POLIT
D
er Bundesgesundheitsminister Horst Seehofer will den von Anfang an für die nächste Etappe zur Strukturreform im Gesundheitswesen vorgegebenen Kurs unverändert beibehalten: Der von allen als notwendig erachtete Re- formschritt und eine Generalrevision des Rechtes der gesetzlichen Kranken- versicherung (GKV) sollen im Kon- sens aller Beteiligten unternommen werden, allerdings unter bestimmten strikten politischen Vorgaben. Daß es Seehofer nicht allen und jedem recht machen wird, ist längst evident. Zu- dem ist unüberhörbar, was die Spitzen- verbände der gesetzlichen Kranken- versicherung an die Adresse Seehofers richteten: „Die Zeit der unverbindli- chen Konsensgespräche auf dem Pe- tersberg ist vorbei." Jetzt müssen Ta- ten folgen. Seehofer und die Politik sind jetzt am Zuge. Zumindest ist es Seehofers Taktik, das Reformvorha- ben möglichst frei von atmosphäri- schen Störungen und der Destrukti- onspolitik vor allem der SPD und der Gewerkschaften zu halten. Obwohl Seehofer stets bekundete, keine ferti- gen Schubladen-Entwürfe parat zu halten, will er dennoch von einer Hauptvorgabe nicht abrücken. Die Beitragssätze zur gesetzlichen Kran- kenversicherung sollten stabilisiert und die Lohnnebenkosten der Unter- nehmen entlastet werden. Anderer- seits soll die für den ambulanten ärztli-AKTUELL
chen Sektor und den Krankenhausbe- reich vorgegebene Ausgabenbudge- tierung planmäßig Ende 1995 suspen- diert werden, allerdings nicht, ohne
„kongeniale" Selbstbeschränkungs- maßnahmen der Selbstverwaltung ein- zufordern. Falls diese sich nicht späte- stens bei der nächsten Sitzung der Konzertierten Aktion (am 14. Septem- ber in Bonn) dazu befleißigten, ver- bindliche Ausgabenempfehlungen zu vereinbaren, werde er, Seehofer, sein Versprechen, bei der nächsten Reform der Selbstverwaltung Vorfahrt ein- zuräumen, widerrufen. Zuletzt vor der Sondersitzung der Konzertierten Akti- on im Gesundheitswesen in Bonn ver- kündete Seehofer: Falls sich der ex- pansive Ausgabentrend in der GKV des ersten Halbjahres auch im zweiten Halbjahr 1995 fortsetzt, müsse der Staat die Zügel straffer ziehen und als
„Ersatzspieler" auf das Feld auflaufen.
Weites
Meinungsspektrum
In vielen Fragen driften die Mei- nungen noch weit auseinander. Dies gilt zum Beispiel für den auch von Seehofer favorisierten Sachverständi- genvorschlag, zur Entlastung der Wirtschaft den Krankenversiche- rungsbeitrag der Arbeitgeber festzu- schreiben, und zwar in einem prozen- tualen Verhältnis zur Grundlohnsum-
menentwicklung. Diese auch von der FDP favorisierte „Lösung" stieß prompt auf den Widerstand der Ar- beitnehmer-Organisationen inner- halb der CDU/CSU (CDA; CSA; Ar- beitnehmerflügel im Bundestag u. a.), aber vor allem bei der SPD und den Gewerkschaften. Eine isolierte Pla- fondierung des Arbeitgeberbeitrags zur gesetzlichen Krankenversiche- rung lasse den Schluß zu, daß ein zu- sätzlicher Finanzbedarf der Kranken- kassen künftig von den Versicherten allein zu decken sei, hieß es. Was noch als „floatender" Arbeitnehmerbei- trag zur GKV vornehm umschrieben wurde, wurde denn auch als eine Ein- bahnstraße zur ungezügelten Er- höhung der Versichertenbeiträge beim Namen genannt
So kam es, wie es bei der der ei- gentlichen Reform vorausgehenden Taktik kommen mußte: Seehofer bes- serte argumentativ nach, indem er laut darüber nachdachte, wie auch der Arbeitnehmerbeitrag plafondiert wer- den könnte. Die simple Lösung: Nach Seehofers aktuellen Vorstellungen sollen künftig nicht nur die Arbeitge- ber-, sondern vielmehr auch die Versi- chertenbeiträge eingefroren werden.
