ÜBERSICHTSAUFSATZ
Die Zahl der Vergiftungen hat in al- len Industrieländern Westeuropas während der letzten Jahrzehnte stark zugenommen. Vor 100 Jahren betrug der Anteil der Vergiftungsfäl- le weniger als 1 Prozent aller Kran- kenhausbehandlungen. Gegenwär- tig entfallen mehr als 8 Prozent der stationären Notaufnahmen auf akute Intoxikationen. In der Bundesrepu- blik Deutschland wird die Anzahl jährlicher Vergiftungen auf mehr als 60 000 geschätzt. Mehr als die Hälfte aller Vergiftungen entfallen auf die ersten fünf Lebensjahre (etwa 55 Prozent). Bei Kindern überWiegen die Vergiftungsunfälle, bei Erwach- senen die suizidalen und demon- strativen Vergiftungen.
Arzneimittel sind gegenwärtig die häufigsten akuten Vergiftungsno- xen. Je nach regionaler Statistik schwanken die Angaben zwischen 50 Prozent und 90 Prozent aller aku- ten Vergiftungsfälle. In der Bundes- republik liegt die Zahl der bekannten
tödlichen Vergiftungen etwa bei 0,7 Prozent aller Todesfälle. Die Sen- kung der Letalität akuter Vergiftun- gen ist einmal Folge der Intensivbe- handlung auf Spezialstationen, zum anderen Folge des Einsatzes neuer Entgiftungsmethoden wie Dialyse- verfahren und forcierte Diurese während der letzten 15 Jahre. Nicht zuletzt spielen auch für den raschen und gezielten Einsatz lebensretten- der Maßnahmen die Giftinforma- tionszentralen eine bedeutende Rol- le. Die relativ niedrige Todesrate kli- nisch behandelter Vergiftungsfälle (etwa 2 Prozent) darf nicht darüber hinwegtäuschen, daß die therapeuti- sche Erfolgsquote bei Patienten mit schwersten Vergiftungen, welche in tiefem Koma, mit Schock, Hypother- mie und Hypoventilation in eine Kli- nik eingeliefert werden, weniger günstig aussieht. Hier steigt die Le- talitätsrate auf 12 bis 15 Prozent an.
Die meisten Todesopfer fordern Ver- giftungen mit Hypnotika und Psy- chopharmaka, mit phosphororgani-
schen Insektiziden, mit Herbiziden, mit Säuren und Laugen, außerdem die relativ seltenen Vergiftungen mit Kohlenmonoxid, mit Giftpilzen und Zyaniden.
Dialyseverfahren werden häufig zu spät eingesetzt oder sind wenig ef- fektiv. Vielfach sind für den letalen Verlauf schwerer Vergiftungen auch die Folgeerscheinungen der Intoxi- kation verantwortlich, nämlich Schock-Lungen-Syndrom, irreversi- bler Kreislaufkollaps, Hirnödem und akutes Leber- oder Nierenversagen.
Daher entsprechen die organisatori- schen und therapeutischen Aufga- ben einer Entgiftungsstation weitge- hend denen einer Intensivstation, müssen doch in den schwersten Fäl- len neben der Intensivbehandlung auch aufwendige Pflege- und Über- wachungsmaßnahmen getroffen werden.
Diagnose
Die Diagnose einer akuten Vergif- tung beruht auf Anamnese, klini- schem Bild und Giftnachweis in As- servaten. Bei ernsteren Vergiftun- gen sollte im Krankenhaus mög- lichst ein Giftnachweis geführt wer- den, welcher letztlich die Art der Be- handlung und den Umfang der er- forderlichen Entgiftungsmaßnah- men (zum Beispiel forcierte Diurese oder Hämodialyse oder Hämoperfu- sion) festlegt. Es ist zu bedenken, daß in etwa 10 bis 20 Prozent aller Vergiftungen nicht das vermutete, sondern ein anderes Gift gefunden
Moderne Möglichkeiten der Entgiftung
Olaf Bartels
Aus der Medizinischen Klinik mit Poliklinik (Direktor: Professor Dr. Ludwig Demling) der Universität Erlangen-Nürnberg
Als moderne Methoden klinischer Entgiftung haben sich die Magen- und Darmentleerung mit Hilfe von Magenspülung, provozierter Eme- sis und Diarrhoe bewährt. Die Hemmung der Giftwirkung durch Anti- dote ist nur selten möglich. Künstliche Hyperventilation, Blutaus- tauschtransfusion und Plasmapherese kommen ebenfalls selten zur Anwendung. In mehr als 95 Prozent aller peroralen Vergiftungsfälle reichen Magenentleerung und forcierte Diurese zur Entgiftung aus. In etwa 2 Prozent aller in die Klinik eingelieferten Vergiftungsfälle muß die Indikation zur extrakorporalen Giftelimination, nämlich Dialyse und/oder Hämoperfusion, gestellt werden, in Abhängigkeit von der Giftsubstanz, vom Zustand des Patienten und vom Vorliegen lebens- bedrohlicher Organkomplikationen.
