Der interessante Beitrag der Au- toren trägt zur Versachlichung der Diskussion über die Bedeutung radio- aktiver Nebenprodukte, sei es aus zi- vilen oder militärischen Quellen, bei.
Während erstgenannte Quellen mit einem objektiven Nutzen einherge- gen, ist uns allen zu wünschen, daß mi- litärische Quellen durch internationa- le Abkommen in absehbarer Zeit ver- siegen. Die nachfolgenden Anmer- kungen zur Chemie und Toxikologie des Plutoniums sollen die Aussagen der Autoren ergänzen und die Bedeu- tung der sicherheitstechnischen Maß- nahmen unterstreichen. Für das Me- tall Plutonium haben nicht nur ver- schiedene Isotope Bedeutung, son- dern auch unterschiedliche allotrope Modifikationen, die völlig differieren- de physikochemische Eigenschaften, wie sie zum Beispiel vom Graphit oder Diamant als allotropen Formen des Kohlenstoffs bekannt sind, auf- weisen (1). Insofern besitzt Plutoni- um nicht nur als Ausgangsmaterial für Brutreaktoren oder Isotopenbatteri- en Verwendung, sondern nimmt auch in der Materialforschung durchaus ei- ne besondere Stellung ein.
Die im Rahmen von Kernreak- tionen bei der Energiegewinnung ent- stehenden Mengen an Plutonium sind erheblich und betragen einige tau- send Tonnen (2). Auch wenn die bis- her in die Umwelt gelangten Mengen – auf Grund der Verdünnung – keine akute Gefahr für den Menschen dar- stellen, besteht ein reales Risiko bei Havarien, das in Beziehung zu ande- ren Risiken gesetzt werden muß. Da- bei muß auch der potentiellen Selbst- entzündlichkeit des Plutoniums Rech- nung getragen werden. In den von den Autoren zitierten toxikokinetischen Arbeiten wurden Dosen um 9 mg/kg KG gegeben. Nach anderen Studien liegen diese Werte im letalen Bereich.
Frühe toxikologische Untersuchun- gen am Hund erbrachten LD-Werte
(Dosis letalis) nach i.v.-Anwendung um 0,3 mg/kg (3). Unter gleichen Be- dingungen wies Strychnin eine etwa äquivalente akute Toxizität auf. Die LD des DDT betrug beim Hund nach i. v.-Gabe zwischen 60 und 70 mg/kg KG und zum Beispiel für Senfgas 11 mg/kg. Dabei ist zu berücksichtigen, daß akute toxische Effekte schon bei wesentlich niedrigeren Dosen auftre- ten. Für Atropin wurde die i. v.-LD am Hund zu 100 mg/kg KG bestimmt, wo- bei der therapeutische Bereich bezo- gen auf das KG um den Faktor 10 000!
niedriger liegt. Vergleiche zwischen Spezies sind, wie von den Autoren be-
tont, immer mit großer Unsicherheit behaftet, dennoch läßt sich an den Zahlen die extreme akute Toxizität von Plutonium ablesen. Da der Um- gang mit Plutonium ein globales Pro- blem, auch für die nachfolgenden Ge- nerationen, darstellt, spielt gerade in diesem sensiblen Bereich die Technik- folgeabschätzung eine zentrale ethi- sche Rolle.
Literatur
1. Keller C: Radiochemie – Studienbücher Chemie 1. Auflage. Diesterweg Salle Sau- erländer, Frankfurt, Aarau: 1975
2. Weish P, Gruber E: Radioaktivität und Um- welt. 3.Auflage. Stuttgart New York: Gu- stav Fischer, 1986
3. Spector WS: Handbook of Toxikology Vol.
I: Acute Toxicities. Philadelphia and Lon- don: Saunders Comp., 1956
Dr. med. Horst J. Koch
Arzt für Klinische Pharmakologie
Fachbiologe für Toxikologie Lautengasse 19
89073 Ulm
Zunächst möchte ich mich im Namen der Autoren für das rege In- teresse bedanken, das unser Beitrag gefunden hat. Eine in den Medien oder politischen Gruppierungen ausgetragene Debatte über potenti- elle Risiken durch Fremdstoffe wird meist nur in sehr engen Grenzen von fachlich differenzierten Argumen- ten getragen. Viel mehr stehen nur zu gut nachvollziehbare Ängste der Bevölkerung im Vordergrund, deren wirkliches Risiko jedoch im allge- meinen nicht beleuchtet wird. Diese immer wieder gemachte Beobach- tung war der Anlaß, „eine toxikolo- gische Bestandsaufnahme“ zum Thema Plutonium aus der verfügba- ren Literatur zusammenzustellen.
