A-1090 (6) Deutsches Ärzteblatt 94,Heft 17, 25. April 1997 men. Es ist auch nicht so, daß
das (labor-)ärztliche Handeln als Folge derselben „fast zwangsläufig zu gewerblicher Tätigkeit pervertiert“ wäre.
Die beklagten Fehlentwick- lungen sind vielmehr fast so alt wie das Fachgebiet „La- bormedizin“ selbst. Sie sind nicht durch äußeren Druck entstanden, sondern aus ei- nem nahezu hemmungslosen Streben nach Gewinnopti- mierung bei zunächst weni- gen, später immer zahlreiche- ren Laborärzten.
Richtig schildert der Kol- lege Krieg die rechtswidrigen Machenschaften, mit denen diese Gewinnoptimierungen erreicht werden. Aber wer bietet denn Dumpingpreise, Kopplungsgeschäfte, Zuwei- sung gegen Entgelt, Vorteile jeder Art? Es sind Laborärz- te, deren Namen jedem Insi- der (und natürlich auch den KVen) bekannt sind . . . Das Problem liegt ganz einfach darin, daß die Erstellung von Laboranalysen wegen des fehlenden direkten Patien- tenbezugs grundsätzlich in- dustriell-großräumig mög- lich ist. Und was möglich ist, wird eben auch getan, insbe- sondere dann, wenn sich durch Rationalisierungsef- fekte satte Gewinne erzielen lassen.
Auch die etwas wolkige Kosten-Nutzen-Rechnung des Autors – mit dem Ergeb- nis: 1 000 Analysen in einem Großlabor seien für die Kas- sen teurer als 500 Analysen in einem kleineren Regionalla- bor – ist nur unter der Voraus- setzung richtig, jede zweite Analyse sei unsinnig und würde nur aus merkantilen Gesichtspunkten angefor- dert. Einen solchen Miß- brauch sollten die KVen aber im Zeitalter der Budgets in den Griff bekommen. Geht man indessen davon aus, daß die 1 000 Analysen medizi- nisch indiziert und unver- zichtbar sind, dann ist die Ko- stensenkung durch überre- gionale Erbringung doch wohl nicht zu bestreiten. Da überregionale Großlabore in aller Regel Gemeinschafts- einrichtungen mehrerer, oft-
mals einer Vielzahl von La- borärzten sind, ist auch der Einwand einer Qualitätsver- schlechterung nicht richtig, die der Autor daraus ableitet, daß er das hohe Probenauf- kommen einemLaborarzt zu- ordnet . . . Ich bin nicht si- cher, ob es noch gelingen kann, das Fachlabor als regio- nale Fachpraxis zu erhalten.
Eine Chance besteht nur dann, wenn es die Beteilig- ten . . . überhaupt wollen.
Dr. med. Joachim Stephan, Osterbruchweg 1, 29227 Celle
Fehlentwicklung durch
„Mega-Labors“
Herrn Kollegen Krieg ist zu diesem engagierten Bei- trag nur zu gratulieren! Eine der Fehlentwicklungen auf dem Gebiet der Labormedi- zin liegt unbestritten in dem Prinzip der Selbstzuweisung, die in Form der Laborge- meinschaften sowohl im Ba- sislabor (hier überwiegend bei Kassenleistungen) als auch im Spezial-Labor über private Laborgemeinschaften zu einer Ausweitung der La- boranalysen über das medizi- nisch begründete und not- wendige Maß geführt hat.
Dies wird sich nicht ändern, solange der einzelne Arzt di- rekt ökonomisch interessiert sein wird, möglichst viele La- borleistungen zu möglichst niedrigen Preisen erbringen zu lassen, und selbst nach ein- deutiger Neuregelung im Be- reich der GOÄ Staatsanwälte keinen Handlungsbedarf se- hen, den Auswüchsen der Pri- vat-Laborgemeinschaften ge- genzusteuern. Katalysator dieser Fehlentwicklungen sind einige überregional agie- rende „Mega-Labors“, die übrigens ganz offen und bis- her ungescholten Analysen der klinischen Chemie im Rahmen von Laborgemein- schaften für 10 Pfennige (weit unter den Selbstkosten des Labors!) anbieten und im gleichen Werbeprospekt dar- auf hinweisen, daß die Betei- ligung des einsendenden Kol- legen an den Transportkosten in Höhe von mehreren hun-
S P E K T R U M LESERBRIEFE
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S P E K T R U M LESERBRIEFE
dert DM pro Monat erlassen wird, wenn er diesen Kurier- dienst auch in Anspruch nimmt, um Leistungen des (weit entfernten) Spezialla- bors XYZ, das mit der Labor- gemeinschaft wirtschaftlich liiert ist, anzufordern.