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Zur Fortbildung Aktuelle Medizin Entgiftung
wird. Im Zweifelsfall sollte eines der 19 Informations- und Behandlungs- zentren für Vergiftungen, welche über die Giftinformationskartei des Bundesgesundheitsamtes verfügen, zur Realisierbarkeit toxikologischer Analytik und zum Einsatz spezieller Therapiemaßnahmen telefonisch konsultiert werden.
Erstmaßnahmen
Es ist selbstverständlich, daß vor der Einleitung v.on Entgiftungsmaßnah- men stets die Erhaltung und Siche- rung der Vitalfunktionen Vorrang haben. Auf folgende lebensbedrohli- che Komplikationen bei schweren Vergiftungen ist zu achten:
.... Tiefes Koma mit Ateminsuffi- zienz, Kreislaufinsuffizienz und/
oder Schock, Aspiration, Lungen- ödem und Hirnödem.
Für den Arzt im Notfalldienst gilt be- sonders:
e
An eine Intoxikation denken!8
Sicherung von Atmung, Herz und Kreislauf!8
Schnelle Entgiftung durch Gift- verdünnung (Wasser!) undGiftentfernung (zum Beispiel Provo- kation von Erbrechen)!
G
Giftmaterial asservieren!8
Die Ersthilfe des Notdienstarztes endet nicht am Krankenwagen, son- dern im Krankenhaus. Daher für op- timalen Transport sorgen, Intoxika- tionen nicht bagatellisieren!Entgiftung
Tabelle 1 zeigt die Möglichkeiten kli- nischer Entgiftung besonders nach enteraler Giftkontamination. Im kli- nischen Krankengut überwiegen die ingestiven Intoxikationen mit Medi- kamenten, wobei in mehr als 95 Pro- zent aller Vergiftungsfälle Magen- und Darmentleerung sowie forcierte Diurese zur Entgiftung ausreichen.
ln etwa 1 bis 2 Prozent werden Dialy- se und neuerdings Hämeperfusion zusätzlich angewendet. Die Hem- mung der Giftwirkung durch Antido- te ist selten möglich, da es spezi- fisch wirkende Antidote nur gegen wenige Giftstoffe gibt.
Krienke ging erst vor kurzem in die- ser Zeitschrift auf die spezifische Antidot-Behandlung ein (Dt. Ärztebl.
73 [1976] 1437). Da viele Antidote
Magenentleerung - provozierte Emesis Magenspülung Darmentleerung
Antidote
- provozierte Diarrhöe
Künstliche Hyperventilation Forcierte Diurese
Peritonealdialyse Hämedialyse
Austauschtransfusion Plasmapherese
Hämeperfusion - durch Pflanzenkohle - durch Kunstharze - durch biologisch aktive
Adsorber (im experimen- tellen Stadium)
Tabelle 1:
Methoden der
I
Entgiftung ..
_ J
L---
1488 Heft 25 vom 22. Juni 1978 DEUTSCHES ARZTEBLATT
selbst toxisch wirken, sollten sie in der Regel nur bei Vergiftungen mit bekannter Noxe eingesetzt werden.
Nach Giftingestion gilt der Grund- satz rascher Verdünnung durch Trinkenlassen von reichlich Wasser und schneller Magenentleerung zum Beispiel durch Auslösen von Brechreiz oder im Krankenhaus durch Magenspülung.
Milch, Alkohol und Rizinus sollen auf keinen Fall gegeben werden, da durch diese Stoffe eine Steigerung der Absorption fett- und alkohollös- licher Giftstoffe bewirkt werden kann!
Provokation von Erbrechen
Die Provokation von Erbrechen ist einfach und überall durchzuführen.
Die Magenentleerung ist ebenso gründlich wie durch Mag-enspülung, verklumpter Mageninhalt, größere Tabletten und Substanzen wie Bee- ren können unter Umständen sogar besser als durch einen Schlauch entfernt werden. Erbrechen kann mit unterschiedlichem Erfolg ausge- löst werden durch Salzwasser, lpe- cacuanha-Sirup und durch Apomor- phin-Injektion. Apomorphin darf nicht bei Kindern, die jünger als ein Jahr sind, und nicht bei alten Patien- ten gegeben werden wegen Kollaps- gefahr, gelegentlich unstillbarem Erbrechen und selten einmal Herz- rhythmusstörungen.
Vorsicht ist geboten bei Kleinkin- dern. Dringlichkeit der Magenent- leerung besteht bei allen schnellwir- kenden Giftstoffen, insbesondere bei Blausäuresalzen!