Sie war ferner getragen von dem Ge- danken, eine ausschließlich wissen- schaftlich begründete Einschätzung der toxikologischen Eigenschaften und Risiken zu erarbeiten. Die Da- ten sind eine Auswahl der verfügba- ren Literatur, die nach Ansicht der Autoren die toxikologische Bedeu- tung der Substanz hinreichend cha- rakterisieren.
Die Toxikologie wird als Diszi- plin immer wieder aufgefordert sein, Aufklärung zu potentiellen Risiken zu betreiben, aber auch zur Versach- lichung von Diskussionen über mög- liche Risiken beizutragen. In diesem Zusammenhang wird deutlich, daß eine begründete toxikologische Risi- koabschätzung auch sehr rasch zwi- schen die Fronten der verschiedenen Ansichten geraten kann. Dabei kann trefflich darüber gestritten werden, inwieweit wir Kernenergie, fossile Brennstoffe, aber auch Chemie, Kos- metika, Waschmittel und vieles ande- re brauchen. Aufgabe der Toxikolo- gie sollte es bleiben sicherzustellen,
M E D I Z I N DISKUSSION
Interessant, aber risikoreich
Zu dem Beitrag von
Prof. Dr. rer nat. Dr. med. habil.
Siegfried Georg Schäfer, Priv.-Doz. Dr. rer. nat. Dr. med.
habil. Bernd Elsenhans, Priv.-Doz. Dr. med. Dr. med.
habil. Klaus Otto Schümann und em. Prof. Dr. rer. nat.
Dr. med. Ulrich Hagen in Heft 34–35/1996
daß die Bevölkerung keinen unnöti- gen Expositionen und ausschließlich vertretbaren Risiken ausgesetzt wird. Risiken können als Wahr- scheinlichkeiten angesehen werden, mit denen eine Substanz einen Scha- den verursachen kann. Die Sicher- heit ist dabei eine reziproke Funkti- on des Risikos. Mit anderen Worten, ein Risiko, das nahe bei null ist, ent- spricht einer beinahe vollständigen Sicherheit. Was jeweils an Risiko be- trachtet wird, das ist jedoch von Fall zu Fall zu entscheiden und kann pau- schal nicht betrachtet werden. Diese Betrachtungsweise soll an zwei Bei- spielen kurz erläutert werden, die auch im Lehrbuch der Toxikologie (Spektrum Akademischer Verlag, Marquardt, Schäfer 1994) kurz be- schrieben sind:
„Die Möglichkeit, daß eine Langzeitexposition gegenüber Mini- maldosen eines Fremdstoffes Krebs auslösen könnte – wie dies auch für Plutonium gilt –, verursacht in der Öf- fentlichkeit Furcht und Unsicherheit, während wir alle wissen und akzeptie- ren, daß Chemikalien in hohen Dosie- rungen akut giftig sind.
¿ 5 von 100 000 Kindern (1:20 000) sterben jährlich an akzi- dentiellen Vergiftungen, insbeson- dere durch Haushaltschemikalien.
Dieses Risiko ist allgemein akzep- tiert.
À Die Mehrheit der Mitbürger hat dagegen Angst vor einem Risiko von 1:1 000 000 (wenn überhaupt exi- stent), durch Asbest in einer Schule Krebs zu entwickeln, und verlangt die sogenannte „Asbestsanierung“, ob-
wohl gerade dadurch erst wirkliche Asbestgefahren hervorgerufen wer- den können.“
Wir hoffen, daß unser Beitrag zur Versachlichung der Diskussion um Risiken der Kernkraft, von Plutoni- um oder auch anderen Aspekten bei- tragen kann. Außerdem möchten wir auch andere Fachkollegen ermutigen, die fachliche Flagge immer dort zu zeigen, wo eine Debatte in unsachli- che und undifferenzierte Diskussio- nen einzumünden droht.