Im Kernleistungsbereich mit einem einheitlichen Leistungskatalog für al- le Krankenkassen soll ein einheitli- cher Beitragssatz gelten. Für medizi- nisch nicht zwingend notwendige Lei- stungen und für Extrawünsche (Sat- zungsleistungen) müßten die Versi- cherten künftig alleine aufkommen
Die Beitragssätze sollten nur noch unter bestimmten Bedingungen steigen dürfen, etwa wenn medizi- nisch sinnvolle und teure Regelungen infolge des medizinischen Fortschrit- tes dies rechtfertigten. Für „Unwirt- schaftlichkeiten und sinnlose Men- genausweitungen" dürfe es aber für Beschäftigte und Unternehmen keine Erhöhung mehr geben, so Seehofer am 30. Juli in einer Hamburger Sonn- tagszeitung und im „Spiegel" (vom 7.
August).
Seehofers doppeltes Kalkül: Er setzt darauf, wenn beide — Arbeitgeber und Versicherte — gleich behandelt werden, die tragenden Prinzipien der gesetzlichen Krankenversicherung bei einem kaum geschmälerten Leistungs- katalog erhalten bleiben, könnten die SPD und die Gewerkschaft diese Krö-
Gesunc heitsstrukturreform
Ein Warenhauskatalog:
Forderungen/Wünsche
Noch liegt Bundesgesundheitsminister Horst Seehofer in dem von ihm vorgegebenen Zeitplan: Die Petersberger Gesprächsrunden zwischen den Vertretern der Regierungsko- alition und den Repräsentanten der Körperschaften und Verbände im Gesundheitswesen sind nach drei Durchgängen beendet. Der Sachverständigenrat für die Konzertierte Akti- on im Gesundheitswesen hat sein Sondergutachten Anfang Juli veröffentlicht — ein wohl- feiler Warenhauskatalog von Informationen, Reform-Optionen, Forderungen und Wün- schen, zu denen sich die Interessentenverbände bei der Sondersitzung der Konzertierten Aktion mehrheitlich positiv äußerten. Allein die Oppositionsparteien mauern (noch).
Seehofer ist jetzt am Zuge. Bis Anfang September will die Administration ein Eckpunk- tepapier fertiggestellt haben. Die SGB-V-Novelle soll am 1. Juli 1996 in Kraft treten.
A-2232 (22) Deutsches Ärzteblatt 92, Heft 34/35, 28. August 1995
POLITIK
te schlucken, und ein alle Parteien übergreifender Kompromiß ä la Lahn- stein wäre nicht erforderlich (oder durch diese Vorgaben ein Lahnstein II geradezu erleichtert). Würden beim nächsten Refoonschritt Arbeitgeber- und Versichertenbeiträge zur GKV fi- xiert, so bedeutet dies für die Finanzie- rungsmechanik - Bisher würden zwar die Ausgabenplafonds für einzelne ausgewählte Leistungsbereiche aufge- geben (Ende der sektoralen Budgetie- rung), an deren Stelle träte dann ein globales Budget, dessen Volumen strikt durch das Einnahmenaufkom- men begrenzt ist. Mithin eine Fortset- zung der einnahmenorientierten Aus- gabenpolitik, wie sie von den Kran- kenkassen seit 15 Jahren propagiert und von Herbert Ehrenberg (SPD) und seinem Nachfolger in der K-Ge- setzgebung umgesetzt wurde.
Falls die gesetzliche Fixierung des GKV-Beitrages und die Umschal- tung auf globale Budgetierung tatsächlich der Stein der Weisen sein sollte, so dürften alle übrigen beab- sichtigen Detailkorrekturen unter diesem Oberziel nur noch marginale Steuerungs- und Kostenentlastungs- wirkung entfalten. Vieles deutet dar- auf hin, daß die Selbstverwaltung abermals dazu eingespannt wird, die begrenzten Mittel auf Leistungerbrin- ger und Patienten zu verteilen und zu rationieren. Nicht zuletzt die Kran- kenkassen befürchten bei diesen Aus- sichten nicht weniger Bürokratie, sondern im Gegenteil den Aufbau ei- nes ganzen Arsenals von Sanktions- und Konfliktregelungsmechanismen.
