M
ehr als 16 Millionen Menschen sterben jährlich weltweit infolge von Erkrankungen des kardio- vaskulären Systems. Damit geht jeder fünfte Todesfall zulasten kardiovasku- lärer Erkrankungen. Die koronare Herzkrankheit (KHK) ist die mit Ab- stand häufigste Mortalitätsursache (29) bei Erkrankungen des kardiovasku- lären Systems. Sie kann klinisch als„akutes Koronarsyndrom“ (ACS) auf- treten. Nach der aktuellen Nomenkla- tur wird das ACS in Myokardinfarkte mit (STEMI, „ST-elevation myocardial infarction“, im Wesentlichen Myokard- infarkte nach der alten Nomenklatur) und ohne (NSTEMI, „non ST-elevation myocardial infarction“, hauptsächlich Manifestationen als instabile Angina pectoris und Non-Q-wave-Infarkte nach der alten Nomenklatur) Hebungen der ST-Strecke im EKG (34, 35) unterteilt.
Derzeit sterben immer noch fünf bis zehn Prozent aller Patienten, die mit ei- nem ACS ins Krankenhaus aufgenom- men werden (15). Innerhalb eines Jah- res nach primär überlebtem akuten Koronarsyndrom sterben 25 Prozent der betroffenen Männer und 38 Prozent der Frauen. Die Mortalität von Patien- ten mit instabiler Angina pectoris be- trägt innerhalb des ersten Monats zwei bis fünf Prozent, das Risiko, einen Myo- kardinfarkt in dieser Phase zu erleiden, fünf bis 14 Prozent (9, 23, 24). In den er- sten sechs Jahren nach einem akuten Koronarsyndrom tritt bei 18 Prozent der Männer und 35 Prozent der Frauen ein erneuter Herzinfarkt auf, etwa 22 Prozent der Männer und 46 Prozent der Frauen entwickeln eine Herzinsuffizi- enz (2, 41).
Der derzeitige Kenntnisstand be- züglich der Risikofaktoren für die Entwicklung der koronaren Herz- krankheit ist umfassend. Zu den wich- tigsten Risikofaktoren zählen Rau- chen, arterielle Hypertonie, Hyper- cholesterinämie und Diabetes mellitus (14, 19). Modifikationen der Lebens- gewohnheiten und die Gabe verschie- dener Pharmaka (zum Beispiel An- tihypertensiva oder Lipidsenker) wer- den genutzt, um die Risikofaktoren zu verringern und damit die Entstehung und Progression einer KHK zu ver- langsamen.
Tritt trotz Ratschlägen zu einer ge- sunden Lebensweise und Kontrolle der Risikofaktoren ein akutes Ko- ronarsyndrom auf, wird nach den geltenden Richtlinien der Fachgesell- schaften ein standardisiertes Vorge- hen empfohlen, das auf die schnelle Reperfusion des betroffenen Koronar- gefäßes zielt. Durch eine kontinu- ierliche Weiterentwicklung der inter- ventionellen Methoden konnte im Vergleich von 1975/78 zu 1997 bei den transmuralen Myokardinfarkten eine absolute Risikoreduktion in Bezug auf die Krankenhausmortalität um zehn Prozent erreicht werden, wohingegen bei den nichttransmuralen Infarkten die Mortalität im Krankenhaus im We- sentlichen unverändert blieb (15). In zahlreichen Studien zur Verbesserung der interventionellen Therapie konnte auch die begleitende medikamentöse Therapie evaluiert werden. Diese be- steht in der Akutphase aus Acetyl- salicylsäure, Heparin, Betablockern und Fibrinolytika (nur bei STEMI).
In den letzten Jahren sind zudem Clo- pidogrel (bei NSTEMI) und Glyko- protein-IIb/IIIa-Antagonisten hinzu- getreten.
