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ls notwendigen Pauken- schlag verteidigte Dr. med.Peter Schwoerer angesichts heftiger Kritik vor allem von seiten der Hausärzte in Königswin- ter das „Vorläufige Notprogramm zur Verhinderung existenzbedro- hender Regresse“, das die Kas- senärztliche Bundesvereinigung im November letzten Jahres auf den Weg gebracht hatte. „Umstrittene Arzneimittel“ seien darin definiert worden, um die Diskussion anzure- gen. Zugleich räumte er jedoch ein, daß das Konzept langfristig nicht praktikabel sei, ein Fehlversuch, für den er die politische Verantwortung trage. Schwoerer, der kürzlich den Vorsitz in seiner Heimat-KV Südba- den einbüßte und dort nicht mehr im Vorstand vertreten ist, hält den Ver- such einer Definition notwendiger Arzneimittel letztlich für geschei- tert. Mit einer Liste „umstrittener Arzneimittel“ raube man den Allge- meinärzten das Handwerkszeug und lege es in die Hände der Speziali- sten. Langfristig verteuere dies so- gar die Arzneimitteltherapie.
Ein Ende der Budgetierung, die sich als vergleichsweise erfolgrei- ches Instrument der Kostendämp- fung erwiesen habe, sei nicht in Sicht. Deshalb müssen die Ärzte nach Schwoerers Ansicht jetzt dis- kutieren, wie ein tolerables Budget aussehen könnte. Handelten sie nicht, blieben sie in der derzeitigen juristischen/ökonomischen Klemme stecken. Mit seinem neuen Konzept
kehrt Schwoerer vom eingeschla- genen Weg des „Notprogramms“ ab.
Anhand der realen Kosten der Arzneimittelverordnung und der Fallzahl des Vorjahres soll – ähnlich wie bei den geplanten Praxisbudgets – ein fallzahlabhängiges, fachgrup- penspezifisches Individualbudget für Arzneimittel berechnet werden.
Individualbudget als Alternative
Ein solches Budget schaffe Pla- nungssicherheit. Der einzelne Arzt ist innerhalb seines Budgetrahmens in der Auswahl der verordnungs- fähigen Präparate völlig frei. Für be- stimmte Indikationen werden Zu- satzbudgets vorgeschlagen, bei- spielsweise für die Verordnung von Präparaten bei HIV- oder onkologi- schen Erkrankungen. Das Budget sollte quartalsweise festgelegt wer- den. Der Vortrag von Budgetüber- oder -unterschreitungen in das näch- ste Quartal sollte möglich sein. Am grünen Tisch seien Strukturierungen des Arneimittelmarktes kaum ohne Auseinandersetzungen möglich. Ein Individualbudget überlasse es hin- gegen jedem Arzt, seine eigenen therapeutischen Ansätze festzule- gen, und zwinge ihn sehr viel stärker als heute, dies rational und quali- tätsorientiert zu tun.
Gegen die Philosophie des „Not- programms“ setzte Dr. Karl-Heinz Munter, Geschäftsführer der Arznei-
mittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AKdÄ), auf die von der Kommission herausgegebenen Arz- neiverordnungen und Therapieemp- fehlungen. Diese könnten neben der Qualitätssicherung auch zur Kosten- steuerung beitragen. Denn eine wis- senschaftlich begründete und indika- tionsgerechte Arzneimitteltherapie sei immer auch wirtschaftlich, so Munter. Medizinisch-wissenschaftli- che Kriterien dürften jedoch keines- falls ökonomischen Zwängen unter- geordnet werden.
Das Bild vom Arzt im Schraub- stock beschwor Dr. med. Rolf Zisko- ven, Praktischer Arzt und Vor- standsmitglied der KV Nordrhein, um den derzeitigen Konflikt zwi- schen Budgeteinhaltung und wissen- schaftlichem Anspruch darzustellen.
