M E D I Z I N
Deutsches ÄrzteblattJg. 101Heft 3817. September 2004 AA2541
>Entwicklungsabhängige Interakti- onsstörungen: Störungen, die in einem bestimmten Alter und Entwicklungssta- dium aus gestörter Interaktion mit Be- zugspersonen resultieren. Sie nehmen mit der Abhängigkeit des Minderjähri- gen von seinen Bezugspersonen ab.
(Trennungsangststörungen; auf die Fami- lie beschränkte Störung des Sozialver- haltens).
>Früh beginnende erwachsenentypi- sche Störungen: Störungen, die überwie- gend im Erwachsenenalter vorkommen und in geringer Häufigkeit in der späten Kindheit oder Adoleszenz beginnen, sich aber in der Regel bis ins Erwachsenenal- ter fortsetzen (schizophrene Störungen, Panikstörungen).
Gemäß den Leitlinien zur Behand- lung psychischer Störungen im Entwick- lungsalter sind Behinderten- und Ju- gendhilfe gerade an den Interventionen bei Störungen mit ungünstigem Lang- zeitverlauf in erheblichem Umfang be- teiligt. Diese Verantwortung steht in ei- nem Missverhältnis zu der dort mitunter fehlenden Vorstellung von der Verlaufs- dynamik bestimmter Störungen (27) und von zielführenden Behandlungsmetho- den (8). Mehr Verlaufswissen sollte also sowohl in der Kinder- und Jugendpsy- chiatrie als auch in ihren Nachbardiszi- plinen zu weniger Spät- und Fehlbehand- lungen und zu einer ökonomischen Mit- telverwendung führen. Diese Erwartung ist auch angesichts des Wissens gültig, dass verschiedene psychische Störungen von Kindern und Jugendlichen nur teil- weise behoben werden können.
Manuskript eingereicht: 16. 3. 2004, angenommen:
30. 3. 2004
Der Autor erklärt, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.
❚Zitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2004; 101: A 2536–2541 [Heft 38]
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literatur- verzeichnis, das beim Verfasser erhältlich oder im Internet unter www.aerzteblatt.de/lit3804 abrufbar ist.
Anschrift des Verfassers:
Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. Martin H. Schmidt Zentralinstitut für Seelische Gesundheit Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie Postfach 12 21 20
68072 Mannheim
E-Mail: schmidt@zi-mannheim.de
Kein erkennbarer Nutzen
Den Ausführungen der Autoren, dass Statine effektive Arzneimittel seien, deren präventiver Nutzen bei der koro- naren Herzkrankheit (KHK) nachge- wiesen wurde (erneut für Simvastatin in der HP-Studie mit positivem Einfluss auf die Gesamtsterblichkeit) und dass in der HP-Studie eine deutliche Minde- rung des Schlaganfallrisikos bestätigt wurde, sprechen die Ergebnisse der
„number needed to treat“ (NNT) aus zahlreichen großen mit höchstem Evi- denzgrad ausgestatteten Statinstudien entgegen: So wurden in der erwähnten HP-Studie durch Simvastatin gegen- über einem Placebo ein tödlicher Schlag- anfall um 0,3 Prozent (NNT = 333) ver- ringert, ein nichttödlicher Schlaganfall um 1,3 Prozent (NNT = 77). Die Ge- samtsterblichkeit wurde um 1,8 Prozent (NNT = 55) reduziert, ein tödliches vas- kuläres Ereignis um 1,5 Prozent (NNT
= 67) verringert, ein tödliches korona- res Ereignis um 1,2 Prozent (NNT = 83) und ein nicht tödlicher Herzinfarkt wurde um 2,1 Prozent (NNT = 48) ge- senkt. Danach ist weder der von den Autoren propagierte effektive Nutzen für die Verhinderung eines zerebralen Insultes noch für die Gesamtsterblich- keit erkennbar, ebenso rechtfertigen die anderen minimalen Ereignisreduk- tionen beziehungsweise die hohen und schlechten NNT einen Simvastatinein- satz.
Durch die tägliche Einnahme von 40 mg Simvastatin kann nach fünf Jahren nur jeder 83 KHK-Patient vor einem
tödlichen koronaren Ereignis geschützt werden, 82 haben diesen Profit nicht.
Hochgerechnet würden von 8 300 KHK- Patienten nur 100 profitieren, der Rest von 8 200 hat, obwohl ebenfalls Simva- statin zu enormen Kosten eingenommen wurde, diesen Nutzen nicht.
Die NNTs der anderen großen Statin- studien (WOS, 4S, CARE, LIPID, LIPID follow up, PROSPER ASCOTT-LLA) betragen für die primären Endpunkte 30 bis 91, für die Gesamtmortalität 26 bis 500.
