„[Der Arzt] soll und darf nichts anderes tun als Leben erhalten, ob es ein Glück oder Unglück, ob es Wert habe oder nicht, dies geht ihn nichts an. Und maßt er sich einmal an, diese Rücksicht in sein Geschäft mit aufzu- nehmen, so sind die Folgen unabseh- bar, und der Arzt wird der gefährlich- ste Mensch im Staate. Denn ist einmal die Linie überschritten, glaubt sich der Arzt einmal berechtigt, über die Notwendigkeit eines Lebens zu ent- scheiden, so braucht es nur stufenwei- se, um den Wert und folglich die Unnötigkeit eines Menschenlebens auch auf andere Fälle anzuwenden.“
Diese Worte Christoph Wilhelm von Hufelands aus dem Jahr 1806 beschreiben für den Gütersloher Psychiater Klaus Dörner eindrucks- voll die Gefahren, der sich die Medi- zin seit dem 19. Jahrhundert in zuneh- mender Weise ausgesetzt sah. Ohne die medizinischen Verbrechen in der NS-Zeit verharmlosen zu wollen, ord- nete er diese in das Gesamtgefüge eines Modernisierungsprozesses ein, der – ausgehend von der Aufklärung – auf Vernunft und Rationalität gründe und sich von seinen eigenen irrationa- len Widersprüchen zu befreien suche.
Das „moderne“, rational und utilitari- stisch bestimmte Denken habe – so Dörner – die Voraussetzung für eine Medizin geschaffen, die sich seit etwa 1890 mit der Lösung der sozialen Fra- ge befaßte und in immer stärkerem Maße die Umsetzung eugenischer und rassehygienischer Maßnahmen einforderte. Das Streben, mit den Mitteln der Medizin durch Ausmer-
zung zur Schaffung einer gesünderen, glücklichen Gesellschaft beitragen zu können, habe in letzter Konsequenz zur Vernichtung psychisch Kranker und geistig Behinderter sowie zu hun- derttausendfacher Zwangssterilisa- tion nach 1933 geführt.
Dörner warnte in seinem Referat
„Wenn Ärzte nur das Beste wollen . . .“
auch angesichts der heutigen Diskus- sion um Sterbehilfe, Transplanta- tionsmedizin oder fremdnützige For- schung an Nichteinwilligungsfähigen vor einer zu expansiven Definitions- macht der Medizin für immer mehr Bereiche menschlicher Existenz.
Denn gerade die medizinische For- schung neige dazu, sich in ihrem ärzt- lichen Handeln von einer Subjekt- Objekt-Beziehung, von einer natur- wissenschaftlichen Betrachtungswei- se leiten zu lassen und die beziehungs- medizinische Seite zu vernachlässi- gen. Hier forderte Dörner die ver- stärkte Einbeziehung der Patienten und ihrer Selbsthilfegruppen in einen Dialog bei der künftigen Entwicklung medizinethischer Normen.
Blick zurück ist nötig
Mit dem Blick zurück auf die Verfehlungen und Verbrechen der Medizin im Nationalsozialismus den Blick zu schärfen für die Gefahren, mit denen ein an ethischen Grund- werten orientiertes ärztliches Han- deln sich auch heute konfrontiert sieht, war eines der Hauptanliegen der Veranstalter des Kongresses
„Medizin und Gewissen“. Als ein Zei- chen der Hoffnung für die Bereit- schaft der Ärzte, sich nach einer lan- gen Phase des Verdrängens mit der Rolle der Medizin in der NS-Zeit aus- einanderzusetzen und davon ausge- hend den eigenen Standpunkt in be- zug auf medizinethische Probleme in der heutigen Zeit kritisch zu hin- terfragen, wertete Horst-Eberhard Richter die unerwartet große Reso- nanz auf die Tagung. Rund 1 600 Mediziner und Wissenschaftler ande- rer Fachrichtungen arbeiteten sich durch ein dichtgedrängtes und mit großem organisatorischen Aufwand auf die Beine gestelltes Programm von über 70 Einzelvorträgen.
