Archiv "Behandlung der proximalen Humerusfraktur des Erwachsenen" (02.09.2013)

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ÜBERSICHTSARBEIT

Behandlung der proximalen

Humerusfraktur des Erwachsenen

Klaus J. Burkhart, Sven O. Dietz, Leonard Bastian, Ulrich Thelen, Reinhard Hoffmann, Lars P. Müller

ZUSAMMENFASSUNG

Hintergrund: Die Inzidenz der proximalen Humerusfraktur liegt jährlich bei 105 bis 342 pro 100 000 Einwohner. Diese Fraktur stellt weiterhin eine große Her - ausforderung für den behandelnden Chirurgen dar. Während nicht dislozierte Frakturen konservativ therapiert werden können, werden dislozierte Frakturen häufig operativ versorgt.

Methoden: Selektive Literaturrecherche

Ergebnisse: Bis heute existieren keine evidenzbasierten Therapieschemata oder Leitlinien. Prospektiv randomisierte Studien fehlen weitestgehend. Die nun in der jüngeren Literatur erschienenen randomisierten prospektiven Studi- en zeigen einen Trend zur konservativen Therapie. Die Studienkollektive sind jedoch klein und erlauben noch keine direkte Umsetzung. Während beim jünge- ren Patienten die anatomische Reposition und osteosynthetische Stabilisierung anzustreben sind, wird beim älteren Patienten auch die primäre prothetische Versorgung diskutiert. Je nach Vorgehensweise können unter anderem Schul- tersteifigkeit, Humeruskopfnekrose, Schmerzen, Infektionen, Repositionsverlust und „cutting-out“ auftreten.

Schlussfolgerung: Aufgrund der aktuellen Datenlage bleibt die Behandlung der proximalen Humerusfraktur individualisiert. Eine Therapieentscheidung muss immer mit dem Patienten in Zusammenschau mit seinen individuellen Bedürf- nissen und Charakteristiken getroffen werden. Gerade beim Älteren sollte die Möglichkeit einer konservativen Therapie sorgfältig geprüft werden. Sollte eine konservative Therapie nicht möglich sein, muss die operative Behandlung auch in Abhängigkeit von den eigenen chirurgischen Fähigkeiten und Erfahrungen mit einem vertrauten Implantat gewählt werden.

►Zitierweise

Burkhart KJ, Dietz SO, Bastian L, Thelen U, Hoffmann R, Müller LP:

The treatment of proximal humeral fracture in adults.

Dtsch Arztebl Int 2013; 110(35−36): 591−7. DOI: 10.3238/arztebl.2013.0591

P

roximale Humerusfrakturen (Grafik) sind häu- fig – vor allem in der älteren Population. Zu- sammen mit proximalen Femur-, distalen Radius- und Wirbelkörperfrakturen zählen sie zu den häu- figsten osteoporotischen Frakturen. Frauen sind etwa zwei- bis dreimal häufiger betroffen als Männer (1).

Eine Analyse des finnischen Traumaregisters ergab einen Anstieg der Inzidenz proximaler Humerusfrak- turen von 1970 bis 2002 von 32 auf 105 pro 100 000 Einwohner pro Jahr. Das Durchschnittsalter der Frauen stieg in diesem Zeitraum von 73 auf 78 Jahre (2). Darüber hinaus wurde in Ungarn mit Hilfe von Krankenkassendaten von 1999 bis 2003 eine Inzi- denz proximaler Frakturen von 342 pro 100 000 Ein- wohner pro Jahr ermittelt, und in US-amerikanischen Notaufnahmen im Jahr 2008 insgesamt 61 Konsulta- tionen pro 100 000 Einwohner (3, 4).

Nicht dislozierte proximale Humerusfrakturen können konservativ behandelt werden. Dislozierte Frakturen werden häufig operiert. Die in dieser Al- tersgruppe häufig vorliegende osteoporotische Kno- chenqualität erschwert die operative Therapie erheb- lich. In Anbetracht der demografischen Entwicklung mit stetig zunehmendem Lebensalter und Zunahme des Anteils älterer Bevölkerungsschichten wird die proximale Humerusfraktur einen immer höheren Stellenwert in der Unfallchirurgie einnehmen. Die Wahl der korrekten Therapie erfordert eine differen- zierte Frakturanalyse unter Beachtung patientenspe- zifischer Faktoren. Der vorliegende Artikel soll anhand einer selektiven Literaturanalyse eine Über- sicht über die aktuellen Optionen zur Therapie der proximalen Humerusfraktur geben.