In einer an die Akutbehandlung sich anschließenden Dauerbehandlung soll- te lebenslang eine medikamentöse The-
Akutes Koronarsyndrom:
Stellenwert der Therapie mit Statinen
Zusammenfassung
Das akute Koronarsyndrom ist nach wie vor mit einer hohen Mortalität assoziiert. Eine Re- duktion der Mortalität ist neben invasiven Me- thoden durch eine begleitende medikamentö- se Therapie möglich. Zu diesen Maßnahmen zählt in der Dauerbehandlung schon seit länge- rem die Gabe von Statinen. Neue Ergebnisse aus klinischen Studien deuten auf eine Erwei- terung der Indikation hin: Danach ist der Nut- zen einer konsequenten Lipidsenkung durch Statine nicht nur für Patienten mit koronarer Herzerkrankung in der Langzeitprognose zu er- warten, sondern es zeigen sich auch positive Effekte, wenn diese Pharmaka direkt beim Auf- treten eines akuten Koronarsyndroms appli- ziert werden. Obwohl noch keine adäquaten randomisierten Mortalitätsstudien vorliegen, sollte bereits heute der Einsatz eines Statins bei diesen Patienten erwogen werden. Die zugrun- de liegenden Studien werden vorgestellt und diskutiert.
Schlüsselwörter: Statin, koronare Herzkrank- heit, Cholesterinstoffwechsel, Herzinfarkt, An- gina pectoris, Prognose
Summary
Acute Coronary Syndrome: Therapy with Statins
The acute coronary syndrome is still associated with high mortality. Mortality can be reduced by invasive strategies and pharmacological ap- proaches. Among the latter statins are establish- ed in long-term therapy. Results from recent clinical studies indicate a role for statins early in the course of an acute coronary syndrome.
Although, at present, adequately sized, rando- mized clinical studies with mortality as primary endpoint are not available yet, early initiation of statin therapy within the first days of acute coronary syndrome should be considered. The review summarizes the available observational and randomized studies.
Key words: statin, coronary heart disease, cholesterol metabolism, myocardial infarction, angina, prognosis
1Klinik für Herz- und Gefäßkrankheiten (Ärztlicher Direk- tor: Priv.-Doz. Dr. med. Thomas Nordt), Katharinenhospi- tal, Klinikum Stuttgart
2Institut für Pharmakologie und Klinische Pharmakologie (Direktor Prof. Dr. med. Karsten Schrör), Heinrich-Heine- Universität, Düsseldorf
Thomas K. Nordt1 Ulrich Borchard2
rapie durchgeführt werden, die in den ersten Jahren nach dem Infarktereig- nis nachweislich eine Reduktion der Mortalität erbracht hat.
Zu diesen medikamentösen Stan- dardtherapeutika gehören Thrombozy- tenaggregationshemmer, Betablocker, ACE-Hemmer und Statine (6). Zusätz- lich sind Nitrate und Molsidomin sowie Calciumantagonisten zu nennen, die für eine Verringerung der pektanginösen Symptomatik eingesetzt werden kön- nen. Während viele dieser pharmako- logischen Interventionen mittlerweile breit akzeptiert sind, ist der Stellenwert der Statine in der Akutphase des ACS noch nicht ausreichend definiert (8, 17).
Neben den Einsatzmöglichkeit dieser Substanzklasse zur Dauertherapie wer- den im Folgenden daher auch Daten zur Akuttherapie und mögliche Schluss- folgerungen dargestellt.
Pharmakologische
Interventionen mit Statinen – Langzeiteffekte
Nach den aktuellen Richtlinien natio- naler und internationaler Fachgesell- schaften besteht ein breiter Konsens, dass alle Patienten mit koronarer Herzerkrankung in der Dauertherapie einen LDL-Cholesterinserumwert von weniger als 100 mg/dL erreichen soll- ten (14, 18). Patienten mit erlittenem akutem Myokardinfarkt weisen nur in drei bis sieben Prozent einen LDL- Cholesterinspiegel in diesem Bereich auf oder erreichen dieses Ziel allein mit Diät und vermehrter physischer Aktivität (11, 21, 39).
In den großen Interventionsstudien mit Statinen in den 90er-Jahren konn- te eine Verringerung der Gesamtmor- talität unter lipidsenkender Therapie um bis zu 30 Prozent nachgewiesen werden. Es ist jedoch anzumerken, dass bei keiner dieser Studien Patien- ten mit einem akuten Koronarsyn- drom eingeschlossen waren. Im Ge- genteil: Die Randomisierung der Pati- enten begann erst drei bis sechs Mona- te nach Eintritt des Herzinfarktes. Wie dargestellt, besteht aber gerade in dem Zeitraum unmittelbar nach dem Akut- ereignis eine besondere Gefährdung für die Patienten.
