Archiv "Vordruckvereinbarung" (05.07.1979)

(1)

BEKANNTMACHUNGEN

Kassenärztliche Bundesvereinigung

Vordruckvereinbarung

Die Kassenärztliche Bundes- vereinigung, K.d.ö.R., Köln, ei- nerseits, und der Bundesver- band der Ortskrankenkassen, K.d.ö.R., Bonn-Bad Godesberg, Bundesverband der Betriebs- krankenkassen, K.d.ö.R., Es- sen, Bundesverband der In- nungskrankenkassen, K.d.ö.R., Köln, Bundesverband der land- wirtschaftlichen Krankenkas- sen, K.d.ö.R., Kassel, anderer- seits, schließen gemäß § 31 Bundesmantelvertrag (Ärzte) die nachstehende Vereinba- **rung über Vordrucke*) für die kassenärztliche Versorgung (Vordruckvereinbarung)**

Inhaltsverzeichnis Abschnitt 1:

Allgemeines 1.1. Verbindlichkeit

1.2. Ausfüllen der Vordrucke

Abschnitt 2:

Vordruckmuster

2.1. Muster 1: Arbeitsunfähigkeitsbe- scheinigung

2.2. Muster 2: Verordnung von Kranken- hauspflege

2.3. Muster 3: Bescheinigung über de, mutmaßlichen Tag der Entbindung 2.4.: unbesetzt

2.5. Muster 5: Krankenschein

*) (Soweit in dieser Vereinbarung auf anliegende Vordruckmuster verwiesen wird, sind nur solche Formulare abgebildet, die Ände- rungen gegenüber der bisherigen Fassung erhalten haben)

2.6. Muster 6: Überweisungsschein Muster 6a: Überweisungsschein

„UH" — Abrechnungsschein für beteiligte und ermächtigte Unfallärzte

2.7. Muster 7: Belegarztschein 2.8. Muster 8: Brillenverordnung 2.9. Muster 9: Ärztliche Bescheinigung für die Gewährung von Mutterschafts- geld bei Frühgeburten

2.10. Muster 10: Heilmittelverordnung 2.11. Muster 11: Bericht für den Vertrau- ensärztlichen Dienst

2.12.: unbesetzt

2.13. Muster 13: Mutterschaftsvorsorge- schein

2.14. Muster 14: Überweisungsschein für serologische und mikrobiologische Untersuchungen im Rahmen der Mutter- schaftsvorsorge

2.15. Muster 15: Ohrenärztliche Verord- nung einer Hörhilfe

2.16. Muster 16: Arzneiverordnungsbiatt 2.17. Muster 17: Ärztliche Bescheini- gung zur Erlangung von Krankengeld bei der Verwendung von Einmal-Vordrucken 2.18. Muster 18a: Ärztliche Bescheini- gung zur Erlangung von Krankengeld bei der Verwendung von Dauer-Vordrucken Muster 18b: Endbescheinigung zu Muster 18a

2.19. Muster 19: Abrechnungsschein für ärztlichen Notfalldienst, Urlaubs- bzw.

Krankheitsvertretung

2.20. Muster 20: Sonderabrechnungs- schein für zentralen Notfalldienst 2.21. Muster 21: Ärztliche Bescheini- gung für den Bezug von Krankengeld bei Erkrankung eines Kindes

2.22. Muster 22: Mitteilung nach § 368 s RVO an die Krankenkasse

2.23. bis 2.29.: unbesetzt

2.30. Muster 30: Berechtigungsschein für eine Neugeborenen-Erstuntersu- chung

2.31. Muster 31: Berechtigungsschein für eine Neugeborenen-Basisuntersu- chung (vom 3. bis 10. Lebenstag) 2.32. Muster 32: Berechtigungsschein für eine Untersuchung in der 4. bis 6.

Lebenswoche

2.33. Muster 33: Berechtigungsschein für eine Untersuchung im 3. bis 4. Le- bensmonat

2.37. Muster 37: Berechtigungsschein für eine Untersuchung im 3 1/2. bis 4. Le- bensjahr

2.38. Muster 38: Berechtigungsschein für eine Untersuchung zur Früherken- nung von Krebserkrankungen gemäß Krebsfrüherkerinungs-Richtlinien 2.39. Muster 39: Überweisungsschein für eine zytologische Untersuchung zur Früherkennung einer Krebserkrankung gemäß Krebsfrüherkennungs-Richtlinien Muster 39a bis c: Dokumentationsvor- druck für Krebs-Früherkennungsunter- suchung Frauen

2.40. Muster 40a und b: Dokumenta- tionsvordruck für Krebs-Früherken- nungsuntersuchung Männer

Abschnitt 3:

Übergangs- und Schlußvorschriften 3.1. Inkrafttreten

3.2. Kündigung

3.3. Anpassung an geänderte Verhält- nisse

Abschnitt 1:

Allgemeines 1.1.

Verbindlichkeit

1.1.1. Im Rahmen der kassenärztlichen Versorgung sind die als Bestandteil (An-

DEUTSCHES ÄRZTEBLATT

Heft 27 vom 5. Juli 1979 1827

(2)

äf

3mm

85..

k

5..Z

4 rnrn

8,5..

8,5mm 8,5..

Papierrand

Muster zu 1.1.3.

4mm 7mm

Spektrum der Woche Aufsätze • Notizen

KBV: Vordruckvereinbarung

lagen) dieser Vereinbarung beigefügten Muster zu verwenden, sofern sich aus dieser Vereinbarung nichts anderes ergibt.

1.1.2. Bei der Herstellung der Vordrucke nach dieser Vereinbarung sind als Druckvorlage ausschließlich die verbindlichen Muster (Anlagen der Vordruckver- einbarung) zu verwenden; dabei ist si- cherzustellen, daß sich gegenüber den Mustern im Inhalt, in der Gestaltung, Ab- messung, Druckstärke und Schriftgröße keine Abweichungen ergeben. Die Klam- mer hinter der jeweiligen Nummer des Musters enthält den Monat und das Jahr des Inkrafttretens in dieser Fassung. Die Wörter „Verbindliches Muster" sind jedoch nicht mitzudrucken; das gilt auch für Ziffern, die zur drucktechni- schen Kennzeichnung der Felder von Musterdrucken (z. B. Muster 5) ange- bracht sind.

Die Druckerei kann ihren Namen und Sitz senkrecht auf dem linken Papierrand der Vordrucke angeben.

1.1.3. Bei der Herstellung der Muster 1 bis 4, 6 bis 10, 14 bis 16, 19, 21, 22, 39 und 40 gelten für die Anordnung und Abmes- sung der Kopfleiste und des Personalien- feldes nachstehende Maße; beim Muster 16 beträgt die Breite des Personalienfel- des 80 mm.

1.1.4. Für alle Vordrucke ist tintenfestes Papier zu verwenden, das sich, soweit die Vordrucke dies erfordern, beiderseitig beschriften läßt.

1.1.5. Ist für einzelne Vordrucke die Ver- wendung von farbigem Papier vorge- schrieben oder zugelassen, so muß die Farbe so hell gewählt werden, daß eine gut leserliche Beschriftung möglich ist.

1.1.6. Für die Muster 5 bis 7 und 30 bis 38 soll ein Papier in Stärke von 70 g/qm verwendet werden.

1.1.7. Die Vordrucke sind, soweit nach- stehend nichts Abweichendes vereinbart ist, in schwarzer Druckfarbe herzustellen.

1.1.8. Der Auftraggeber tur die Lieferung der Vordrucke ist dafür verantwortlich, daß die Vordruckvereinbarung in der jeweils gültigen Fassung eingehalten wird.