Über die NNT der Statin-Endpunkt- studien kann anschaulich die weitgehend fehlende Effizienz dieser Medikamente zur Sekundär- (Gesunde mit erhöhtem Cholesterin) und Tertiärprävention (vas- kuläre Risikopatienten mit normalem oder hohem Cholesterin) dargestellt werden. Die von den Berichtverfassern angeführten „positiven“ Statinwirkun- gen sind nicht relevant.
Gemeinschaftspraxis
Drs. med. Volker Traut und Hermann Hörscher Am Himmelreich 1, 79312 Emmendingen
Coenzym-Q-10-Mangel
Ich halte es für äußerst bedenklich, Stati- ne zur Cholesterinsenkung zu geben, da diese zu einem Coenzym-Q-10-Mangel führen. Coenzym Q 10 ist einer der wich- tigsten Faktoren zur Vermeidung von Herzinsuffizienz. Ich sehe es deswegen als Manko an, dass mit einem Medika- ment, das die Herzleistung reduziert, Cholesterin gesenkt wird. Würde sich ei- ne Universitätsklinik die Mühe machen, Coenzym-Q-10-Spiegel bei älteren Pati- enten zu bestimmen, würden weniger äl- tere Personen an Herzinsuffizienz ster- ben.
Dr. med. Barbara Würschnitzer-Hünig Bahnhofstraße 18, 87435 Kempten
Immunmodulatorische Wirkungen von Statinen
Wir begrüßen den aufschlussreichen Bei- trag zu den nichtlipidsenkenden Effek- ten von Hemmern der 3-Hydroxy-3-me- thylglutaryl-Coenzym-A- (HMG-CoA-) Reduktase („Statine“). Ergänzend muss zu dem Beitrag
Nichtlipidsenkende Effekte von Statinen
von
Dr. med. Michael Igel Dr. med. Thomas Sudhop Prof. Dr. med. Klaus von Bergmann
in Heft 6/2004
DISKUSSION
angemerkt werden, dass diese Substan- zen über weitere potente immunmodu- latorische Eigenschaften verfügen, die über das in der Übersicht beschriebene Ausmaß hinausgehen und möglicherwei- se für die Behandlung von Autoimmun- erkrankungen relevant sein könnten.
So gelang initial Kwak et al. in Nature Medicine der Nachweis, dass verschie- dene Statine den ersten Schritt der adap- tiven Immunantwort, die Präsentation von Antigenen durch MHC- (major hi- stocompatibility complex-)Klasse-II-Mo- leküle, hemmen (2).
In einer kürzlich in Nature veröffent- lichten Arbeit berichten Youssef und Mitarbeiter, dass Statine bei der experi- mentellen autoimmunen Enzephalomy- elitis (EAE), einem Tiermodell der mul- tiplen Sklerose (MS), die Krankheitsma- nifestation in Mäusen verhindern (4).
Dieser klinische Effekt war immunolo- gisch mit einer Verschiebung von proin- flammatorischen zu antiinflammatori- schen Mediatoren assoziiert.
In eigenen Untersuchungen konnten wir herausarbeiten, dass Statine direkt (MHC-Klasse-II-unabhängig) mit dem Zellzyklus und damit der Expansion der für die adaptive Immunantwort (und wahrscheinlich für die MS) essenziellen T-Lymphozyten interferieren (1). Neu- haus und Kollegen konnten einen poten- ziellen additiven Effekt mit dem bei der MS als Therapie etablierten Interferon-β zeigen (3). Zur Klärung der Frage, ob Statine bei chronisch entzündlichen Er- krankungen wie der MS tatsächlich wirksam sind, wurden in Berlin und in den USA klinische Studien mit MS-Pati- enten initiiert, in denen untersucht wird, ob Statine – entweder in Kombination mit einem etablierten immunmodulato- rischen Medikament oder alleine – eine neue wirksame Therapieoption bei MS darstellen.
Literatur
1. Aktas O, Waiczies S, Smorodchenko A, Dörr J, Seeger B, Prozorovski T, Sallach S, Endres M, Brocke S, Nitsch R, Zipp F: Treatment of relapsing paralysis in experimental ence- phalomyelitis by targeting Th1 cells through atorvastatin.
J Exp Med 2003; 197: 725–733.
2. Kwak B, Mulhaupt F, Myit S, Mach F: Statins as a newly re- cognized type of immunomodulator. Nat Med 2000; 6:
1399–1402.