Anamnese/Unfallhergang

Beim jüngeren Patienten führen meist Hochenergie- traumata wie Verkehrs- oder Sportunfälle zur proximalen Humerusfraktur. Beim älteren Patienten sind Stürze aus dem Stand auf den ausgestreckten Arm im Sinne eines Niedrigenergietraumas die häufigste Ur- sache (2, 5).

Klinische Untersuchung/Diagnostik

Der verletzte Arm wird typischerweise in Schonhal- tung eng am Brustkorb gehalten. Schmerzen, Schwellung und Hämatom sowie Druckschmerzhaf- tigkeit des proximalen Humerus können hinweisend

Klinik und Poliklinik für Orthopädie und Unfallchirurgie, Universitätsklinikum Köln:

PD Dr. med. Burkhart, Dr. med.Thelen, Prof. Dr. med. Müller

Zentrum für Orthopädie und Unfallchirurgie, Universitätsklinikum Mainz:

PD Dr. med. Dietz

Klinik für Orthopädie, Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie, Klinikum Leverkusen:

Prof. Dr. med. Bastian

Abteilung für Unfallchirurgie und Orthopädische Chirurgie, BG Unfallklinik Frankfurt am Main:

Prof. Dr. med. Hoffmann

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sein. Durchblutung, Motorik und Sensibilität sind peripher zu testen. Auch der N. axillaris muss ge- prüft werden.

Zur radiologischen Standarddiagnostik gehört idealerweise die sogenannte Traumaserie – beste- hend aus der true-a.p.-, Skapula-Y- und axialen Auf- nahme. Die axiale Aufnahme ist jedoch in der Akut- situation schmerzbedingt oft nicht durchführbar. Ei- ne Computertomographie (CT) liefert gerade bei komplexen Frakturformen wichtige Zusatzinforma- tionen über Größe und Lage der einzelnen Fragmen- te sowie zu eventuellen knöchernen Zusatzverletzun- gen wie zum Beispiel des Glenoids oder Coracoids.

Frakturklassifikation

Die Neer-Klassifikation wird im klinischen Alltag am häufigsten verwendet. Neer übernahm die 4-Fragment-Theorie von Codman und modifizierte sie dahingehend, dass er den Dislokationsgrad sowie Luxations- und Headsplit-Frakturen einarbeitete.

Die nicht dislozierten Frakturen fasste er als „one part fractures“ zusammen, da sie als stabile Einheit betrachtet und daher konservativ therapiert werden können. Die Grenze zwischen gering dislozierten und dislozierten Frakturen zog Neer bei einer Ver- schiebung von 1 cm beziehungsweise 45º. Die dislo-

zierten Frakturen werden in 2-, 3- und 4-Fragment- frakturen unterschieden. Die vordere und hintere Lu- xationsfraktur sowie der Headsplit werden als eigene Entitäten betrachtet (6). Nachteile der Neer-Klassifi- kation sind, dass nicht alle möglichen Frakturmor- phologien dargestellt werden und keine Prognose für die Humeruskopfnekrose abgeleitet werden kann.

Therapie

Bis heute existieren keine evidenzbasierten Thera- pieschemata oder Leitlinien für die proximale Hu- merusfraktur. Obwohl die proximale Humerusfraktur zu den häufigsten Frakturen gehört, fehlen randomisierte Studien weitestgehend. Die vielen Frakturmor- phologien und Therapieoptionen von der konservativen Behandlung über die verschiedenen Möglichkei- ten der Osteosynthese bis hin zur endoprothetischen Versorgung macht die Initiierung solcher Studien schwierig. Es gibt keine standardisierten und allge- mein akzeptierten Grenzwerte, und die an verschiedenen Zentren durchgeführten Studien weisen unterschiedliche Voraussetzungen auf, wodurch sie nur schwer vergleichbar sind. Ein aktueller Cochrane- Review kam zu dem Schluss, dass die Studienlage keine evidenzbasierten Empfehlungen zur proximalen Humerusfraktur erlaubt (7).