Die Kehrseite dieser un- kritischen Anforderung von Laborleistungen aus merkan- tilem Antrieb ist aber ein unübersehbares Defizit an Labordiagnostik in medizi- nisch begründeten Fällen, das in erster Linie aus mangeln- der labormedizinischer Wei- terbildung vieler Kollegen re- sultiert. Es ist also deutlich weniger an Laboranalysen für eine Diagnosefindung not- wendig, dafür aber gezielter und qualifizierter indiziert.
Daß das Rationalisie- rungspotential im Bereich des medizinischen Labors weitge- hend ausgeschöpft ist, dar- über gibt es wohl einen Kon- sens auch außerhalb der Leistungserbringer. Dennoch existiert ein gewaltiges Ein- spar-Potential an Honorar, das an Laborärzte, die in überregional tätigen Struktu- ren wirken, allein durch
„Umleitung“, das heißt Un- terüberweisung von Labor- proben aus einem KV-Be- reich mit einem relativ niedri- gen Punktwert in einen ande- ren KV-Bereich mit einem um ein oder zwei Pfennige höheren Punktwert zusätzlich ausgeschüttet werden muß.
Hier wäre in der Tat ein An- satzpunkt gegeben, bei dem die KBV für mehr Honorar- gerechtigkeit sorgen und gleichzeitig die Krankenkas- sen um viele Millionen DM pro Quartal entlasten könnte.
Dieses Honorar-Plus infolge regionaler Punktwert-Diffe- renzen stärkt zusätzlich die Position der Mega-Labors, die in „Hochpunkt“-Regio- nen angesiedelt sind, eine Entwicklung zur Oligopoli- sierung, die zwangsläufig die Dominanz des kommerziel- len Aspektes gegenüber dem ärztlichen Auftrag des Labor- arztes noch verschärft.
Dr. med. habil. Ekkehard Schön, Tamborinostraße 13, 47906 Kempen
Diuretikaresistenz
Zu dem Beitrag „Kombination von Schleifendiuretika und Thiazid: Neue Therapierichtlinien bei Diuretikaresi- stenz“ von Dr. med. Ramona Volkert in Heft 13/1997:
Jedem Studien- absolventen geläufig
Der Bericht liest sich, als wäre da soeben das Rad er- funden worden. Nun herrscht also von Nephrologen und Pharmakologen abgesegne- ter Konsens über Indikation, Durchführung und Proble- matik der sequenziellen Nephronblockade, ein Vorge- hen, das im angelsächsischen Raum seit Jahrzehnten prak- tiziert wird, jedem Studienab- solventen geläufig und alles andere als neu ist. Dabei ent- hält uns der Artikel vor, daß das etablierte „distale“ Diu- retikum das Metolazon ist, was von unseren Experten wohl als nächstes neu erfun- den werden wird.
Dr. Joachim Siegmund, Lipa- er Straße 9 a, 12203 Berlin
Warnung vor Hyponatriämie
. . . Zu warnen ist vor den Gefahren einer Hyponatri- ämie, die sich nach eigenen Beobachtungen unter einer Kombinationstherapie von Schleifendiuretika und Thia- ziden rasch entwickeln kann.
