Zur Fortbildung Aktuelle Medizin
Im Laufe der letzten zwei Jahr- zehnte haben Technik und Natur- wissenschaft sich in zunehmendem Maße in der klinischen Medizin eta- bliert. Vor allem die Methoden der Laboratoriumsdiagnostik wurden schwieriger und der apparative Aufwand immer größer. Zwangs- läufig mußten Physiker, Chemiker und Bioingenieure herangezogen werden. Da dieser Personenkreis gewohnt ist, seine Meßergebnisse in anderen Einheiten als der Medi- ziner anzugeben, trat zunehmend eine Sprachverwirrung bei der Ausgabe von Analysenergebnissen ein: Aus dem medizinischen Labor unserer Tage kommen mmo1/1, y°/o, mgc)/0, ,mag/100 ml, 9/1 und viele an- dere Maße.
In den biologischen Disziplinen ist es schwierig, Versuchsbedingun- gen nach den Kriterien der exakten Naturwissenschaft mit einer klaren Zielvorstellung auszuarbeiten. Das führt zwangsläufig zu beispielswei- se zehn verschiedenen Bestim- mungsmethoden für die Transami- nasen, jede Methode natürlich mit eigenen Einheiten und mit eigenen
Normalwerten. Wieviel Mißver- ständnisse und Mehrarbeit sind bis zum heutigen Tage daraus entstan- den!
Heutige Situation
Für Patienten und Arzt ist es völlig gleichgültig, in welchen Einheiten der Blutzuckerwert vom Labor kommt — vorausgesetzt, die haus- eigenen Normalwerte werden be- achtet. Die Forschungsergebnisse der letzten Jahre zeigten, daß exakte Normalwerte und Normal- bereiche nur mit großem Aufwand zu erstellen sind.
Durch die Fortentwicklung der Me- thoden und auch durch die Fluk- tuation der Patienten wird der be- handelnde Arzt in zunehmendem Maße mit verschiedenen Laborme- thoden und deren Normalwerten konfrontiert. Bei den Transamina- sen sind zur Zeit mindestens drei
1) S1 = Systeme Internationale d'UnMs 2) 1 mmo1/1 = millimol/Liter; 1 Mol =
Molekulargewicht
Thromboembolie
klavia- und Axillarisregion sollte unbedingt an die Möglichkeit der operativen Thrombektomie ge- dacht werden. Durch diesen Ein- griff ist eine Desobliteration bei er- haltenem Klappenapparat, also eine Restitutio ad integrum, mög- lich.
Für Patienten mit oberflächlicher Thrombophlebitis sind weder Bett-
ruhe noch Antikoagulation nötig.
Sie werden antiphlogistisch behan- delt und stehen von Anfang an mit elastisch gewickelten Beinen auf.
Während für den Lungeninfarkt das gleiche Behandlungsprinzip wie für die tiefe Venenthrombose gilt, muß bei massiver Lungenembolie sofort eine simultane Kreislauf-, Schock- und gerinnungsspezifische Be- handlung einsetzen (Tabelle 5). Mit hochdosierter Heparin- oder Fibri- nolysetherapie wird oft eine ver- blüffende Besserung innerhalb der ersten Stunde bewirkt. Das Blu- tungsrisiko kann angesichts der le- bensbedrohlichen Situation ver- nachlässigt und eventuell später korrigiert werden.
Die pulmonale Embolektomie nach Trendelenburg setzt eine thorax- chirurgische Erfahrung und mög- lichst die angiographische Siche- rung der Diagnose voraus. Sie bleibt deshalb in der Regel nur we- nigen Zentren vorbehalten. Der Eingriff kann direkt in oberer Ein- flußstauung oder bei entsprechen- der Möglichkeit mit Hilfe des extra- korporalen Kreislaufs durchgeführt werden (Abbildung 1 a und b).
Anschrift des Verfassers:
Professor Dr. med. Albrecht Encke 69 Heidelberg
Im Neuenheimer Feld 110
KOMPENDIUM
Einführung der SI-Einheiten im medizinischen Labor
Klaus Dörner
Aus der Kinderklinik
(Direktor: Professor Dr. med. Hans-Rudolf Wiedemann) der Universität Kiel
Seit über einem Jahr werden in der Universitäts-Kinderklinik Kiel Laborergebnisse nicht mehr in mg90, sondern nach dem SI-Einhei- ten-System 1 ) in mmoi/1 2) angegeben, wie es seit längerer Zeit gefor- dert wird. Bis zum heutigen Tage hat kein anderes Labor in Schles- wig-Holstein sein Einheitensystem umgestellt. Sinn und Nutzen der neuen Einheiten sollen im folgenden erläutert werden.