Betrachtet man den Verlauf der Mortalitätskurven der Patienten in den großen Statinstudien (37, 40, 42), fällt auf, dass die aufgetretene statisti- sche Signifikanz zugunsten der Statin- behandlung innerhalb des ersten The- rapiejahres noch nicht nachweisbar ist. Ein Vorteil für den Patienten ergibt sich erst im späteren Verlauf der The- rapie.
In den ersten 1 bis 1,5 Jahren sind die Mortalitätskurven für Statine und Pla- cebo noch weitgehend deckungsgleich.
Die Patienten profitieren offenbar von der applizierten Statintherapie in den ersten 1,5 Jahren nicht (Grafik 1). Auf
den ersten Blick ergibt sich die Schlussfolgerung, dass Statine in der Dauertherapie sehr wohl sinnvoll einzuset- zen sind, sie jedoch vermut- lich für die Akuttherapie we- nig Effekte zeigen dürften.
Berücksichtigt man aber das beschriebene deutlich höhere Risiko von Patienten mit akutem Koronarsyndrom, lohnt sich durchaus die Fra- ge, ob Statine auch bei diesen Patienten nutzbringend sein können. Deshalb sind Unter- suchungen zum frühen Einsatz von Statinen bei akuten Koro- narereignissen besonders be- deutsam. Nur durch diese Stu- dien kann geklärt werden, ob diese Substanzen über ihren anerkannten Stellenwert in der Dauertherapie hinaus auch in der Akutphase dieser Ereignisse die Prognose des Patienten verbessern können.
Studien mit Statinen beim akuten
Koronarsyndrom
Während der Zeitpunkt für die erstmalige Gabe vieler Medikamente klar definiert ist und unmittelbar nach der klinischen Diagnose – zum Teil bereits durch den Notarzt – erfolgt, ist der Zeitpunkt der erstmaligen Statingabe bei ei- nem ACS zumindest mit ST- Streckenhebung nicht eindeu- tig festgelegt. Lediglich bei instabiler Angina pectoris oder ACS ohne ST- Streckenhebung besteht nach den aktu- ellen ACC/AHA-Leitlinien eine Indi- kation zur Gabe von Lipidsenkern (6).
Strukturelle Veränderungen an Ko- ronargefäßen sind für die schnelle Wir- kung von Statinen vermutlich weniger verantwortlich als so genannte funk- tionelle Effekte dieser Medikamen- tengruppe. Neben der bekannten cho- lesterinsenkenden Wirkung verfügen Statine über eine Reihe von biologi- schen Effekten, die unter den Begrif- fen „pleiotrope Effekte“ subsumiert werden und die zum Teil bereits nach Nutzen einer Statintherapie in den Studien a) 4S (40),
b) CARE (42) und c) LIPID (37) nach Beginn der Therapie Grafik 1
Risikoreduktion: a) 30 % (p = 0,0003), b) 24 % (p = 0,003) (0,00–1,00 bedeutet 0–100 %), c) 24 Prozent (p 0,001). KHK, koronare Herzkrankheit. (a] aus: Lancet 1994; 344: 1383–1389;
mit freundlicher Genehmigung des Elsevier-Verlags; b] aus: New England Journal of Medicine 1996; 335: 1001–1009; mit freund- licher Genehmigung der Massachusetts Medical Society; c] aus:
New England Journal of Medicine 1998; 339: 1349–1357; mit freundlicher Genehmigung der Massachusetts Medical Society)
wenigen Stunden nachweisbar sind.
Diese Effekte können die positiven pa- thophysiologischen Vorgänge beim ACS günstig beeinflussen. In verschie- denen Studien konnte eine Reduktion der Plasmaviskosität, der Plättchenag- gregation (38, 46) und der Thrombin- bildung (5, 28) gezeigt werden. Eine Statintherapie verringert außerdem Entzündungsprozesse (25, 31) und hemmt die Produktion von Metallo- proteasen, Enzyme, die zu einer Desta- bilisierung einer atherosklerotischen Plaque beitragen können (22). Weiter- hin kann durch die Statintherapie die bestehende endotheliale Dysfunktion reduziert werden (13, 16, 29, 30).