1.1.9. Für die Anspruchsberechtigten der See-Krankenkasse können die Vor- drucke außerdem mit einem von' links unten nach rechts oben verlaufenden blauen Diagonalstreifen gekennzeichnet werden. Als Symbol der Kassenart kann der Buchstabe S verwandt werden.

1.2.

Ausfüllen der Vordrucke

1.2.1. Beim Ausfüllen der Vordrucke sind die von der Kassenärztlichen Bun- desvereinigung im Einvernehmen mit den Bundesverbänden der Krankenkas- sen herausgegebenen Erläuterungen zu beachten.

Abschnitt 2:

Vordruckmuster 2.1.

Muster 1:

Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung 2.1.1. Für die Bescheinigung der Ar- beitsunfähigkeit ist das anliegende Mu- ster 1 zu verwenden.

2.1.2. Das Muster 1 besteht aus drei Teilen:

Muster la Ausfertigung für den Ar- beitgeber

Muster lb Ausfertigung für die Kran- kenkasse

Muster lc Ausfertigung für den Arzt.

2.1.3. Die Muster la und 1b sind auf hell- gelbem, das Muster 1c ist auf weißem Papier herzustellen. Das Muster la erhält das Format DIN A 6 hoch, die Muster 1 b und lc erhalten das Format DIN A 5 quer.

2.1.4. Die Muster la bis lc sind als For- mularsatz auf selbstdurchschreibendem Papier herzustellen.

2.1.5. Die Partner des Gesamtvertrages können für die Rückseite des für die Krankenkasse bestimmten Musters zu- sätzliche Fragen vereinbaren. Zu diesem Zweck kann die Reihenfolge des Formu- larsatzes wie folgt geändert werden: Mu- ster la, Muster lc, Muster lb.

2.1.6. Der rechte Rand des Musters 1 b bleibt in der Breite von 3 cm für Vermer- ke der Krankenkasse frei.

2.2.

Muster 2:

Verordnung von Krankenhauspflege 2.2.1. Für die Verordnung von Kranken- hauspflege ist das anliegende Muster 2 zu verwenden.

2.2.2. Das Muster 2 besteht aus fünf Teilen:

Muster 2a Ausfertigung für die Kran- kenkasse

Muster 2b Ausfertigung für den ein- weisenden Arzt bei Entlassung des Pa- tienten

Muster 2c Ausfertigung für den Kran- kenhausarzt bei Entlassung des Patien- ten

1828 Heft 27 vom 5. Juli

1979 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT

(3)

Befund:

Diagnose:

Dem Durchgangsarzt zugewiesen

Sonstiger Unfall, sonstige Unfallfolgen

Versorgungsleiden

Es synd dm Einleitung folgender besonderer Maßnahmen durch die Krankenkasse für erforderlich gehalten fz.E3 Bade- kur, Herleerfahren. V,

(Arztstempel)

Zutreffendes bitte ankreuzen Muster 1 b 1 919)

Quartal r, —iagnOSeini

Krankenkassen-N , (bis 31 12 1979)

hab 1 1 19801

Ltd Nr

efddddlall Aitedis,deilf argen Sef.f.frankheil , r,redier ',ff.', uffemitrede.

fersorgedysiedIed

Rückseite des Krankenscheines (die Rückseiten des Überweisungsscheines und des Belegarzt- scheines sind fast identisch)

KBV: Vordruckvereinbarung

Muster 2d Ausfertigung für den Kran- kenhausarzt bei Verordnung von Kran- kenhauspflege

Muster 2e Ausfertigung für den ein- weisenden Arzt bei Verordnung von Krankenhauspflege.

2.2.3. Die Muster 2a und 2d sind auf ro- safarbenem, das Muster 2b ist auf hell- grünem, das Muster 2c auf gelbem, das Muster 2e auf weißem Papier herzustellen. Das Muster 2a erhält das Format DIN A6 hoch, die Muster 2b bis 2e erhalten das Format DIN A 5 quer.

2.2.4. Die Muster 2a bis 2e sind als For- mularsatz auf selbstdurchschreibendem Papier herzustellen.

2.2.5. Bei den Mustern 2b und 2c ist die obere rechte Ecke abzuschneiden (Kan- tenlänge jeweils 2 cm).

2.3.

Muster 3:

Bescheinigung über den

mutmaßlichen Tag der Entbindung 2.3.1. Für die Bescheinigung über den mutmaßlichen Tag der Entbindung ist das anliegende Muster 3 zu verwenden.

2.3.2. Der Vordruck ist auf weißem Pa- pier im Format DIN A 6 hoch herzustellen.

AOK 1 LKK 1 BKK 1 IKK 1 VdAK 1 AEV I Xnappsthaft

Norne des Vonloheeen geb. °rd

Arbeitgeber IllondriodopMitgl..Nr.

Wohnung des Podoofen

Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung

ur Vorlage bei der Krankenkasse Erstbescheinigung

L

Folgebescheinigung 1

Arbeitsunfähig seit 0

Voraussichtlich arbeitsunfähig

2 bis einschließlich

2 Ö. Arbeitsunfall, Arbeitsunfallfolgen, Berufskrankheit

•

Festgestellt -im'

- Verbindliches Muster -

Unterschrift des Arztes

2.4. unbesetzt

2.5.

Muster 5:

Krankenschein

2.5.1. Als Krankenschein für kassenärzt- liche Behandlung ist das anliegende Mu- ster 5 zu verwenden.

2.5.2. Der Vordruck ist von den Ortskrankenkassen auf weißem Papier, Betriebskrankenkassen auf gelbem Pa- pier,

Innungskrankenkassen auf blauem Pa- pier und von den landwirtschaftlichen Krankenkassen auf grünem Papier im Format DIN A5 quer herzustellen.

Es ist ausreichend, wenn die Betriebs-, Innungs- und landwirtschaftlichen Kran-

kenkassen das obere Drittel beiderseitig in der genannten Farbe halten.

2.5.3. In die vorgesehenen Felder des oberen Teils des Vordrucks sind folgen- de Angaben einzusetzen:

Feld 1: Symbol der Kassenart (0, B, I oder L)

Feld 2: Name und Anschrift der Kranken- kasse

Feld 3: Kennzeichnung der Versicherten- gruppe (z. B. M, F, R)

Feld 4: Bleibt der Krankenscheinausga- bestelle für die Kennzeichnung des Ka- lendervierteljahres vorbehalten, für das der Krankenschein gültig ist

Feld 5: Name und Nr. der KV-Abrech- nungsstelle.

2.5.4. In dem auf der linken Vorderseite freigelassenen Raum kann der Wortlaut von den einzelnen Krankenkassen oder deren Verbänden für die erforderlichen verwaltungstechnischen Angaben frei gestaltet werden. Bei der Angabe der Personalien ist die Reihenfolge

Name der/des Versicherten geb. am

Straße und Wohnort Familienangehöriger Arbeitgeber usw.

einzuhalten. Bei der Namensangabe soll der Familienname vorangestellt werden.

Der Text des Feldes „Zur Beachtung für den Versicherten!" kann verändert werden, jedoch nicht die Überschrift; es kann aber auf das gesamte Feld verzich- tet werden. Der freie Raum auf der rechten Vorderseite steht der Krankenkasse

DEUTSCHES ÄRZTEBLATT

Heft 27 vom 5. Juli 1979 1829

(4)

Spektrum der Woche Aufsätze ·Notizen

KBV: Vordruckvereinbarung

für ihre Zwecke zur Verfügung. Zusätzli- che Fragen, die von den Kassenärzten zu beantworten sind, dürfen nicht aufgenommen werden.

2.5.5. Der Vordruck darf

für Familienangehörige durch einen roten

für Rentner durch einen grünen und für Sondergruppen durch einen brauen bzw. lilafarbenen von links unten nach rechts oben verlaufenden Diagonalstrei- fen zusätzlich gekennzeichnet werden.