Nicht allein die Wahl der Stadt Nürnberg als Tagungsort bildete ei- nen historischen Bezugspunkt. In ei- nem der Vortragssäle, in dem nun über „Frauen und Frauenheilkun- de im Nationalsozialismus“ referiert wurde, fand im Oktober 1942 eine vom Inspekteur des Sanitätswesens der Luftwaffe veranstaltete Tagung statt, in deren Verlauf vor führenden Medizinern des Deutschen Reiches über die im Konzentrationslager Dachau durchgeführten tödlichen Unterkühlungsversuche an Men- schen berichtet wurde. Der Umstand, daß von keinem der anwesenden 95 Mediziner im Rahmen der Tagung ein Widerspruch laut wurde gegen diese grausamen Versuche, wurde be- reits von Alexander Mitscherlich während des Nürnberger Ärztepro- zesses mit Entsetzen registriert und in seiner 1949 erschienenen Dokumen- A-3104 (36) Deutsches Ärzteblatt 93, Heft 47, 22. November 1996
T H E M E N D E R Z E I T AUFSÄTZE
Nürnberger Kongreß
Ärztliches Handeln als ethische Herausforderung
Vor fünfzig Jahren begann in Nürnberg vor einem ameri- kanischen Militärgericht der Prozeß gegen die Verant- wortlichen für die Durchführung der Euthanasie und der Menschenversuche in den Konzentrationslagern. Aus diesem Anlaß veranstaltete die deutsche Sektion der Internationalen Ärzte gegen den Atomkrieg (IPPNW) un-
ter dem Titel „Medizin und Gewissen“ vom 25. bis 27.
Oktober 1996 in Nürnberg einen Kongreß, der sich über die Erörterung medizinischer Verbrechen in der Zeit des Nationalsozialismus hinaus mit der aktuellen Gefährdung ärztlicher Ethik durch medizinischen Fortschritt und Ra- tionalisierungszwänge befaßte.
Thomas Gerst
tation „Wissenschaft ohne Mensch- lichkeit“ akribisch genau belegt.
Denn schlaglichtartig wird an diesem Beispiel wie auch in einer Reihe der Kongreßbeiträge deutlich, daß man sich in der historischen Rückschau nicht nur auf die wenigen hundert Ärzte, die direkt an verbrecherischen Aktionen beteiligt waren, beschrän- ken darf, sondern darüber hinaus den Teil der Ärzteschaft, der durch seine in der jeweiligen Ausprägung unter- schiedliche Verstrickung mit dem NS- Staat diese erst ermöglicht hat, näher ins Auge fassen muß.
Eine Zeitzeugin berichtet
Eine späte Genugtuung muß es für Alice Ricciardi-von Platen, Mit- glied der von der Arbeitsgemein- schaft der Westdeutschen Ärztekam- mern mit der Beobachtung des Nürn- berger Ärzteprozesses beauftragten Kommission unter Mitscherlich, be- deutet haben, daß man sie als Kon- greßpräsidentin der IPPNW-Tagung erkoren hatte. Als junge Assistenz- ärztin hatte sie gemeinsam mit dem Medizinstudenten Fred Mielke den gesamten Prozeßverlauf vor Ort ver- folgt und die Dokumente für die spä- tere Publikation zusammengetragen.
In weiten Teilen der Ärzteschaft seien damals ihre Bemühungen, über die medizinischen Irrwege in der NS-Zeit aufzuklären, auf Desinteresse oder Ablehnung gestoßen. Die öffentliche Wirkung der von Mitscherlich und Mielke vorgelegten Dokumentatio- nen sei gleich Null gewesen, und die von ihr selbst vorgelegte Publikation über die Durchführung der Euthana- sie sei in der Öffentlichkeit ebensowe- nig beachtet worden.
