MEDIZIN DIE ÜBERSICHT / KONGRESSBERICHT
D
ie Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie wurde vor 65 Jahren in Bad Schreiberhau im Riesengebirge gegründet;sie gehörte zu den ersten wissen- schaftlichen Gesellschaften, die sich nach der Wiedervereinigung Deutschlands mit ihrer Schwesterge- sellschaft, der Gesellschaft für Rheu- matologie der DDR, in ungewöhn- lich harmonischer Weise vereinigte.
Sie zählt jetzt über 1000 Mitglieder.
Dies und die Tatsache, daß es nicht nur der 25., sondern gleichzeitig der erste überregionale Kongreß der Ge- sellschaft nach der Vereinigung Deutschlands war, gab dem in der Vorweihnachtszeit in Nürnberg statt- findenden Kongreß ein besonderes Gewicht, aber auch eine ungewöhnli- che Atmosphäre. Dem entsprach
Rheumatische Erkrankungen des höheren Lebensalters Mit acht Übersichtsreferaten und acht Symposien mit insgesamt über 40 weiteren Vorträgen war die- ses Thema zweifelsohne ein Schwer- punkt des gesamten Kongresses. Mit der Wahl dieses Schwerpunktes war freilich keineswegs primär an geria- trische Aspekte der Rheumatologie gedacht worden. Vielmehr beinhalte- te das Thema so interessante Aspek- te wie den Gestaltwandel bestimmter rheumatischer Erkrankungen, wenn sie im höheren Lebensalter begin- nen, wie beispielsweise die rheuma- toide Arthritis. Andererseits sind manche Erkrankungen des rheumati- schen Formenkreises ausgesproche- ne Krankheiten des höheren Lebens- alters wie die Polymyalgia rheumati- ca. Schließlich ist zum Beispiel die ankylosierende Spondylitis (Morbus Strümpell-Marie-Bechterew) eine Erkrankung mit Beginn im jüngeren
bis mittleren Lebensalter, die jenseits
auch die Wahl der drei wissenschaft- lichen Hauptthemen: Die rheumati- schen Erkrankungen des höheren Lebensalters, die experimentellen Krankheitsmodelle und die aktuellen Therapieprobleme, die ebenso „the- rapeutischer Rechenschaftsbericht"
wie ein Blick in die Zukunft waren.
Darüber hinaus spiegelten zahlreiche Referate und Poster die faszinieren- de Entwicklung wieder, die das Fach Rheumatologie in Forschung und Klinik in den letzten Jahren erlebt hat.
Von den drei Hauptthemen kön- nen im folgenden nur einige Beiträge aus dem Hauptthema „Rheumati- sche Erkrankungen des höheren Le- bensalters" und dem Themenblock
„Aktuelle Therapieprobleme" refe- riert werden.
des 60. Lebensjahres praktisch nicht neu auftreten kann, dafür aber gera- de radiomorphologisch erhebliche al- tersbedingte Modifikationen erfah- ren kann, welche die Diagnose im höheren Lebensalter erschweren (Wright und Helliwell). Die Kenntnis- se dieser Besonderheiten rheuma- tischer Erkrankungen in bezug auf das Alter sind vor allem von Bedeu- tung vor dem Hintergrund der demo- graphischen Entwicklung in Deutsch- land, in dem bekanntermaßen der Anteil älterer Menschen in unserer Bevölkerung ständig zunimmt
Den rheumatischen Erkrankun- gen kommt dabei schon aufgrund ih- rer Häufigkeit eine besondere Stel- lung zu (Kruse und Lehr). Für die entzündlich-rheumatischen Erkran- kungen spielen in diesem Zusam- menhang auch Veränderungen der Immunologie des höheren Lebensal- ters eine Rolle.
So nehmen Autoimmunphäno- mene ab dem mittleren Lebensalter zu (zum Beispiel Rheumafaktoren, antinukleäre Antikörper) und verlie- gung der klinischen Zeichen des
Hirntodes jeweils sichere und zuver- lässige Methoden dar. Sie erweisen sich als eine bedeutsame Kontrollin- stanz für die klinische Befunderhe- bung Klinische und technische Be- funde ergänzen sich in sinnvoller Weise.