Zur Kennzeichnung von Krankenschei- nen für Kinder im Sinne des § 205 RVO bzw. § 32 KVLG ist es den Krankenkas- sen freigestellt, auf der Vorderseite des Krankenscheines ein gut sichtbares K (z. B. durch Rasterdruck) einzutragen.

2.5.6. Auf der Rückseite betragen die Zeilenabstände, vom oberen Papierrand beginnend, 1 Y2 Schreibmaschinenzeilen. ln der Zeile, die für die Kennzeichnung der Versichertengruppe vorgesehen ist, können statt der Buchstaben M/F/R nur die jeweils in Frage kommenden Buch- staben eingedruckt werden; die übrigen Felder sind mit einem Querstrich zu ver- sehen.

2.5.7. Di6! Partner des Gesamtvertrages können die Herstellung eines im ganzen oder teilweise zweiteiligen Scheines (Doppel oder Teildoppel) vereinbaren. Dabei dürfen sie nur die Rückseite des zweiten Teiles frei gestalten.

AOK LKK BKK IKK

2.6.

Muster 6:

Oberweisungsschein

2.6.1. Für die Überweisung zur ambulan- ten Behandlung ist das anliegende Mu- ster 6 zu verwenden.

2.6.2. Der Vordruck ist auf hellgrauem Papier im Format DIN A 5 quer herzustellen.

2.6.3. Die Partner des Gesamtvertrages können die Herstellung eines im ganzen oder teilweise zweiteiligen Scheines

(Doppel oder Teildoppel) vereinbaren;

sie regeln das Nähere über Art und Weise der Verwendung des Doppels oder Teil- doppels.

2.6.4. Nummer 2.5.6. Satz 1 gilt entsprechend.

Muster 6a:

Oberweisungsschein "UH" -

Abrechnungsschein für beteiligte und ermächtigte Unfallärzte

2.6.5. Für die Abrechnung von Leistun- gen und für die Überweisungen im Rah- men des Unfallheilverfahrens durch die in § 9 Abs. 2 des Vertrages über das Un- fallheilverfahren in der kassenärztlichen Versorgung genannten Unfallärzte ist das anliegende Muster 6a (Muster 6 mit dem gerasterten Eindruck UH) zu verwenden.

GüHigkeitsdauer:

Verstcherterogruppe laut I

Krankenschem kermze1chnen

r -

^~

Überweisung an Arzt für Allgemeinmedizin I Arzt für

·- wegen ID,agnoselverdacht auf)

~Jbz :;;~;~~~~h~:~~

⁹

~est1mmter

Letstungen

0

-Herkunft des Untersuchungsgutes/gewunschte Untersuchung bitte genau beze1chnen.

bl-zur Mltbehan;;:~-0 zur Wetterbehandlung D zur Konsiliaruntersuchung D zur Unfallvorstellung 0

Cl 1m Flahmen der Mutters~ftsvorsorge- zur Kon~runtersuchung D zur UHr~halluntersuchung D D

zur Kard1otokographie U zur AmniOSkOpie U zur Fruchtwasseruntersuchung U zur Hormonanalyse Besondere Hinwetse/btsherige Befunde/Medikation

I

AU vorauss1chthch biS

Ausgestellt am

-Verbindliches Muster-

Unleroclmll<>e•~;;;;;;;.,ndenM:u_..-....s--- Muster6(4 1979)

1830 Heft 27 vom 5. Juli 1979

DEUTSCHES ARZTEBLATT

2.7.

Muster 7:

Belegarztschein

2.7.1. Für die Überweisung zur stationä- ren kassenärztlichen Behandlung ist das anliegende Muster 7 zu verwenden. 2.7.2. Das Muster 7 besteht aus zwei Teilen:

Muster 7a Verordnung von Kranken- hauspflege

Muster 7b Belegarztschein.

2.7.3. Die Muster 7a und 7b sind auf ro- safarbenem Papier herzustellen. Das Mu- ster 7a erhält das Format DIN A 6 hoch, das Muster 7b erhält das Format DIN A 5 quer.

2.7.4. Für die Rückseite des Musters 7b gilt Nummer 2.5.6. Satz 1 entsprechend.

2.8.

Muster 8:

Brillenverordnung

2.8.1. Für die Verordnung von Sehhilfen ist das anliegende Muster 8 zu verwenden.

2.8.2. Der Vordruck ist auf weißem Pa- pier im Format DIN A 5 hoch herzustellen.

2.9.

Muster 9:

Ärztliche Bescheinigung für die Gewährung von

Mutterschaftsgeld bei Frühgeburten 2.9.1. Für die ärztliche Bescheinigung zur Gewährung von Mutterschaftsg~ld bei Frühgeburten ist das anliegende Mu- ster 9 zu verwenden.

2.9.2. Der Vordruck ist auf weißem Pa- pier im Format DIN A 6 hoch herzustellen.

2.10.

Muster 10:

Heilmittelverordnung

2.10.1. Für die Verordnung von Heil- und Hilfsmitteln (ausgenommen Seh- und Hörhilfen) soll das anliegende Muster 10

verwendet werden. [>

(5)

2

(bis 31. 12. 1979) (ab 1. 1. 1980)

Versichertengruppe kennzeichnen

1 M F

Krankenkassen-Nr.

Gültigkeitsdauer:

Werden hier keine Angaben ge- macht, so gilt dieser Schein für den gesamten Mutterschafts- vorsorgef all

KV:

Abrechnungsstelle:

Mutterschaftsvorsorgeschein

Bei Kassenwechsel wird dieser Schein sofort ungültig

Lfd. Nr.

Die Untersuchung auf Schwangerschaft hatte ein negatives Ergebnis

Beginn der Betreuung:

mutmaßlicher Tag der Entbindung: _ Tag der Entbindung: _ Datum Stempel der Krankenkasse Unterschrift

I. Kalenderviertelj. d. Betreuung II. Kalenderviertelj. d. Betreuung III.Kalenderviertelj. d. Betreuung IV. Kalenderviertelj. d. Betreuung

Tag Nr. des BMÄ Tag Nr. des BMÄ Tag Nr. des BMÄ Tag Nr. des BMÄ

Begründung bei Leistungen nach Abschnitt B Nr. 4 der Mutterschafts-Richtlinien:

- Verbindliches Muster

Datum Kassenarztstempel

Nr. des

BMÄ 65 70 250 3625 4055 4142 4345

Muster 13 (4. 1979)

DEUTSCHES ÄRZTEBLATT

Heft 27 vom 5. Juli 1979 1831

(6)

Spektrum der Woche Aufsätze • Notizen

KBV: Vordruckvereinbarung

2.10.2. Der Vordruck ist auf weißem Pa- pier im Format DIN A6 hoch herzustellen:

2.10.3. Auf der Vorderseite in der Rubrik

„Zur Beachtung für den Versicherten!"

kann der Text von den Landesverbänden der Krankenkassen und den örtlich zu- ständigen landwirtschaftlichen Kranken- kassen gemeinsam geändert oder er- gänzt werden.

2.11.

Muster 11:

Bericht für den

Vertrauensärztlichen Dienst

2.11.1. Für den mit der Vorladung zur vertrauensärztlichen Begutachtung ver- bundenen Bericht für den Vertrauens- ärztlichen Dienst ist das anliegende Mu- ster 11 zu verwenden.

2.11.2. Der Vordruck ist auf weißem Pa- pier herzustellen. Es ist den Krankenkas- sen freigestellt, das Format DIN A 4 oder DIN A 5 hoch zu wählen.

Wird der Vordruck von der Krankenkasse oder vom Kassenarzt verschickt, so darf dies nur in einem geschlossenen Brief- umschlag geschehen.