Das Arzneimittelbudget sei poli- tisch verantwortungslos und führe in die Zwei-Klassen-Medizin. Auch ei- ne Aufteilung des Arzneimittel- marktes in „notwendige“ und „um- strittene Arzneimittel“ lehnte er aus hausärztlicher Sicht strikt ab. Ein Arzneimittel sei entweder wirksam oder nicht, deshalb komme auch die Privatliquidation solcher Verord- nungen, wie sie das KBV-Notpro- gramm vorschlage, nicht in Frage.
Im Gesundheitssystem sei Geld ge- nug vorhanden, um eine Budgetie- rung überflüssig zu machen. Es müs- se nur richtig verteilt werden. Einen praktikablen Lösungsansatz böten unter anderem Kostenerstattung und Selbstbeteiligung. ! A-203
P O L I T I K LEITARTIKEL
Deutsches Ärzteblatt 94,Heft 5, 31. Januar 1997 (15)
Arzneimittelbudget
Koalition denkt über Richtgrößen nach
Das Arzneimittelbudget platzt aus allen Nähten. Fieberhaft suchen Politik, Ärzte und Krankenkassen nach einem Weg, die Arzneimittelausgaben zu begrenzen. Heftige (auch in- nerärztliche) Kontroversen hatte beispielsweise das „Not- programm“ der Kassenärztlichen Bundesvereinigung aus- gelöst, das zur Kostenbegrenzung vor allem auf den Ver-
zicht „umstrittener Arzneimittel“ setzte. Wie weit der Weg zu einer befriedigenden Lösung des Problems noch ist, zeig- te eine ATRIUM-Konferenz unter dem Motto „Arzneimittel in der Diskussion – Rationierung durch Ausgrenzung“
Mitte Januar in Königswinter, an der Vertreter der politi-
schen Parteien, der Ärzteschaft und der Kassen teilnahmen.
Eine „Listenmedizin“ zur Be- grenzung der Ausgaben für Arznei- mittel wird es nach den Worten von Wolfgang Lohmann, Vorsitzender der Arbeitsgruppe Gesundheit der CDU/CSU-Bundestagsfraktion, auch nicht durch die Hintertür geben. Al- lerdings müsse die KBV die Möglich- keit haben, Empfehlungen abzuge- ben. Wirtschaftliche Einsparungen durch Arzneimittellisten sieht er hin- gegen nicht. Innerhalb der Koalition werde derzeit „vorsichtig diskutiert“, das Arzneimittelbudget durch arzt- gruppenbezogene Richtgrößen ab- zulösen. Ein solches Konzept hatte der KBV-Vorsitzende Dr. med. Win- fried Schorre bei der Vertreterver- sammlung der KBV im Dezember in Köln befürwortet.
Einsparpotentiale Mit Richtgrößen könnten sich auch die Krankenkassen anfreunden, so Dr. Hans-Jürgen Ahrens, Vor- standsvorsitzender des AOK-Bundes- verbandes. Man werde sich in Zukunft aber auch über kombinierte Budgets und andere Verknüpfungen unterhal- ten müssen. Die Kassen halten jedoch ebenso wie die SPD an der Forderung nach einer Positivliste fest. Gudrun Schaich-Walch, Mitglied der Arbeits- gemeinschaft Gesundheit der SPD- Bundestagsfraktion, interpretierte das Notprogramm der KBV so, daß es sehr wohl medizinisch nicht notwendi- ge Leistungen gebe. Diese müßten schrittweise abgebaut werden. Zudem könnten mit einer Positivliste langfri- stige Therapiestandards geschaffen werden. Sie hält sowohl den Vorschlag des Verbandes Forschender Arznei- mittelhersteller über eine Dreiteilung des Arzneimittelmarktes als auch Schwoerers Modell für diskussions- würdig. Auch Ahrens sieht Einspar- potentiale bei den „umstrittenen Arz- neimitteln“. Weil es den Ärzten häufig an Informationen fehle, komme es zu hochpreisigen Verordnungen.