Eine Emesis soll bei folgenden Si- tuationen nicht provoziert werden: .... Benommenheit oder Bewußtlo- sigkeit,
.... bei Verätzungen durch Säuren und Laugen,
.... nach Ingestion von Erdöldestilla- ten und organischen Lösungsmit- teln (schon bei Aspiration geringster Mengen schwere Pneumonien!),
..,.. nach Ingestion schaumbildender Substanzen wegen Erstickungsge- fahr bei Aspiration,
..,.. bei Schwangerschaft, ..,.. Krampfneigung, ..,.. im Schockzustand,
..,.. bei schwerer kardio-pulmonaler Erkrankung und
..,.. bei Vorliegen einer Atemdepres- sion.
Magenspülung
Die Magenspülung ist einfach, prak- tisch immer nützlich und bei regel- rechter Ausführung ungefährlich. ln der Regel spielt der Zeitraum zwi- schen Gifteinnahme und Magenspü- lung keine Rolle. Denn einmal sind besonders bei Suizidversuchen ana- mnestische Angaben zu Art und Menge der eingenommenen Sub- stanz und besonders über den Zeit- punkt der Einnahme nicht immer zu- verlässig, zum anderen konnte nachgewiesen werden, daß noch Stunden bis Tage nach Gifteinnah- me Reste der giftigen Substanzen im Magen vorhanden sein können. Hin- zu kommt, daß die Verweildauer im Magen abhängig ist vom Füllungs- und Funktionszustand des Magens, von der Art des eingenommenen Giftes und von der zusätzlichen Ein- nahme anderer Stoffe wie zum Bei- spiel Alkohol.
Die Magenentleerung gehört daher bei jeder oralen Intoxikation zur ersten Entgiftungsmaßnahme im Krankenhaus, sofern nicht provo- ziertes Erbrechen eingesetzt wird.
Bei schläfrigen, nur wenig·zur Mitar- beit aktivierbaren Patienten muß der Magenschlauch vorsichtig bei Kopf- tief- und Bauchlage des Patienten in den Magen vorgeschoben werden.
Bei bewußtlosen Patienten sollte stets vor der Magenspülung zur Ver- meidung einer Aspiration von Mageninhalt eine endotracheale In- tubation durchgeführt werden. Vor Einführung des angefeuchteten
Tabelle 2: Alkohole Dialysable Alkylphosphate
lmipramin Substanzen Alpha-methyi-Dopa Kalium
Amitryptilin Kampfer
Amphetamin Knollenblätterpilzgift
Aniline Kresol
Antibiotika Kupfer
Arsen
Lithiumsalze Barbiturate
Blei MAO-Hemmer
Borsäure Magnesium
Bromcarbamide Meprobamat Methotrexat Calcium
Chinin Natrium
Chloralhydrat Natriumzitrat Chlorate N itrofu rantoi n Chloroquin
Chromate Paraldehyd
Cyclophosphamid Paraquat Pentazozin Diamorphin Phenacetin
Digoxin Phenothiazine
Diphenylhydantoin Propoxyphen Eisen
Ergotamin Essigsäure Ethambutol Ethchlorvynol Eukalyptusöl Gallamin Glutethimid Halogene (z. B. Bromide)
Schlauches ist die Gabe von Atropin zur Verhütung vasovagaler Reflex- zwischenfälle angezeigt. Die endo- tracheale Intubation ist außerdem indiziert, wenn eine Atemstörung besteht und wenn nach Ingestion von organischen Lösungsmitteln und Erdöldestillaten eine Magen- spülung erforderlich ist. Die Ge- samtmenge einer Magenspülung beträgt beim Erwachsenen in der Regel 15 bis 20 I. Zum Schluß der Magenspülung werden beim Er- wachsenen 30 g, bei Kindern 5 bis
Pyrazolone Quecksilber Salizylate Strontium Sulfonamide
Tetrachlorkohlenstoff Thallium
Trichloräthylen Zytostatika
15 g Aktivkohle und Natriumsulfat instilliert. Arzneikohle dient als Uni- versaladsorbens, Natriumsulfat führt das kohlegebundene Gift vor Wie- derfreisetzung im Darm ab.
Bei Vergiftungen mit Schaumbild- nern sollte eine Aspiration wegen der Gefahr des Erstickans vermie- den werden, hier ist die Gabe von Entschäumern, zum Beispiel von Di- methylpolysiloxan,, vor der Durch- führung ·der Magenspülung sinn-
voll.
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DEUTSCHES ARZTEBLATT Heft 25 vom 22. Juni 1978 1489
Zur Fortbildung Aktuelle Medizin Entgiftung
Bei Bromcarbamid-Vergiftungen kann eine Magenspülung unter en- doskopischer Kontrolle wertvoll sein, ebenso wiederholte Spülungen in 2-, 4- und 6stündigen Abständen, besonders bei schweren Hypnotika- vergiftungen mit Magenatonie.
