Archiv "1989/1990 bis 2009/2010: 20 Jahre deutsche Einheit: Modernisierung im Kraftakt" (18.06.2010)

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ine Bestandsaufnahme nach der „Wende“ hatte schnell ge- zeigt, dass gerade die stationären Einrichtungen des Gesundheits- und Sozialwesens der damaligen DDR im Vergleich zum westdeutschen Versorgungsstandard weit hinterherhinkten. Mit erheblichen finanziellen Mitteln zur Sanierung der Bausubstanz, der Modernisie- rung der Medizintechnik, der Reor- ganisation der Verwaltungsstruktu- ren sowie der Implementierung eines völlig neuen Finanzierungssys- tems ist es gelungen, die stationäre Versorgung an die der alten Bun- desländer anzugleichen, ja sie gele- gentlich sogar zu übertreffen.

Die Annäherung vollzog sich in einem erstaunlich hohen Tempo und einer fast generalstabsmäßigen Umsetzung sowohl des Staatsver- trages über die Schaffung einer Währungs-, Wirtschafts- und Sozi- alunion vom 18. Mai 1990 als auch des Einigungsvertrags vom 24.

September 1990. Das Enga ge ment der Landeskrankenhausgesellschaf- ten und der Deutschen Kranken- hausgesellschaft (DKG) bei der Ver- mittlung von circa 500 Partner-

schaften zwischen west- und ostdeutschen Krankenhäusern wirk ten ebenfalls segensreich.

Bereits im Einigungsvertrag wurden die Weichen für die Erneue- rung und Angleichung der stationä- ren Krankenversorgung in der Ex- DDR im Maßstab von fast eins zu eins gestellt. Im Artikel 8 des Ei- nigungsvertrags wurde festgelegt, dass die bundesrechtlichen Vorga- ben auf das Beitrittsgebiet überge- leitet werden sollen. Allerdings, und dies war den Insidern des Kran- kenhauswesens klar, konnten die Angleichung und Überleitung nicht

im Hauruckverfahren gelingen. Die meisten ostdeutschen Krankenhäu- ser waren mit den Regeltatbestän- den des Sozialgesetzbuchs (SGB) V zum Krankenhausfinanzierungsge- setz und zur Pflegesatzverordnung weithin überfordert.

Mit der Berufung des damaligen Ministerialdirektors Karl Jung aus dem Bundesarbeitsministerium wurde ein Sonderbeauftragter für die Errichtung einer gegliederten Kran- kenversicherung nach Westvorbild bestellt und Aufbau- und adminis- trative Umstellungshilfe geleistet.

Allerdings konnte der Umstellungs- akt nicht ohne die Unterstützung von Krankenhauspartnern aus der Bundesrepublik und unkonventio- nelle Aktions- und Hilfsprogramme zugunsten ostdeutscher Kranken- häuser in die Wege geleitet werden.

Bereits Ende 1989 wurden in den damaligen Bezirken Halle und Magdeburg Hilfen der Niedersäch- sischen Krankenhausgesellschaft und des Sozialministeriums von Niedersachsen angeboten, um För- derprogramme zu starten, die ers- ten Krankenhausgesellschaften in den neuen Bundesländern zu grün- den und die Voraussetzungen für die Entwicklung und Angleichung des Krankenhauswesens der ehe-

In den westdeutschen Krankenhäusern waren 1988 etwa 860 000 Personen beschäftigt, darunter ungefähr 88 000 Ärzte (46,3 Prozent waren Krankenhausfachärzte). Auf einen Arzt entfielen 7,7 Betten. Als Krankenpflegepersonen waren um die Wendezeit circa 330 000 Mitarbeiter in den westdeutschen Kliniken tätig, hinzu kamen etwa 65 000 Verwaltungs- und ungefähr 178 000 Wirt- schaftsfachleute und rund 47 000 medizinisch- technische Mitarbeiter.

In den Krankenhäusern der damaligen DDR waren 1990 etwa 160 000 Mitarbeiter tätig. Dies entspricht einem Besetzungsgrad von 0,95 Arbeitskräften je Bett.

Die Zahl der Klinikärzte in den DDR-Krankenhäusern stieg in den letzten Jahren vor der Wiedervereinigung spürbar und lag 1989 bei circa 14 000, so dass auf einen Arzt zwölf Betten entfielen. Moderne Verfahren der Diagnostik und Therapie wurden nur in wenigen ausgewählten Krankenhäusern durchgeführt; dies gilt insbesondere für die Transplantationschirurgie.

