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Diagnostik und KFS sollten so früh wie möglich erfolgen, daa) eine KFS in frühen Stadien leichter und schneller durchzuführen ist,
b) durch frühzeitige KFS die Raumforderung minimiert werden kann,
c) eine Progression und somit das Entstehen operationspflichtiger Komplikationen auf diese Weise gro- ßenteils zu verhindern ist.
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Trotz der Einfachheit der KFS ist eine große Sorgfalt in der Durchfüh- rung sowie eine hochwertige techni- sche Ausstattung erforderlich, um den regelmäßigen Erfolg zu gewähr- leisten.Literatur
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Dr. med. Johann Christof Ragg Prof. Dr. med. Giancarlo Biamino Strahlen- und Poliklinik (Geschäftsf.
Direktor Prof. Dr. Dr. R. Felix) Klinische und Interventionelle Angiologie
(Leiter: Prof. Dr. G. Biamino) Augustenburger Platz 1
13353 Berlin
Schlußwort
Die sehr differenzierte Arbeit der Berliner Gruppe zeigt wichtige Details auf, über die bislang in der Literatur nicht berichtet wurde; ins- besondere erwähnenswert ist die Möglichkeit der erfolgreichen Kom- pression von Pseudoaneurysmen mit suprainguinaler, retrofemoraler und poplitealer Lokalisation, sowie die
DISKUSSION/KURZBERICHT
Frühkompression von Pseudoaneu- rysmen im Rahmen einer kreislauf- wirksamen Nachblutung. Erstmals wurde auch exakt die Volumenre- gression der Pseudoaneurysmen un- ter Kompression berechnet. Zwei- felsohne vermindert die Volumenre- duktion die Gefahr lokaler Probleme wie Thrombose, Schmerz, Parästhe- sie und erleichtert die Resorption des resultierenden Hämatoms.
Die Autoren beschreiben als in- teressantes, modifiziertes Verfahren die sogenannte „selektive Kompressi- on". Die Methode dürfte jedoch un- ter Berücksichtigung der Auflageflä- che der verwendeten Schallköpfe bei großen oder tiefliegenden Pseudoan- eurysmen sowie kurzem Aneurysma- hals schwierig durchführbar sein.
Möglicherweise ist auch die durch- aus erwünschte Volumenreduktion durch direkte Aneurysmakompressi-
Hans-Joachim Schmoll, Claus-Henning Köhne Dieter-Kurt Hossfeld
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as Bundesinstitut für Arznei- mittel und Medizinprodukte (ehemals BGA) hat eine Be- wertung der Kombination des Antimetaboliten 5-Fluorouracil (5-FU) mit Folinsäure (FA) vorge- nommen und kommt zu dem Schluß, daß eine solche Kombination nicht zur Therapie der Patienten mit kolo- rektalen Karzinomen zu empfehlen ist (14). Begründet wird dies damit, daß durch die Kombination gegen- über der alleinigen Behandlung mit 5-FU trotz Verdoppelung der Rate an objektiven Tumorremissionen kei- ne Verlängerung der medianenan ausgeprägter. Ob die „selektive Aneurysmahalskompression" Vortei- le bringt gegenüber der bis dato emp- fohlenen direkten Kompression oberhalb des Pseudoaneurysmas, könnte eine randomisierte Ver- gleichsstudie zeigen.
Den sonstigen Schlußfolgerun- gen der Studie von Ragg und Mitar- beitern über die faszinierende Me- thode der nichtinvasiven Ausschal- tung von katheterbedingten arteriel- len Pseudoaneurysmen schließen wir uns voll an und wünschen dem Ver- fahren eine weitere Verbreitung.
Für die Verfasser
Dr. med. Martin H. Hust Innere Medizin/Kardiologie Medizinische Klinik/KKH Steinenbergstraße 31 72764 Reutlingen
Überlebenszeit der Patienten er- reicht wird. Darüber hinaus führe die Kombination zu einer höheren Rate an therapiebedingten Todesfällen.