2.11.3. Das Muster 11 stellt die Rücksei- te des Vordrucks dar.

Die andere Seite hat neben der genauen Anschrift des Versicherten vor dem all- gemeinen Text zu enthalten:

geb. am ... arbeitsunfähig seit ..

Rentenbezug: BU/EU/KB Stat. Behandl.

vorn ... bis ...

in .

Die Gestaltung dieser Seite des Vor- drucks ist nur insoweit verbindlich, als sie die vorstehenden von der Kranken- kasse auszufüllenden Angaben in ihrer obigen Druckanordnung enthalten muß.

Diese Seite kann sonst von der einzelnen Krankenkasse frei gestaltet werden, jedoch darf sie keine vom behandelnden Arzt zu beantwortenden Fragen enthalten.

2.11.4. Es ist den Krankenkassen freigestellt, die in Nummer 2.11.3. genannten von der Krankenkasse auszufüllenden Angaben ebenfalls auf die Rückseite aufzunehmen, und zwar vor Beginn des Wortlautes des Musters.

Muster 13:

Mutterschafts- vorsorgeschein

2.13.1. Für die Abrechnung ärztlicher Vorsorgemaßnahmen nach den Mutter- schaftsrichtlinien des Bundesausschus- ses der Ärzte und Krankenkassen ist das anliegende Muster 13 zu verwenden.

2.13.2. Der Vordruck ist von den Ortskrankenkassen auf weißem Papier, Betriebskrankenkassen auf gelbem Pa- pier,

Innungskrankenkassen auf blauem Pa- pier und von den

landwirtschaftlichen Krankenkassen auf grünem Papier

im Format DIN A 4 hoch herzustellen.

Es ist ausreichend, wenn die Betriebs-, Innungs- und landwirtschaftlichen Kran- kenkassen das obere Drittel in der genannten Farbe halten.

2.13.3. Das Muster 13 ist als vierteiliger Formularsatz auf selbstdurchschreibendem Papier herzustellen.

AOK LKK 1 BKK 1 apac 1 FI ^R

"

=".".=

^:21=

:'

G.hpYe..d:xr 14 Tage. so Inn nxnYMeM kerne .u.zer

Überweisungsschein :72h72,'2,?:,VntT,' 12.72,222Lorge

Ubenne., an A mnd

Zug Anamnese Schnange,nnhah n, der Wonne

Erstgeb.ende ❑ Mehngebn , ende ❑ Fehlgeb.-1 ❑ 1ngeburt ❑ FnAgebnd ❑

Unt.n. , nn en nasnenare.es

Le.nn■ngnn nach den Nummern tle3 BM.

6, 14345 .35 4360 431 4,03 .400

22,e`N=Z2Z7,reteZderZtegL77,Z=2"/"' uberschrmen oder

- Verbindliches Muster -

2.13.4. In die vorgesehenen Felder im oberen Teil des Vordruckes sind folgen- de Angaben einzusetzen:

Feld 2: Name und Anschrift der Kranken- kasse.

Straße und Wohnort Familienangehöriger Arbeitgeber usw.

Zusätzliche Fragen, die von den Kassen- ärzten zu beantworten sind, dürfen nicht aufgenommen werden.

2.13.6. Die Zilenabstände im Abrech- nungsteil betragen 1 1/2 Schreibmaschi- nenzeilen.

2.13.7. Der Vordruck darf für Sonder- gruppen durch einen braunen bzw. lilafarbenen von links unten nach rechts oben verlaufenden Diagonalstreifen zu- sätzlich gekennzeichnet werden.

2.13.8. Die Kassenärztliche Bundesver- einigung gibt im Einvernehmen mit den Bundesverbänden der Krankenkassen Hinweise über die auf den Vordrucken nach den Mustern 13 und 14 und die auf den Behandlungsausweisen abzurech- nenden Leistungen heraus.

2.14.

Muster 14:

Überweisungsschein für serologische und mikrobiologische Untersuchungen im Rahmen der Mutterschaftsvorsorge 2.14.1. Für die Überweisung zu serologi- schen und mikrobiologischen Untersu- chungen im Rahmen der Mutterschafts- vorsorge ist das anliegende Muster 14 zu verwenden.

2.14.2. Der Vordruck ist auf orangefar- benem Papier im Format DIN A5 hoch herzustellen. Er erhält den gerasterten Eindruck Mu.

2.12. unbesetzt

2.13.

1832

Heft 27 vom 5. Juli 1979 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT

(7)

Versichertengruppe lt. Krankenschein

kennzeichnen

Ohrenärztliche

Norne des Versicherten Vorname Pah. am

Hörverlust in dB

10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110

Hörverlust in dB

-10 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110

intakt [] durchlöchert [7] Sekret Frequenz in kHz

0,125 0 25 0 5 1 1,5 2 -10 -

0

3 4 6 8 10

Unbehaglichkeitsschwelle bitte links und rechts eintragen. Links Rechts

5 Rechts Sondenohr links

dB dB HL SL dB

HL

dB Stapedius SL Reflex

Links Rechts

Diskriminationsverlust in °A) Diskriminationsverlust in %

20 02

• 35 c 0,50

a.

7-

.5

tn 80 a.

W 95

110 MO-Druck

mm ii 3O

45 kHz 1 kHz 2 kHz 4 kHz 20

'0 35

c,50

756 .c 80 0.

0 95

110

100 100 in %

80

Verständlichkeit in %

20 40 60 80

Impedanz Verständlichkeit

20 40 60

Fl. Spr.

(Zahlen)

•■■

Um. Spr.

(Zahlen)

AOK I LKK I BKK I IKK I VdAK

I

^{AEV I}Knappschaft

IR

Ehegotte/Kind/Sonst. Angeh. Vorname Go, am

Verordnung einer Hörhilfe

Der Anspruchsberechtigte war schon

Träger eines Gerätes ja ❑ nein ^❑

Falls ja, warum entspricht das bisher getragene Gerät nicht mehr den Anforderungen?

Arbeitgeber Pienststelle]/Mitgl.-Nr./Freh«./12entner

Wohnung des Patienten

Rechts

normal ri operat. erweitert ❑ eng [II intakt

❑

durchlöchert

EJ

Sekret []

Frequenz in kHz

0,125 0 25 0-.I 5 1 1,5 2 3 4 6 8 10

**Ohrbefund*)**

— Gehörgang —

— Trommelfell — WEBER bei 500 Hz

med.

Geräusch

- 10 20 30 — 40 — 50 --- -- 60 —' 70 — 80 — 90 —

dB

Links

normal [_.] operat. erweitert eng

DIAGNOSE:

Hörhilfe ist notwendig: *) rechts ^❑ links ^❑ beiderseits ❑

Die Schwerhörigkeit ist Folge:1 eines Arbeitsunfalles ^❑einer Berufskrankheit ❑ eines Verkehrsunfalles [1 eines Sportunfalles ❑ eines sonstigen Unfalles ^❑eines Versorgungsleidens Ei Die audiometrischen Untersuchungen wurden von mir bzw. unter meiner Verantwortung vorgenommen.

- Verbindliches Muster -

Ausgestellt am

Kassenarztstempel

•1 Zutreffendes bitte ankreuzen Unterschrift des Arztes

Muster 15 (4 1979)

DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft

27 vorn 5. Juli 1979 1833

(8)

Spektrum der Woche Aufsätze • Notizen

KBV: Vordruckvereinbarung

2.15.

Muster 15:

Ohrenärztliche Verordnung einer Hörhilfe

2.15.1. Für die ohrenärztliche Verord- nung einer Hörhilfe ist das anliegende Muster 15 zu verwenden.

2.15.2. Der Vordruck ist auf weißem Pa- pier im Format DIN A4 hoch herzustellen.

2.15.3. Das Muster 15 ist dann nicht zu verwenden, wenn die zuständige Kran- kenkasse die Art des geeigneten Gerätes regelmäßig durch den Vertrauensärztli- chen Dienst feststellen läßt. Die Verord- nung einer Hörhilfe kann in diesen Fällen unter Verwendung eines Arzneiverord- nungsblattes (Muster 16) erfolgen.

