Deutsches Ärzteblatt
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6. Mai 2011 A 1007STUDIEN IM FOKUS
Übergewicht ist bei Erwachsenen in Europa fast normal geworden, nimmt aber auch bei Kindern und Jugendlichen zu. Eine Erhebung des Robert-Koch-Instituts im Zeitraum 2003 bis 2006 hat ergeben, dass 15 % der Drei- bis 17-Jährigen Übergewicht hatten, 50 % mehr als noch in den 90er Jahren (1). Die Prävalenz der Adipositas in dieser Altersgruppe hatte sich verdoppelt.
Die Fragestellung einer amerika- nisch-israelischen Forschergruppe war, wie das Körpergewicht am Übergang vom Jugend- zum Er- wachsenenalter die Entwicklung gewichtsabhängiger Erkrankungen wie Diabetes mellitus und Herzer- krankungen beeinflusst.
Amir Tirosh und Kollegen von der Harvard Medical School in Boston, USA, haben gemeinsam mit Forschern der Ben-Gurion-Uni- versität in Be’er Sheva, Israel, eine prospektive Studie an 37 674 männ - lichen israelischen Berufssoldaten gemacht: ab der Musterung mit 17 Jahren bis ins junge Erwachsenen- alter (durchschnittliche Beobach- tungszeit: 17,4 Jahre, circa 650 000 Personenjahre).
Der Body-mass-Index lag bei der Musterung zwischen 17,3 und 27,6 (10. bis 100. Perzentile; BMI in der 50. Perzentile: 20,6) und stieg bis zum Alter von 30 Jahren um durch- schnittlich 0,3 pro Jahr (4 BMI-Ein- heiten) und danach um 0,2 BMI- Einheiten jährlich. Mit 30,5 Jahren, dem Zeitpunkt der ersten Analyse, lag der BMI zwischen 21,4 und 30,6 (10.–100. Perzentile).
Im Beobachtungszeitraum traten bei den jungen Erwachsenen (ab dem 30. Lebensjahr) 1 173 Fälle von Typ-2-Diabetes auf und 327 Fälle von koronarer Herzerkrankung.
Nach einer multivariaten Cox-Re- gressions-Analyse mit den Variablen Alter, Stoffwechselstörungen in der Familie und Nüchtern-Glukose-Wer- te war der BMI im Erwachsenenalter
der einzige Prädiktor für Diabetes.
Dagegen waren der BMI mit 17 Jah- ren und mit 30 Jahren beide jeweils unabhängige Prädiktoren für korona- re Herzerkrankungen (p 0,004 und 0,03), und zwar unter Berücksich - tigung zusätzlicher Variablen wie Rauchen und Cholesterinwerten.
Fazit: Das Risiko für die Entwick- lung von Diabetes im niedrigen Er- wachsenenalter wird weniger vom Körpergewicht in der Jugend beein- flusst, sondern steht in engerem zeit- lichen Zusammenhang mit dem Kör- pergewicht zum Zeitpunkt der Ma- nifestation der Erkrankung. Anders sieht es bei koronaren Herzerkran- kungen aus. Für deren Pathogenese ist offenbar der BMI des Jugend - lichen von Bedeutung. Die Autoren sahen hier einen Zusammenhang ab der 60. Perzentile, entsprechend ei- nem BMI von 21,24 in der Gruppe der 17-Jährigen. „Unsere Studie könn -
te dazu anregen, besser zwischen nor - malem und gesundem Körpergewicht zu unterscheiden“, schreiben die Au - toren. Dr. rer. nat. Nicola Siegmund-Schultze 1. Bundesgesundheitsblatt 3; 2011: 290–4.