Bei schweren Vergiftungen kann im Anschluß an die Magenspülung eine nasagastrale Verweilsonde einge- legt werden, über die zur Provoka- tion einer osmotischen Diarrhöe 250 ml Sorbit 40 Prozent oder Man- nit 20% instilliert werden können.
Bei zusätzlicher Darmatonie sind wiederholte hohe rektale Einläufe mit physiologischer Kochsalzlösung nützlich.
Bei Vergiftungen mit organischen Lösungsmitteln (lipoid- und alkohol- lösliche Stoffe) ist die Instillation von Paraffinum subliquidum (3 ml/
kg Körpergewicht) angezeigt mit dem Ziel, die enterale Absorption dieser fettlöslichen Substanzen zu verringern. Beispiele hierfür sind Vergiftungen mit Tetrachlorkohlen- stoff, Trichloräthylen, Benzol, To- luol, Naphthalin, Nitrobenzol, Dini- trophenol, Dinitrokresol, Anilin und ätherischen Ölen, zum Beispiel Ter- pentin. Bei reinen Phenolvergiftun- gen ist die Paraffingabe nicht sinn- voll, da Phenol in Paraffin schlecht löslich ist.
Eine Magenspülung ist kontraindi- ziert oder nur mit größter Vorsicht durchzuführen bei Verätzung mit Säuren und Laugen (Perforation!), bei Krampfzuständen, bei dekom- pensierter kardiapulmonaler Er- krankung und im manifesten Schockzustand. Bei Vergiftungen mit Erdöldestillaten und mit organi- schen Lösungsmitteln sollte die Ma- genspülung möglichst frühzeitig und unter Intubationsschutz erfol- gen.
Forcierte Diurese
Prinzip der forcierten Diurese ist es, eine Erhöhung der renalen Aus- scheidungsrate giftiger Substanzen pro Zeiteinheit durch Steigerung der Urinausscheidung zu erreichen. Da-
mit setzt der Einsatz der forcierten Diurese Wasserlöslichkeit und rena- le Ausscheidung des Giftes voraus.
Das Ausmaß der Entgiftung ist um so größer, je größer die Giftkonzen- tration im Blut ist, je geringer der Grad der Lipoidhaftung und der Ei- weißbindung des Giftes sind. Durch Kombination rascher Zufuhr von isotonen Glukose-Elektrolyt-Lösun- gen (durchschnittlich 500 ml/h) und intermittierender Furosemid-Gabe sind Harnmengen von 12 1/24 h zu erreichen. Bei Vergiftungen mit Bar- bituraten, Salicylsäure, Sulfonami- den und Meprobamat kann mit Hilfe einer Harnalkalisierung (Harn-pH 7,5) eine renale Eliminationssteige- rung erreicht werden: Im Neben- schluß 500 ml Natriumbicarbonat 8,4 Prozent mit einer Laufzeit von 4 bis 6 Stunden.
Bei Chinin- und besonders Amphet- amin-Vergiftungen ist eine Harnan- säuerung angezeigt: 500 ml Laevu- lose 5 Prozent
+
1 ,5 g Ammo- niumchlorid im Nebenschluß (Urin- pH unter 7!)...,.. Die forcierte Diurese ist wenig er- folgreich bei Vergiftungen mit trizy- klischen Antidepressiva, mit Antihi- staminika, Methaqualon und Benzo- diazepinen.
..,.. Mit größter Vorsicht ist eine for- cierte Diurese - wenn überhaupt - durchzuführen bei Vergiftungen mit Glutethimid (Cave Lungenödem!), bei Niereninsuffizienz und Herzin- suffizienz.
..,.. Kontraindiziert ist eine forcierte Diurese bei fehlender renaler Gifteli- mination, bei Oligurie oder Anurie, bei Lungenödem und bei jedem Schockzustand.
Regelmäßige Kontrollen der Serum- elektrolyte, des Säure-Basen- und Wasserhaushalts, von Blutdruck, zentralvenösem Druck und Atmung sind selbstverständlich. ln der Regel wird die forcierte Diurese wenig- stens bis zum Aufwachen des Pa- tienten durchgeführt. Die Urinaus- scheidung sollte 500 ml/h nicht un- terschreiten, die Differenz zwischen Flüssigkeitseinfuhr und Urinaus-
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scheidungsollte andererseits 500 ml nicht überschreiten, in der Regel ist jedoch ein Einfuhrüberschuß zu Be- ginn der forcierten Diurese von 500 bis 1000 ml bei schweren Vergiftun- gen von Vorteil.
Extrakorporale Giftelimination Zur extrakorporalen Giftelimination werden zur Zeit drei Verfahren routi- nemäßig bei entsprechender Indika- tion eingesetzt: Peritonealdialyse, Hämodialyse und Hämoperfusion über Adsorbenzien. Die sehr· auf- wendige Behandlung in Form von Blutaustauschtransfusionen kommt nur sehr selten zur Anwendung, ebenso die Plasmapherese mit Rücktransfusion der Erythrozyten.