Für die Verfasser:
Prof. Dr. rer. nat. Dr. med. habil.
Siegfried Georg Schäfer Pharmakologisches Institut der Universität Hamburg
Martinistraße 52 20246 Hamburg
M E D I Z I N DISKUSSION
In dieser Übersichtsarbeit wird die Pathophysiologie und Klinik von schlafbezogenen Atmungsstörungen differenziert und fachkundig abgehan- delt. Kritisch muß bei der Therapie von schlafbezogenen Atmungsstörun- gen (SBAS) angemerkt werden, daß die wichtigste ursächliche Therapie, die Gewichtsreduktion, noch nicht er- wähnt wurde. Die Adipositas wurde le- diglich bei den Begleitkrankheiten gleichrangig mit der Hypertonie oder Herzrhythmusstörungen vermerkt, wenngleich sie einen völlig anderen Stellenwert hat. Hypertonie und Herz- rhythmusstörungen sind Folge einer SBAS, die Adipositas ist jedoch häufig die Ursache für eine Atmungsstörung.
Im klinischen Setting eines Schlafla- bors sind etwa 60 Prozent aller Patien- ten adipös (BMI > 30 kg/m2). Bei Adipösen ist die Prävalenz zum Bei- spiel der obstruktiven Schlafapnoe (OSA) etwa vierfach erhöht (3). Bei
niedrigen Apnoe-/Hypopnoe-Indizes sind Übergewichtige und Adipöse nicht häufiger als in der Normalbevöl- kerung vertreten, bei höheren Apnoe- Indizes hingegen deutlich, insbesonde- re massiv Adipöse (BMI > 35 kg/m2).
In einem Kollektiv mit 2 459 Pati- enten mit einer SBAS fand Heitman (2) bei Apnoe-Klassen zwischen 20
und 25 einen Anteil von Adipösen mit einem BMI von > 35 kg/m2von 45 Pro- zent aller Patienten, bei Apnoe-Klas- sen über 35 sogar einen Anteil von 65 Prozent. In der Bevölkerung sind Adipöse mit solch einem BMI nur zu drei Prozent vertreten.
Nicht nur das Ausmaß des Kör- perfettes ist offensichtlich für die Schlafapnoe häufig verantwortlich, sondern auch die Fettverteilung.
Der Anteil von adipösen Männern und einer SBAS mit vermehrtem ab- dominalen Fett beträgt etwa 80 Pro- zent (1).
Wie steht es um die Therapieef- fekte bei Gewichtsreduktion? Der Therapieerfolg hängt vom Ausmaß der Körperfettreduktion ab. Pasquali (4) reduzierte bei 213 Adipösen mit einem durchschnittlichen BMI von 37,5 kg/m2 das Gewicht um 18,5 kg. Dadurch fiel der Apnoe-/Hypopnoe-Index von 66,5 auf 33,0 , die O2-Sättigung stieg von 82 auf 88 Prozent. Inzwischen liegen eine Reihe von Studien zur Gewichtsreduk- tion vor, die folgendes feststellen:
Durch deutliche Gewichtsabnahme wird ein Drittel der Patienten sym- ptomfrei, ein Drittel gebessert, und ein Drittel bleibt unverändert.
Die Zusammenhänge zwischen Adipositas und SBAS sowie die The- rapieerfolge durch Gewichtsreduk- tion machen deutlich, daß die Adipo-
Schlafbezogene
Atmungsstörungen
Etabliertes und Neues in Diagnostik und Therapie
Kritische
Anmerkung nötig?
Zu dem Beitrag von Dr. med. Harald Schäfer, Dr. med. Ekkhard Hasper, Dr. med. Santiago Ewig und Prof. Dr. med. Berndt Lüderitz in Heft 38/1996
sitas ein häufiger ursächlicher Faktor einer SBAS, insbesondere der OSA, ist. Vorrangiges Ziel bei adipösen Patienten mit einer SBAS sollte da- her sein, das Gewicht langfristig und ausgiebig zu reduzieren. Die Daten- lage hierzu ist hinreichend, wenn- gleich fast alle Publikationen hierzu erst in den 90er Jahren und zum Großteil nicht in pneumonologi- schen Zeitschriften erschienen sind.