Immerhin werden 19 Prozent des filtrierten Natriums aus- geschieden, das entspricht etwa 750 mVal/Tag bei ei- nem Glomerulumfiltrat von 20 ml/min. Bei einer solchen Hyponatriämie, die selbstver- ständlich von der Verdün- nungshyponatriämie hydro- pischer Patienten abgegrenzt werden muß, ist nicht nur mit schweren zerebralen Ausfall- erscheinungen, sondern auch mit einer Verschlechterung der Nierenfunktion zu rech- nen. Diese bedeutsame Ge- fährdungsmöglichkeit durch die Kombinationstherapie wird in dem Artikel meines Erachtens nicht genügend hervorgehoben, zumindest zu
Beginn einer solchen Kombi- nationstherapie sind Elektro- lytkontrollen in Abständen von wenigen Tagen zu for- dern. Die „Sicherstellung ei- ner ausgeglichenen Salz- und Wasserbilanz“ reicht zur Kontrolle nicht aus, sie führt vielmehr bei Substitution des vermehrt ausgeschiedenen Natriums zu einer Inhibition des diuretischen Effektes.
Prof. Dr. med. E. Quellhorst, Vogelsang 105, 34346 Hann.
Münden
Rauchen
Zu dem „Seite eins“-Beitrag „Warn- hinweise auf Tabakprodukten: Am To- tenkopf vorbeigeschrammt“ von Josef Maus in Heft 10/1997:
Unverständlich:
Prämien für Tabak- industrie
Der Beitrag bedarf der Ergänzung. Es warnt nicht mehr der Gesundheitsmini- ster, sondern „die EG-Ge- sundheitsminister“, und dies durch rechtliche Verpflich- tung der EU. Die Warnauf- drucke sind nach Text und Schriftgröße festgelegt. Um so unverständlicher ist des- halb die Praxis der EU, Prä- mien für den Ankauf von Rohtabak auszusetzen und gleichzeitig vor dem Konsum der daraus gewonnenen Pro- dukte zu warnen.
Der „Steuerbürger“ dürf- te kein Verständnis haben, daß aus Mitteln der Gemein- schaft rund zwei Milliarden DM dafür vorgesehen sind.
Der Tabakindustrie werden Prämien gewährt, weil dieser Tabak (besonderer Qualität) sonst nicht absetzbar wäre!
Die Bundesrepublik zahlt et- wa 30 Prozent des Gesamt- haushalts der EU, somit auch dieses Titels. Das sind etwa 675 Millionen DM. Davon fließen 55 Millionen DM an deutsche, 625 Millionen DM überwiegend an griechische und italienische Tabakanbau- er.
Wo Tabak wächst, gedei- hen auch andere Feldfrüchte, notfalls Hirse, die ohne ge-
sundheitspolitische Beden- ken gestützt werden könnten.
Folglich müßte man den al- ternativen Anbau fördern, wie es in den weltweiten UN- Drogenprogrammen erfolgt.
Wenn der Präsident des Europäischen Parlaments, Hänsch, wegen der Verweige- rung von einer Milliarde ECU für den Ausbau trans- europäischer Verkehrsnetze sagt: „Und diese gleichen Fi- nanzminister lassen es geräuschlos geschehen, daß unsere Union jedes Jahr eine Milliarde ECU in die Subven- tionierung des Tabakanbaus in Europa ausgibt. Wer so handelt, ist nicht arm an Geld, sondern an Geist“, dann ist das blamabel (Süd- deutsche Zeitung vom 19.
September 1996). Das Parla- ment scheint die Tabaksub- vention nicht zu wollen, die Beitragszahler müssen sich der Kommission beugen.
Sparzwang hin, Sparzwang her, notfalls wird sogar die Sozialhilfe gekürzt! Quo va- dis, Europäische Gemein- schaft?
Prof. Dr. med. Manfred Fran- ke, Friedrichstraße 47, 53111 Bonn
Bypassoperation
Zu dem Spektrum-Beitrag „Venenent- nahme auch endoskopisch“ von Elisa- beth Moosmann in Heft 13/1997:
Hinweis
Vielleicht ist es ganz nütz- lich, darauf hinzuweisen, daß die Belastung des Patienten, also das Operationsrisiko und damit die Rate der Komplika- tionen, deutlich gesenkt wer- den kann, wenn vor dem Ein- griff eine allfällig nachgewie- sene venöse Stauung saniert wird.
Eine in der Phlebologie beachtete Regel besagt: Kein Eingriff am gestauten Bein!
Umgekehrt hat zum Bei- spiel Frau Prof. Zabel die Er- fahrung mitgeteilt, daß chir- urgische Eingriffe, zum Bei- spiel Probeexzisionen, auch Varizensklerosierungen, ja sogar dermatologische Er-