Der Königsweg aus der Finanz- krise im Bereich der Arzneimittel konnte auch in Königswinter nicht ge- funden werden. Ein Abrücken von einheitlichen Listen und übergreifen- den Budgets scheint sich jedoch abzu- zeichnen. Heike Korzilius A-204
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(16) Deutsches Ärzteblatt 94,Heft 5, 31. Januar 1997
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ie Kassenärztliche Vereini- gung Südbaden konstituierte im November 1992 eine inter- disziplinäre Arbeitsgruppe, die in enger Zusammenarbeit mit der Forschungsgruppe Qualitätssi- cherung der Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie und dem Lehrbe- reich Allgemeinmedizin der Univer- sitätsklinik Freiburg eine Konzeption für den Aufbau von themenzentrier- ten hausärztlichen Qualitätszirkeln entwickelte. Um Erkenntnisse über die Umsetzung der Konzeption und inhaltliche Arbeitsweise von Qua- litätszirkeln zu gewinnen, wurde ei- ne Evaluationskonzeption entwickelt, die sich an der Struktur-, Prozeß und Ergebnisqualität orientierte.In Südbaden dienen den geschul- ten Qualitätszirkel-Moderatoren als Diskussionsgrundlage und Struktu- rierungshilfe Moderator-Manuale für die themenzentrierte Arbeit. Sie sind didaktisch so gestaltet, daß systema- tisch Vergleichsprozesse mit dem ak- tuellen Routinehandeln angeregt werden. Inhaltlicher Schwerpunkt der Manuale ist die Diagnostik und Be- handlung von in der ärztlichen Praxis relevanten Krankheitsbildern. Ziel ist die Erarbeitung von zirkelinternen, an die lokalen Gegebenheiten ange- paßten diagnostischen und therapeu- tischen Leitlinien.
Die in drei Teilstudien erfolgte wissenschaftliche Untersuchung sollte aufzeigen, inwieweit die Konzeption der Qualitätszirkel von den Modera- toren und Zirkelteilnehmern umge- setzt wurde, welche Effekte bei den Teilnehmern erreicht worden sind und welchen beruflichen Hintergrund die teilnehmenden Ärzte aufweisen. Ins- gesamt konnten 106 Zirkelsitzungen
von 25 Qualitätszirkeln im Zeitraum von April 1994 bis April 1996 unter- sucht werden. Die Qualitätszirkel ver- teilen sich über den gesamten Raum Südbaden. Die durchschnittliche Größe der Qualitätszirkel umfaßt acht Teilnehmer, wobei 80 Prozent der Qualitätszirkel sich aus einem Teil- nehmerkreis von sechs bis elf Ärzten zusammensetzt. Von den Qualitätszir- keln hatten sich 60 Prozent schon in anderem Rahmen getroffen, wobei die meisten Qualitätszirkel aus bestehen- den Ärztestammtischen (61 Prozent), der Organisation des Hintergrund- dienstes (13 Prozent) beziehungsweise einer festen Fortbildungsrunde (13 Prozent) entstanden. Jeder zehnte Qualitätszirkel traf sich bislang in Form einer Balintgruppe (9 Prozent).
Teilnahme lohnt
Etwa alle neun Wochen fand ein Treffen statt, wobei die durchschnittli- che Dauer der einzelnen Sitzung 130 Minuten betrug. Das Durchschnittsal- ter der Zirkelteilnehmer lag bei 47 Jahren, wobei die Altersgruppe der 40- bis 49jährigen Hausärzte am stärk- sten vertreten war. Ärzte für Allge- meinmedizin und Praktische Ärzte stellten auch den höchsten Anteil der in Qualitätszirkeln engagierten Ärzte.
Ein Fünftel aller Teilnehmer und ein Drittel der Moderatoren sind haus- ärztlich tätige Internisten.