Der therapeutische Nutzen gegen- über den möglichen Risiken einer Behandlung mit 5-FU/Folinsäure sei damit nicht belegt. Das Bundesinsti- tut weist darauf hin, daß eine derarti- ge Behandlung gefährlich und nicht zugelassen sei, somit eine experimen- telle Therapie darstelle.
Diese Einschätzung ist nach un- serer Auffassung falsch. Sie führt zu einer erheblichen Verunsicherung der Ärzteschaft und — was noch viel gravierender ist — der betroffenen Patienten. Jährlich erkranken etwa 30 000 Patienten an einem kolorekta- len Karzinom, die Hälfte (etwa 15 000) bedarf potentiell einer syste- mischen Chemotherapie, die derzeit
Zur Therapie kolorektaler Karzinome mit
einer Kombination aus
5-Fluorouracil und Folinsäure
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in der Regel aus 5-FU plus Folinsäu- re besteht. Die Bewertung des Bun- desinstituts für Arzneimittel und Me- dizinprodukte, auf Veranlassung der Arzneimittelkommission der Deut- schen Ärzteschaft im Deutschen Ärzteblatt veröffentlicht (14), betrifft somit eine große Patientenzahl; sie läßt jedoch wesentliche Punkte und Erkenntnisse außer acht und steht in deutlichem Widerspruch zu der Mei- nung nationaler und internationaler Fachkreise. Eine Richtigstellung er- scheint uns auch im Interesse der be- troffenen Patienten daher dringend geboten.
Die medikamentöse Therapie des metastasierten kolorektalen Kar- zinoms verfolgt palliative Ziele, da eine Heilung in diesem Stadium nicht möglich ist. Die Ziele der Palliation sind eine Verbesserung des Allge- meinzustandes der Patienten durch Reduktion tumorbedingter Sympto- me sowie Abwendung drohender Komplikationen; allgemein wird dar- unter eine Verbesserung der Lebens- qualität der Patienten verstanden.
Auch bei geringem Tumoranspre- chen zeigt sich häufiger eine deutli- che subjektive Besserung des Patien- ten. Kann durch eine Tumortherapie eine Verbesserung von objektiven und subjektiven Parametern erreicht werden, ohne daß dies mit einer Stei- gerung der Toxizität verbunden ist, so bedeutet dies eine größere thera- peutische Breite — ein wesentlicher Aspekt der palliativen Tumorthera- pie. Gerade die Kombination von 5-FU und Folinsäure ist hierfür ein klassisches Beispiel.
Mit 5-FU allein wurden in ran- domisierten Studien und hierzu durchgeführten Meta-Analysen (7, 5) in 11 Prozent der Fälle objektive Re- missionen erreicht. Eine solche The- rapie ist daher nach onkologischen Maßstäben als eher unwirksam ein- zuschätzen. Durch biochemische Modulation mit Folinsäure oder auch Methotrexat werden die Remissions- raten gegenüber einer 5-FU-Mono- therapie verdoppelt (23 und 19 Pro- zent) (7, 6). Durch alleinige Dosis- steigerung von 5-FU ohne Folinsäu- re, wie in einigen Studien geschehen (15), kann zwar auch die Wirksam- keit gesteigert werden, die Nebenwir- kungen werden jedoch dadurch un-
KURZBERICHT
gleich mehr verstärkt, das heißt, daß 5-FU in moderater Dosis plus Folin- säure ebenso wirksam ist wie eine maximal dosierte 5-FU-Monothera- pie, aber mit weniger Nebenwirkun- gen für die Patienten belastet ist. Die höhere Ansprechrate ohne gesteiger- te Gesamttoxizität ergab in den Stu- dien, in denen die Lebensqualität parallel zu anderen Parametern (To- xizität, Remissionsraten, Überle- benszeit und andere) untersucht wurde (11, 12), eine signifikant bes- sere Lebensqualität für die Patien- ten, die 5-FU plus Folinsäure erhal- ten hatten. Wenn somit eine Chemo- therapie bei fortgeschrittenem Ko- lonkarzinom vorgesehen ist, muß die Kombination 5-FU plus Folinsäure der 5-FU-Monotherapie vorgezogen werden.
