- auf hin, dass ein Sonnenschirm in erster Linie die direkte Strahlung abfange.
Die indirekte UV-Strahlung, beispiels- weise durch Streuung, liege jedoch bei 50 bis 90 Prozent.
Neben der natürlichen setzen sich Besucher von Solarien auch künstlicher UVA-Strahlung aus. Das Bundesamt für Strahlenschutz und die Strahlenschutz- kommission raten generell von einer solchen Exposition zur Steigerung des Wohlbefindens oder aufgrund kosmeti- scher Aspekte ab. Eine Ausnahme bil- den ärztlich verordnete Therapiemaß- nahmen unter fachkundiger Anleitung.
Wer seine Haut der Sonne aussetzt, sollte unbedingt die Expositionsdauer begrenzen. Sonnenschutzmittel können die so genannte Eigenschutzzeit der Haut verlängern, aber bieten keinen hundertprozentigen Schutz. Der Licht- schutzfaktor stellt in erster Linie eine Vergleichsmöglichkeit zwischen unter- schiedlichen Präparaten dar und be- zieht sich lediglich auf die UVB-Strah- lung. „Die Berechnung der maximalen Aufenthaltsdauer anhand des Licht- schutzfaktors kann nur als grobe Faust- formel dienen“, erklärte Birgit Huber vom Industrieverband Körperpflege und Waschmittel in Frankfurt/Main.
In den 90er-Jahren wurde von der European Cosmetic Toiletry & Parfum Association (Colipa) die noch bis heute gültige Colipa-Methode zur Messung
des Lichtschutzfaktors (Sun Protection Factor, SPF) eingeführt. Inzwischen ist sie so modifiziert worden, dass der SPF international vergleichbar ist. Die Deutsche Industrie-Norm (DIN) wurde durch die Colipa-Methode obsolet. Der Anstieg der Faktorwerte in den letzten Jahren liegt Huber zufolge nicht an der geänderten Methodik, sondern an neu- en wissenschaftlichen Erkenntnissen zur Wichtigkeit des Hautschutzes und einer höheren Verbrauchersensibilität.
Prof. Dr. med. Eckard Breitbart, Lei- ter des Dermatologischen Zentrums Buxtehude und stellvertretender Vor- sitzender der Arbeitsgemeinschaft Der- matologische Prävention, drückt dies anders aus: „Dass die Lichtschutzfakto- ren gestiegen sind, hat einen psycholo- gischen Grund, der ökonomisch ausge- nutzt wird.“ Die Verwendung von Prä- paraten mit einem SPF über 20 sind nach Breitbarts Ansicht nicht sinnvoll.
Dass die Wirkung bei höheren Licht- schutzfaktoren linear weiter zunimmt, ist unwahrscheinlich.Vielmehr befürch- tet Breitbart, dass sich die Menschen durch die Sonnenschutzmittel völlig si- cher fühlen und zu lange in der Sonne bleiben. Im Endeffekt seien sie so ei- ner höheren UV-Belastung ausgesetzt.
Starre Regeln zur Auswahl des SPF gibt es nicht. Unter www.sonne-mit-ver stand.de, einer Homepage des Bayeri- schen Staatsministeriums Umwelt, Ge- sundheit und Verbraucherschutz, ist ein
„UV-Check“ möglich. Unter Berück- sichtigung der Wettersituation und des Hauttyps werden Eigenschutzzeiten er- rechnet und eine Empfehlung für den SPF ausgesprochen.
Hautschutz durch Textilien bisher wenig beachtet
Sonnenschutzpräparate sollten groß- zügig vor Beginn der Exposition aufge- tragen werden, Huber zufolge jedoch nicht unbedingt 20 oder 30 Minuten zu- vor. Der Begriff „Sun-Block“ sei zu- künftig nicht mehr zulässig. Eine Un- wahrheit, die sich hartnäckig hält: Son- nenschutzmittel aus der letzten Saison sollen nicht verwendet werden, da sie ihre Wirksamkeit verlieren. „Der Licht- schutzfaktor bleibt“, meint Huber. Son- nenschutzmittel müssen neben dem M E D I Z I N R E P O R T
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UVB-Schutz, der sich im Lichtschutz- faktor ausdrückt, auch einen UVA-Fil- ter beinhalten. Auf vielen Präparaten findet sich der Zusatz „nach australi- schem Standard“. Erst seit Anfang 2005 gilt die neue DIN 67502 und somit eine einheitliche Methode zur Messung des UVA-Schutzes. Mit kleinen Modifika- tionen wurde sie Colipa-weit akzeptiert.
Mit einer entsprechenden Kennzeich- nung ist 2007 zu rechnen.
Wenig Beachtung erlangte bisher der Hautschutz durch Textilien. „Gerade Kinder sollten zum Spielen am Strand nicht ausgezogen, sondern angezogen werden“, betont Prof. Dr. med. Peter Altmeyer, Leiter der Klinik für Derma- tologie und Allergologie der Ruhr-Uni- versität Bochum. Faserart und Farbe des Stoffes haben einen Einfluss auf die UV-Absorption. Sommertextilien mit ausgewiesenem Sonnenschutz (zum Bei- spiel europäischer Standard) sollten be- vorzugt werden. Die Textilindustrie habe sich bislang jedoch auf keine einheitliche Methodik geeinigt, so Altmeyer.