Der bisher letzte Text der BÄK (54) anerkennt unter den jeweiligen Voraussetzungen die folgenden Ver- fahren zur Bestätigung der klinischen Zeichen des irreversiblen völligen Hirnausfalls:
1. Zerebrale Panangiographie 2. Transkranielle Dopplersonogra- phie
3. Zerebrale Perfusionsszintigraphie 4. EEG
5. Evozierte Potentiale des Gehirns
Deutsches Arzteblatt
90 (1993) A1-3004-3008 [Heft 45]
Die in Klammern gesetzten Zahlen bezie- hen sich auf das Literaturverzeichnis beim Sonderdruck, zu beziehen über die Verfas- ser.
Anschriften der Verfassen
Prof. Dr. med. Walter F. Haupt Klinik und Poliklinik für Neurologie der Universität zu Köln
Joseph-Stelzmann-Straße 9 50931 Köln
Prof. Dr. med. Dr. rer. nat.
Otmar Schober
Direktor der Klinik und Poliklinik für Nuklearmedizin
der Westf. Wilhelms-Universität Albert-Schweitzer-Straße 33 48129 Münster
Prof. Dr. med. Heinz Angstwurm Neurologische Klinik
der Ludwig-Maximilians-Universität München
Ziemssenstraße 1 80336 München
Prof. Dr. med. Klaus Kunze Direktor der Neurologischen Universitätsklinik
Hamburg-Eppendorf Martinistraße 52 20251 Hamburg
Rheuma im Alter
25. Tagung der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie, Nürnberg
A1-3008 (56) Deutsches Ärzteblatt 90, Heft 45, 12. November 1993
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ren damit als diagnostische Baustei- ne an Gewicht, weil sie im höheren Lebensalter gehäuft auch bei Gesun- den vorkommen (Baenkler). Das Wis- sen um diese Zusammenhänge ist wesentlich auch für die Relevanz und damit rationelle Handhabung teil- weise aufwendiger immunologischer Bestimmungsmethoden. Aus der Vielfalt der im einzelnen behandel- ten rheumatischen Erkrankungen in bezug auf das höhere Lebensalter kommt der rheumatoiden Arthritis (RA) eine besondere Bedeutung zu (Bach, Gromnica-Ihle et al., Müller- Fa ßbender, Keitel). Sie ist die häufig- ste entzündlich-rheumatische Er- krankung mit einer geschätzten Prä- valenz von ein bis zwei Prozent der Gesamtbevölkerung. Ihr Beginn wur- de bislang gehäuft im jungen bis mitt- leren Lebensalter, zwischen der zwei- ten und fünften Dekade, beobachtet mit einem Verhältnis von Frau zu Mann wie 3:1. Sie kann allerdings in jedem Alter, auch im höchsten Le- bensalter, neu auftreten. Dabei fällt der offensichtlich zunehmende An- teil von RA mit Beginn im höheren Lebensalter auf, eine Entwicklung, die wahrscheinlich bereits den demo- graphischen Wandel in der Zusam- mensetzung unserer Bevölkerung wi- derspiegelt.
Mit Beginn im höheren Lebens- alter, das heißt definitionsgemäß nach dem 60. Lebensjahr, macht die RA einen Gestaltwandel durch. So gleicht sich das Geschlechtsverhält- nis aus (Bach). Vor allem zu Beginn der Erkrankung, aber auch häufig im Verlauf, dominiert ein Befallsmuster großer stammnaher Gelenke, insbe- sondere der Schultergelenke (Müller- Faßbender). Weiter sind die Patien- ten weniger häufig seropositiv für den Rheumafaktor (Bach). Häufiger als bei Beginn im jüngeren Lebensal- ter dominiert das plötzliche Auftre- ten der Erkrankung mit hoher Ent- zündungsaktivität und Zeichen einer schweren Allgemeinerkrankung wie Appetit- und Gewichtsverlust, sub- febrilen Temperaturen und reaktiver Depression. Freilich ist auch der, im jüngeren Lebensalter häufige, schlei- chende Beginn möglich. Daneben gibt es im weiteren Verlauf offen- sichtlich verschiedene Ausprägungen der Erkrankung mit durchaus mali-
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gnen Verläufen, das heißt rasch pro- gredient zu Gelenkdestruktionen führende Fälle (Müller-Faßbender).