Eine deutliche und langanhaltende Gewichtsreduktion kann bei solchen Patienten in vielen Fällen sicherlich nur durch eine operative Magenre- striktion erreicht werden. Die Indi- kation für diese Therapie wurde erst kürzlich in dieser Zeitschrift von ei- ner Expertengruppe der Deutschen Adipositas Gesellschaft veröffent- licht (5).
Literatur
1. Grundstein K, Wilcox I, Yang T-S, Gould Y, Hedner J: Snoring and sleep apnoea in men: association with central obesity and hypertension. Int J Obes 1993; 17: 533–540 2. Heitmann J, Schneider H, Grote L, Peter JH: Schlafapnoe und Adipositas. Adiposi- tas 1993; 5: 12–18
3. Kopelman PG: Altered respiratory func- tion in obesity: sleep disorded breathing and the Pickwickian Syndrome. In: Obesi- ty, ed. b. P. Björntorp, B.N. Brodoff, Lip- pincott, Philadelphia, 1992; 568–575 4. Pasquali R, Colella P, Cirignotta F, Mondi-
ni S, Gerardi R, Buratti P, Rinaldi Ceroni A, Tartari F, Schiavina M, Melchionda N, Lugaresi E, Barbara L: Treatment of obese patients with obstructive sleep apnoea syn- drome (OSAS). Effect of weight loss and interference of otorhinolaryngoiatric pa- thology. Int J Obes 1990; 14: 207–217 5. Wechsler JG, Schusdziarra V, Hauner H,
Gries FA: Therapie der Adipositas. Dt Ärztebl 1996; 93: A-2214–2218 [Heft 36]
Prof. Dr. med. Alfred Wirth Ärztlicher Direktor
Teutoburger-Wald-Klinik Teutoburger-Wald-Straße 33 49214 Bad Rothenfelde
Schwerpunkt unserer Über- sichtsarbeit war die aktuelle Darstel- lung der diagnostischen Möglichkei- ten bei schlafbezogenen Atmungs- störungen sowie der speziellen thera- peutischen Verfahren mit einer kriti- schen Wertung.
Die Ätiologie der obstruktiven Schlafapnoe ist multifaktoriell, wenn- gleich die Adipositas einen wesentli-
M E D I Z I N DISKUSSION/FÜR SIE REFERIERT
chen Stellenwert einnimmt und eine starke Assoziation zwischen Adiposi- tas und obstruktiver Schlafapnoe be- steht (1). Eine besondere Bedeutung hat dabei die Fetteinlagerung im Be- reich des Halses und des Pharynx (2).
Unzweifelhaft ist die positive Beein- flussung der obstruktiven Schlaf- apnoe durch eine Gewichtsreduktion bei übergewichtigen Patienten (3).
Allerdings besteht keine lineare Be- ziehung zwischen Gewichtsreduktion und Besserung der Atmungsstörung (3, 4).
Zu den von Herrn Prof. Wirth angegebenen Therapieerfolgen durch Gewichtsreduktion ist kritisch anzu- merken, daß eine Reduktion des Apnoe- und Hypopnoeindexes um 50 Prozent als unzureichend anzusehen ist. Insbesondere bei Risikopatienten und solchen mit einer schwergradigen Schlafapnoe ist die schnelle und ef- fektive Beseitigung der Atmungs- störung durch die nasale Ventilati- onstherapie vordringliches Ziel. Die Gewichtsreduktion ist Bestandteil des mittel- und langfristigen Thera- piekonzepts und als begleitende Maßnahme im therapeutischen Ma- nagement von uns dargestellt wor- den. Hinsichtlich der Strategie zur
Gewichtsreduktion sind die operati- ven Verfahren aufgrund der häufigen kardiovaskulären Begleiterkrankun- gen mit Zurückhaltung zu betrachten und allenfalls in ausgewählten Einzel- fällen durchzuführen. Möglicherwei- se ergeben sich durch die molekula- ren Erkenntnisse der Adipositasfor- schung in Zukunft jedoch neue thera- peutische Ansätze (5).
Literatur:
1. Douglas NJ, Polo O: Pathogenesis of ob- structive sleep apnoea/hypopnoea syndro- me. Lancet 1994; 344: 653–655
2. Horner RL, Mohiaddin RH, Lowell DG et al.: Sites and sizes of fat deposits around the pharynx in obese patients with obstructive sleep apnoea and weight matched controls.