Die Technik von Peritoneal- und Hä- modialyse ist bekannt. Es wurde bis- her für nahezu 100 Substanzen eine Dialysierbarkeit beschrieben (Tabel- le 2).
Bei der Hämoperfusion wird in ei- nem 40ü-500 ml Volumen fassenden extrakorporalen Kreislauf das Blut des Patienten durch Adsorbenzien (Aktivkohle, Austausch harze) mit ei- ner Fließgeschwindigkeit von 100-200 ml/min. in der Regel 4-6 Stunden lang gepumpt. Größere kli- nische Erfahrungen liegen bisher mit der Kohle-Hämoperfusion vor, wobei 300 g etwa 0,5-2 mm großer, dünn mit Polyacrylhydrogel oder Zellulose beschichteter Holzkohle- granula in einem Kunststoffzylinder untergebracht sind. Es zeigte sich, daß Substanzen mit einem Moleku- largewicht zwischen 200-1500 um ein Vielfaches stärker von der Koh- le/Zeiteinheit adsorbiert werden als Substanzen mit höherem oder nied- rigerem Molekulargewicht. Untersu- chungen ergaben weiter, daß die Hämoperfusion durch Kunstharze fettlösliche und proteingebundene Substanzen besser aus dem Blut eli-
miniert als Hämoperfusion durch
unbeschichtete Kohle. Die effektive Clearance von lipophilen und ei- weißgebundenen Substanzen aus dem Blut ist damit abhängig von der Art des benutzten Adsorbers bezie- hungsweise von Kombinationen. Die
Informationszentren für Vergiftungsfälle in der Bundesrepublik*)
Zentren mit durchgehendem 24-Stunden-Dienst
1000 Berlin 19
Reanimationszentrum der Freien Universität Berlin im Klinikum Westend Spandauer Damm 130 Tel.: Vorwahl: 0 30 Durchwahl:
30 35-4 66/30 35-4 36/
30 35-22 15
Beratungsstelle für Vergiftungserscheinungen Universitäts-Kinderklini k Heubnerweg 6
Tel.: Vorwahl: 0 30 Zentrale: 3 02 30 22
5300 Bonn
Universitäts-Kinderklinik Informationszentrale für Vergiftungen
Adenauerallee 119 Tel.: Vorwahl: 0 22 21 Durchwahl 21 35 05 Zentrale: 29 70 51 3300 Braunschweig Medizinische Klinik des Städtischen Krankenhauses Salzdahlumer Straße 90 Tel.: Vorwahl: 05 31 Durchwahl: 6 22 90 Zentrale: 69 10 71 7800 Freiburg
Universitäts-Kinderklinik Mathildenstraße 1 Tel.: Vorwahl: 07 61 Durchwahl: 2 70 43 61 Zentrale: 27 01 Pforte: 2 70 43 00/01 2000 Hamburg 60 11. Medizinische Abteilung des Krankenhauses Barmbek
Rübenkamp 148 Tel.: Vorwahl: 0 40
Durchwahl: 63 85-3 45/3 46 Zentrale: 63 85-1
6650 Homburg/Saar Universitäts-Kinderklinik im Landeskrankenhaus Tel.: Vorwahl: 0 68 41 Durchwahl: 16 22 57/16 28 46
2300 Kiel
Zentralstelle zur Beratung bei Vergiftungsfällen an der 1. Medizinischen Universitätsklinik Kiel Schittenhelmstraße 12 Tel.: Vorwahl: 04 31 Durchwahl: 5 97 42 68 Pförtner: 5 97 24 44 oder Zentrale: 5 97-1 5400 Koblenz
Städtisches Krankenhaus Kemperhof
Medizinische Klinik Entgiftungszentrale Tel.: Vorwahl: 02 61 Durchwahl: 4 60 21 6700 Ludwigshafen Städt. Krankenanstalten Entgiftungszentrale Bremserstraße 79 Tel.: Vorwahl: 06 21 Durchwahl: 50 34 31 Zentrale: 50 31 6500 Mainz Zentrum für Notfall- therapie, Entgiftung und Giftinformation
II. Medizinische Klinik und Poliklinik der Universität Langenbeckstraße 1 Tel.: Vorwahl: 0 61 31 Zentrale: 1 91 Durchwahl:
2 23 33/19 24 18/19 27 41 8000 München 80 Klinikum Rechts der Isar der Technischen Universität München
lsmaninger Straße 22 Tel.: Vorwahl: 0 89 Zentrale: 41 40-1 Giftnotruf München:
41 40-22 11
Toxikoligische Abteilung:
41 40-22 48/41 40-22 49 Telex: 05-24 404 4400 Münster
Medizinische Univ.-Klinik Westring 3
Tel.: Vorwahl: 02 51 Durchwahl: 8 36 67 Pforte: 83 22 01 Zentrale: 8 31
8500 Nürnberg 5 Medizinische Klinik der Städt. Krankenanstalten Flurstraße 17