Es existiert aber auch eine benigne (meist seronegative) Verlaufsform, die etwa ein Drittel der Patienten umfaßt (Bach), die sich häufig auch mit kleinsten Cortisondosen (5 mg Prednisolon und weniger) gut kon- trollieren lassen. Die weitere Erfor- schung von Subgruppen der RA mit Beginn im höheren Lebensalter ist deshalb auch unter differentialthera- peutischen Gesichtspunkten von gro- ßem Interesse.
Die Polymyalgia rheumatica (PMR) ist erst seit 1969 durch Kaiser in Deutschland als nosologische En- tität bekannt gemacht worden. Sie ist eine ausgesprochene Erkrankung des höheren Lebensalters und deshalb im Rahmen des Schwerpunktthemas von besonderer Bedeutung (Bird, Gerber, Häntzschel, Vaith, Kaiser). In bezug auf diese Erkrankung gibt es, möglicherweise auch infolge ihrer erst kurzen Geschichte, einige noch grundsätzlich ungeklärte Problemfel- der. So ist das morphologische Kor- relat der polymyalgischen Beschwer- den im Schulter- und Beckengürtel- bereich umstritten oder unbekannt (Vaith). Eine Vaskulitis konnte bis- lang nicht gesichert werden, während sich in letzter. Zeit Befunde häufen, die eine Synovitis im Bereich der Schulter- und/oder Hüftgelenke ar- throskopisch und sonografisch nach- weisen (Neeck et al.). In diesen Fäl- len wird allerdings die Abgrenzung der PMR von jenen Fällen von RA mit Beginn im höheren Lebensalter problematisch (Häntzschel), die initi- al einen Befall der großen stammna- hen Gelenke (insbesondere Schulter- gelenke) zeigen. Auch das gute An- sprechen auf Cortison bei beiden Er- krankungen ermöglicht in vielen Fäl- len kaum eine Unterscheidung, so daß häufig erst die längere Verlaufs- beobachtung eine Klärung erbringt.
Nicht selten jedoch muß die Diffe- rentialdiagnose beider Erkrankun- gen über längere Zeit aufrechterhal- ten bleiben.
Neben der Altersform der RA kommen als weitere wichtige Diffe- rentialdiagnosen paraneoplastische Syndrome, die schwere Altersde- pression mit erhöhter Blutsenkung
und das entzündliche Aortenbogen- syndrom des älteren Menschen in Frage (Gerber). Es handelt sich dabei aber um Erkrankungen, die durch entsprechende diagnostische Maß- nahmen in der Regel gut von der PMR differenziert werden können.
Die bekannte Koinzidenz der PMR mit einer Arteriitis capitis (Riesen- zellarteriitis) ist unverändert auch ein wichtiges diagnostisches Merk- mal der PMR. Auch ohne entspre- chende Symptomatik wie Kopf- schmerz ist die Biopsie des hinteren Astes der Arteria temporalis anzu- streben. Die Biopsie des vorderen Astes ist aus hämodynamischen Gründen zu vermeiden. Der Nach- weis der Riesenzellarteriitis bei PMR liefert auch Ansätze zur Ätio- pathogenese aus immunologischer Sicht. Befunde wie eine Assoziation mit bestimmten HLA-Antigenen (DR4 +) werden danach als Hinwei- se auf eine Autoimmunerkrankung gedeutet (Vaith).
In der Behandlung der PMR do- minieren unverändert die Kortison- derivate, wobei eine gewisse Tendenz zur niedrigeren Dosierung festzustel- len ist. Wird bei Nachweis oder be- gründetem klinischem Verdacht auf eine Arteriitis capitis unverändert 1 mg/kg/die empfohlen, so sind bei der
„reinen" PMR oft schon 15 bis 20 mg Prednisolon als Anfangsdosis ausrei- chend (Kaiser), um die Krankheit komplett zu unterdrücken. In der Langzeitanwendung sind häufig Do- sen unter 6 mg/die ausreichend. Bei höherem Steroidbedarf über längere Zeit muß bei dem Risiko der Kno- chenfraktur (insbesondere Wirbel- körper) infolge der steroidinduzier- ten Osteoporose in Einzelfällen mit Immunsuppressiva (Methotrexat, Cyclophosphamid) kombiniert wer- den. Unter Einsatz aller zur Verfü- gung stehenden diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten ist die PMR heute eine sehr gut zu the- rapierende Erkrankung des höheren Lebensalters.