2.15.4. Die Landesverbände der Kran- kenkassen und die örtlich zuständigen landwirtschaftlichen Krankenkassen teilen der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung die Krankenkassen mit, für die die Verwendung des Musters 15 nach Nummer 2.15.3. entfällt.

2.16.

Muster 16:

Arzneiverordnungsblatt

2.16.1. Für die Verordnung von Arznei- und Verbandmitteln ist das anliegende Muster 16 zu verwenden.

2.16.2. Der Vordruck ist auf weißem Pa- pier im Format DIN A6 hoch herzustellen; er muß für eine maschinelle Abrech- nung mittels elektronischer Datenverar- beitung geeignet und deshalb in der Pa- pierqualität entsprechend beschaffen sein.

2.16.3. Die Breite der Taxspalte beträgt 13 mm und die Breite des rechten Ko- dierrandes 16 mm.

2.17.

Muster 17:

Ärztliche Bescheinigung zur Erlangung von Krankengeld bei der Verwendung von Einmal-Vordrucken

2.17.1. Soweit Krankenkassen für die Anweisung von Krankengeld Einmal- Vordrucke verwenden, ist für die ärztli- che Bescheinigung auf diesen Vordruk-

ken ein von dem übrigen Inhalt des Vor- druckes durch eine Umrandung deutlich abgegrenztes Feld nach anliegendem Muster 17 vorzusehen.

2.17.2. Inhalt und Reihenfolge der Ru- briken des Musters 17 sind insoweit verbindlich, als weder die dort aufgenom- menen Fragen verändert noch weitere Fragen hinzugefügt werden dürfen. Es ist jedoch zulässig, einzelne Fragen auszulassen. Die Abmessungen des Feldes können verändert werden. Es ist nicht zulässig, außerhalb des verbindlichen Feldes nach Muster 17 Fragen in den Vordruck aufzunehmen, die vom Kassen- arzt zu beantworten sind.

2.17.3. Die übrige Gestaltung der Ein- mal-Vordrucke zur Anweisung von Kran- kengeld bleibt den Krankenkassen über- lassen.

2.18.

Muster 18a und 18b:

Ärztliche Bescheinigung zur Erlangung

von Krankengeld bei der Verwendung von Dauer-Vordrucken

2.18.1. Soweit Krankenkassen für die Anweisung von Krankengeld Dauer-Vor- drucke verwenden, ist für die ärztliche Bescheinigung auf diesen Vordrucken ein von dem übrigen Inhalt des Vordruk- kes deutlich abgegrenztes Feld nach anliegendem Muster 18a vorzusehen.

2.18.2. Für die Bescheinigung des En- des der Arbeitsunfähigkeit (Endbeschei- nigung) ist auf dem Dauer-Vordruck ein von dem übrigen Inhalt des Vordruckes deutlich abgegrenztes Feld nach anliegendem Muster 18b vorzusehen.

2.18.3. Inhalt und Reihenfolge der Ru- briken der Muster 18a und 18b sind insoweit verbindlich, als weder die dort auf- genommenen Fragen verändert noch weitere Fragen hinzugefügt werden dür- fen. Es ist jedoch zulässig, einzelne Fra- gen auszulassen. Die Abmessungen der Felder können verändert werden. Außer- halb der Felder nach Muster 18a und 18b dürfen keine weiteren vom Arzt zu beantwortenden Fragen aufgenommen werden.

2.18.4. Die übrige Gestaltung der Dauer- Vordrucke zur Anweisung von Kranken- geld bleibt den Krankenkassen über- lassen.

2.19.

Muster 19:

Abrechnungsschein für ärztlichen Notfalldienst, Urlaubs- bzw. Krankheitsvertretung 2.19.1. Für die Abrechnung der Leistun- gen im ärztlichen Notfalldienst und bei Urlaubs- bzw. Krankheitsvertretung ist das _anliegende Muster 19 zu verwenden (s. jedoch Nr. 2.20.1.).

2.19.2. Das Muster besteht aus zwei Teilen:

Muster 19a Ausfertigung als Abrech- nungsschein

Muster 19b Ausfertigung für den wei- terbehandelnden Arzt.

2.19.3. Den Partnern des Gesamtvertra- ges ist es freigestellt, einen dritten Teil zum Verbleib beim vertretenden Arzt zu vereinbaren.

2.19.4. Das Muster 19a ist auf rosafarbe- nem, das Muster 19b auf altgoldfarbenem Papier im Format DIN A 5 quer herzustellen.

2.19.5. Die Muster 19a und 19b sind als Formularsatz auf selbstdurchschreibendem Papier herzustellen.

2.20.

Muster 20:

Sonderabrechnungsschein für zentralen Notfalldienst

2.20.1. Für die Abrechnung der Leistun- gen in zentralen organisierten Notfall- diensten können die Partner des Ge- samtvertrages die Verwendung des anliegenden Musters 20 vereinbaren.

2.20.2. Das Muster besteht aus drei Teilen:

Muster 20a Ausfertigung als Abrech- nungsschein

Muster 20b Ausfertigung für den vertretenden Arzt

Muster 20c Ausfertigung für den wei- terbehandelnden Arzt.

2.20.3. Das Muster 20a ist auf rosafarbe- nem, das Muster 20b auf weißem, das Muster 20c auf altgoldfarbenem Papier im Format DIN A5 quer herzustellen.

1834 Heft 27 vom 5. Juli 1979 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT

(9)

1 1

AOK LKK BKK 1KK VdAK AEV Knopfsch

Vornome ^{geb. am}

Ehegatteitind,onst. Angeh. Vorname geb. am

Versichertengruppe iennzeich,en Diagnose und ggf.Therapie.

Bemerkungen.

AU voraussichtlich bis

Sonderabredmungsschein für

zentralen Notfalldienst

Krankenkassen-Nr. 1

Lfd. Nr.

Bitte in Blockschrift ausfüllen:

Tagesbesuch

Uhr iiiht=edonricibit,

werktags samstags 8 bis 12 Uhr samstags 12 bis 20 Uhr sonntags Uhr

BMA E-GO

6 8a

8 7 7a

Muster 20a i 4 . 1979I ch

Arbeitsunfall Arbe I unfollFolqe, Berufskrankheit

Stempel bitte auch auf Teil cl Sonstiger Untat, sonstige Unfallfolgen ❑

Versorgungsleiden

bescheinigt esse und Verwaltung, bem. Geschäftsstelle

Name des Versicherten

11111111111111111

ArbeitgebedDienstsielle)..Mitgl.•Nrifreier. Rentner

Wohnung des Patienten

Besuchsonschrift (wenn abweichend,

Nachtbesuch

20 bis 22 Uhr bestellt _ Uhr bzw.

6 bi s g Uhr ausgeführt__ Uhr

Nachtbesuch besteh Uhr

22 bis 6 Uhr ausgeführt_ __ Uhr Teil c erhält

Dr. med.

Tag der Behandlung

Stempel u. Unterschrift des Notfallarztes

Andere Leistungen:

BMÄ E-GO

Ltd Nr

Die Neugeborenen-Erstuntersuchung wurde unmittelbar nach der Geburt von mir durchgeführt am

Weitere Maßnahmen wurden veranlaßt oder empfohlen auf Grund der im Untersuchungsheft

gekennzeichneten Befunde nein r ja

auf Grund von behandlungs-

bedürftigen Nebenbefunden nein ; ;

Wurde festgestellt, daß eine

Behinderung besteht oder droht , nein !