Künftig das Hauptaktionsfeld der viel beschworenen gemeinsamen Selbst- verwaltung von Krankenkassen und Kassenärzten?
Jedenfalls können ein verstärkter Wettbewerb der Krankenkassen um möglichst preisgünstige Leistungen, eine Flexibilität bei der Vertragspoli- tik und eine Auflockerung der Ange- bots- und Leistungsstrukturen zwi- schen ambulantem und stationärem Sektor nicht das an Rationalisierungs- und Kosteneinsparpotential mobili- sieren, was den Kassen durch die Bei- tragssatzplafondierung an Finanzie- rungszuflüssen per Gesetz abge- schnitten wird.
Noch wählen die Verbände aus dem Warenhauskatalog der Reform-
AKTUELL
Optionen das heraus, was ihnen zupaß kommt So setzen die GKV-Spitzen- verbände konsequent auf die Realisie- rung des Einkaufsmodells, dem aller- dings Seehofer bereits anläßlich des Stuttgarter Ärztetages ein klares Nein entgegengesetzt hat. Auch für direkte Verhandlungen hat der Minister we- nig übrig: „Welchen Sinn soll es denn machen, wenn die Politik zunächst mit dem Vertragsarzt arbeitet, aber an- schließend den Krankenkassen die Möglichkeit einräumt, über die Ver- tragsgestaltung faktisch die Kassenzu- lassung wieder zu entziehen?"
Kassen:
Einkaufsmodell
Das Credo der Krankenkassen:
Die Selbstverwaltung muß mehr Ein- fluß und Verantwortung für die Pla- nung, Dimensionierung, Strukturie- rung und Vorhaltung der Leistungs- kapazitäten sowohl im ambulanten als auch im stationären Bereich erhal- ten. Jedenfalls wäre es nach Ansicht der Krankenkassen verfehlt, neue Fi- nanzierungsquellen zu erschließen (Einbeziehung weiterer Einkunftsar- ten bei der Beitragsbemessung) und noch mehr finanzielle Mittel in das System „hineinzupumpen", ehe noch vorhandene (oder bloß behauptete) Spar- und Rationalisierungspotentia- le vollends ausgeschöpft sind. Auf keinen Fall sollte im „Nicht-Markt Gesundheitswesen" Marktwirtschaft pur exerziert werden. Der Deregulie- rung und der Welle zur Privatisierung von Einrichtungen und zur Reprivati- sierung des Krankheitsrisikos sollte kein Vorrang eingeräumt werden. Es müsse beim Solidaritäts- und Bedarfs- prinzip und beim Prinzip des sozialen Ausgleichs (bei Einschluß des Famili- enlastenausgleichs in der GKV), bei einem umfassenden (medizinisch not- wendigen) Leistungskatalog und beim Sachleistungsprinzip bleiben.
Die Vielzahl der auf mehreren Ebe- nen zum Probelauf angebotenen Grund-, Wahl-, Zu- und Abwahlmo- delle müßte sehr sorgfältig überprüft und auf ihre Verfassungsmäßigkeit sowie soziale Verträglichkeit hin un- tersucht werden. Nicht die Bestrafung sei das Mittel der Wahl, sondern die Anleitung der Versicherten zum
gesundheitsfördernden Verhalten.
Hauptansatzpunkt der Reform-Maß- nahmen müsse der stationäre Sektor sein. Mittelfristig streben die Kran- kenkassen den Übergang zur monisti- schen Finanzierung an — allerdings mit allen Konsequenzen, nämlich der Übertragung von mehr Einflußrech- ten auf die Leistungsstruktur und ei- ner Rückdrängung der staatlichen Rahmenplanung und des Letztent- scheids der Länder.
Um den Krankenhäusern mehr Anreize zum Abbau von Betten zu geben und nur tatsächlich schwer- kranke Patienten vollstationär zu be- handeln, schlagen die Krankenkassen vor, die gesamte hochspezialisierte und technikintensive Medizin am Krankenhaus zu konzentrieren. Zur Zeit erarbeiten die Krankenkassen- verbände einen Leistungskatalog für solche Leistungen, die dann aus- schließlich von Kliniken institutionell erbracht werden sollen.