Werden diese pathophysiologischen Mechanismen nicht therapeutisch be- einflusst, kann eine atherosklerotische Plaque rupturieren, und es entsteht ein akutes Koronarsyndrom. Aufgrund ei- nes akuten Koronarsyndroms werden allein in den USA jährlich mehr als 1,4 Millionen Krankenhauseinweisungen erforderlich. Innerhalb der ersten 30 Tage nach primär überlebtem akutem Koronarsyndrom besteht das höchste Risiko für den Patienten, ein weiteres kardiales Ereignis (Myokardinfarkt oder Tod) zu erleiden (6).
Beobachtungsstudien
Die Daten, welche die Notwendigkeit der Durchführung einer Statintherapie bereits zum Zeitpunkt des Klinikauf- enthalts unterstützen, beruhen einer- seits auf Beobachtungsstudien, ande- rerseits auf randomisierten Studien.
Die Beobachtungsstudien (7, 45) wer- den zuerst dargelegt:
In einer dieser Studien erhielten Pa- tienten mit ACS innerhalb der ersten 24 Stunden nach Krankenhauseinweisung ein Statin und wurden mit Patienten verglichen, die kein Statin erhielten (7).
In dieser Kohorte von 165 Patienten wurde eine nichtsignifikante Reduktion der Mortalität in der Statingruppe ge- genüber der Kontrollgruppe beobach- tet (1,5 Prozent versus 8,6 Prozent; p = 0,05). Die Rate des kombinierten End- punktes aus Krankenhaussterblichkeit und Reinfarkt war in der Statingruppe signifikant geringer (3 Prozent versus 12,1 Prozent; p < 0,05).
´ Tabelle 2 ´
Randomisierte Studien zur Frage des Nutzens einer früh einsetzenden Statintherapie beim akuten Koronarsyndrom
Studie n Follow-up Statin (Dosis) Mortalität, P
% (Cl)
FLORIDA 540 1 Jahr Fluvastatin (80 mg) 2,6 versus 4,0 NS
(32) versus Placebo
LAMIL 69 3 Monate Pravastatin (10–20 mg) – NS
(27) versus Placebo
L-CAD 126 2 Jahre Pravastatin (20–40 mg) MACE Rate: RR: 0,28 NS
(3) + Resin versus „usual care“ (0,13–0,6)
PTT 164 6 Monate Pravastatin (40 mg) 1 versus 4 NS
(26) versus Thrombolyse
PAIS 100 3 Monate Pravastatin (40 mg) – NS
(12) versus Placebo
MIRACL 3 086 4 Monate Atorvastatin (80 mg) Komb. Endpunkt: RR 0,048
(44) versus Placebo versus Placebo 0,84 (0,70–0,99)
CI, Konfidenzintervall; RR, relatives Risiko; P, statistische Signifikanz; NS, nicht signifikant
´ Tabelle 1 ´
Beobachtungsstudien zur Frage des Nutzens einer früh einsetzenden Statintherapie beim akuten Koronarsydrom
Statingruppe Non-Statingruppe
Mayo Institutional Review board (7) 1993–1998
n = 66 n = 198
Alter (Median) 65 66
Killip-Klasse > 1 15,4% 26,4% (p = 0,07) Krankenhausmortalität 1,5% 8,6% (p = 0,051)
Tod und Reinfarkt 3,0% 12,1% (p = < 0,05)
MITRA 1 (43) MITRA 2 (43)
1994–1998 1998–2000
n = 6067 n = 2268
Alter (Median) 66 66
frühe Statintherapie 15% 76% (p < 0,001) 3 Tage nach MI
Krankheitshausmortalität 15,2% 13,2% (0 < 0,001) 6 Monate Outcome nach Stentimplantation (47)
n = 316 n = 388
Tod und Myokardinfarkt 1,0 % 7,9% (p < 0,03) 30 Tage Follow-up nach ACS (20)
n = 302 n = 1 279
Ereignisrate OR 0,45 p < 0,01
(95%-Cl 0,21-0,86)
Revaskularisation OR 0,65 p < 0,01
95%-Cl 0,35-0,92)
Wiederkehrende OR 0,35 p < 0,01
Ischämie, (95%-Cl 0,16-0,89) 48-h-Follow-up
MI, Myokardinfarkt; ACS, akutes Koronarsyndrom; OR, odds ratios; CI, Konfidenzintervall,
In einer prospektiven Kohortenstu- die von kardiologischen Intensivstatio- nen in Schweden wurde die Beziehung zwischen der Einjahresmortalität und einer Statintherapie untersucht. Zwi- schen 1995 und 1998 wurden 19 599 Pa- tienten mit akutem Myokardinfarkt in schwedische Krankenhäuser eingewie- sen. 5 428 dieser Patienten erhielten eine Statintherapie während des Kran- kenhausaufenthaltes oder bei Kran- kenhausentlassung. Die Einjahresmor- talität betrug 4,0 Prozent versus 9,3 Prozent bei Patienten ohne Statin- therapie (p = 0,001). Die Statinbehand- lung bei Entlassung war verbunden mit einer absoluten Risiko-
reduktion (ARR) von 1,3 Prozent bei der Einjahres- mortalität (3,7 Prozent versus 5 Prozent; relatives Risiko (RR) 0,75; p = 0,001). Weiter- hin ging die Statintherapie mit einer niedrigeren Einjah- resmortalität in allen Unter- gruppen des Patientenkollek- tivs einher (45).