Falls ja, wurde dies der Krankenkasse auf Muster 22 (Anregung von

Rehabilitationsmaßnahmen) mitgeteilt , nein

Kassenarztstempel Unterschrift des Arztes

KBV: Vordruckvereinbarung

2.20.4. Die Muster 20a bis 20c sind als Formularsatz auf selbstdurchschreibendem Papier herzustellen.

2.20.5. In dem freien Raum auf der rechten Hälfte kann aufgrund einer Vereinba- rung der Partner des Gesamtvertrages ein zusätzlicher Eindruck vorgenommen werden.

2.21.

Muster 21:

Ärztliche Bescheinigung für den Bezug von Krankengeld bei Erkrankung eines Kindes

I ^Kinder

Krankenkassen-Nr

(bis 31 12. 1979) 1 (ab 1 1 1080)

2.21.1. Für die ärztliche Bescheinigung für den Bezug von Krankengeld bei Er- krankung eines Kindes ist das anliegende Muster 21 zu verwenden.

2.21.2. Der Vordruck ist auf weißem Pa- pier im Format DIN A6 hoch herzustellen.

Berechtigungsschein

für eine Neugeborenen-Erstuntersuchung

2.22.

Muster 22:

Mitteilung nach § 368 s RVO an die Krankenkasse

2.22.1. Für die Anregung von Rehabili- tationsmaßnahmen gemäß Anlage 1 des Vertrages nach § 368 s RVO ist das anliegende Muster 22 zu verwenden.

2.22.2. Der Vordruck ist auf weißem Pa- pier im Format DIN A 5 quer herzustellen.

2.23. bis 2.29. unbesetzt

Muster 3')

Die Vordruck-Muster U2 — U8 wurden ebenfalls um die beiden Fragen unten rechts ergänzt

Datum Unterschrat u ggl. Stempel dAusstellers

2.30.

Muster 30:

Berechtigungsschein für eine Neugeborenen- Erstuntersuchung

2.30.1. Als Berechtigungsschein für eine Neugeborenen-Erstuntersuchung nach den Kinder-Richtlinien des Bundesaus- schusses der Ärzte und Krankenkassen und für die Abrechnung der ärztlichen Leistungen ist das anliegenden Muster 30 zu verwenden.

2.30.2. Der Vordruck ist von den Ortskrankenkassen auf weißem Papier,

Betriebskrankenkassen auf gelbem Pa- pier,

im Format DIN A 5 quer herzustellen.

Es ist ausreichend, wenn die Betriebs-, lnnungs- und landwirtschaftlichen Kran- kenkassen das obere Drittel beiderseitig in der genannten Farbe halten.

2.30.3. In die vorgesehenen Felder des oberen Teils des Vordruckes sind folgen- de Angaben einzusetzen:

Feld 4: Name der KV-Abrechnungsstelle.

Straße und Wohnort Familienangehöriger geb. am

Arbeitgeber usw.

DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 27 vom 5. Juli 1979

1835

(10)

Spektrum der Woche Aufsätze • Notizen

KBV: Vordruckvereinbarung

einzuhalten. Bei der Namensangabe soll der Familienname vorangestellt werden,

Nummer 2.5.5. Satz 1 gilt entsprechend.

2.30.5. Die Breite des Randes auf der äußersten rechten Seite beträgt 10 mm.

In diesem Rand ist in 5 mm Abstand vom oberen Papierrand in Registerdruck ein 17 mm langes Feld, welches im Nega- tivdruck die Zahl 1 enthält, einzu- drucken.

2.30.6. Die Rückseite kann von den Krankenkassen frei gestaltet werden. Zu- sätzliche Fragen oder Hinweise, die sich an den Kassenarzt richten, dürfen nicht aufgenommen werden.

2.31.

Muster 31:

Berechtigungsschein für eine Neugeborenen-Basisuntersuchung (vom 3. bis 10. Lebenstag)

2.31.1. Als Berechtigungsschein für eine Neugeborenen-Basisuntersuchung nach den Kinder-Richtlinien und für die Ab- rechnung der ärztlichen Leistungen ist das anliegende Muster 31 zu verwenden.

2.31.2. Es gelten die Nummern 2.30.2.

bis 2.30.6. entsprechend mit folgender Abweichung zu Nr. 2.30.5.:

Der Registerdruck ist in 22 mm Abstand vom oberen Papierrand zu drucken und enthält im Negativdruck die Zahl 2.

2.32.

Muster 32:

Berechtigungsschein für eine Untersuchung in der 4. bis 6. Lebenswoche

2.32.1. Als Berechtigungsschein für eine Untersuchung in der 4. bis 6. Lebenswo- che nach den Kinder-Richtlinien und für die Abrechnung der ärztlichen Leistun- gen ist das anliegende Muster 32 zu verwenden.

bis 2.30.6. entsprechend mit folgender Abweichung zu Nr. 2.30.5.: Der Register- druck ist in 39 mm Abstand vom oberen Papierrand zu drucken und enthält im Negativdruck die Zahl 3.

2.33.

Muster 33:

Berechtigungsschein für eine Untersuchurfg im 3. bis 4. Lebensmonat

2.33.1. Als Berechtigungsschein für eine Untersuchung im 3. bis 4. Lebensmonat nach den Kinder-Richtlinien und für die Abrechnung der ärztlichen Leistungen ist das anliegende Muster 33 zu verwenden.

2.34.

Muster 34:

Berechtigungsschein für eine Untersuchung im 6. bis 7. Lebensmonat

2.34.1. Als Berechtigungsschein für eine Untersuchung im 6. bis 7. Lebensmonat nach den Kinder-Richtlinien und für die Abrechnung der ärztlichen Leistungen ist das anliegende Muster 34 zu verwenden.

2.34.2. Es gelten die Nummern 2.30.2 bis 2.30.6. entsprechend mit folgender Ab- weichung zu Nr. 2.30.5.:

2.35.

Muster 35:

2.35.1. Als Berechtigungsschein für eine Untersuchung im 10. bis 12. Lebensmo- nat nach den Kinder-Richtlinien und für die Abrechnung der ärztlichen Leistun- gen ist das anliegende Muster 35 zu verwenden.

Der Registerdruck ist in 90 mm Abstand vom oberen Papierrand zu drucken und enhält im Negativdruck die Zahl 6.

2.36.

Muster 36:

2.36.1. Als Berechtigungsschein für eine Untersuchung im 21. bis 24. Lebensmo- nat nach den Kinder-Richtlinien und für die Abrechnung der ärztlichen Leistun- gen ist das anliegende Muster 36 zu verwenden.

2.37.

Muster 37:

Berechtigungsschein für eine Untersuchung im 3 1/2. bis 4. Lebensjahr

2.37.1. Als Berechtigungsschein für eine Untersuchung im 3 1/2. bis 4. Lebensjahr nach den Kinder-Richtlinien und für die Abrechnung der ärztlichen Leistungen ist das anliegende Muster 37 zu verwenden.

2.38.

Muster 38:

Berechtigungsschein für eine Untersuchung zur Früherkennung

von Krebserkrankungen gemäß Krebsfrüherkennungs-Richtlinien 2.38.1. Als Berechtigungsschein für eine Untersuchung zur Früherkennung von Krebserkrankungen nach den Krebsfrüh- erkennungs-Richtlinien des Bundesaus- schusses der Ärzte und Krankenkassen

1836 Heft 27 vom 5. Juli 1979

DEUTSCHES ÄRZTEBLATT

(11)

2

Krankenkassen-Nr.