Auch die Kassenärztliche Bun- desvereinigung (KBV) sieht in der Kostensteuerung im stationären Be- reich den Dreh- und Angelpunkt der Reform. Im Gleichklang mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft e.V. (DKG) ist die KBV der Meinung, daß unterschiedliche Vergütungsre- gelungen für die ambulante und sta- tionäre Versorgung im Bereich des Kataloges ambulant durchgeführter Operationen beseitigt werden sollten.
Unterschiedliche Regelungen könn- ten dazu führen, befürchtet die KBV, daß die Krankenhäuser tendenziell die wesentlich höheren Fallpauscha- len als Berechnungsgrundlage anstre- ben, weil sie ambulante Operationen zu den Vergütungssätzen der ver- tragsärztlichen Versorgung nicht ko- stendeckend durchführen können.
Erwägenswert seien regionale ge- samtvertragliche Regelungen, um die vom Sachverständigenrat empfohle- ne übergreifende vertragliche Rege- lung aller mit der Durchführung am- bulanter Operationen verbundenen Versorgungsaufgaben zu bewerkstel- ligen (Pflege, Soziale Dienste u. a.).
Die Kassenärzte befürworten ei- ne verstärkte Kooperation und Inte- gration aller medizinischen Versor- gungsbereiche und eine gestufte Ver- teilung der Patienten auf ambulante, semistationäre und vollstationäre A-2234 (24) Deutsches Ärzteblatt 92, Heft 34/35, 28. August 1995
POLITIK
Einrichtungen. Dabei müsse die Inte- gration auf personaler Ebene im Vor- dergrund stehen, wobei bestimmte, katalogmäßig zu erfassende hochspe- zialisierte Leistungen ausschließlich der Versorgung durch Klinikärzte vorbehalten bleiben sollen. Bei der Kooperation niedergelassener Ärzte mit den Klinikärzten könnten team- orientierte Leistungsgemeinschaften erprobt werden.
Im übrigen begrüßt die KBV die Festlegung des Sachverständigenra- tes, daß es auch künftig einen einheit- lichen Leistungskatalog für alle Kran- kenkassen geben sollte, der das medi- zinisch Notwendige und bedarfsge- recht Erbrachte enthält. Auch müsse es beim Kollektivvertragssystem in der ambulanten Versorgung bleiben.
Einen Flickenteppich von Versor- gungsmodellen auf den unterschied- lichsten Ebenen könne sich das ge- gliederte System der gesundheitli- chen Sicherung schon aus finanziellen und Versorgungsgründen nicht lei- sten, so der Hauptgeschäftsführer der KBV, Dr. jur. Rainer Hess, kürzlich bei einem Expertenforum der Gesell- schaft für Versicherungswissenschaft (GVG) in Bonn.
Die Kassenärzteschaft will mo- derne Versorgungsstrukturen durch entsprechende Honorarkonditionen
AKTUELL
fördern. In einer Art Verkaufsmo- dell propagiert die KBV vernetzte Praxen, Gruppen- und Gemein- schaftspraxen, Ärztehäuser und Pra- xiskliniken, um so die Strukturen auf- zulockern und eine durchgehende Versorgung sowohl im ambulanten als auch teilweise im stationären Sektor zu gewährleisten.
Positionen der PKV
Sehr bedacht darauf, im Zuge der Reform keine Wettbewerbseinbußen und sonstigen Nachteile zu erleiden, ist die private Krankenversicherung (PKV). Eine Vermischung von Ge- staltungselementen und Prinzipien der Leistungsgewährung von Sozial- und Privatversicherung unter dem Dach der Pflichtversicherung ist für die PKV inakzeptabel. Quersubven- tionen bei der Zulassung von Wahllei- stungen zu Lasten der Pflichtbeiträge und damit der sozial schwächeren Versichertengruppen könnten nicht hingenommen werden, so der Ver- band der privaten Krankenversiche- rung e.V., Köln. Die Privatassekuranz wendet sich insbesondere gegen ein Splitting in Regel- und Wahlleistun- gen innerhalb der gesetzlichen Versi- cherung. Dies würde den Kranken-
schutz insgesamt verteuern und die Umverteilung verschärfen, und zwar zum Nachteil der Pflichtversicherten und sozial Schwächeren. Zudem gehörten Wahlleistungen ordnungs- politisch nicht in das Angebot und in den Leistungskatalog der gesetzli- chen Versicherung. Die gesetzliche Krankenversicherung dürfe nicht un- ter dem Schutzschild des Staates zu ei- ner privaten Pflichtversicherung mu- tieren, zum Nachteil des Mitwettbe- werbers PKV. Zudem würde ein Split- ting in Grund- und Wahlleistungen der Beitragswillkür Tür und Tor öff- nen, da die gesetzlichen Kassen — im Gegensatz zur PKV — nicht versi- cherungsmathematisch kalkulieren könnten. Die PKV stellt sich auch ge- gen eine Reformoption, die bei den Krankenkassen, aber auch bei der Kassenärzteschaft goutiert wird, näm- lich über ein flexibles Vertragsrecht besondere Versorgungsformen zuzu- lassen, wie etwa das „Hausarzt-Abo"
(AOK-Modell) oder sogenannte kombinierte Budgets — für Versicherte mit entsprechenden Beitragsnachläs- sen (Modell der Betriebskrankenkas- sen; KV Berlin). In einer umlagefi- nanzierten Sozialversicherung könne es keine Rechtfertigung für Beitrags- nachlässe geben, da sie stets ohne Be- zug zum individuellen Risiko „Krank- heit" kalkuliert seien. Beitragsnach- lässe seien immer ein Instrument der positiven Risikoselektion.