Von den Moderatoren arbei- ten 45 Prozent in einer Gemein- schaftspraxis, 50 Prozent in einer Ein- zelpraxis und 5 Prozent in einer Pra- xisgemeinschaft. Von den ärztlichen Teilnehmern sind 66 Prozent in einer Einzelpraxis, ein Drittel in einer Ge-
Qualitätszirkel in der hausärztlichen Versorgung
Modellprojekt Südbaden mit guten Ergebnissen
Durch die Teilnahme an ärztlichen Qualitätszirkeln wächst die Zufriedenheit mit der eigenen
Arbeit. So jedenfalls äußerte sich die überwiegende Mehrheit der südbadischen Ärzte, die in
insgesamt 25 Qualitätszirkeln mitgewirkt haben. Die KV legte nun die Ergebnisse der Eva-
luation des Modellprojekts vor. Der Untersuchungszeitraum betrug insgesamt zwei Jahre.
meinschaftspraxis und 5 Prozent in ei- ner Praxisgemeinschaft tätig. Die durchschnittliche Niederlassungszeit aller Teilnehmer betrug 10,7 Jahre.
Primäres Ziel der Qualitätszir- kelteilnehmer ist die Verbesserung der kollegialen Beziehungen. Zu- gleich wird der Wunsch nach mehr Konsens im ärztlichen Handeln und die Verbesserung in Diagnostik und Therapie als sehr wichtiges inhaltli- ches Arbeitsziel genannt. Auch die Erarbeitung von Handlungsleitlinien für die ärztliche Praxis und der Wunsch nach mehr Handlungssicher- heit sowie die Verbesserung der Phar- makotherapie wurden als zentrale Zielsetzungen der Qualitätszirkelar- beit genannt. Die Teilnehmer sahen in der Qualitätszirkelarbeit die Chance zur Überwindung des oft beklagten Einzelkämpferdaseins vieler nieder- gelassener Ärzte und ein Forum des gleichberechtigten Erfahrungsaus- tausches. Schließlich sollte über die Arbeit in Qualitätszirkeln mehr Flexi- bilität und Freude im ärztlichen Han- deln erreicht werden.
Als häufigste Arbeitsmethoden in den Qualitätszirkeln wurden so- wohl der mündliche Fallbericht (87 Prozent) als auch Moderator-Manuale (92 Prozent) angewandt – bevorzugt in der Methodenkombination von mündlicher Falldarstellung und Mo- derator-Manualen. Kaum wurden bis- lang systematische Dokumentations- bögen oder Karteikarten, die einen vergleichsweise schnellen Einblick in Vorgehensweisen beim Therapiema- nagement erlauben, eingesetzt.
Annähernd jedes fünfte Treffen wurde zusätzlich durch Experten an- derer Disziplinen beziehungsweise Gastreferenten angereichert. Das Spektrum der behandelten Themen war vielfältig, überwiegend entspra- chen sie den häufigsten Beratungsur- sachen in der Allgemeinpraxis. Die Rangfolge der zehn wichtigsten Themen waren: Schwindel, Diabetes mellitus, Abrechnungsmodi, Herzer- krankungen, Kreuzschmerz, Demenz, Depression, Hypertonie, Drogenkon- sum und Alkoholismus.
Die als didaktisches Element zur Themenbearbeitung im Qualitätszirkel eingesetzten Moderator-Manuale wur- den von Teilnehmern und Moderato- ren hinsichtlich der Praktikabilität,
dem Nutzen und der Umsetzbarkeit in die Alltagspraxis sehr positiv bewertet.
Die einzelnen Zirkel-Sitzungen werden von den Teilnehmern und Mo- deratoren, bezogen auf relevante Di- mensionen, positiv bewertet. Dabei wird insbesondere das Interesse und neu gewonnene Verständnis an dem behandelten Thema sehr hoch einge- schätzt. Auch die Erweiterung der ei- genen Kompetenz durch die Qua- litätszirkelarbeit wird von allen Teil-
nehmern und Moderatoren als sehr hoch bewertet. Die Bewertungen hin- sichtlich neuer Informationen zur Diagnose und Therapie fallen etwas geringer aus. Insbesondere die Zufrie- denheit mit dem eigenen ärztlichen Handeln und die Zusammenarbeit mit anderen Kollegen profitieren von ei- nem Engagement in einem Qualitäts- zirkel. Jeder zehnte Teilnehmer sieht ferner positive Auswirkungen sowohl auf seine Arbeitsbedingungen als auch auf die berufspolitischen Rah- menbedingungen.