In einer Post-hoc-Analyse von zwei großen, internatio- nalen randomisierten Studi- en über Patienten mit aku- tem Koronarsyndrom wurde der Effekt der lipidsenken- den Therapie im Kranken- haus auf die Gesamtmorta- lität untersucht (4). Eine Dif- ferenzierung der Daten be- züglich der eingesetzten li- pidsenkenden Medikamente war dazu nicht verfügbar.
Von 20 809 Patienten dieser gepoolten Analyse erhielten
3 653 (18 Prozent) eine lipidsenken- de Medikation bei Krankenhausent- lassung.
Nach einem Beobachtungszeitraum von 30 Tagen wurden bei diesen Pati- enten weniger Todesfälle registriert (0,5 Prozent versus 1,0 Prozent; p = 0,001) als bei Patienten ohne lipidsen- kende Therapie. Auch nach sechs Mo- naten war unverändert ein positiver Effekt bezüglich der Gesamtmorta- lität in der Gruppe der behandelten Patienten festzustellen (1,7 Prozent versus 3,5 Prozent; p < 0,001). Auch die Rate des kombinierten Endpunktes aus Tod und nichttödlichem Myo-
kardinfarkt war in der lipidbehandel- ten Patientengruppe geringer (p = 0,035).
Sowohl die prospektive Kohorten- studie aus Schweden als auch die Post- hoc-Analyse der beiden letzten Studi- en beweisen nicht eindeutig den mög- lichen Nutzen einer in den ersten Ta- gen eines ACS einsetzenden Statinthe- rapie. Die Daten deuten aber darauf hin, dass der Einsatz von Statinen spä- testens zum Zeitpunkt der Entlassung aus dem Krankenhaus vorteilhaft ist.
In den bis dahin durchgeführten klini- schen Studien zur Sekundärprophyla- xe nach ACS wurden die Statine frühe-
stens drei Monate (CARE- und LI- PID-Studie) beziehungsweise sechs Monate (4S-Studie) nach dem ACS eingesetzt.
Den positiven Ergebnissen dieser drei Beobachtungsstudien für den frühen Einsatz einer lipidsenkenden Therapie bezüglich einer verbesser- ten Überlebensrate steht das Ergebnis der SYMPHONY- („Sibrafiban versus Aspirin to yield maximum protection from ischemic heart events after acute coronary syndromes“-)Studie entge- gen (33, 36).
In dieser Kohortenstudie wurden 12 365 Patienten in zwei randomisier-
ten klinischen Studien untersucht, die frühzeitig (im Median zwei Tage nach dem akuten Koronarsyndrom) ein Statin erhielten (3 952), und Patienten, die kein Statin erhielten (8 413). In den Analysen nach 90 Tagen war die Mortalität bei den mit Statin behan- delten Patienten tendenziell geringer (RR 0,58; 0,42–0,81; p = 0,05) als in der Gruppe der nicht behandelten Patien- ten. Bei der Analyse der kombinierten Endpunkte Tod und Myokardinfarkt oder Tod, Myokardinfarkt und wieder- holte Ischämie war jedoch nach 90 Ta- gen kein signifikanter Unterschied festzustellen. Auch die Einjahresmor- talität war in beiden Gruppen ähnlich (36).