Als eine vertane Chance der Aus- einandersetzung mit der eigenen Ver- gangenheit bezeichnete der Medizin- historiker Richard Toellner das Ver- hältnis der deutschen Ärzteschaft zum Nürnberger Ärzteprozeß. Von vorn- herein habe für die medizinischen Fa- kultäten das Ergebnis des Prozesses festgestanden. Ihrer Ansicht nach hat- te sich nur eine verschwindend kleine Zahl von Ärzten medizinischer Ver- brechen schuldig gemacht. Die Ange- klagten im Nürnberger Ärzteprozeß fungierten als Sündenböcke, während
A-3106 (38) Deutsches Ärzteblatt 93, Heft 47, 22. November 1996
T H E M E N D E R Z E I T AUFSÄTZE
Nürnberger Erklärung
¿ Als Ärztinnen und Ärzte erkennen wir unsere Mitverantwortung für ein friedliches, soziales, gerechtes und umweltbewußtes Zusammen- leben der Menschen und Völker an. Wir klären über die Gefahren auf, die aus der Nichtberücksichtigung dieser elementaren Bedingungen für das gesundheitliche Wohl der heute Lebenden und der nachfolgenden Generationen erwachsen. Wir verpflichten uns zum Engagement für ge- sellschaftliche Verhältnisse, die allen Bürgerinnen und Bürgern den best- möglichen Schutz von Gesundheit und Leben sowie angemessene Hilfe im Krankheitsfall gewähren.
À Das gesundheitliche Wohl des Individuums ist für uns Ärztinnen und Ärzte ein unbedingt zu schützendes Gut. Deshalb dienen wir in un- serer Praxis vorbehaltlos den gesundheitlichen Interessen des einzelnen Menschen und verteidigen diese gegen alle Ansprüche von anderer Seite.
Wir unterstützen den Patienten in seiner eigenverantwortlichen Sorge für sein gesundheitliches Wohlergehen.
Á Beim ärztlichen Handeln ist die Achtung der autonomen Ent- scheidungen des Patienten nach seiner bestmöglichen Aufklärung für uns Gebot. Ist er nicht einwilligungsfähig, gilt für uns die Zustimmung eines informierten gesetzlichen Vertreters oder im Notfall der begründet ge- mutmaßte Wille des Patienten. Vor fremdnütziger Forschung muß er ge- schützt sein.
 Wir setzen uns für die öffentliche Transparenz medizinischer For- schungsprojekte ein, weil in der gesellschaftlichen Akzeptanz ein not- wendiges Korrektiv zur Einschätzung der Verantwortbarkeit der Vorha- ben liegt. In der Beachtung ihres gesundheitlichen Schutzes dürfen Ver- suchspersonen hinter Patienten nicht zurückstehen. Es gibt nicht zweier- lei Humanitätsbegriffe für forschende und praktische Medizin.
à Gentests sind an eine in voller Entscheidungsfreiheit erteilte Zu- stimmung der Betroffenen gebunden, denen eine sachkundige Beratung anzubieten ist. Ergebnisse unterliegen der vollen ärztlichen Schweige- pflicht und dem gesetzlichen Datenschutz. Wir werden alles daransetzen, um einen Mißbrauch der gentechnischen Diagnostik für kommerzielle oder bevölkerungspolitische Zwecke zu verhindern.
Ä Wir achten das alleinige Verfügungsrecht des Individuums über seinen Körper auch über seinen Tod hinaus. Die Verpflanzung von Kör- pergewebe und Organen eines Menschen, der dazu seine Zustimmung nicht ausdrücklich erteilt hat, sehen wir als unzulässig an.
Å Wir erkennen in der persönlichen Zuwendung und der fürsorgli- chen Begleitung von Todkranken und Sterbenden eine besonders wichti- ge humane ärztliche Aufgabe.
Æ Wir wenden uns gegen den zunehmenden Mißbrauch wirtschaft- licher Macht zu einseitiger Einflußnahme auf die Steuerung medizini- scher Forschung und Praxis.