Tel.: Vorwahl: 09 11 Durchwahl: 3 98 24 51/
3 98 2417 Zentrale: 39 81 3300 Braunschweig Institut für Pharmakologie und Toxikologie
der Technischen Universität Bültenweg 17
Tel.: (05 31) 3 91 24 00/24 19 2800 Bremen
Kliniken der Freien Hansestadt Bremen Zentralkrankenhaus
Klinikum der Inneren Medizin/
Intensivstation St.-Jürgen-Straße Tel.: (04 21) 4 97-52 68 4 97-36 88
Montag—Freitag von 8.00-15.30 Uhr 7800 Freiburg
Pharmakologisches Institut der Universität
Hermann-Herder-Str. 5 Tel.: (07 61) 2 03 21 07 6300 Gießen-Lahn Pharmakologisches Institut der Universität
Frankfurter Straße 107 Tel.: (06 41) 7 02 41 35 oder 7 02 41 36
3400 Göttingen
Institut für Pharmakologie und Toxikologie
Lehrstuhl II
Robert-Koch-Str. 40 Tel.: (05 51) 39 53 00 Universitäts-Kinderklinik und Poliklinik
Humboldtallee 38 Tel.: (05 51) 39 62 10/11 3550 Marburg
Institut für Toxikologie und Pharmakologie Pilgrimstein 2
Tel.: (0 64 21) 28 22 90, 28 22 91
Institut für Pharmakologie und Toxikologie
Lahnberge
Tel.: (0 64 21) 28 50 00, 28 50 01
2990 Papenburg Marienhospital Kinderabteilung Hauptkanal rechts 75 Tel.: (0 49 61) 20 44 (mit Tag- und Nachtdienst) 6600 Saarbrücken Städtisches Krankenhaus Winterberg
Beatmungs- und Vergiftungszentrale Anästhesie-Abteilung Frischoperiertenabteilung TeI.: (06 81)
6 03 25 44, 6 03 26 41, 6 03 26 43, 6 03 26 47 Zentrale 60 31
(mit Tag- und Nachtdienst) 8700 Würzburg
Institut für Toxikologie und Pharmakologie der Universität
Versbacher Landstraße 9 TeI.: (09 31) 2 01 39 80/39 81 Mobile Gegengift-Depots 8000 München 80 Toxikologische Abteilung der II. Medizinischen Klinik Rechts der Isar
der Techn. Universität München
Ismaninger Straße 22 Tel.: Vorwahl: 0 89 Durchwahl: 41 40 22 11/12 oder über Berufsfeuerwehr München:
Tel.: Vorwahl: 0 89 Durchwahl: 1 12 4200 Oberhausen Städtische Feuerwehr Mülheimer Straße 161 Tel.: Vorwahl: 02 08 Durchwahl: 80 20 18 oder Notruf: 1 12
*) Mit freundlicher Genehmigung der I. P. M. Verlagsgesellschaft mbH, Neu-Isenburg, Internatio- nale Medizinische Publikatio- nen entnommen aus „Die Liste — Pharmaindexi/1978
DEUTSCHES ..ARZ LEBLATT Heft 25 vom 22. Juni 1978 1491
Barbital* Amitriptylin Butabarbital Imipramin Pentobarbital Chlorpromazin Phenobarbital Salizylat*
Secobarbital* Digoxin Bromcarbamid Parathion
Glutethimid Paraquat, Deiquat Methaqualon Tetrachlorkohlenstoff Paracetamol Knollenblätterpilzgift
Tabelle 3:
Substanzen bei denen die Kohle-Hämo- perfusion im Falle poten- tiell letaler Vergiftung in- diziert sein kann (Stand 1977). Die mit*
bezeichneten Substanzen werden durch Hämodialyse und Hämoper- fusion in glei- chem Maße eliminiert
Substanz Hämodialyse Hämoperfusion (Cuprophan) (Kohle)
(+) ++
Tabelle 4:
Substanzen, bei denen Hämodialyse und
Hämoperfusion die gleichen Clearances aufweisen beziehungs- weise die Hämoperfu- sion zu erwägen ist Barbital
Cyclobarbital Secobarbital Amitriptylin Imipramin Chlorpromazin Salizylat Zur Fortbildung Aktuelle Medizin Entgiftung
Kohlebeschichtung steigert nicht nur die Elimination lipophiler und proteingebundener Substanzen aus dem Blut, sondern vermindert auch den Verlust von Blutzellen, beson- ders Thrombozyten (Thrombozyten- verlust durchschnittlich 38 Prozent während 6stündiger Hämoperfu- sion!) und von physiologischen Se- rumbestandteilen. Tabelle 3 zeigt die Substanzen, bei denen nach dem jetzigen Wissensstand die Koh- le-Hämoperfusion als Mittel der Wahl bei schwerster Intoxikation gilt und der Hämodialyse vorzuziehen ist.