Eur Respir J 1989; 2: 613–622
3. Strobel RJ, Rosen RC: Obesity and weight loss in obstructive sleep apnoea: a critical review. Sleep 1996; 19: 104–115
4. Browman CP, Sampson MG, Yolles SF et al.: Obstructive sleep apnoea and body weight. Chest 1984; 85: 435–436
5. Zhang Y, Proenca R, Maffei M et al.: Posi- tional cloning of the mouse obese gene and its human homologue. Nature 1994; 372:
425–432
Für die Verfasser:
Dr. med. Harald Schäfer
Medizinische Universitätsklinik und Poliklinik Bonn
Sigmund-Freud-Straße 25 53105 Bonn
Schlußwort
Schätzungen gehen davon aus, daß weltweit ungefähr 350 Millionen Menschen mit dem Hepatitis-B-Virus infiziert sind. Zur Immunisierung wird normalerweise die rekombinant produzierte S-Komponente des Ober- flächenantigens von Hepatitis B ver- wendet. Allerdings bilden zwischen fünf und zehn Prozent aller gesunden immunokompetenten Impflinge kei- ne Antikörper. Es gibt Hinweise, daß die mangelhafte oder fehlende Immunantwort genetisch bedingt ist.
In einer randomisierten, doppelblin- den Studie wurde ein neuer Impfstoff an 100 Personen getestet, die beruf- lich mit Patienten Kontakt haben und trotz wiederholter Impfung nicht auf den konventionellen Impfstoff an- sprachen. Der neu verwendete gen- technisch hergestellte Impfstoff ent- hält neben dem eingangs beschriebe- nen Antigen zwei weitere Ober-
flächenantigene (Prä-S1 und Prä-S2), die in der Bindung des Virus an He- patozyten eine Rolle spielen. Die Pro- banden wurden in vier Gruppen un- terteilt und erhielten 5, 10, 20 oder 40 mg Impfstoff. In Abhängigkeit von der Impfstoffmenge zeigten nach einer zweiten Injektion vier Monate später bis zu 80 Prozent der Probanden eine Immunantwort auf den Impfstoff.
Aufgrund der Ergebnisse dieser klini- sche Studie der Phase II scheint eine höhere Dosis des neuen Impfstoffes ausreichenden Schutz für die ander- weitig nicht immunisierbaren Perso-
nen zu bieten. me
Zuckerman JN, Sabin C, Craig FM, Wil- liams, A, Zuckerman AJ: Br Med J 1997;
314: 329-333
Jane N Zuckerman, Academic Unit of travel medicine and Vaccines, Royal Free Hospital of Medicine, London NW3 2PF, England
In einer Übersichtsarbeit über das Prostatakarzinom (PC), in die die Ergebnisse einer Metaanalyse aller 1992 bis 1996 publizierten kontrollier- ten Studien sowie die Ergebnisse von Kongressen, Symposien und Work- shops einflossen, berichten die Auto- ren über neueste Entwicklungen auf dem Gebiet der Diagnostik und The- rapie des Prostatakarzinoms.
Tumormarker PSA: Screening.
Beim Tumormarker PSA (Prostata- spezifisches Antigen) kann durch volumenbezogene PSA-Quotienten (Serum-PSA in Relation zum trans- rektal-sonographisch ermittelten Prostatavolumen) eine höhere Sensi- tivität für das PC erreicht werden als durch die alleinige Festlegung eines Grenzwertes von zum Beispiel 4 ng/ml. Auch zeitbezogene PSA-Pro- file geben bei kontinuierlich steigen- den Werten einen klareren Hinweis für Malignität als stabil erhöhte Wer- te. Hier konnte ein Schwellenwert von > 0,8 ng/ml PSA-Anstieg pro Jahr als sehr sensitiv für das PC erarbeitet werden.
Des weiteren scheinen altersbe- zogene PSA-Normwerte bei bekann- termaßen im Alter ansteigenden PSA-Werten die Spezifität der Be- stimmung zu erhöhen. Unabhängig von der absoluten PSA-Serumkon- zentration scheint auch die Relation von freiem zu proteingebundenem PSA bedeutsam zu sein, da beim PC das PSA zunehmend proteingebun- den auftritt.