Ç Wir warnen dringend vor der erkennbaren Gefahr, Kranke und speziell chronisch Leidende im Rahmen gebotener Sparpolitik unvertret- baren sozialen Risiken auszusetzen. Die Solidarität mit den Kranken und den Schwachen ist der Gradmesser für das Humanitätsniveau unserer wie jeder Gesellschaft.
È Wir Ärztinnen und Ärzte setzen uns für eine dringend zu er- höhende Unterstützung des daniederliegenden Gesundheitswesens in zahlreichen Ländern der Südhemisphäre ein. Die Verurteilung der ar- men Völker zu zum Teil horrenden Sterblichkeitsraten bedeutet eine un- erträgliche Diskriminierung, der wir im Bewußtsein unserer ärztlichen Mitverantwortung mit aller Entschiedenheit entgegentreten. N
eine Reihe exponierter Mediziner in der NS-Zeit ungehindert ihre Karrie- ren im Nachkriegsdeutschland fortset- zen konnte. Um so verständlicher ist vor diesem Hintergrund etwa der Zorn der von der Zwangssterilisation Betroffenen, denen bis heute die rechtliche Rehabilitierung versagt ge- blieben ist und die über Jahrzehnte hinweg auf eine nur geringe finanziel- le Entschädigung für das ihnen zuge- fügte Leid warten mußten.
Wirksamkeit ethischer Kodizes
Die im Urteilsspruch des Nürn- berger Ärzteprozesses formulierten Richtlinien über zulässige medizini- sche Versuche, der sogenannte Nürn- berger Kodex, stehen am Anfang ei- ner ganzen Reihe von Deklarationen, die international verbindlich Zuläs- sigkeit und Grenzen ärztlicher Be- handlung und medizinischer For- schung festlegen sollen. Daß es trotz des Bestehens medizinethischer Ko- dizes zum Beispiel in den USA seit 1947 mehrfach zu großangelegten me- dizinischen Versuchsreihen mit Per- sonen kam, ohne daß deren Einwilli- gung dazu vorlag oder sie über die Art des Experiments aufgeklärt wurden, ist für Jay Katz von der Yale Universi- ty ein Beleg dafür, daß die Umsetzung solcher Vorschriften so lange be- schränkt bleibt, wie sie sich einer über die Ärzteschaft hinausgehenden öf- fentlichen Diskussion und Kontrolle entzieht. In dem Maße, in dem etwa Laien zu den Beratungen medizini- scher Ethikkommissionen hinzugezo- gen würden, verringere sich die Ge- fahr, daß sich hier Forschungsinteres- sen gegenüber dem Schutz von Ver- suchspersonen durchsetzen könnten.
Angesichts des rasanten medizi- nischen Fortschritts, der mit den Mit- teln der Gentechnologie oder der Transplantationsmedizin immer mehr in Grenzbereiche menschlichen Le- bens vorstößt, scheint für Mediziner mehr denn je die Notwendigkeit ge- boten, ihr eigenes Handeln vor dem Hintergrund neu zu schaffender me- dizinethischer Standards kritisch zu hinterfragen. Daß die Bioethik-Kon- vention des Europarates mit der Be- stimmung über die Zulässigkeit von
Humanexperimenten an nicht einwil- ligungsfähigen Personen dazu nicht das geeignete Instrument sei, wurde im Rahmen des IPPNW-Kongresses deutlich zum Ausdruck gebracht. An die Bundesärztekammer erging die Mahnung der Kongreßteilnehmer, von einer in der Diskussion befindli- chen Neufassung der Sterbehilfericht- linien abzusehen und nicht dem Bei- spiel anderer europäischer Länder folgend bei Wachkoma-Patienten die Herbeiführung des Todes durch Nah- rungsentzug für zulässig zu erklären.