Neben diesen erwähnten Beobach- tungsstudien konnte in vier weiteren derartigen Untersuchungen mit mehr als 10 000 Patienten ein positiver Ef- fekt auf die Mortalität beim frühen Einsatz von Statinen gezeigt werden (7, 20, 43, 47) (Tabelle 1).
Randomisierte Studien
Neben den Beobachtungsstudien wur- den mehrere randomisierte Studien durchgeführt, die den frühen Einsatz von Statinen beim akuten Koronar- syndrom untersuchten (Tabelle 2). Das Design der MIRACL- („myocardial ischaemia reduction with aggressive cholesterin lowering“-)Studie war darauf ausgerichtet, den Effekt von 80 mg Atorvastatin pro Tag bei einem Be- handlungsbeginn innerhalb der ersten 24 bis 96 Stunden bei 3 086 Patienten mit akutem Koronarsyndrom zu un- tersuchen. Der primäre Endpunkt war ein kombinierter Endpunkt aus Tod, nichttödlichem akutem Myokardin- farkt, Herzstillstand mit Reanimation und symptomatischer Myokardischä- mie mit folgender Notfalleinweisung in ein Krankenhaus.
Nach einer 16-wöchigen Behand- lungsdauer wurde eine absolute Risi- koreduktion von 2,6 Prozent (14,8 ver- sus 17,4 Prozent; p = 0,048) bei dem kombinierten Endpunkt zugunsten der Statingruppe festgestellt (Grafik 2).
Bei den einzelnen Endpunkten Tod, nichttödlicher Myokardinfarkt und Herzstillstand mit Wiederbelebung MIRACL-Studie: Einfluss von Atorvastatin auf den pri-
mären Endpunkt
Zeit bis zum Auftreten von Tod, nichttödlichem Infarkt, Wiederbe- lebung nach Herzstillstand und Notfall-Krankenhauseinweisung wegen instabiler Angina pectoris; Relatives Risiko = 0,84; 95-%- Konfidenzintervall (0,70–0,95); p = 0,048. (Aus: JAMA 2001; 285 1711–1718; mit freundlicher Genehmigung der American Medical Association)
Grafik 2
wurde kein statistisch signifikanter Unterschied festgestellt. Die sympto- matische Myokardischämie mit nach- folgender Notfalleinweisung in ein Krankenhaus trat in der Atorvastatin- gruppe weniger oft auf als in der Pla- cebogruppe(6,2 Prozent versus 8,4 Prozent; RR 0,74; p = 0,02). Weiterhin waren in der Statingruppe weniger tödliche und nichttödliche Schlagan- fälle nachweisbar (0,8 Prozent versus 1,6 Prozent; p = 0,045) (44).
Im Gegensatz zu der MIRACL-Stu- die wurde in der „Fluvastatin on risk diminishing after acute myocardial in- farction“- (FLORIDA-)Studie kein Nutzen beim frühen Einsatz eines Sta- tins nach akutem Infarkt gefunden (32).
540 Patienten erhielten entweder Fluvastatin oder ein Placebo. Es wurde die Zahl der Ischämien nach akutem Infarkt unter den verschiedenen The- rapieregimen mittels eines 48 Stunden dauernden ambulanten EKG-Monito- ring untersucht. Es konnte kein sta- tistisch signifikanter Unterschied so- wohl nach sechs Wochen (acht Prozent versus sechs Prozent) als auch nach ei- nem Jahr (sechs Prozent versus zehn Prozent) zwischen der Behandlung mit Fluvastatin und einem Placebo festge- stellt werden. Die Autoren dieser Stu- die räumten jedoch ein, dass die Pati- entenzahl zu gering war, um mögliche Unterschiede in der Häufigkeit we- sentlicher unerwünschter kardialer Er- eignisse festzustellen.
In einer ähnlich konfigurierten Stu- die wurden zwischen Dezember 2000 und März 2002 100 Patienten mit in- stabiler Angina pectoris oder Non-Q- wave-Infarkt in Salvador, Brasilien untersucht (10). Neben EKG-Kriteri- en wurde bei diesen Patienten auch der Troponin-I-Test durchgeführt. Im Fall eines negativen Troponin-I-Tests (< 1,0 µg /dL) wurde die Diagnose ei- ner instabilen Angina, bei positivem Troponin-Test die eines akuten Myo- kardinfarkts gestellt. Darüber hinaus wurden die Patienten randomisiert ei- ner Statintherapie mit 80 mg Atorva- statin (50 Patienten) oder der Behand- lung mit einem Placebo (49 Patienten) zugeführt.