Die grundsätzliche Frage ist je- doch, ob Patienten mit metastasier- tem kolorektalen Karzinom über- haupt chemotherapeutisch behandelt werden sollen, da eine Verlängerung der Überlebenszeit nicht bewiesen ist. In einer kürzlich randomisierten Studie (13), in der eine Gruppe keine spezifische Tumortherapie, eine an- dere Gruppe eine Chemotherapie (5-FU/Folinsäure/Cisplatin) erhielt, hatten die Patienten mit Chemothe- rapie ein signifikant längeres Überle- ben und trotz der Toxizität der Che- motherapie eine signifikant verbes- serte Lebensqualität. Diese Studie belegt unseres Erachtens eindeutig, daß beim progredienten kolorektalen Karzinom der Versuch einer Chemo- therapie indiziert und sinnvoll ist.
Aktueller Stand der Therapieergebnisse
Das Bundesinstitut kommt zu dem Schluß, daß eine Kombination aus 5-FU und Folinsäure risikoreich ist und sogar lebensgefährdend sein kann. Diese Einschätzung entspricht nicht mehr dem derzeitigen Daten- stand. Nebenwirkungen und Rate an objektiven Remissionen einer Kom- bination aus 5-FU und Folinsäure korrelieren eng mit der Dosierung beider Medikamente und dem be- nutzten Applikationsmodus. Kaum eine Kombination in der internisti-
schen Onkologie ist daraufhin so sorgfältig untersucht worden (5). Wie die Autoren anführen, sind 14 der 20 berichteten therapiebedingten To- desfälle infolge schwerer gastrointe- stinaler Komplikationen im Rahmen einer einzelnen Studie (10) gesehen worden; es handelt sich hierbei um eine der ersten Studien zu dieser Fragestellung, in der 5-FU in einer heute nicht mehr verwendeten Dosis von 600 mg/m2 in Kombination mit Folinsäure 500 mg/m2 als Zwei-Stun- den-Infusion wöchentlich gegeben wurde. Von den Autoren ist noch während des laufenden Protokolls darauf hingewiesen worden (3), daß die 5-FU-Dosis auf 500 mg/m 2 zu re- duzieren ist und die Therapieinter- valle so lang zu strecken sind, bis alle gastrointestinalen Nebenwirkungen vollkommen abgeklungen sind. Ne- ben diesem Schedule hat insbesonde- re die monatliche Therapie mit 5-FU 425 mg/m2 plus Folinsäure 20 mg/m2, gegeben an Tag 1 bis 5, Wiederho- lung alle vier bis fünf Wochen, große Verbreitung gefunden, deren thera- peutischer Nutzen in randomisierten Studien gut belegt ist (11, 9). Das Ri- siko einer letalen gastrointestinalen Komplikation liegt hierbei unter 0,5 Prozent (2). Dieses Regime mit der geringeren Folinsäuredosis und nur minimal erhöhten Kosten wird auf- grund der belegten Effektivität, der akzeptablen Toxizität und damit grö- ßeren therapeutischen Breite derzeit bevorzugt (8).