Ein möglichst frühzeitiger Einsatz der Hämoperfusion sollte bei der so gefürchteten Vergiftung mit den Herbiziden Paraquat und Deiquat durchgeführt werden. Diese Sub- stanzen besitzen eine sehr große Gewebeaffinität und weisen trotz Blutklärung offenbar eine nur gerin- ge Rückdiffusion aus dem Gewebe in das Blutkompartiment auf.
So wenig effektiv die Dialyse von aliphatischen Kohlenwasserstoffen gegenüber wäßrigen Lösungen ist, so deutlich wurde die Absorbierbar-
keit an Aktivkohle für Tetrachlorkoh- lenstoff und Trichloräthylen nachge- wiesen.
Soweit bekannt, wurde die Kohle- Hämoperfusion bisher bei 19 Patien- ten mit Knollenblätterpilzvergiftung in einem Zeitraum zwischen 24 und 72 Stunden nach Pilzingestion ein- gesetzt, 13 Patienten überlebten die vermutlich letale Pilzvergiftung. Pro- blematisch ist zweifellos die Beurtei- lung der Schwere (beziehungsweise der zu erwartenden Schwere) einer Knollenblätterpilzvergiftung auf- grund der anamnestischen Angaben und der unmittelbar bei Klinikauf- nahme vorliegenden Symptomatik und Befunde.
Da aber an der sehr hohen Elimina- tionsrate von Knollenblätterpilzgif- ten durch die Kohle-Hämoperfusion kein Zweifel besteht, sollte an Klini- ken, die mit Dialyseverfahren ver- traut und personell, apparativ und labormäßig besonders hinsichtlich der Gerinnungsüberwachung dazu in der Lage sind, der frühzeitige Ein- satz der Kohle-Hämoperfusion bei einer mit hoher Wahrscheinlichkeit tödlichen Knollenblätterpilzvergif- tung erwogen werden.
Ob die Eliminierbarkeit des Phalloi- dins und des Amanitins therapeu- tisch ausnutzbar ist, hängt natürlich davon ab, ob zur Zeit der Behand- lung die Pilzgifte im Blut zirkulieren.
Für den Menschen liegen darüber bisher keine Untersuchungen vor, bis zu welchem Intervall nach Zufuhr von Pilzen noch erhebliche Giftkon- zentrationen im Serum nachweisbar sind. Jüngst wurde über den Nach- weis von Amanitinen in Humanse- rum 30 Stunden nach Pilzingestion berichtet. Die Berichte erfolgreicher frühzeitiger Hämoperfusion bei Knollenblätterpilzvergiftung sind so- wohl durch die Elimination von Pilz- toxinen als auch durch die Elimina- tion toxischer endogener Stoff- wechselmetaboliten zu erklären.
Tabelle 4 zeigt nach jetzigem Wis- sensstand die Substanzen, bei de- nen Hämodialyse und Hämoperfu- sion etwa die gleichen Klärwerte aufweisen beziehungsweise eher
1492 Heft 25 vom 22. Juni 1978 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Aktuelle Medizin
der Einsatz der Hämoperfusion zu erwägen ist; insbesondere ist das bei Vergiftungen mit den trizykli- schen Antidepressiva Amitriptylin und Imipramin sowie dem Neurople- gikum Chlorpromazin der Fall.
Eine noch bessere Entgiftung soll die Hämoperfusion durch das Kunstharz Amberlite XAD-4 bei Into- xikationen mit trizyklischen Antide- pressiva, mit Glutethimid und kurz- wirksamen Barbituraten bewirken.
Dagegen ist bei schwersten Vergif- tungen mit Äthylalkohol, Borsäure und Bromiden die Hämodialyse der Kohle-Hämoperfusion aufgrund der eindeutig besseren Clearance-Werte vorzuziehen.
Die Indikation zur extrakorporalen Giftelimination hängt ab von der Giftsubstanz, vom Zustand des Pa tienten, vorn Vorliegen eines akuten Nieren- oder Leberversagens und vom Nutzen einer prophylaktischen Dialyse oder Hämoperfusion.
Eine Dialyse oder Hämoperfusion wird dann erwogen, wenn sich der Patient in tiefem Koma mit Ausfall einer oder mehrerer Vitalfunktionen (Atmung, Kreislauf) befindet, wenn im Elektroenzephalogramm extrem flache Kurven, intermittierend 0-Li- nien und gehäuft Deltawellen auftre- ten und/oder wenn eine durch toxi- kologische Analytik nachgewiesene, potentiell letale Plasmakonzentra- tion des Giftes vorliegt. Dialyse und/
oder Hämoperfusion können außer- dem notwendig werden, wenn sich trotz Intensivbehandlung unter kon- servativer Entgiftung der klinische Zustand des Patienten fortschrei- tend verschlechtert oder wenn zu- sätzliche Organkomplikationen auf- treten.