2. Tirosh A, et al.: Adolescent BMI trajectory and risk of diabetes versus coronary dis - ease. NEJM 364; 2011: 1315–25.
DIABETES UND KORONARERKRANKUNGEN
Körpergewicht beim jungen Erwachsenen ist Prädiktor
Glaskörpertrübungen können au - ßerordentlich störend sein: Als kleine , manchmal transparente, ge- legentlich auch dunkle Gebilde kön- nen sie durch das Gesichtsfeld flot- tieren („floaters“), vor allem bei hel- len Lichtverhältnissen, aber auch bei der Arbeit am Computer. Sie schrän- ken zwar kaum die Sehschärfe, je- doch die Sehqualität ein. Gibt es kei- ne pathologische Grundlage wie ein Loch in der Netzhaut, gilt die Stö- rung als harmlos. Doch zahlreiche Patienten sind von den „float ers“
emotional derart belastet, dass sie sich die invasivstmöglichen Thera- pie wünschen: die Vitrektomie. Der recht ausgedehnte glaskörperchirur- gische Eingriff ist eigentlich wesent- lich schwereren Krankheitsbildern
des hinteren Augenabschnitts (wie zum Beispiel einer proliferativen diabetischen Retinopathie oder einer Amotio retinae) vorbehalten.
Eine niederländische Studie hat jetzt belegt, dass die Vitrektomie beim undramatischen Befund einer Glaskörpertrübung Komplikationen mit störenden optischen Phänome- nen zur Folge haben kann. Bei 116 Vitrektomien wegen Glaskörpertrü - bungen (diese waren bei 86 Patien- ten primär und bei 30 Patienten se- kundär, also Folge einer Uveitis oder einer anderen okulären Grund- erkrankung) wurden nach 19 Ein- griffen (16,4 %) iatrogene Netz- hautrisse festgestellt, die eine Kryo- pexie oder gar eine Tamponade mit Gas erforderten. Bei 3 Patienten GLASKÖRPERTRÜBUNGEN
Indikation für eine Vitrektomie ist umstritten
GRAFIK
Wahrscheinlichkeit für die Entwicklung einer koronaren Herzkrankheit in Abhängigkeit vom Body-mass-Index im Jugend- und Erwachsenenalter
BMI im Jugendalter
BMI im Erwachsenenalter
Hazard Ratio für koronare Herzkrankheit
Q = Quintilen
modifiziert nach: NEJM 364; 2011: 1315–25
M E D I Z I N R E P O R T
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6. Mai 2011 kam es zu einer Netzhautablösung.Während zwei von ihnen mit einer Amotio-Operation geholfen werden konnte, entwickelte sich beim drit- ten eine proliferative Vitreoretino- pathie, die am Ende zu einem massiv auf das Wahrnehmen von Handbewegungen reduzierten Vi- sus führten – ein hoher Preis für die versuchte Beseitigung einer op- tischen Unbequemlichkeit. Von je- nen Patienten, die zum Zeitpunkt der Vitrektomie noch über ihre na- türliche Linse verfügten, entwickel- ten 50 % im Beobachtungszeitraum von durchschnittlich 10,1 Monaten eine Katarakt (1).
Fazit: Das Risikoprofil einer Vi- trektomie, die zur Beseitigung von Glaskörpertrübungen vorgenommen wird, entspricht jenem von Vitrek- tomien aus gravierenderer Indikati- onsstellung. Ein Visusgewinn wur- de vor allem in jenen Fällen erzielt, wo es zu einer Kombinationsopera- tion gekommen war: Die Vitrekto- mie gegen die „floaters“ war zu- sammen mit der Entfernung einer Katarakt erfolgt. Die Autoren machten auch die Erfahrung, dass ein vom Facharzt aufgrund des ob- jektiven Befunds vielleicht nicht vollständig nachvollziehbarer Lei- densdruck und eine entsprechende
Motivation zur Operation des Pa- tienten die Wertung der Behand- lung deutlich prägen können. In ei- ner ähnlichen Studie verzeichneten nur 19 von 73 Patienten eine Visus- verbesserung, während 11 Patienten eine Verschlechterung erlitten – die Patientenzufriedenheit war den- noch mit 88 % sehr hoch (2).
Dr. med. Ronald D. Gerste 1. Tan S et al.: Safety of vitrectomy for float -
ers. American Journal of Ophthalmology 2011, epub ahead of print.
2. Schulz-Key S et al.: Longterm follow-up of pars plana vitrectomy for vitreous floaters:
complications, outcomes, and patient satis- faction. Archives of Ophthalmology 2011, 89(2): 159–65.