Die Bestimmung des freien PSA- Anteils erhöht die Spezifität im dia- gnostischen „Graubereich“ PSA 4 bis 10 ng/ml zur Unterscheidung zwi- schen einem PCAund einer benignen Prostatahypertrophie (BPH). Diese Therapieform ist in der Regel zur Zeit kontrollierten Studien vorbehalten.
PSA: Einfluß auf Tumor-Staging.
Zahlreiche Studien konnten unter Einbeziehung des PSA-Wertes zum klinischen Staging und zur Biopsie- Histologie einen besseren Voraus- sagewert bezüglich der kurativen Operabilität erarbeiten. Hierdurch lassen sich teilweise überflüssige Ope- rationen vermeiden, manche Patien-
ten können aber auch hierdurch als kurativ resektabel eingestuft werden.
Einige Studien aus Schweden vergli- chen das Konzept „watchful waiting“
mit einem mehr aggressiven Vorge- hen und konnten bei einer Vielzahl von Patienten Vorteile für dieses Vorgehen nachweisen. Höheres Alter (> 65 Jahre), Begleiterkrankungen, lokal begrenztes Tumorwachstum und langsame PSA-Anstiege weisen in diese Richtung.
PSA: Bedeutung beim follow-up.
Steigende PSA-Werte im ersten Jahr nach einer radikalen Prostatektomie weisen nach allgemeinem Konsens häufiger auf ein systemisches Rezidiv hin, wogegen ein PSA-Anstieg mehr als ein Jahr postoperativ eher auf ein Lokalrezidiv hindeutet. Als konkur- rierende Therapieverfahren werden in dieser Situation die externe lokale Bestrahlung oder die systemische Hormontherapie gesehen. Da der postoperative PSA-Anstieg dem kli- nisch nachweisbaren Rezidiv oft um Monate bis Jahre vorangeht und die Mehrzahl der Patienten asymptoma- tisch bleibt, sollte die Indikation zur Therapie zunächst zurückhaltend ge- stellt werden.
Hormontherapie: Seit Jahren im Handel verfügbare Androgen-Rezep- tor-blockende Medikamente (Fluta- mid, Finasterid) haben gegenüber den bislang erhältlichen Hormonpräpara- ten den Vorteil, nur den Androgen- Rezeptor zu blockieren und die Kon- version von Testosteron zu Dihydro- testosteron zu inhibieren. Der Serum- Testosteronspiegel bleibt dagegen un- verändert (hohe Nebenwirkungsraten bei Flutamid!). Auch der intermit- tierende, an PSA-Werten orientier- te medikamentöse Androgenentzug scheint bei gleicher Wirksamkeit ge- ringere Nebenwirkungen aufzuweisen als ein konventioneller Dauerhormon- entzug. Diese Therapieform ist zur Zeit in der Regel kontrollierten Studi- en vorbehalten. Das Antiandrogen Flutamid wird bei metastasierendem PC in Kombination mit LH-RH-Ana- loga oder der Orchiektomie einge- setzt. Bei Therapieresistenz läßt sich eine temporäre Remission oftmals
durch Antiandrogen-Entzug errei- chen. Dieser Effekt wird auf Verände- rungen am Androgen-Rezeptor durch Mutationen zurückgeführt, wodurch das Antiandrogen zunehmend agoni- stische statt antagonistische Wirkun- gen entfaltet. Das erst kürzlich zur Therapie zugelassene neue Antian- drogen Bicalutamid wird derzeit in kli- nischen Studien geprüft.
Neoadjuvante Hormontherapie:
Eine Verbesserung der Ergebnisse der Resektion oder der lokalen Strah- lentherapie wird auch bei neoadju- vanter Hormontherapie gesehen. Bei mehreren Studien, die LH-RH-Ana- loge und Antiandrogene einsetzten, konnte eine höhere Rate an tumor- freien Absetzungsrändern erreicht werden; die Tumorgröße, der PSA- Wert, das histopathologische Staging konnten positiv beeinflußt werden.