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Tabelle 1: Anwendung des neuen Einheitensystems. Es sind die wich- tigsten Elektrolyte und Substrate mit Beispielen in alten und neuen Einheiten und mit Umrechnungsfaktor aufgeführt
alte Einheiten Faktor neue Einheiten Bilirubin
Kalzium Chlorid Cholesterin Eisen Gesamt- eiweiß Glukose Hämatokrit Hämoglobin Harnsäure Harnstoff-N Kalium Kreatinin Natrium Phosphor
0,20 - 1,17 mg°/o 4,0 - 5,0 mVa1/1 100 - 108 mVa1/1 130 - 330 mg90
89 -134 0/0 6,0 - 8,4 g 77 -106 mg°/o 39 - 48
12,9 - 15,0 g °/0 3,0 - 7,6 mg°/o 9,81 - 28,02 mg °/o 4,0 - 5,0 mVa1/1 0,50 - 1,13 mg°/o 135 - 150 mVa1/1 2,48 - 4,8 mg °/o
17,1 0,5 1,0 0,2586 0,1791 10,0
0,0555 0,01 0,621 59,49
0,356 1,0 88,42
1,0 0,3229
3,4 - 20,0 ,umo1/1 2,0 - 2,5 mmo1/1 100 - 108 mmo1/1 3,36 - 8,53 mmo1/1 16 - 24 fumo1/1 60 - 84 g/I
4,3 - 5,9 mmo1/1 0,39 - 0,481/1 8,00 - 9,28 mmo1/1 180 - 450 umo1/1 3,50 - 10,0 mmo1/1 4,0 - 5,0 mmo1/1 44 - 100 ,umo1/1 135 - 150 mmol/l 0,80 - 1,55 mmo1/1
Zur Fortbildung Aktuelle Medizin SI-Einheiten-System
ganz verschiedene Methoden in Gebrauch. Die sich daraus erge- bende Verwirrung ist beträchtlich und möglicherweise einer der Gründe, alle auswärtigen Laborun- tersuchungen im eigenen Hause zu wiederholen.
Konsequenz
Das Dilemma der mangelhaften In- terpretierbarkeit von Laborwerten kann nur überwunden werden, wenn sich alle Laboratorien auf an- erkannte Standardmethoden mit wissenschaftlich erarbeiteten Nor- malbereichen einigen. Dies aber scheint - aus welchen Gründen auch immer - ein unerfüllbarer Wunschtraum zu sein. Ein kleiner Schritt zu diesem Ziel wäre es, wenn die Ergebnisse wenigstens in den gleichen Einheiten angegeben würden. Und hier hat der Gesetz- geber gehandelt. Seit Anfang Juli 19733) dürfen nur noch die neuen Einheiten des SI-Systems verwen- det werden.
Physiko-chemische Grundlage der neuen Einheiten
Die Bundesrepublik ist Mitglied der Conförence Gönörale des Poids et Mösures, die 1971 als 7. Grundein- heit das Mol in das Systöme Inter- nationale d'Unitös (=S1) aufnahm.
1 Mol ist die Stoffmenge von zirka 6mal 1023 Atomen beziehungsweise Molekülen, wobei die genaue Defi- nition des Mol hier wohl außer acht gelassen werden kann. Das Ge- wicht von 1 Mol nennt man das Molekulargewicht. Es setzt sich ad- ditiv aus den Gewichten der im Molekül enthaltenen Atome zusam- men.
Löst man ein Mol in einem Liter, so erhält man eine einmolare Lösung.
Diese Stoffmengenkonzentration beschreibt man als 1 mo1/1.
Ferner gilt:
1/1000 mol/l = 1 mmo1/1 milli- mo1/1)
1/1000 mmo1/1 = 1 iumo1/1 nnikro- mo1/1)
1/1000 ymo1/1 = 1 nmo1/1 nano- mo1/1)
Wenn ein Molekulargewicht unbe- kannt ist oder ein Stoffgemisch, wie beim Gesamteiweiß im Serum, vorliegt, so wählt man als Massen- konzentration g/I beziehungsweise mg/I.