Auch aus der zunehmenden Be- schränkung der für das Gesundheits- system zur Verfügung stehenden Fi- nanzen erwächst für ein am Grund- satz egalitärer medizinischer Versor- gung orientiertes ärztliches Handeln ein kaum noch lösbarer Konflikt. Ein Diskurs über die Prioritäten in der Medizin, so Klinikdirektor Walter Gallmeyer, sei unabdingbar; hier ver- misse er jedoch ein politisches Kon- zept, das Vorgaben macht hinsichtlich dessen, was nötig und unnötig ist. Es gehe nicht an, daß konzeptionslos Sparvorgaben in elementar wichtigen Bereichen gemacht werden.
Daß eine ungesteuerte Libera- lisierung des Gesundheitsmarktes nicht das geeignete Mittel sein kann, um eine an ethischen Grundsätzen orientierte medizinische Versorgung zu gewährleisten, wurde in zwei Beiträgen aus den USA deutlich zum Ausdruck gebracht. Schon das Wesen der Gesundheit verbiete es, so David Himmelstein von der Harvard Medi- cal School, diese als eine beliebige, al- lein den Gesetzen des Marktes gehor- chende Ware zu betrachten. Profitma- ximierung als oberstes Gebot bei den immer größere Marktanteile besit- zenden privaten Krankenversiche- rern in den USA gehe vor allem zu Lasten einer zweckmäßigen gesund- heitlichen Versorgung der Versicher- ten. Gerade das Beispiel der privaten Krankenversicherer in den USA ma- che deutlich, daß freie Marktwirt- schaft im Gesundheitsbereich nicht über gesteigerte Effizienz zur Kosten- senkung beitrage, sondern überra- schenderweise zu einer im Vergleich zu gemeinnützigen Anbietern sehr viel größeren Ausdehnung des admi- nistrativen und bürokratischen Sek- tors sowie zu exorbitant hohen Unter-
nehmensgewinnen geführt habe. Le- on Eisenberg, ebenfalls von der Har- vard Medical School, zeigte auf, wie ärztliches Handeln innerhalb eines solchen Systems notwendigerweise in Konflikt geraten muß mit ausschließ- lich am Wohl des Patienten orientier- ten medizinethischen Grundsätzen.
Wenn etwa – wie geschehen – Ärzte vertraglich dazu verpflichtet werden, geeignete Behandlungsweisen mit dem Patienten erst nach Rücksprache mit dem Versicherungsunternehmen zu erörtern, bedeute dies einen nicht mehr hinzunehmenden Einbruch in die Arzt-Patienten-Beziehung. Un- übersehbar sei inzwischen die Ten- denz, den Arzt nicht mehr zum Wohl des Patienten einzusetzen, sondern als Instrument zur Vermeidung von Behandlungskosten zu mißbrauchen.
Nürnberger Erklärung
Mit der auf der Abschlußveran- staltung verabschiedeten Nürnberger Erklärung, die in zehn Thesen ethi- sche Grundlagen ärztlichen Handelns zusammenfaßt, will die IPPNW über die auf dem Kongreß erfolgte Be- standsaufnahme hinaus Stellung be- ziehen und einen Anstoß geben zu ei- ner weiterführenden Diskussion, die möglicherweise zu einer innerärztli- chen Verständigung auf breiterer Ba- sis über einen den Erfordernissen der Zeit entsprechenden medizinethi- schen Kodex führt. Augenfällig war, daß insgesamt der Kongreß nicht Konfrontation, sondern Dialogbereit- schaft signalisierte, fast so, als hätten sich die Teilnehmer den im Grußwort des bayerischen Ärztekammerpräsi- denten Hans Hege ausgesprochenen Wunsch, „daß die Tagung einen fruchtbaren Beitrag zum Konsens in- nerhalb der Ärzteschaft über ihr Selbstverständnis leistet“, zu Herzen genommen.
Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1996; 93: A-3104–3107 [Heft 47]
Anschrift des Verfassers:
Thomas Gerst Ottostraße 12 50859 Köln
A-3107 Deutsches Ärzteblatt 93, Heft 47, 22. November 1996 (39)
T H E M E N D E R Z E I T AUFSÄTZE