Ob durch die Zeit zur erneuten Tu- morprogression schließlich die tu- morfreie Überlebenszeit verlängert wird, ist noch offen. Welche klini- schen Stadien am meisten von der neoadjuvanten Hormontherapie pro- fitieren und wie lange diese erfolgen soll, muß weiter geprüft werden.
Präoperatives Staging: Eine Verbesserung des präoperativen Sta- gings läßt sich durch den Einsatz der endorektalen Magnet-Resonanz-To- mographie erzielen; zusammen mit dem PSA-Wert und dem histopatho- logischen Staging können dann recht exakte Voraussagewerte für das Auf- treten von Rezidiven ermittelt wer- den.
Mikrometastasen: Zirkulierende Mikrometastasen können mit Hilfe der hochsensitiven Polymerase-Ket- ten-Redaktion (PCR) nachgewiesen werden. Als Antigen dienen das Prostata-spezifische Antigen sowie das Prostata-spezifische Membran- Antigen. Die klinische Relevanz die- ser Nachweismöglichkeiten muß noch in Studien geprüft werden, Therapie- empfehlungen lassen sich bisher noch nicht ableiten.
Brachytherapie: Die externe Strahlentherapie kann durch den Einsatz computergestützter, drei- dimensionaler Bestrahlungspläne
M E D I Z I N FÜR SIE REFERIERT
Neueste Erkenntnisse und Entwicklungen auf dem Gebiet
der Therapie und Diagnostik des Prostatakarzinoms
höhere Tumorherddosen bei ver- gleichbaren oder sogar geringeren Nebenwirkungen erzielen. Nach ex- terner Radiatio ist das Serum-PSA kein zuverlässiger Parameter zur Kontrolle, da auch bei Residual- oder Rezidivtumor häufig niedrige PSA-Werte gefunden werden. Die Nachsorge muß in diesen Fällen die Biopsie einschließen, andernfalls müssen niedrigere Schwellenwerte für das PSA (zum Beispiel 0,5 ng/ml) bei Patienten nach Radiatio herange- zogen werden. Eine Neubewertung erfährt die Brachytherapie mit der Implantation radioaktiver Seeds.
Durch Computertomographie, Ma- gnet-Resonanz-Tomographie und Endosonographie lassen sich exakte- re Darstellungen der Prostata errei- chen und die Plazierung der ,Seeds‘
verbessern. Für diese Verfahren kommen hauptsächlich die nicht- palpablen T1-Tumoren bei sexuell aktiven Männern in Betracht, die mittels PSA-Screening entdeckt wur- den.
Kryochirurgie: Eine weitere Möglichkeit der Tumortherapie ist die Kryotherapie mit flüssigem Stick- stoff. Hierbei wird unter transrektal- sonograpischer Kontrolle eine Erfrie- rung des Tumorgewebes durch peri- neal eingebrachte Sonden erreicht, die Harnröhre wird durch warme Spülflüssigkeit vor Erfrierungen ge- schützt. Der Vorteil der Methode liegt in der geringen Nebenwirkungsrate und der Möglichkeit der wiederholten Anwendbarkeit. Insgesamt sind die Ergebnisse denen der Strahlenthera- pie vergleichbar.
Erektile Dysfunktion: Mittels Vakuum-Pumpen, Injektionstherapie mit vasoaktiven Substanzen oder Im- plantation von Schwellkörperprothe- sen lassen sich erektile Dysfunktio- nen nach Prostatektomie beziehungs- weise Radiatio bessern. Mittel der er- sten Wahl ist wegen der geringen In- vasivität die Vakuum-Methode; ob sich die Applikation von Pharmaka (Prostaglandinen) durch neuere Dar- reichungsformen, zum Beispiel als
Creme oder Suppositorium via Harn- röhre, gegenüber der Injektionsme- thode vereinfachen läßt, wird erprobt.
Zukünftige Forschung: Eine Hauptzielrichtung der Forschung wird im genetischen Bereich liegen, wo man bereits heute beim PC Dele- tionen und Mutationen an den Chro- mosomen 8p, 10q, und 16p nachwei- sen konnte. Ein mögliches Prostata- Karzinom-Suppressor-Gen ist auf Chromosom 11q identifiziert worden, vom Nachweis erhofft man sich Aus- sagen über die Invasivität und die Me- tastasierungsneigung der Tumorzel- len. Eine Relevanz dieser For- schungsergebnisse hinsichtlich einer Gentherapie wird jedoch aufgrund der multiplen chromosomalen De- fekte nicht erwartet. acc
Garnick, MB, Fair, WR: Prostate cancer:
emerging concepts. (Part I and II). Ann.