PERSONALVERGLEICH OST-WEST

Zur Wendezeit waren die Kranken- häuser in der DDR durchschnittlich 60 Jahre alt. Hier das Krankenhaus in Berlin-Friedrichshain Mitte der 1970er Jahre

Foto: Ullstein

1989/1990 BIS 2009/2010: 20 JAHRE DEUTSCHE EINHEIT

Modernisierung im Kraftakt

Vom Umbruch im Gesundheitswesen war die stationäre Versorgung besonders betroffen. Heute haben sich die Krankenhäuser Ost und West im Niveau angeglichen.

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18. Juni 2010 A 1205 maligen DDR an den Westen zu

schaffen.

Eine wichtige Triebfeder für sol- che Aktivitäten war beispielsweise der bereits im Frühjahr 1990 auf Initiative des DKG-Vorstands be- schlossene und paritätisch besetzte

„Innerdeutsche Arbeitskreis Kran- kenhaus“. Bereits Mitte Mai 1990 wurden von diesem Gremium „13 Grundpositionen für ein künftiges System der Krankenhausversor- gung in der DDR“ erarbeitet, die die Richtschnur für die Annähe- rung, Angleichung und konzeptio- nelle Neuausrichtung der Kranken- hauspolitik im Osten bildeten. Al- lerdings waren bei der Angleichung und Erneuerung der Versorgungs- strukturen noch einige Jahre Über- gangsregelungen und Schonfristen notwendig, um die gröbsten Män- gel der maroden „sozialistischen Errungenschaften“ im DDR-Kran- kenhauswesen zu beseitigen.

Die neuen Administratoren der ehemaligen DDR-Krankenhäuser wurden von vielen Interessenten in- formiert und geschult, darunter die DKG und vor allem die Industrie, so dass unterstellt werden kann, dass die dortigen Krankenhäuser schon nach sechs bis acht Monaten über ein „kongeniales“ Hinter- grundwissen verfügten, um den Krankenkassen mit ihrem „gehei- men“ Strategiepapier Paroli zu bie- ten und Forderungen nach einer hö- heren Vergütung und eines ange- messenen Budgets annähernd durchsetzen zu können.

Aus für institutionelle Ambulanzen

Beim Transformationsprozess hatte man noch mit einem anderen recht- lich determinierten Umstellungsakt zu kämpfen und sich zu adaptieren:

Die Kliniken mussten sich ge- gen die Überleitungsregelungen im Einheitsvertrag in § 311 Absatz 2 SGB V zur ambulanten Versorgung wehren, wonach für kirchliche Fachambulanzen bis spätestens En- de 1996 das Aus fixiert worden war.

Auch wegen des erheblichen Wi- derstands der Kassenärzte blieb es dabei, dass die kirchlichen Facham- bulanzen aufgrund der Vorgaben im Gesundheitsstrukturgesetz nur bis

zum 31. Dezember 1995 zur ambulanten Versorgung zugelassen waren.

Die damalige Ministerin für Ar- beit, Soziales, Gesundheit und Frauen des Landes Brandenburg, Regine Hildebrandt (SPD), setzte sich zwar vehement für die Beibe- haltung von poliklinischen Einrich- tungen und Fachambulanzen ein – doch ohne Erfolg. Ein erheblicher Teil der in der früheren DDR voll- stationär erbrachten Leistungen wurde durch eine wachsende An- zahl von fachgleichen und fachge- bietsübergreifenden Gemeinschafts- praxen übernommen, und die An- zahl der Medizinischen Versor- gungszentren hatte seit Einführung im Jahr 2004 bis zum Ende 2008 stetig zugenommen.

Um den erreichten Angleichungs- und Entwicklungsstand zwischen Ost und West im stationären Sektor beurteilen zu können, ist eine Rück- blende auf die Ausgangsstatistik im Jahr der Wende 1989/1990 nützlich.

In der DDR mit ihrem verstaatlich- ten Gesundheitswesen gab es 540 Krankenhäuser mit circa 165 000 Betten, darunter 72 konfessionelle Krankenhäuser mit etwa 11 000 Betten. Die übrigen Krankenhäuser befanden sich zum Zeitpunkt der Wiedervereinigung in staatlicher Trägerschaft.

In der damaligen alten Bundes- republik standen Ende 1987 insge- samt 3 071 Krankenhäuser für die stationäre Versorgung mit 673 687

Betten zur Verfügung. Davon wurden circa 460 000 Betten in 1 781 Akutkliniken betrieben und der Rest in sogenannten Sonderkran- kenhäusern, darunter psychiatri- sche Landeskrankenhäuser, Rheu- makliniken, Tuberkuloseheilstät- ten, Rehabilitationskliniken und andere. In den Jahren darauf ging die Zahl der Betten im Westen wie im Osten kontinuierlich zurück (siehe Kasten).