3. Neuhaus O, Strasser-Fuchs S, Fazekas F, Kieseler BC, Nie- derwieser G, Hartung HP,Archelos JJ: Statins as immuno- modulators: comparison with interferon-beta 1b in MS.
Neurology 2002; 59: 990–997.
4. Youssef S, Stüve O, Patarroyo JC, Ruiz RJ, Radosevich JL, Hur EM, Bravo M, Mitchell DJ, Sobel RA, Steinman L, Zamvil SS et al.: The HMG-CoA reductase inhibitor, ator- vastatin, promotes a Th2 bias and reverses paralysis in central nervous system autoimmune disease. Nature 2002; 420: 78–84.
Dr. med. Orhan Aktas Prof. Dr. med. Frauke Zipp Institut für Neuroimmunologie Charité-Universitätsmedizin Berlin Schumannstraße 20/21, 10117 Berlin E-Mail: frauke.zipp@charite.de
Schlusswort
Zum Einwand der Kollegen Traut und Hörscher, dass die „positiven“ Statinwir- kungen ohne Relevanz sind und der ef- fektive Nutzen für die Verhinderung ei- nes zerebralen Insultes nicht erkennbar ist, möchten wir auf einen neuen Artikel hinweisen, der uns zum Zeitpunkt der Erstellung des Manuskripts noch nicht vorlag (1). Dabei zeigte sich nach Aus- wertung der Daten von 20 536 Studien- teilnehmern der Heart Protection Study, die randomisiert entweder mit Simvasta- tin 40 mg/Tag oder einem Placebo fünf Jahre lang behandelt wurden, eine hoch signifikante (25 Prozent) (p < 0,001) Re- duktion der erstmaligen Schlaganfaller- eignisse (4,3 Prozent beziehungsweise 444 Ereignisse unter Simvastatin und 5,7 Prozent beziehungsweise 585 Ereignisse unter Placebo), unabhängig vom Alter, Geschlecht oder dem Lipoproteinprofil zu Beginn der Studie. Diese Daten sind ein weiterer Hinweis dafür, dass Statine die Inzidenz auch von apoplektischen In- sulten vermindern können. Der Hinweis der Kollegin Würschnitzer-Hünig, wo- nach Coenzym Q 10 einen wichtigen Fak- tor zur Vermeidung von Herzinsuffizienz darstellt, kann von uns nicht nachvollzo- gen werden. Coenzym Q 10 stellt weder eine evidenzbasierte pharmakothera- peutische Option in der Behandlung noch einen laborchemischen Parameter in der Beurteilung der Herzinsuffizienz dar. Für die Ergänzung der Kollegen Ak- tas und Zipp bezüglich weiterer potenter immunmodulatorischer Eigenschaften der Statine bedanken wir uns und erwar- ten gespannt die Publikationen der Stu- diendaten bei Patienten mit multipler Sklerose. Abschließend weisen wir noch auf eine aktuelle Publikation in Athero- sclerosis (2) hin, die einen positiven, anti-
oxidativen Statineffekt beschreibt, der möglicherweise für Patienten mit meta- bolischem Syndrom relevant ist.
Literatur
1. Heart Protection Study Collaborative Group: Effects of cholesterol-lowering with simvastatin on stroke and other major vascular events in 20536 people with cere- brovascular disease or other hig-risk conditions. Lancet 2004; 363: 757–767.
2. Rosenson RS: Statins in atherosclerosis: lipid-lowering agents with antioxidant capabilities. Atherosclerosis 2004; 173: 1–12.
Prof. Dr. med. Klaus von Bergmann Abteilung für klinische Pharmakologie Universitätsklinikum Bonn
Sigmund-Freud-Straße 25, 53105 Bonn
Einzelfälle
Die rein endonasale Entfernung von Osteomen aus Stirnhöhle und Siebbein mag in Einzelfällen gelingen, kann aber nicht als üblicher Standard gelten. In der Regel sitzen diese knochenharten benig- nen Neubildungen den umgebenden os- sären Strukturen so fest auf und sind so ausgedehnt, dass eine Kombination von transnasal-endoskopischem und ex- tranasalem Zugang erforderlich ist, um das Osteom sicher komplett zu entfernen und umliegende Strukturen (Schädelba- M E D I Z I N
A
A2542 Deutsches ÄrzteblattJg. 101Heft 3817. September 2004
zu dem Beitrag
Minimalinvasive endonasale Chirurgie:
Vielzahl von
Therapiemöglichkeiten
von
Priv.-Doz. Dr. med.
Bernhard Schick Prof. Dr. med.
Peter Karl Plinkert
Prof. Dr. med. Dr. h.c. mult.
Hans Peter Zenner
in Heft 8/2004