Aktuelle
Therapieprobleme
Fragen zur Therapie nehmen in jedem klinisch orientierten Fachge- Deutsches Ärzteblatt 90, Heft 45, 12. November 1993 (59) A1-3009
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biet einen wichtigen Platz ein. Das gilt auch für die Rheumatologie, da hier trotz eindrucksvoller neuer Er- kenntnisse von Ätiologie und Patho- genese einzelner rheumatischer Er- krankungen vielfach noch keine kau- sale Behandlung möglich ist. Es sind vor allem die chronisch-entzündli- chen rheumatischen Erkrankungen, die hier besondere Therapieproble- me aufwerfen. Entsprechend dieser Bedeutung waren „aktuelle Thera- pieprobleme" ein Hauptthema der Nürnberger Tagung.
Der Einsatz nichtsteroidaler An- tiphlogistika (Non Steroidal Antiin- flammatory Drugs = NSAID) steht in der Verordnungshäufigkeit nicht nur der rheumatologisch tätigen Ärz- tinnen und Ärzte weit vorne. Wegen der starken Verbreitung dieser Medi- kamentengruppe spielen daher Risi- ken und Nebenwirkungen eine nicht zu unterschätzende Rolle. U. Botzen- hardt (Bremen) wies darauf hin, daß 30 bis 50 Prozent aller Patienten bei Langzeiteinnahme über gastrointe- stinale Beschwerden klagen. W. Bol- ten (Bad Rappenau) empfiehlt bei Risikopatienten (Ulkusanamnese, höheres Lebensalter, Rauchen, Mul- timorbidität, Steroid-Komedikation) eine Magenulkus-Prophylaxe mit synthetischen Prostaglandinen.
Neben den nichtsteroidalen An- tirheumatika und den manchmal not- wendigen Glukokortikoiden spielen im Behandlungskonzept der rheuma- toiden Arthritis (chronischen Poly- arthritis) — der hierzulande häufig- sten entzündlich-rheumatischen Er- krankung — die krankheitsmodulie- renden Substanzen (Disease Modify- ing Antirheumatic Drugs = DMARD) eine besondere Rolle.
Ziel ist nicht nur die Verbesserung des Allgemeinbefindens der Patien- ten durch eine geringere Entzün- dungsaktivität, sondern insbesondere auch eine Verzögerung oder Vermei- dung von Gelenkdestruktionen. Ne- ben der seit mehr als 60 Jahren prak- tizierten parenteralen Goldbehand- lung haben sich in den letzten Jahren auch andere Substanzen in der Lang- zeittherapie einen festen Platz er- worben. Eine Bilanz nach zehn Jah- ren Anwendung des oral applizierten Goldpräparates Auranofin zog K. Bandilla (Wiesbaden), wobei auch
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auf das verhältnismäßig niedrige Ne- benwirkungsrisiko im Vergleich zu anderen Langzeittherapeutika hinge- wiesen wurde. Über die Ergebnisse einer multizentrischen Langzeitun- tersuchung nach zwei Jahren Metho- trexat (MTX) versus Natriumauro- thiomalat (NAT) berichtete H. Men- ninger (Bad Abbach). Ohne wesentli- che Gruppenunterschiede kam es in beiden Gruppen zu signifikanten Besserungen aller Meßparameter.
Bei guter klinischer Wirkung einer niedrig dosierten MTX-Behandlung entwickelte sich auch die Knochen- destruktion signifikant langsamer, wie A. Wittenborg (Herne) ausführte.
Die Arbeitsgruppe von H. Geidel (Dresden) zeigte in einer prospekti- ven Longitudinalstudie, daß eine progrediente Gelenkdestruktion auch unter dem Einsatz von MTX, parenteralem Gold sowie Sulfasala- zin vorkommt Es bestanden jedoch Unterschiede in der Progression, wo- bei Gold und MTX dem Sulfasalazin überlegen waren. Die Kombination verschiedener Langzeittherapeutika wird in letzter Zeit besonders von ei- nigen nordamerikanischen Rheuma- tologengruppen bei schweren Ver- laufsformen der rheumatoiden Ar- thritis propagiert. R. Rau (Ratingen) zeigte in einer vergleichenden Stu- die, daß Nebenwirkungen und The- rapieabbrüche bei einer Kombinati- on von MTX und parenteraler Gold- gabe nicht häufiger als bei einer Be- handlung mit den Einzelsubstanzen zu sein scheinen. Noch nicht beur- teilt werden konnte die Frage nach einem Nutzen gegenüber der Mono- therapie. Verschiedene Arbeitsgrup- pen beschäftigen sich mit dem Ein- fluß der Glukokortikoide auf den Im- munprozeß der rheumatoiden Ar- thritis. G. S. Panayi (London) konnte bei kombinierter Gabe von parente- ralem Gold und niedrig dosierten Steroiden einen Abfall von Zytoki- nen (IL-1, TNF, GMCSF, IL-8) in der Synovialmembran nachweisen.