Diese Einschätzung der Wertig- keit von 5-FU plus Folinsäure teilt auch die „Food and Drug Admini- stration (FDA)", die bekannterma- ßen sehr strenge Maßstäbe für die Zulassung von Medikamenten, insbe- sondere auch im onkologischen Be- reich, anlegt. Die Kombination aus 5-FU und Folinsäure ist für die Be- handlung des kolorektalen Karzi- noms von dieser Behörde zugelassen und letztlich damit auch für diese In- dikation empfohlen worden. Es ist je- doch darauf hinzuweisen, daß diese Kombinationstherapie mit gastroin- testinalen Nebenwirkungen assozi- iert sein kann. Besonders gefährdet sind Patienten mit einem familiären Dihydropyrimidindehydrogenase-De- fekt (1), einem Schlüsselenzym für den Abbau von 5-FU. Dieser Defekt
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ist sehr selten (unter 1 Prozent) und gefährdet Patienten unabhängig da- von, ob diese mit einer folinsäurehal- tigen Kombination aus 5-FU behan- delt werden. An einem Test zur Er- kennung dieser Risikogruppe wird zur Zeit gearbeitet. Zur Verringe- rung der potentiellen Gefahren einer Chemotherapie gehört die Kombina- tion aus 5-FU/Folinsäure in die Hän- de onkologisch erfahrener Ärzte, was im übrigen auch für alle anderen antineoplastischen Medikamente und Tumortherapien obligat gilt.
Noch aus einem weiteren Grund ist die Richtigstellung der Einschät- zung des Bundesinstitutes über Nut- zen und Risiken der Kombination 5-FU/Folinsäure wichtig: Im anglo- amerikanischen Raum wird diese Kombination bereits als Alternative zu 5-FU/Levamisol in der postopera- tiven adjuvanten Behandlung des ko- lorektalen Karzinoms angesehen (4).
Es ist zu erwarten, daß diese Thera- pie sich als Standardtherapie durch- setzen wird und damit mehrere tau- send Hochrisikopatienten pro Jahr betrifft, die mit kurativer Intention behandelt werden.
Zusammenfassend ist festzustel- len, daß eine sorgfältige Analyse der zahlreichen vorliegenden Daten kei- nen Zweifel läßt an einer größeren therapeutischen Breite der Kombina- tion aus 5-FU/Folinsäure gegenüber einer Behandlung mit 5-FU allein, daß die Toxizität gering ist und daß diese Behandlung in Händen erfah- rener Onkologen zu einer Verbesse- rung der Lebensqualität des Patien- ten mit einem fortgeschrittenen, dis- seminierten kolorektalen Karzinom führt.
Deutsches Arztebu
latt
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Erarbeitet von der Arbeitsgemein- schaft Internistische Onkologie in der Deutschen Krebsgesellschaft e.V.
Anschrift für die Verfasser:
Prof. Dr. med.
Hans-Joachim Schmoll
Abteilung Hämatologie/Onkologie Medizinische Hochschule Hannover 30623 Hannover
Sehstörungen bei akuter Pankreatitis
Bei der akuten Pankreatitis ste- hen abdominelle Beschwerden klas- sischerweise im Vordergrund. Wenig bekannt ist, daß bei akuter Pankrea- titis auch Sehstörungen auftreten können, die Folge des Schockgesche- hens (anteriore ischämische Neuro- pathie des N. opticus) oder eine Re- tinopathie mit „cotton wool"-Exsudat beinhalten können.
Die Autoren berichten über ei- nen 34jährigen Patienten, bei dem Sehstörungen ganz im Vordergrund standen und erst im Rahmen der La- bordiagnostik eine akute Pankreatitis diagnostiziert werden konnte. Die Mitteilung gewinnt dadurch an Ak- tualität, als derzeit die anteriore ischämische Optikusneuropathie als mögliche Nebenwirkung von Ome- prazol diskutiert wird, eine Substanz, die der Patient nicht erhalten hat.
Die Experten sind sich einig, daß die AION praktisch immer Folge eines Schockgeschehens und nicht Aus- druck einer Medikamentennebenwir- kung ist.
Semlacher E. A.; C. Chan-Yan: Acute Pancreatitis Presenting with Visual Dis- turbance. Am. J. Gastroenterol. 88:
(1993) 756-759.
Division of Gastroenterology, Depart- ment of Medicine, University of Alberta, Edmonton and Division of Internal Me- dicine, St. Paul's Hospital, The Univer- sity of British Columbia, Vancouver, Ca- nada
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