Augenschäden durch UV-Licht
Während die Effekte von Sonnenlicht auf die Haut der Bevölkerung sehr prä- sent sind, wird die Gefährdung der Au- gen unterschätzt. UV-Strahlung kann ei- ne Schädigung der Hornhaut hervorru- fen; die schmerzhafte Photokeratitis be- ginnt meist mit einer Latenz von sechs bis acht Stunden. Nach Angaben von Dr.
med. Carsten Framme (Universität Re- gensburg) kann sich die Hornhaut kom- plett regenerieren. UV-Strahlung könne allerdings chronische Hornhautschäden verursachen. Besonders dauerhaft Licht- exponierte (Fischer, Landwirte) seien ge- fährdet, ein Pterygium (Flügelfell) zu entwickeln. Auch ein Katarakt kann durch UV-Einwirkung induziert werden;
hierbei geht man von einer photochemi- schen Reaktion der Linseneiweiße aus.
Wichtig beim Kauf einer Sonnenbrille ist, dass sie ein CE-Kennzeichen auf- weist, außerdem den Vermerk 100 Pro- zent UV oder 100 UV 400 nm. Schon Kindern wird das Tragen einer Sonnen- brille empfohlen. Dr. med. Birgit Hibbeler
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rste Auswertungen des Modellpro- jekts „KJP-Qualität“ in der ambu- lanten kinder- und jugendpsychia- trischen Versorgung ermittelten eine hohe Zufriedenheit der Eltern: Mehr als drei Viertel sehen bereits nach der dreimonatigen Diagnosephase den Ge- samtzustand ihrer Kinder verbessert; 79 Prozent äußern sich zufrieden bis sehr zufrieden mit dem Behandlungsverlauf in Bezug auf Arbeitsweise und Atmo- sphäre in den kinder- und jugendpsych- iatrischen Praxen. Das gibt der Be- rufsverband für Kinder- und Jugend- psychiatrie, Psychosomatik und Psycho- therapie e.V. (BKJPP) bekannt. Objek- tiv konnte sich in den ersten drei Mona- ten des auf zwei Jahre angelegten Pro- jekts bei den Kindern noch nicht viel am Krankheitsbild verändert haben, weil die Diagnose und nicht die Thera- pie im Mittelpunkt stand. „Offenbar scheint die subjektiv empfundene Re- duzierung der Symptome der objekti- ven vorauszugehen“, erläutert Dr. med.Christa Schaff, die Vorsitzende des BKJPP. Kritik äußerten die Eltern zur Wartezeit für das Erstgespräch und auf die Terminvergabe.
Das Qualitätsmodell zur Erfassung der Ergebnisqualität bei Kinder- und Jugendpsychiatern wurde von Prof. Dr.
med. Dr. phil. Helmut Remschmidt und Prof. Dr. phil. Fritz Mattejat, Kli- nik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie der Universität Marburg, in Zusammenarbeit mit nie- dergelassenen Therapeuten entwickelt.
Neun kinder- und jugendpsychiatrische Praxen aus ganz Deutschland, die nach der Sozialpsychiatrie-Vereinbarung in einem Team mit Heilpädagogen, Sozial- pädagogen und Psychologen arbeiten, und rund 1 000 Kinder sind an dem Projekt beteiligt. Die Eltern dieser Kinder werden von der Studienzentrale
der Universitätsklinik, unter der Lei- tung von Prof. Mattejat, vor allem mit- hilfe von Telefoninterviews befragt.
Die Studienzentrale nimmt die Aus- wertung des im Mai 2004 gestarteten Modellprojekts vor. Gemessen werden sollen vor allem der Behandlungs- erfolg, die Lebensqualität und die Elternzufriedenheit.
„Das besondere an dem Projekt ist die externe Überprüfung unserer Ar- beit beziehungsweise das Vertrauen, das die beteiligten Praxen zeigen, in- dem sie ihre Daten zur Verfügung stel- len“, betonte Schaff. Während es Über- wachungen der Ergebnisqualität für den stationären Bereich bereits gibt, sei es im ambulanten Bereich bislang ein- malig, betont die Kinder- und Jugend- psychiaterin, deren Praxis auch an dem Projekt beteiligt ist. Die externe Qua- litätssicherung beeinträchtige den Pra- xisablauf kaum, berichtet sie.
Die psychiatrisch relevanten Sym- ptome, mit denen die Kinder in die Pra- xen kamen, bezogen sich unter ande- rem auf Aggression, Hyperaktivität, Aufmerksamkeitsstörungen, Entwick- lungsstörungen, mangelnde Leistungs- bereitschaft, Dissozialität, Verstimmun- gen, Ängste und körperliche Symptome wie Einnässen und Einkoten. Die Kin- der sind zwischen acht und zehn Jahre alt; der Anteil der Jungen überwiegt mit 60 Prozent. Die meisten Kinder (80 Pro- zent) kommen aus intakten Familien mit leiblichen Eltern oder einem Stief- elternteil.
Ziel: Aufnahme in Routineversorgung
Langfristiges Ziel des Modellprojekts
„KJP-Qualität“, das auch auf die Pra- xen beispielsweise von Kinder- und Ju- gendlichenpsychotherapeuten ausge- dehnt werden kann, ist es, in die Routi- neversorgung aufgenommen zu wer- den. „Wir wollen mit unseren Daten auch gegenüber den Krankenkassen belegen, dass wir sinnvolle und kosten- günstige Arbeit machen“, erklärt Chri- sta Schaff. Petra Bühring
Kinder- und Jugendpsychiater
Zufriedenheit der Eltern hoch
Modellprojekt zur externen Kontrolle der Ergebnisqualität im ambulanten Bereich
Informationen im Internet: www.kjp.uni-marburg.de/qs/
index.shtml Zertifizierte Online-Fortbildung zum Thema „heller Haut-
krebs“: www.dermawissen.de