Seit 1970 wurden in der damaligen DDR lediglich 20 Krankenhäu- ser mit rund 15 000 Betten neu er- richtet oder von Grund auf restruk- turiert. Investiert wurde vor allem in den Neubau der Charité und die Bezirkskrankenhäuser in Cottbus, Frankfurt an der Oder, Suhl. Pres- tige- und Vorzeigekliniken waren die Regierungskrankenhäuser in Berlin-Buch und als zentrale For- schungs-, Ausbildungs- und Weiter- bildungsstätte die Charité in Ost- berlin.

Steigende Fallzahlen im Westen und im Osten Sowohl in West- als auch in Ost- deutschland ist vor der Wende und danach die Zahl der stationär zu be- handelnden Fälle – ungeachtet des sukzessiven Bettenabbaus – spür- bar und ständig gestiegen. 1988 wurden in der DDR 2,7 Millionen Fälle in Krankenhäusern gezählt, die Verweildauer wurde von mehr als 20 Tagen auf 18,1 Tage redu- ziert. Die Bettenauslastung betrug um die Wendezeit noch etwa 75 Prozent. In den Krankenhäusern der Bundesrepublik wurden 1989/90 fast 13 Millionen Fälle stationär be- handelt; 1970 waren es noch knapp zehn Millionen Fälle. Die mittlere Verweildauer in Akutkrankenhäu- sern betrug in den alten Ländern 13,1 Tage, in Sonderkrankenhäu- sern aber fast 46 Tage. Die Betten- ausnutzung im Westen lag mit 86,6 Prozent deutlich höher als im Osten Deutschlands.

Das bundesdeutsche Kranken- hauswesen ist seit jeher durch eine pluralistische Trägerschaft von öf- fentlich-rechtlichen, freigemeinnüt- zigen und privaten Krankenhäusern gekennzeichnet. Daran hat sich auch nach der Schaffung der Einheit Sowohl in der Bundesrepublik Deutschland als auch in der

DDR ist in den Jahrzehnten vor der Wiedervereinigung die Bettenzahl in den Kliniken ständig gesunken, ebenso die Zahl der selbstständigen Krankenhauseinheiten.

In der DDR gab es 1960 noch 822 Krankenhäuser mit etwa 204 767 Betten, 1989 waren es nur noch 540 Klini- ken mit circa 165 000 Betten.

In der alten Bundesrepublik standen 1960 noch 3 604 Krankenhäuser mit 583 513 Betten zur Verfügung. Im Jahr 1987 waren es dann nur noch 3 071 Krankenhäuser mit 673 687 Betten.

Die Bettendichte lag 1988 in der alten Bundesrepublik bei 110 Betten je 10 000 Einwohner beziehungsweise in Akutkrankenhäusern bei 75 Betten je 10 000 Einwohner.

Diese Durchschnittswerte lassen allerdings nicht die erheblichen regionalen und fachgebietlichen Unterschiede in der Bettendichte erkennen.

WENIGER KAPAZITÄTEN

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18. Juni 2010 nichts geändert. Unterteilt nach der

Trägerschaft, entfiel jeweils circa ein Drittel aller Krankenhäuser auf öffentlich-rechtliche, freigemein- nützige und private Träger. Nach der Bettenzahl dominieren allerdings die öffentlich-rechtlichen Kli- nikträger, die etwa 50 Prozent der Betten auf sich vereinigen.

Investitionsbedarf durch stark veraltete Bausubstanz Das Durchschnittsalter der Kran- kenhäuser der DDR lag 1989 bei 60 Jahren; 64 Prozent der Bausubstanz war älter als 50 Jahre. Das Gesund- heitswesen war gekennzeichnet durch eine langanhaltende chroni- sche Unterfinanzierung und defi- zitäre Missstände in einer durch Planungsvorgaben und zentrale Di- rektiven gegängelten Gesundheits- bürokratie und aller ausführenden Organe und Akteure.

1980 betrug der Anteil der im Gesundheits- und Sozialwesen der DDR investierten Mittel lediglich 0,8 Prozent der Gesamtinvestitio- nen der Volkswirtschaft. Dieser An- teil ging bis Ende der 80er Jahre auf 0,6 Prozent zurück (circa zwei Mil- liarden Ostmark). Als vordring- lichstes Problem der Sanierung der Krankenhäuser in der DDR wurden der Aufbau von neuen Funktions- einheiten in Krankenhäusern (OPs, Intensivstationen, Labors, Diagnos- tikräume) und die bedarfsnotwendi- ge Ausstattung mit modernen Groß- geräten und kleineren Technologien politisch anerkannt.