Neben der konservativen Therapie der nicht oder gering dislozierten Fraktur ist die anatomische Re- konstruktion und Osteosynthese die Therapie der Wahl der dislozierten proximalen Humerusfraktur beim jüngeren Patienten. Beim älteren Patienten muss gegebenenfalls auch der prothetische Ersatz er- wogen werden, um das Ziel der möglichst schnellen, schmerzfreien Wiederherstellung der Funktions- und Belastungsfähigkeit und damit Unabhängigkeit zu erreichen.

Problematisch für die Empfehlung einer spezifi- schen Therapie ist, dass die von Neer festgelegten Grenzwerte zur Unterscheidung zwischen dislozierten und undislozierten Frakturen nicht auf klinischen oder biomechanischen Daten basieren, sondern eher theoretische Konstrukte darstellen (8). Lange Zeit dienten sie zwar als Maßstab, durch Fortschritte der Osteosynthese – hier ist vor allem die Entwicklung der winkelstabilen Implantate zu nennen – ist in den letzten Jahren aber ein Trend zur operativen Versor- gung zu beobachten. Vor diesem Hintergrund wurde die Indikation zur OP für die gering dislozierte Frak- tur immer häufiger gestellt. Die in der Literatur häu- fig zitierten 60 bis 80 % an nicht oder gering dislozierten Frakturen, die konservativ therapiert werden können (9), werden mittlerweile sicherlich großteils operativ versorgt, weil die Grenzen für die operative Therapie enger gesetzt werden (10). So definiert Lill die dislozierte Fraktur ab einer Fragmentdislokation von 5 mm, einer Achsfehlstellung von 20° oder einer Dislokation der Tuberkula von 2 mm (11). Allgemei- ne Einigkeit besteht bezüglich dieser Grenzwerte nicht. Die Therapieform sollte sich daher immer in- dividuell am biologischen Alter des Patienten und GRAFIK

Fragmentverschiebung durch Zug der anhängenden Sehnen der Rotatorenmanschette, 1: Kalotte, 2: Tuberculum minus; 3: Tuberculum majus, 4: Schaft. Mit freundlicher Genehmi- gung: Georg Thieme Verlag, Stuttgart

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damit seiner Knochenqualität sowie seiner Begleiter- krankungen, seiner Compliance und seinem An- spruch orientieren.

Konservativ

Unstrittig ist, dass nicht dislozierte Frakturen konservativ therapiert werden können. Bei diesen Frak- turen ist der Weichteilmantel meist intakt, und Pe- riost, Rotatorenmanschette sowie Gelenkkapsel sor- gen für eine stabile Fraktursituation. Auch die valgisch impaktierte Fraktur stellt eine gute Indikation für eine konservative Therapie dar. Bei den gering dislozierten Frakturen muss die Entscheidung im Gespräch mit dem Patienten in Abhängigkeit von den Begleitumstände getroffen werden. Während man sich beim älteren Patienten eher an den Grenz- werten von Neer (< 1 cm, < 45˚) orientiert, wird man beim jüngeren Patienten eher die von Lill (< 0,5 cm,

< 20˚, < 0,2 cm Tuberkuladislokation) empfohlenen Grenzwerte in der Entscheidungsfindung berück- sichtigen. (Abbildung 1) (Tabelle)

Die zu erwartenden Ergebnisse sind gerade bei den nicht oder gering dislozierten Frakturen gut. Die Schulterbeweglichkeit wird bei guter Schmerzreduk- tion circa 85 % der Gegenseite erreichen.

Zu den möglichen Komplikationen zählen vor allem die Bewegungseinschränkung, Humeruskopfne- krose, Schmerzen sowie subacromiales Impingement durch ein disloziertes Tuberculum majus und Pseud - arthrosebildung.

Operativ

Frakturen, die nicht den bereits genannten Bedingun- gen für eine konservative Therapie entsprechen, sollten operativ versorgt werden. Zusätzlich stellen me-

taphysäre Trümmerzonen, Luxationsfrakturen, offene Frakturen, Head-split- und Collum-anatomicum- Frakturen sowie Gefäß- und Nervenverletzungen OP-Indikationen dar. In der Literatur wurden viele operativen Verfahren und Techniken beschrieben.

Prinzipiell muss zwischen kopferhaltenden und kop- fersetzenden Techniken unterschieden werden.