Es zeigen sich signifikante Verän- derungen in der Zufriedenheit mit der Kompetenz der Mitarbeiter in der Praxis, und signifikante Veränderun- gen ergeben sich hinsichtlich der Zu- friedenheit mit dem eigenen Beruf so- wie dem eigenen ärztlichen Handeln.
Ebenfalls signifikant hat sich die Zu- friedenheit mit der Zusammenarbeit mit anderen Kollegen und den berufs- politischen Rahmenbedingungen po- sitiv verändert. In einer englischen Studie zur Einstellung von Hausärz- ten zu „peer review“ wurde dagegen gezeigt, daß nur 35 Prozent der Teil-
nehmer der Ansicht sind, daß durch die Teilnahme an Qualitätszirkeln ih- re Arbeitszufriedenheit positiv beein- flußt wird.
Von positiven Auswirkungen pro- fitieren nach den südbadischen Erfah- rungen jedoch nicht nur die teilneh- menden Ärzte, sondern auch die in ihren Praxen behandelten Patienten, die Mitarbeiter und das Versor- gungsgeschehen insgesamt. Um weite- re Kollegen für Qualitätszirkel zu ge- winnen, bedarf es neuer Motivationsstrategien und struktureller, inhaltlicher, eventuell auch finanzieller Anreize. Auch sollte stär- ker die Frage diskutiert werden, über welchen Zeitraum eine Teilnahme an einer Qualitätszirkel- initiative sinnvoll und not- wendig ist, um ärztliches Handeln in seiner Qualität zu verbessern. Da sich Handlungsroutinen nicht ad hoc ändern lassen und der Gruppenprozeß Zeit benötigt, sollten dies min- destens eineinhalb bis zwei Jahre sein. Ferner können Qualitätszirkelmodelle, zum Beispiel im Rahmen „vernetzter Pra- xen“ oder im fachärztlichen Bereich, neue Wege aufzeigen. Nach den positi- ven Erfahrungen in Südbaden ist es notwendig, daß weitere Qualitätszir- kelinitiativen in anderen KV-Berei- chen evaluiert werden, so daß in Zu- kunft mehr empirische Ergebnisse zu systematischer Qualitätszirkelarbeit vorliegen. Erst durch diese Informa- tionen gelingt es, die kreative Arbeit in den Zirkeln für interessierte und motivierte Ärzte und andere Berufs- gruppen transparent zu machen.
Verfasser: M. Härter, Leiter der Forschungs- gruppe Qualitätssicherung, Psychiatrische Uni- versitätsklinik Freiburg; W. Niebling, Allge- meinarzt; M. Berger, Ärztlicher Direktor, Psychiatrische Universitätsklinik Freiburg; B.
Tausch, J. Geldmacher, G. Dieter, P. Schwoerer (alle KV Südbaden)
Literatur beim Verfasser Anschrift für die Verfasser:
Dipl.-Psych. Berndt Tausch KV Südbaden
Geschäftsstelle Qualitätssicherung Sundgauallee 27
79114 Freiburg
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P O L I T I K AKTUELL
Deutsches Ärzteblatt 94,Heft 5, 31. Januar 1997 (17) Tabelle
Die Berufszufriedenheit der ärztlichen Qualitätszirkel- teilnehmer (Mittelwert)
vor Aufnahme nach der QZ-Arbeit Teilnahme mit ihrem Beruf insgesamt** 3,7 4,0 mit ihrem ärztlichen Handeln*** 3,5 3,8 mit ihrer Praxisorganisation 3,5 3,7 mit ihren Arbeitsbedingungen 3,5 3,5 mit der Zusammenarbeit mit
anderen Kollegen/-innen*** 3,3 3,6 mit ihrem Einkommen*** 2,9 3,2 Antwortskala:stimmt gar nicht (1) bis stimmt sehr (5) Signifikanzniveau: * p < .05; ** p < .01; *** p < .001