Gelegentlich findet sich auch der Ausdruck Molalität. Er beschreibt die Stoffmenge in einem Kilo- gramm Lösungsmittel.
Während vorher die Konzentration eine von Masse und vom Volumen 100 Milliliter abgeleitete Größe war, wird sie jetzt bevorzugt von der Stoffmenge Mol und dem Volumen ein Liter abgeleitet.
Es kann an dieser Stelle nicht ver- schwiegen werden, daß auch die neuen Einheiten nicht problemlos sind. So ist man sich beim Hämo- globin nicht einig, ob das Mono -me- re oder das Tetramere als Berech- nungsgrundlage dienen soll.
Als weitere Konsequenz des SI- Einheiten-Systems zeichnet sich ab, daß der pCO2-Wert nicht mehr in Torr, sondern in kilopascal (=
kPa) angegeben wird und sich alle Enzymeinheiten ändern, da die Ba- siseinheit eine Sekunde und nicht mehr eine Minute ist.
Die Internationalen Gesellschaften der Klinischen Chemie beziehungs- weise Hämatologie haben seit län- gerem Empfehlungen zur Umstel- lung vorgelegt. Die deutschspra- chige Fassung wurde von einer Kommission schweizerischer, österreichischer und deutscher kli- nischer Chemiker erarbeitet. Es ist an der Zeit, daß diese Empfehlun- gen auch außerhalb der Fachgre- mien Gehör finden. Im europäi- schen Ausland ist bereits teilweise umgestellt worden; bei uns sind Er- gebnisse in SI-Einheiten noch eine Rarität. Beispiele für die neuen Einheiten gibt Tabelle 1 wieder. Mit Faustregeln kann in einigen Fällen die Beurteilung von Laborwerten in neuen Einheiten erleichtert wer- den.
3) Die Stoffmengenkonzentration molfl als abgeleitete SI-Einheit ist bereits in der Ausführungsverordnung zum Einheiten- gesetz vom 26. Juni 1970 (!) enthalten.
Jetzt ist die Stoffmenge Mol auch Ba- siseinheit.
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Heft 50 vom 12. Dezember 1974 3627Zur Fortbildung Aktuelle Medizin SI-Einheiten-System
..,.. Elektrolyte ändern ihren Zahlen- wert nicht; nur die Kalziumwerte sind um die Hälfte niedriger.
..,.. beim Hämatokrit liefert die Mul- tiplikation mit 100 wieder den be- kannten Wert.
..,.. beim Hämoglobin erhält man durch Multiplikation mit zehn die Angabe in Prozent der Norm.
..,.. Näherungsweise erhält man den alten Wert durch Multiplikation mit den folgenden Faktoren:
Harnstoff-N mal
Phosphor mal
Glukose mal
Cholesterin mal 3 3 20 40
(2,8) (3,1) (18,0) (38,7) ..,.. Für die genaue Umrechnung stehen handliche Tabellen4 ) zur Verfügung.
Vorteile der neuen Einhenen Es fällt nicht leicht, zu erklären, warum es besser ist, einen Diabeti- ker nach mmol/1 Glukose einzustel- len als nach mg%, wie seit 30 Jah- ren. Der Hauptvorteil der Umstel- lung ist wohl, daß die historisch zu erklärende Einheit mg% durch die rationale Einheit mmol/1 abgelöst wird. Bei mg% war nie klar, ob sich die Angaben auf 100 Milliliter oder 100 Gramm beziehen. Bilanz- rechnungen waren nie möglich.
Nun werden Verhältnisse von Stof- fen und Stoffgruppen untereinan- der transparent.
Weitere Vorteile sind zum Beispiel:
0
Die Kationen Natrium, Kalium, Kalzium und eventuell auch Ammo- nium können aufaddiert und den Anionen Chlorid, Phosphat und Bi- karbonat gegenübergestellt werden ("lonogramm"). Dies war bereits durch die teilweise durchgeführte Umstellung auf mVal/1 möglich ge- worden.& Die Zusammensetzung von ln- fusionslösungen ist leichter über- schaubar.
4) Erhältlich gegen eine Schutzgebühr durch Beckman Instruments · Hamburg, Nedderfeld 98, oder durch die Schweiz.
Gesellschaft für Klin. Chemie.