Nach fünf Tagen wurde die Thera- pie mit dem Statin abgebrochen. Be-
züglich des kombinierten Endpunkts (Tod, nichttödlicher akuter Myo- kardinfarkt, instabile Angina pectoris) ergab sich kein Unterschied innerhalb der ersten 48 Stunden (drei Prozent in jeder Gruppe). Diese Studie zeigt, dass eine nur fünf Tage lang durchge- führte Statintherapie nicht ausreicht, um einen möglichen positiven Effekt auf kardiovaskuläre Ereignisse zu er- zielen.
Resümee
Der frühe Einsatz von Statinen in der Behandlung des ACS ist von klini- schem Vorteil. Dies wird in mehre- ren Beobachtungsstudien anhand des kombinierten Endpunktes Tod und Myokardreinfarkt, zum Teil auch an- hand des Endpunktes Mortalität, be- legt.
In den bisherigen randomisierten Studien konnte dagegen kein stati- stisch signifikanter Effekt der früh einsetzenden Statinbehandlung auf die Mortalität nachgewiesen werden.
Dabei handelt es sich jedoch überwie- gend um relativ kleine Untersuchun- gen mit jeweils 69 bis 540 Patienten. In der einzigen größeren Untersuchung (mit 3 086 Patienten) zeigte sich die Überlegenheit der Statinbehandlung lediglich anhand eines kombinierten Endpunktes, nicht jedoch anhand der Mortalität. Die früh einsetzende Sta- tintherapie hat sich in den in dieser Übersicht zusammengefassten Unter- suchungen zumindest als nicht nach- teilig erwiesen. Mit ihrem Einsatz
könnte eine effektive Langzeitthera- pie früher begonnen und ein mögli- cher akuter Effekt nicht verpasst wer- den. Bevor der frühzeitige Einsatz von Statinen bei der Behandlung des aku- ten koronaren Syndroms empfohlen werden kann, müssen die Ergebnisse weiterer, zurzeit laufender Studien zu diesem Thema (Tabelle 3) abgewartet werden.
Herrn Professor Dr. med. Dr. h. c. Hans-Erhard Bock zum 100. Geburtstag gewidmet.
Addendum: Die PROVE-IT-Studie wurde nach Annahme des Manuskripts zur Veröffentlichung publiziert (Cannon CP, Braunwald E, McCabe CH et al.: Intensive versus mo- derate lipid lowering with statins after acute coronary syndromes. N Engl J Med 2004; 350:1495–1504). Das Deutsche Ärzteblatt hat in Heft 16 vom 16.April 2004 un- ter der Rubrik Medizin-Referiert auf diese Studie hinge- wiesen.
Manuskript eingereicht: 28. 2. 2003; revidierte Fassung angenommen: 5. 2. 2004
Priv.-Doz. Dr. Nordt hat von folgenden Firmen Vortrags- honorare erhalten: AstraZeneca, Bayer Vital, Boehrin- ger Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, MSD, Novartis und Pfizer.
❚Zitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2004; 101: A 1740–1744 [Heft 24]
´ Tabelle 3 ´
Studien zur Frage des Nutzens einer früh einsetzenden Statintherapie beim akuten Koronarsyndrom deren Ergebnisse noch ausstehen
Studie n Medikament Beginn der Follow-up
Statintherapie (Tage) (Monate)
A-to-Z 4 572 Tirofiban, dann 1 12
(Am J Heart J Placebo/Simvastatin 2001; 142:
211–217)
PROVE-IT 4 000 Pravastatin/Atorvastatin/ 1–10 24
(Am J Cardiol Gatifloxacin
2002; 89:
860–861)
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literatur- verzeichnis, das beim Verfasser erhältlich oder im Internet unter www.aerzteblatt.de/lit2404 abrufbar ist.
Anschrift für die Verfasser:
Priv.-Doz. Dr. med. Thomas Nordt Klinik für Herz-
und Gefäßkrankheiten
Klinikum Stuttgart – Katharinenhospital Kriegsbergstraße 60
70174 Stuttgart
E-Mail: t.nordt@katharinenhospital.de
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