Eine sogenannte prophylaktische Dialyse oder Hämoperfusion kann angezeigt sein, wenn sich aufgrund der Anamnese und aufgrund der Analytik vorhandener Asservate Hin- weise auf eine hohe, aller Erfahrung nach tödliche Gifteinnahme erge- ben, schon bevor schwerwiegende klinische Erscheinungen auftreten.
Diese Situation kann bei Vergiftun-
gen mit potentiell letalen Dosen von Arsen und Thallium, Methanol und Äthylenglykol, von Tetrachlorkoh- lenstoff und Knollenblätterpilz ein- treten.
Die Peritonealdialyse wird bei aku- ten Vergiftungen nur selten ange- wendet, meist bei älteren Patienten mit schlechten Kreislaufverhältnis- sen oder bei Lithiumvergiftungen.
Im Gegensatz zur Hämoperfusion können mit Dialyseverfahren zusätz- lich Störungen des Wärme-, Was- ser-, Elektrolyt-, Säure- und Basen- haushalts ausgeglichen werden. Die Hämoperfusion hat bei bestimmten Vergiftungen den Vorteil höherer Clearancewerte.
Literatur
(1) Bartels, 0.: Akute Vergiftungen. Symptoma- tik und Therapie für den Arzt in Praxis und Notfalldienst, Deutscher Ärzte-Verlag, Löve- nich 1975 - (2) Demling, L., Bartels, 0. (Ed.):
Entgiftung mit Hämoperfusion, Carl-Binderna- gel-Verlag, Friedberg 1977 - (3) Dengler, H-J., Klehr, H. U., Seyffart, G. (Ed.): Möglichkeiten und Grenzen der Hämoperfusion, Wetzlar- druck, Dr. Fresenius KG, 1978 - (4) Geldma- cher-von Mallinckrodt, M.: Einfache Untersu- chungen auf Gifte im klinisch-chemischen La- boratorium, Georg Thieme, Stuttgart 1976 - (5) Seyffart, G.: Giftindex, Fresenius-Stiftung, Bad Homburg 1975 - (6) Trautmann, A.: Die Dialyse von Arzneimitteln und Giften. Med. Klin. 67 (1972) 1410-1413, 1452-1454, 1488-1492, 1525-1531 - (7) Velvart, J., Lorent, J. P.: Jah- resbericht 1976, Verlag Schweiz. Toxi kologi- sches Informationszentrum, Zürich 1977 - (8) Voigtmann, R., Sieberth, H. G.: Indikationen zur extrakorporalen Elimination von Giften, In- tensivbehandlung 2 (1977) 28-34
Anschrift des Verfassers:
Privatdozent Dr. med. Olaf Bartels Medizinische Universitätsklinik Krankenhausstraße 12
8520 Erlangen
Mayo-Klinik-Untersuchung über Nierensteinträger
An der Mayo-Klinik werden jährlich über 1500 Patienten mit Harnweg- steinen behandelt. Die Krankenge- schichten vieler Fälle zeigten, daß sich die Behandlung oft nur auf symptomatische Harnsteine be- schränkte. Diagnostische Untersu- chungen und daher auch prophylak- tische Behandlung waren oft unzu- reichend oder vernachlässigt. Das erklärt eine relativ hohe Mortalität und Morbidität von Steinträgern an später auftretenden Komplikationen (Infektionen, Sepsis, Niereninsuffi- zienz).
Nach gründlicher Anamnese und anderen Untersuchungen werden folgende Laborteste empfohlen:
Serum-Kalzium, -Phosphor, -Harn- säure, pH und Proteinelektrophore- se; 24-Stunden-Harnkollektion für Kalzium, Phosphor, Oxalat, Zystin, Kreatinin-Clearance und Harnstein- analyse.
Bei etwa 20 bis 30 Prozent der er- wachsenen, primären Harnsteinträ- ger konnten auf Grund urologisch- nephrologischen Teamworks renal- tubuläre, enzymatische, metaboli- sche oder endokrinologische Ursa- chen aufgedeckt werden.
Bei den anderen 70 bis 80 Prozent der „idiopathischen" Nierenstein- träger wurde bei über 50 Prozent eine erhöhte Kalziumausscheidung im Urin festgestellt.
Medikamentöse und prophylakti- sche Behandlungsarten werden be- schrieben und mit Fällen illustriert.
Neutrales Kalziumphosphat (K-Phos Neutral Tabletten) erwiesen sich als die erfolgreichste Behandlungsform bei 92 Prozent der idiopathischen Steinträger. Krh
Malek, R. S.: Renal Lithiasis: A practical Ap- proach; J. Urology 118 (1977) 893-901; Depart- ment of Urology, Mayo Clinic, Rochester, Minn.
U. S. A.
FÜR SIE GELESEN Entgiftung
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 25 vom 22. Juni 1978 1493