Intern. Med. 1996; 125: 118-125 und 205- 212
Dr. Garnick, Beth Israel Hospital, 330 Brookline Avenue, Boston, MA 02215, USA
M E D I Z I N FÜR SIE REFERIERT
Während der späten achtziger Jahre war die Arbeitslosenquote in Finnland mit fünf Prozent sehr ge- ring. In den neunziger Jahren stieg sie bis 1994 stark an. Der Anstieg der Arbeitslosigkeit innerhalb dieses Zeitraumes war in Finnland deutli- cher ausgeprägt als in anderen eu- ropäischen Staaten.
Mehrere Studien weisen nach, daß ein Zusammenhang zwischen er- höhter Sterberate und Arbeitslosig- keit besteht. Der Verlust der Arbeits- stelle sowie längere Arbeitslosig- keit beeinträchtigen möglicherweise durch psychischen Streß die Gesund- heit und führen folglich zu einer er- höhten Sterblichkeit.
Ein ansteigender Alkohol- und Nikotinkonsum könnte als Versuch zur Bewältigung dieser Belastung ge- deutet werden. Weitgehend unbe- kannt war bisher, in welcher Weise sich eine Änderung der nationalen Arbeitslosenquote auf die Sterblich- keit auswirkt.
Eine finnische Arbeitsgruppe untersuchte diese Fragestellung.
Hierzu wurde in einer Prospektivstu-
die die Sterblichkeit der finnischen Bevölkerung im Alter zwischen 25 und 59 Jahren ermittelt. Es wurden 2,5 Millionen Personen in die Studie einbezogen. Die soziodemographi- schen Daten dieser Personen wurden anhand der Ergebnisse einer Volks- zählung aus dem Jahre 1990 erhoben.
Informationen zur Arbeitslosigkeit für den Zeitraum von 1987 bis 1992 entstammen einer Statistik der finni- schen Arbeiterschaft.
Zwischen 1987 und 1992 wiesen Arbeitslose eine höhere Sterblichkeit auf als beschäftigte Arbeitnehmer. Bei dieser Auswertung wurden Alter, Bil- dung, Berufsgruppe und Familien- stand der Arbeitslosen berücksichtigt.
Im Vergleich zur arbeitenden Bevöl- kerung war die Sterblichkeit von Män- nern, die erstmals erwerbslos wurden, jeweils um 111 Prozent (1990), 72 Pro- zent (1991) und 35 Prozent (1992) er- höht. Bei Frauen, die zum ersten Mal arbeitslos waren, war die Sterblichkeit während dieser drei Jahre im Ver- gleich zu den Erwerbstätigen um 61 Prozent (1990), 56 Prozent (1991) und 30 Prozent (1992) erhöht.
Während somit die Sterblichkeit der Arbeitslosen zwischen 1990 und 1992 sank, stieg in diesem Zeitraum die Arbeitslosenquote für Männer von 7,6 Prozent auf 22 Prozent und für Frauen von 6 Prozent auf 15,3 Prozent.
Eine mögliche Ursache dieser unterschiedlichen Entwicklungen se- hen die Autoren in der Tatsache, daß bei steigender Arbeitslosenquote nicht nur Arbeitnehmer mit einge- schränkter Gesundheit, sondern auch vermehrt leistungsfähige sowie gesun- de Personen entlassen werden.
Ähnliche Beobachtungen sind aus England und Wales bekannt. Fer- ner weisen erneut eingestellte Ar- beitslose im Vergleich zu kontinuier- lich arbeitenden Personen weiterhin eine erhöhte Sterblichkeit auf. Die Mortalität dieser Personen ist jedoch nicht so hoch wie bei Langzeitarbeits-
losen. mll
Martikainen PT et al.: Excess mortality of unemployed men and women during a period of rapidly increasing unemploy- ment. Lancet 1996; 348: 909–912 Dr. Martikainen, Population Research Unit, Department of Sociology, Univer- sity of Helsinki, PO Box 18, FIN-00014, Helsinki, Finnland