8 Der osmotische Druck im Se- rum läßt sich leicht aus der Summe der gelösten Stoffe unter Berück- sichtigung des onkotischen Drucks errechnen (Kalzium muß mit dem Faktor 2, Phosphat mit dem Faktor 1,8 in die Rechnung einbezogen werden).
0
Bei Kalzium und Phosphat muß kein festgelegter Ionisierungsgrad unterstellt werden.0
Die harnpflichtigen Substanzen Harnstoff-N, Harnsäure und Kreati- nin lassen sich in ihren molaren Verhältnissen in Beziehung setzen und erlauben so eher einen Ver- gleich als in ihren Gewichtsverhält- nissen. Dies gilt auch für andere Substanzklassen, wie Zucker oder Aminosäuren.Diskussion
Trotz Umrechnungstabellen und der oben beschriebenen Faustre- geln stellt die Umstellung auf SI-Einheiten einen massiven Ein- griff in das überlieferte Laborbild jedes Mediziners dar. Aus der Sicht des Naturwissenschaftlers in der klinischen Chemie ergeben sich Vorteile. Aus ärztlicher Sicht aber werden diese Vorteile frag- würdig, wenn man an die Zeitspan- ne der Umstellung denkt. Wie an der Universitäts-Kinderklinik Kiel das vergangene Jahr zeigte, war es für die meisten Kliniker schwer, die Laborergebnisse im eigenen Haus nach mmol/1 zu beurteilen, während die Ergebnisse anderer Laboratori- en und auch früherer eigener Kran- kengeschichten natürlich in mg%
vorliegen.
Das Labor versucht Hilfestellung zu geben, indem es unter anderen das für die Neonatologie beson- ders wichtige Bilirubin und die Glu- kose in mmol/1 und mg% angibt.
Erfahrungsgemäß sehen ärztliches und pflegerisches Personal leider nur auf die Werte in den alten be- kannten Einheiten. Im Laufe der Zeit prägen sich dennoch die Wer- te der neuen Einheiten ein.
Die Zeit der Umstellung ist sicher mühsam und verwirrend. Weniger 3628 Heft 50 vom 12. Dezember 1974 DEUTSCHES ARZTEBLA'IT
für das Labor selbst, das mit sei- nen heute häufig eingebauten Re- chenhilfen (Konzentrationsrech- nern) und Digitalphotometern kei- nerlei Schwierigkeiten hat. ln allen Kontrollseren sind inzwischen die Ergebnisse in SI-Einheiten aufge- nommen, und die Ergebnisse der Ringversuche der Deutschen Ge- sellschaft für Klinische Chemie müssen in mmol/1 angegeben wer- den. Vom Arzt verlangt es sicher einige Gedankenakrobatik, die Um- stellung gutzuheißen und alle Nor- malwerte neu zu lernen. Vorder- gründiger Nutzen für die Kranken- versorgung ergibt sich nicht. Auf lange Sicht wird der Patient aber Nutzen aus der Umstellung ziehen, die der allererste Schritt zur unbe- dingt erforderlichen Standardisie- rung der Labormethoden ist. Die Interpretation der Laborergebnisse dur?.h Kliniker und niedergelasse- ne Arzte wird dann sicher erleich- tert.
Die Frage, ob eine Umstellung sinnvoll ist oder nicht, stellt sich nicht, da der Gesetzgeber bereits die Entscheidung zur Einführung der SI-Einheiten getroffen hat. Vom Einheitengesetz wird auch die gro- ße Zahl der Diabetiker und sonsti- gen Diätbedürftigen betroffen, da die Einheit Cal dur.ch Joule abge- löst wird. Es ist also für alle Betei- ligten dringend zu wünschen, daß die Umstellung zügig und konse- quent durchgeführt wird. Tröstlich können uns für die Umstellungs- phase die Briten sein, die in die- sem Jahr noch die mmol/1 einfüh- ren, nachdem sie sich erst vor kur- zem bei Geld, Gewicht und Länge an Kontinentaleuropa angeglichen haben. Dies bleibt uns erspart.
Literatur
Recommendation for use of SI in clinical Iabaratory measurements Zschr Klin Ch.em. Klin. Biochem. 11 (1973), 93 ·_ Meß~
großen und Einheiten ln der Klinischen Chem1e, Zschr. Klin. Chem. Klin. Biochem.
12 (1974), 180-192.
Anschrift des Verfassers:
Dipi.-Chem.
Dr. rer. nat. Klaus Dörner 23 Kiel
Fröbelstraße 15/17