Nach grober Schätzung stand auf der Vereinigungseröffnungsbilanz ein Investitionsbedarf von 25 bis 30 Milliarden DM. Dabei wurde unterstellt, dass pro Jahr nur fünf Milliar- den DM neu investiert werden kön- nen und dass dies kaum auf der Ba- sis der ohnedies immer defizitärer werdenden dualen Krankenhausfi- nanzierung in der Bundesrepublik geschehen könne. Unbestritten war auch, dass sogar kleinere Investitio- nen, die in Westdeutschland aus dem Pflegesatz finanziert wurden, in den früheren DDR-Kliniken mittel- fristig aus Steuermitteln finanziert werden oder durch eine Sonderfi- nanzierung über den Pflegesatz (In- vestitionszuschlag) durch die Kran-

kenkassen subventioniert werden müssten. So geschah es dann auch.

Heute verfügen die Krankenhäu- ser in den neuen Ländern durchweg über eine modernere Bausubstanz und Infrastruktur als die zum Teil in die Jahre gekommenen Kranken- häuser in der alten Bundesrepublik, die teilweise nur runderneuert, mo- dernisiert und erweitert wurden.

Anfang 2010 gab es bundesweit un- gefähr 2 018 Krankenhäuser mit etwa 500 000 Betten für die stationä- re Versorgung. Im Vergleich zu 1990 gab es 360 Krankenhäuser weniger (–15 Prozent). In den letzten 20 Jahren sind mithin circa 180 000 Krankenhausbetten abge- baut worden (–26 Prozent).

Im regionalen Vergleich ist die Zahl der Häuser in den neuen Bun- desländern stärker gesunken (–35 Prozent) als in den alten (–9 Pro- zent). 2007 (zuletzt verfügbare Zahlen) gab es in Deutschland ins- gesamt 616 akutstationäre Kran- kenhausbetten je 100 000 Einwoh- ner. In fast allen Bundesländern lag

die Bettendichte zwischen 500 und 700 Betten je 100 000 Einwohner, mit Bremen als Ausnahme mit 819 Betten je 100 000 Einwohner. Trotz des stärkeren Absinkens der Kran- kenhaus- und Bettenzahl in den neuen Ländern ist die Bettendichte bundesweit mittlerweile deutlich ausgewogener als noch vor einigen Jahren und zur Wendezeit.

Der Innovations- und Kosten- druck hat im stationären Sektor in den letzten 20 Jahren deutlich zugenommen. Die Krankenhäuser mussten trotz anfänglicher großer Wider- stände die wichtigste Innovation

vollziehen, und zwar die Umstel- lung des im Westen geltenden Sys- tems der tagesgleichen Pflegesätze auf diagnosebezogene Fallpauscha- len (Diagnosis Related Groups), der größten Strukturreform seit mehr als 30 Jahren im Krankenhaussek- tor. Dies erhöhte den Druck zu mehr wettbewerblichen Angebots- strukturen. Die zunehmende Öko- nomisierung und wettbewerbliche Ausrichtung der Krankenhauswirt- schaft ist tagtäglich in der Klinik- praxis für Personal und Patienten spürbar. Auch nach der Wiederver- einigung mussten der Erneuerungs- prozess und die Innovationen im Kliniksektor unter zunehmend schwierigeren finanziellen Rah- menbedingungen durchgeführt und bewältigt werden.

Die Budgets waren und sind bis heute gedeckelt. Auch 20 Jahre nach der Wiedervereinigung bleibt die Klinikfinanzierung somit ange- spannt. Der Druck, Kapazitäten ab- zubauen, umzuwidmen und die Ver- weildauer zu verkürzen sowie die

vollstationären Leistungen durch andere Behandlungsformen zu sub- stituieren, wird größer. Wegen der sich verstärkenden Fallschwere wird allerdings eine wieder zunehmende Liegedauer prognostiziert sowie ein höherer Spezialisierungs- und Standardisierungsgrad, eine weitere Leistungsverdichtung und eine stärkere Konzentration auf weniger Standorte sowie größere Trä- gereinheiten. In Ost und West. ■ Dr. rer. pol. Harald Clade

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Eine Langfassung des Artikels finden Sie unter www.aerzteblatt.de/101204.

Bis heute sind die Leuchtbuchstaben des Schriftzugs „Zentralpoliklinik“

auf der einstigen Poliklinik und dem heutigen Ärztehaus in Halle-Neustadt erhalten geblieben.

Foto: dpa