Ltd Nr

Die Untersuchung zur Früherkennung von I MÄNNER

Krebserkrankungen des Dickdarms. der Prostata.

des außeren Genitales. der Nieren, der Harnwege und der Haut

BMA 93 94 ausgegeben

wurde durchgeführt am

rtnienrr, rat ner-nr I

r. RA UEN

Krebserkrankungen der Brust, des Genitales I- des Rektums bzw des ubngen Dickdarrns . l. der Nieren. der Harnwege und der Haut

r i ß zyb, ^rineer, ^{Nur res,}

BMA 90 92 94 ausgegeben

wurde durchgeführt am

Weitere Maßnahmen wurden veranlaßt oder empfohlen wegen des Ergebnisses der Krebsfruherkennungsuntersuchung nein ja bisher unbekannter behandlungsbedürftiger Nebenbefunde nein ja

KBV: Vordruckvereinbarung

Berechtigungsschein fur eine Untersuchung zur Früherkennung von Krebserkrankungen

gemalt Krebsfruherkennungs-Richtlinien

Gultig bis Wird hier kein die Gültigkeitsdauer einschrankendes Daturn vermerkt, so gilt dieser Schein langstens für ein Jahr v Tage d Ausstellung an Bei Kassenwechsel wird er sofort ungültig

und für die Abrechnung der ärztlichen Leistungen ist das anliegende Muster 38 zu verwenden.

2.38.2. Der Vordruck ist von den Ortskrankenkassen auf weißem Papier, Betriebskrankenkassen auf gelbem Pa- pier,

im Format DIN A 5 quer herzustellen.

Es ist ausreichend, wenn die Betriebs-, Innungs- und landwirtschaftlichen Kran- kenkassen das obere Drittel beiderseitig in der genannten Farbe halten.

2.38.3. In die vorgesehenen Felder des oberen Teils des Vordrucks sind folgen- de Angaben einzusetzen:

Feld 1: Symbol der Kassenart (0, B, 1 oder L)

Feld 4: Name der KV-Abrechnungsstelle.

2.38.4. In dem auf der linken Vorderseite freigelassenen Raum kann der Wortlaut von den einzelnen Krankenkassen oder deren Verbänden für die erforderlichen verwaltungstechnischen Angaben frei gestaltet werden. Bei der Angabe der Personalien ist die Reihenfolge

Straße und Wohnort Familienangehöriger geb. am

Arbeitgeber usw.

Nummer 2.5.5. Satz 1 gilt entsprechend.

2.38.5. Die Rückseite kann von der Kran- kenkasse frei gestaltet werden. Zusätzli- che Fragen oder Hinweise, die sich an den Kassenarzt richten, dürfen nicht aufgenommen werden.

2.39.

Muster 39:

Überweisungsschein für eine zytologische Untersuchung zur Früherkennung

einer Krebserkrankung gemäß Krebsfrüherkennungs-Richtlinien 2.39.1. Für die Überweisung zur zytolo- gischen Untersuchung im Rahmen einer Untersuchung zur Früherkennung einer Krebserkrankung gemäß Krebsfrü herkennungs-Richtlinien und für die Ab- rechnung der ärztlichen Leistungen ist das anliegende Muster 39 zu verwenden.

2.39.2. Der Vordruck ist auf weißem Pa- pier im Format DIN A 5 quer herzustellen..

2.39.3. Der Vordruck ist zusammen mit dem dreiteiligen Berichtsvordruck nach Anlage 1 der Richtlinien des Bundesaus- schusses der Ärzte und Krankenkassen über die Früherkennung von Krebser- krankungen (siehe Nummern 2.39.4. bis 2.39.6.) als Formularsatz auf selbstdurchschreibendem Papier herzustellen;

dabei bildet das Muster 39 das Deckblatt.

Muster 39a bis c:

Dokumentationsvordruck für Krebs- Früherkennungsuntersuchung Frauen 2.39.4. Als Muster 39a bis c gilt der vom Bundesausschuß der Ärzte und Kranken- kassen als Anlage zu den Krebsfrüher- kennungs-Richtlinien festgelegte Vor- druck.

2.39.5. Das Muster 39a ist auf rosafarbe- nem, das Muster 39b ist auf weißem und das Muster 39c ist auf gelbem Papier herzustellen. Die Muster 39a bis 39c erhalten das Format DIN A4 hoch.

2.39.6. Die Muster 39a bis 39c sind als Formularsatz auf selbstdurchschreibendem Papier herzustellen.

2.40.

Muster 40a und b:

Dokumentationsvordruck für Krebs- Früherkennungsuntersuchung Männer 2.40.1. Als Muster 40a und 40b gilt der vom Bundesausschuß der Ärzte und Krankenkassen als Anlage zu den Krebs- frü herkennungs-Richtlinien festgelegte Vordruck.

2.40.2. Das Muster 40a ist auf hellblau- em Papier und das Muster 40b auf wei- ßem Papier herzustellen.

Die Muster 40a und 40b erhalten das Format DIN A5 quer.

2.40.3. Die Muster 40a und 40b sind als Formularsatz auf selbstdurchschreibendem Papier herzustellen.

Abschnitt 3:

Übergangs- und Schlußvorschriften 3.1.

Inkrafttreten

3.1.1. Diese Vereinbarung tritt am 1.

April 1979 in Kraft. Mit diesem Tage tritt die Vordruckvereinbarung vom 15. De- zember 1970 in der Fassung vom 15.

März 1978 außer Kraft.

3.1.2. Die bisherigen Muster 5, 13 und 30 bis 38 dürfen längstens bis zum 31. De- zember 1979 ausgegeben, die bisherigen Muster 6, 6a, 7, 14, 19 und 20 dürfen bis zum 31. Dezember 1979 verwendet und vorhandene Bestände der übrigen mit

DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 27 vom 5, Juli 1979

1837

(12)

Spektrum der Woche Aufsätze • Notizen

KBV: Bekanntmachungen

Einführung in die

kassenärztliche Tätigkeit

Lehrgänge

im 2. Halbjahr 1979

Niedersachsen, 25. August

Hannover, Ärztehaus, Berliner Allee 20.

Beginn 9.00 Uhr, Ende gegen 17.00 Uhr.

Anmeldungen an die KV Niedersachsen, Bez.-Stelle Hannover, Berliner Allee 20, 3000 Hannover. Tel.: 05 11/16 70-1. Teil- nahmegebühr von 20 DM ist auf das Kon- to Nr. 3/334 000 der KV Bez.-Stelle Han- nover bei der Commerzbank Hannover zu überweisen.

Westfalen-Lippe, 24. November Dortmund im Hause der KV Westfalen- Lippe, Westfalendamm 45, 4600 Dort- mund 1. Schriftliche Anmeldung bis 15. 11. 79 an KV Landesstelle, an obige Anschrift. Beginn 9.30 Uhr, Ende ca.

16.30 Uhr. Teilnahmegebühr von 25 DM ist auf das Konto Deutsche Bank 393/

8 164 (BLZ 440 700 50) oder auf das Postscheckkonto Dortmund 9 94 11-4 60 oder KV W-L, Landesstelle, Dortmund 1 mit dem Vermerk „47. Einführungslehr- gang" zu überweisen.

Nordrhein, 1. September

Krefeld, Stadtwaldhaus, Stadtwald. Be- ginn 9.00 Uhr. Anmeldungen bis 22. 8. 79 an die KV Nordrhein, Bez.-Stelle Linker Niederrhein, Peterstr. 17/19, 4150 Kre- feld, Tel.: 0 21 51/3 32 31. Teilnahmege- bühr von 20 DM ist auf das Konto der Bez.-Stelle Krefeld der KV Nordrhein, Nr.

50 005 560 (BLZ 320 500 00) bei der Sparkasse Krefeld mit dem Vermerk

„Einführungslehrgang" zu überweisen.