Auch die Monozytenzahl ging zu- rück.
Neue Therapiekonzepte
Mit der Standortbestimmung von Ciclosporin bei chronischer Poly-
arthritis befaßte sich ein Workshop.
Wie H. Zeidler (Hannover) berichte- te, läuft seit September 1991 eine prospektive internationale multizen- trische Studie (SIMERA = Sandim- mun® in early rheumatoid arthritis), wo die Wirksamkeit auf die röntge- nologische Gelenkdestruktion bei früher rheumatoider Arthritis im Vergleich zur Standardtherapie mit parenteralem Gold verglichen wird.
A.W.A.M. van Rijthoven (Eindho- ven) und K. Krüger (München) faß- ten eigene Untersuchungen zum Ver- gleich mit D-Penicillamin und Aza- thioprin zusammen. Wie M. H. Weber (Göttingen) ausführte, sollte eine möglichst niedrige Ciclosporindosis (Maximaldosis nicht über fünf mg/kg/
Tag) gewählt werden, um die Ne- phrotoxizität gering zu halten.
Zu aktuellen Aspekten der the- rapeutischen Immunmodulation stellte G. R. Burmester (Erlangen) Ergebnisse der Anwendung mono- klonaler Antikörper in der Therapie von Autoimmunerkrankungen vor.
Bei der chronischen Polyarthritis ka- men vorwiegend anti-CD4 (Helfer-T- Zell-)-Antikörper zum Einsatz. Trotz erster ermutigender Ergebnisse blei- ben noch viele Fragen auch zum An- sprechen der Behandlung offen.
Möglicherweise eröffnen sich hier aber neue therapeutische Ansätze bei bisher nur schwer therapierbaren immunologischen Erkrankungen.
Neuen Strategien in der Thera- pie der rheumatoiden Arthritis wid- mete sich ein Symposium. E. Schacht (Hamburg) resümierte, daß gegen- wärtig der Forschungsschwerpunkt bei der Regulation des entgleisten Immunsystems liege, und empfahl für die Zukunft Therapieansätze, die frühzeitig in den Krankheitsprozeß eingreifen, zum Beispiel durch Mo- dulation der Antigenpräsentation oder durch Induktion von Toleranz gegen Autoantigene. Wegen der ho- hen Aggressivität der rheumatoiden Arthritis, die seinen Untersuchungen nach eine Lebenszeitverkürzung von durchschnittlich zehn bis fünfzehn Jahren zur Folge hat, und der häufig unzureichenden medikamentösen Behandlung forderte Th. Pincus (Nashville) den frühen Einsatz der Langzeittherapeutika wie des MTX und zukünftig neue pharmakologi- A1-3010 (60) Deutsches Ärzteblatt 90, Heft 45, 12. November 1993
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sche Ansätze. Experimentelle Unter- suchungen zum Einsatz oral appli- zierter Antigene (PAD = Peroral Antigen Delivery) zur Beeinflussung von Autoimmunerkrankungen stellte D. E. Trentham von der Harvard Me- dical School vor. Inwieweit sich die Ergebnisse von tierexperimentellen Arthritiden auf menschliche Autoim- munerkrankungen übertragen lassen ist eine noch offene Frage. Über den Einsatz eines E. coli-Extraktes (Sub- reum®) bei rheumatoider Ar- thritis, der in vitro und in vivo im- munmodulierende Eigenschaften zeigt, berichtete D. Brackertz (Mainz) Studien gegen D-Penicill- amin und Auranofin liegen vor und zeigen eine vergleichbare klinische Wirkung.
Den Erfolg einer operativen Therapie durch Artikulosynovekto- mie und Arthrolyse am Schulterge- lenk bei chronischer Polyarthritis un- tersuchte P. Kwasniok aus der Ar- beitsgruppe von D. Wessinghage (Bad Abbach). Bei etwa 40 Prozent der
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operierten Gelenke konnte nach fünf Jahren noch eine Funktionsverbesse- rung nachgewiesen werden. Wichtig für den Dauererfolg ist jedoch eine krankengymnastische Übungsbe- handlung.