Starkes Übergewicht ist mit einer erhöhten Mortalität assoziiert. Ob sich mittels einer Kombination des Amphetaminderivats Phentermin und Topiramat, das zur Behandlung der Epilepsie und zur Migränepro- phylaxe zugelassen ist, eine Ge- wichtsreduktion erwirken lässt, wurde in einer randomisierten Pha- se-III-Studie bei 2 487 Patienten (70 % Frauen) mit einem Body- mass-Index (BMI) zwischen 27 und 45 und mindestens zwei Begleiter- krankungen (Hypertonie, Dyslipid - ämie, Diabetes oder Prädiabetes,
abdomineller Adipositas) geprüft.
Die Patienten erhielten neben einer Ernährungs- und Lebensstilbera- tung entweder ein Kombinations- präparat aus 7,5 mg Phentermin und 46 mg Topiramat mit kontrol- lierter Freisetzung (n = 498) oder in doppelter Dosierung (n = 995) oder Placebo (n = 994).
Nach 56 Wochen ergab sich un- ter Placebo eine Gewichtsredukti- on von durchschnittlich 1,4 kg (–1,2 %, 95-%–KI –1,8 bis –0,7).
Patienten unter Phentermin/Topira- mat in niedriger Dosierung nah- men durchschnittlich 8,1 kg ab (–7,8 %, KI –8,5 bis –7,1, p < 0,0001), unter der höheren Do- sierung 10,2 kg (–9,8 %, KI –10,4 bis –9,3; p < 0,0001). Bei 21 % der Patienten unter Placebo reduzierte sich das Gewicht um mindestens 5 %. Unter der niedrig dosierten Prüfmedikation war dies bei 62 % der Fall und in der Gruppe mit hochdosierter Medikation bei 70 % der Patienten. Der Unterschied war mit jeweils p < 0,0001 statistisch signifikant. Für eine mehr als zehnprozentige Reduktion lagen die Vergleichszahlen bei 7 %, 37 % und 48 %, ebenfalls mit signifi - kanter Überlegenheit in den Ver- umgruppen (p < 0,0001). Neben Mundtrockenheit (13 und 21 %), Parästhesien (14 und 21 %), Obsti-
pation (15 und 17 %) sowie Schlaf- störungen (6 und 10 %) traten als Nebenwirkungen Schwindel (7 und 10 %) und Geschmacksstörun- gen (7 und 10 %) auf. 4 % der Pa- tienten unter Placebo und niedriger Verumdosis entwickelten depres - sive Symptome, 7 % unter höherer Verumdosis. 3, 5 und 8 % in den je- weiligen Gruppen bekamen Angst - störungen.
Fazit: Durch die Kombination von Phentermin und Topiramat lässt sich Abnehmen bei stark Überge- wichtigen medikamentös unterstüt- zen. Dies ist ein relevanter Befund, zumal nach der Marktrücknahme von Rimonabant und Sibutramin die Optionen der pharmakologi- schen Therapie der Adipositas limi- tiert sind. Gleichzeitig gibt die Stu- die Hinweise auf einen positiven Einfluss der Medikation respektive der Gewichtsabnahme auf weitere kardiovaskuläre Risikofaktoren. Vor allem bei höherer Dosierung der Verummedikation traten allerdings mehr psychiatrische Reaktionen auf. Nach den Erfahrungen mit Rimonabant und Sibutramin sind daher weitere Daten zur Langzeit - sicherheit der Medikation wün- schenswert. Christine Vetter Gadde KM et al.: Effects of low-dose, control- led-release, phentermine plus topiramate combination on weight and associated co - morbidities in overweight and obese adults (CONQUER): a randomised, placebo-control- led, phase 3 trial. Lancet 2011, DOI: 10.1016/
S0140–6736(11)60205–5.
GRAFIK
Patienten mit wenigstens 5 oder 10 Prozent Gewichtsreduktion unter Placebo und Verum (Intention-to-treat)
THERAPIE DES ÜBERGEWICHTS
Phentermin plus Topiramat in Phase III erprobt
Patienten (in %)
Placebo (n = 979) Phentermin 7,5 mg plus Topiramat 46 mg (n = 488) Phentermin 15 mg plus Topiramat 92 mg (n = 981)
≥ 5 % Gewichtsverlust ≥ 10 % Gewichtsverlust
modifziert nach: Lancet 2011, doi: 10.1016/ S0140–6736(11)60205–5