Sosehr der Deutsche Gewerk- schaftsbund (DGB) für Uniformität und soziale Ausgewogenheit inner- halb der GKV plädiert, so appelliert er doch an die Krankenkassen, die Mög- lichkeiten einer flexibleren, versicher- tengerechten Vertragsgestaltung zu nutzen. So sollen Verträge mit be- stimmten „Anbietergruppen" ge- schlossen werden, etwa mit Hausärz- ten, entsprechend den Bedürfnissen der Versicherten. Der DGB propagiert in seinem aktuellen „Eckpunkte-Pa- pier" für die dritte Stufe zur Gesund- heitsreform „integrierte Versorgungs- ketten", bei denen auch psychosoziale Betreuungsmöglichkeiten sowie die pflegerische Versorgung eingeschaltet bleiben müßten. Die traditionelle Ab- schottung des ambulanten vom sta- tionären Sektor sei aufzuheben. Das ambulante Operieren müsse ausge- weitet werden. Dr. Harald Clade
Vilmar: Gute Grundlage
„Das Gutachten des Sachverständigenrates für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen ist eine ernsthafte, menschliche Verhaltensweisen berück- sichtigende, wissenschaftlich fundierte Grundlage zur Beratung der anstehenden dritten Stufe der Gesundheitsreform", erklärte Dr. Karsten Vilmar, Präsident der Bundesärztekammer, bei der Sondersitzung der Konzertierten Aktion im Ge- sundheitswesen am 20. Juli. Schon eine erste Prüfung des Gutachtens zeige, daß der Rat mit vielen seiner Vorschläge wie zur Differenzierung des Leistungsange- botes, zur Wahlfreiheit der Versicherten, zu Selbstbeteiligungstarifen, zur Qua- litätssicherung sowie zur Effektivitäts- und Effizienzsteigerung den Mut zur dif- ferenzierten Analyse und, wie bei der Festschreibung des Arbeitgeberanteils, auch manchmal zu unbequemen Vorschlägen gehabt habe. „Das Gutachten ist kein Gefälligkeitsgutachten, wie manche es sich wohl wünschten, sondern setzt sich in weiten Teilen mit realistischen und ernsthaft zu erwägenden Handlungs- und Entscheidungsmöglichkeiten in der Gesundheitspolitik auseinander. Wer an einem ehrlichen, konstruktiven Dialog interessiert ist, sollte erst einmal die Vor- schläge zur Kenntnis nehmen und nicht sofort mit pauschalen Urteilen an die Öffentlichkeit treten", forderte Vilmar Zuzustimmen sei der Feststellung des Rates, daß bei straffer Beibehaltung des derzeitigen Ausgaben- und Einnahmen- gebarens im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung schon in absehba- rer Zeit entweder steigende Ausgaben und eine Erhöhung der Beitragssätze oder eine deutliche Verschärfung der Rationierung drohten — die, so Vilmar, den
"sicheren Weg in die Zwei-Klassen-Medizin bedeuten würde . ." BÄK
A-2236 (26) Deutsches Ärzteblatt 92, Heft 34/35, 28. August 1995