Hessen, 15. September, 10. November Frankfurt Georg-Voigt-Straße 15, großer Saal der KV Hessen - Landesstelle - 6000 Frankfurt. Beginn jeweils 9.00 Uhr, Ende ca. 17.00 Uhr. Schriftliche Anmeldungen bis 31. 8. bzw. 26. 10. 79 bei der KV Hes- sen an obige Anschrift, Tel.: 06 11/

79 20-1. Teilnahmegebühr von jeweils 20 DM ist auf das Konto Nr. 00 734 440 der Deutschen Apotheker- und Ärztebank, Filiale Frankfurt, mit dem Vermerk „Ein- führungslehrgang" zu überweisen.

Pfalz, 20. Oktober

Neustadt/W., Maximilianstraße 22, 6730 Neustadt/W. Beginn 10.00 Uhr, Ende gegen 17.00 Uhr. Anmeldungen bis 12. 10. 79 an die KV Pfalz unter Angabe des Namens, Vornamens, des Geburts- datums und der genauen Anschrift an obige Adresse. Teilnahmegebühr von 20 DM ist auf das Konto Nr. 02 312 500 bei

der Deutschen Apotheker- und Arzte- bank Neustadt (BLZ 546 906 23) mit dem Vermerk „Einführungslehrgang" zu überweisen.

Nordbaden, 3. November

Karlsruhe 21, Kesslerstraße 1, großer Vortragssaal I. OG. 7500 Karlsruhe. An- meldungen an obige Anschrift der KV Nordbaden - Landesstelle. Tel.: 07 21/

59 20 11. Teilnahmegebühr von 20 DM ist auf das Konto Nr. 021 300 000 (BLZ 660 906 21) bei der Deutschen Apothe- ker- und Ärztebank, Zweigstelle Karlsru- he, zu überweisen.

Nord-Württemberg, 20. Oktober Stuttgart 70 (Degerloch), KV Nord-Würt- temberg, Jahnstraße 30, 7000 Stuttgart 70. Beginn 9.15 Uhr, Ende gegen 16.45 Uhr. Anmeldungen sind unter Angabe des Namens, Vornamens, des Geburts- datums und der genauen Anschrift, der derzeitigen Dienststellung sowie Staats- angehörigkeit bis 5. 10. 79 schriftlich an vorgenannte Anschrift oder telefonisch unter Nr. 07 11/76 50 51 App. 258 zu richten. Teilnahmegebühr von 20 DM zuzügl.

5,- DM für Mittagessen und Getränke sind am Lehrgangstag zu entrichten.

Südwürttemberg, 29. September Tübingen, Wächterstraße 76, 7400 Tü- bingen. Beginn 9.00 Uhr, Ende gegen 17.00 Uhr. Anmeldungen bis 20.10. unter Angabe des Namens, Vornamens, des Geburtsdatums und der genauen An- schrift an obige Anschrift. Teilnahmege- bühr von 20 DM ist auf das Konto Nr.

47 001 bei der Kreissparkasse Tübingen (BLZ 641 500 20) mit dem Vermerk „Ge- bühr für Einführungslehrgang" zu über- weisen.

KV Bayerns, 22. September und 24. November

München, Ärztehaus Bayern, Mühlbaur- straße 16, 8000 München 80. Beginn jeweils 9.15 Uhr, Ende gegen 16.30 Uhr.

Anmeldungen bis 14. 9. bzw. 16. 11. an obige Anschrift - Landesstelle - der KV Bayerns, oder telefonisch unter Nr. 0 89/

47 47-1. Teilnahmegebühr von 15 DM ist am Tage des betreffenden Einführungs- lehrganges zu entrichten.

Berlin, 14./15. September und 9./10. November

Berlin, Ärztehaus, Bismarckstraße 95-96, 1000 Berlin 12. Am ersten Tag jeweils von 15.00 Uhr bis 18.00 Uhr und von 20.00 Uhr bis 21.45 Uhr, am zweiten Tag jeweils von 9.00 Uhr bis 13.00 Uhr. Anmeldungen an obige Anschrift. Teilnahmegebühr von jeweils 20 DM ist auf das Post- scheckkonto der KV Berlin, Berlin-West Nr. 5 34 99-1 04 mit dem Vermerk „Ein- führungslehrgang" zu überweisen.

dieser Vereinbarung geänderten Muster dürfen aufgebraucht werden.

3.2.

Kündigung

3.2.1. Diese Vereinbarung kann von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und von jedem beteiligten Bundesver- band der Krankenkassen mit einer Frist von sechs Monaten zum Ende eines Ka- lendervierteljahres gekündigt werden.

Die Kündigung hat durch eingeschriebenen Brief an alle Partner dieser Vereinba- rung zu erfolgen. Die Kündigung durch einen der Vertragspartner bewirkt, daß die Vordruckvereinbarung für alle Ver- tragspartner mit Ablauf der Kündigungs- frist außer Kraft tritt.

3.2.2. Der die Kündigung aussprechen- de Partner hat das Bundesschiedsamt über die Kündigung unverzüglich durch eingeschriebenen Brief zu unterrichten.

3.3.

Anpassung an geänderte Verhältnisse 3.3.1. Die Vertragschließenden sind sich darüber einig, daß sie auch ohne Kündi- gung dieser Vereinbarung Anpassungen der darin festgelegten Vordrucke vereinbaren werden, soweit dazu aus der Ent- wicklung der Bürotechnik oder aus der praktischen Erfahrung Anlaß gegeben ist.

Köln/Bonn-Bad Godesberg Essen/Kassel, den 20. April 1979

Kassenärztliche Bundesvereinigung, K.d.ö.R.

Bundesverband der Ortskrankenkassen, K.d.ö.R.

Bundesverband der Betriebskrankenkassen,

K.d.ö.R.

Bundesverband der Innungskrankenkassen,

K.d.ö.R.

Bundesverband der landwirtschaftlichen Krankenkassen,

K.d.ö.R.

(Siehe hierzu auch den Kommentar

„Neue Vordruckvereinbarungen"

auf Seite 1790.)

1838 Heft 27 vom 5. Juli 1979 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT

Archiv "Vordruckvereinbarung" (05.07.1979)

BEKANNTMACHUNGEN

Kassenärztliche Bundesvereinigung

Vordruckvereinbarung

DEUTSCHES ÄRZTEBLATT

äf

k

5..Z

Spektrum der Woche Aufsätze • Notizen

KBV: Vordruckvereinbarung

1979 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT

KBV: Vordruckvereinbarung

L

•

- Verbindliches Muster -

DEUTSCHES ÄRZTEBLATT

Spektrum der Woche Aufsätze ·Notizen

KBV: Vordruckvereinbarung

r -

~Jbz :;;~;~~~~h~:~~

~est1mmter

0

I

-Verbindliches Muster-

DEUTSCHES ARZTEBLATT

1

M F

Mutterschaftsvorsorgeschein

- Verbindliches Muster

DEUTSCHES ÄRZTEBLATT

Spektrum der Woche Aufsätze • Notizen

KBV: Vordruckvereinbarung

=".".=

:'

Heft 27 vom 5. Juli 1979 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT

Ohrenärztliche

.5

I

IR

Verordnung einer Hörhilfe

❑

EJ

Ohrbefund*)

- Verbindliches Muster -

DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft

Spektrum der Woche Aufsätze • Notizen

KBV: Vordruckvereinbarung

11111111111111111

KBV: Vordruckvereinbarung

I Kinder

DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 27 vom 5. Juli 1979

Spektrum der Woche Aufsätze • Notizen

KBV: Vordruckvereinbarung

DEUTSCHES ÄRZTEBLATT

KBV: Vordruckvereinbarung

DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 27 vom 5, Juli 1979

KBV: Bekanntmachungen

Einführung in die

kassenärztliche Tätigkeit

Lehrgänge

im 2. Halbjahr 1979

**Ohrbefund*)**

I ^Kinder