Den Stellenwert der Naturheil- verfahren in der Rheumatologie zu bestimmen war Aufgabe eines eige- nen Symposiums Dabei standen nicht die klassischen Verfahren wie Thermo-Hydrotherapie, Bewegungs- therapie oder Massagen zur Diskus- sion, die unumstritten integraler Be- standteil der physikalischen Therapie rheumatischer Erkrankungen sind.
0. Adam (München) referierte über ernährungstherapeutische Ansätze.
Eine klinische Besserung der chroni- schen Polyarthritis konnte durch Ga- be von Omega-3-Fettsäuren beob- achtet werden. Diskutiert wird ähn- lich wie beim Fasten eine durch kom- petitive Hemmung der Eicosanoid- bildung verminderte Freisetzung von Entzündungsmediatoren. Möglicher- weise läßt sich auch die antioxydative
Wirkung einzelner Vitamine und Mi- neralstoffe therapeutisch nutzen.
Studien zu Fragen der Ernährung und rheumatischen Erkrankungen sind notwendig. Unter dem nicht ge- nau definierten Begriff Naturheilver- fahren finden sich aber auch unkon- ventionelle und nicht ausreichend ge- prüfte Verfahren. I. Oepen (Mar- burg) warnte vor Pseudo-Naturheil- verfahren und Außenseitermetho- den, die nicht nach Nutzen und Risi- ko beurteilt und nach internationa- lem Standard geprüft werden.
Dr. med. Günther Neeck Dr. med. Michael Berliner Prof. Dr. med. Klaus L. Schmidt Klinik für Rheumatologie Physikalische Medizin und Balneologie
der Justus-Liebig-Universität Gießen Ludwigstraße 37-39
61231 Bad Nauheim
Diagnose und Therapie der Lungenembolie
Oft unzureichende Prophylaxe
Wie wichtig die Lungenembolie im klinischen Alltag ist, ergab eine Stu- die, die wir Ende der achtziger Jahre im Kreise Prenzlau durchführten. Er- faßt wurden alle plötzlichen natürli- chen Todesfälle. Etwa die Hälfte er- eignete sich im Krankenhaus.
Die Lungenembolie gehörte da- bei mit zu den am häufigsten diagno- stizierten Todesursachen. Einen Grund dafür sahen wir in der oft un- zureichenden Prophylaxe. Hierzu muß angemerkt werden, daß auch die Frühmobilisierung in der DDR gegenüber dem hiesigen Standard viel zu wünschen übrig ließ.
Hon.-Doz. Dr. sc. med.
K. Blumenthal-Barby
Humboldtallee 38 - 37073 Göttingen
Schlußwort
Der Beitrag über Diagnose und Therapie der Lungenembolie fand ein erfreulich großes Echo und führ- te zu einigen Rückfragen bezüglich spezieller Probleme. Blumenthal- Barby bekräftigt in seiner Stellung- nahme die Bedeutung der Lungen- embolie als häufige Ursache eines plötzlichen Todes im Krankenhaus.
Die unterschiedlichen Ausprä- gungen und der mitunter rasche Wechsel des klinischen Bildes einer Lungenembolie, die ihr die Charak- terisierung als Chamäleon eintrugen, sowie die in den einzelnen Kranken- häusern unterschiedliche apparative Ausstattung zu Diagnostik und The- rapie machen es unmöglich, diese nach wie vor häufige und heimtücki- sche Erkrankung einheitlich darzu- stellen. So konnten im Übersichtsar- tikel nur die wesentlichen Gesichts- punkte zu Diagnostik und Therapie aufgezeigt werden, die von jedem mit einem Patienten mit Lungenembolie konfrontierten Kollegen adäquat be- rücksichtigt werden müssen.
Prof. Dr. med. Fritz Heinrich Vorsitzender der
Arbeitsgemeinschaft Lungenembolie Medizinische Klinik
Krankenhaus Fürst-Atrium-Stiftung Akademisches Krankenhaus der Ruprecht-Karls-Universität Heidelberg
Gutlentstraße 9-14 76646 Bruchsal
Deutsches Ärzteblatt 90, Heft 45, 12. November 1993 (63) A1-3011