Osteosynthese – Ziel jeder operativen Rekonstrukti- on – unabhängig vom gewählten Implantat – muss die anatomische Reposition und stabile Fixation der Fraktur sein. Dislozierte Tuberculum-majus- und minus-Frakturen werden bei ausreichender Knochen- qualität und Fragmentgröße reponiert und mit 2 Kleinfragment-Zugschrauben stabilisiert. Wenn das Fragment zu klein ist oder bei einer multifragmentä- ren Situation erfolgt die Refixation über Cerclagen oder über Fadenanker.

Frakturen des chirurgischen Halses umfassen die typische subcapitale Humerusfraktur als 2-Frag-

Abbildung 1:

a) 61-jähriger Patient mit gering dislozierter 4-Frag- mentfraktur, b) unter der konservativen Therapie gelang eine Konso- lidierung in akzep- tabler Stellung

a b

TABELLE

Konservative Therapie der proximalen Humerusfraktur Woche

1.

2. – 3.

4. – 6.

ab 7.

Therapie

Gilchrist, Beübung von Ellenbogen und Hand

Pendelübungen

Aktiv-assistive Physiotherapie bis 90º Abduktion/Anteversion Freigabe

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mentfraktur sowie die meisten 3- und alle 4-Frag- mentfrakturen. Es wurden viele unterschiedliche osteosynthetische Versorgungsmöglichkeiten beschrieben. Die Häufigsten sind die perkutane K-Draht-Os- teosynthese, Platten- und Verriegelungsnagelosteo- synthese.

Die perkutane K-Drahtosteosynthese eignet sich vor allem bei Frakturen ohne metaphysäre Trümmer- zone. Die Technik ist technisch anspruchsvoll und erfordert die Möglichkeit der geschlossenen Reposi- tion. Durch das minimalinvasive Vorgehen wird eine zugangsbedingte Kompromittierung der Kopfdurch- blutung vermieden. Nachteile stellen die geringere Stabilität, Drahtkomplikationen wie Wanderung, In- fektion sowie Gelenkperforation dar. In der Hand des Geübten können bei strenger Patientenselektion gute klinische Ergebnisse erreicht werden (12).

Die offene Reposition ermöglicht die bessere Ma- nipulation der Frakturfragmente und erlaubt daher die Versorgung aller Frakturtypen mittels Plattenos- teosynthese. Die Manipulation der Fragmente ver- schlechtert jedoch deren Durchblutung. Um die Ent- wicklung einer Schultersteife zu vermeiden, sollte eine frühfunktionelle Therapie ermöglicht werden.

Durch die Einführung winkelstabiler Implantate konnte die operative Therapie deutlich verbessert und ein deutlicher Trend von der konservativen Therapie hin zur Osteosynthese beobachtet werden.

Sie stellt heute das am häufigsten durchgeführte Ver- fahren dar (Abbildung 2). Die Stabilität der Osteo- synthese konnte deutlich erhöht werden (13). Wäh- rend das Konzept beim jüngeren Patienten weitestgehend gut funktioniert, bleibt die Versorgung der

osteoporotischen Fraktur problematisch. Selbst winkelstabile Implantate finden im osteoporotischen Knochen oft nur schlechten Halt, und das Ziel der Übungs stabilität wird nicht erreicht. Bei osteoporotischen Frakturen ist die winkelstabile Plattenosteo- synthese oftmals sogar zu stabil: Der osteoporotische Humeruskopfes sintert, während die Position der winkelstabilen Schrauben unverändert bleibt. Es kommt zum sogenannten „cutting out“, wobei die Schrauben ins Gelenk perforieren. Schon relativ früh zeigte sich, dass die Komplikationsrate der winkelstabilen Plattenosteosynthese etwa 25 % beträgt.

Diese Zahlen wurden von Südkamp et al. in einer prospektiven Multicenterstudie bestätigt (14). Bei 52 (34 %) von 155 Patienten wurden 62 Komplikatio- nen registriert. 40 % der Komplikationen waren auf operations technische Probleme zurückzuführen, wobei die häufigste die intraoperative Schraubenperfo- ration des Humeruskopfes war. Weiterhin traten unter anderem Plattenbrüche (1,9 %), Impingement (2,6 %), Pseud arthrosen (2,6 %), Wundinfektionen (3,9 %), Repositionsverlust (7,1 %) und Kopfnekro- sen (3,9 %) auf (14).

Nagelosteosynthesen versuchen die hohe Stabili- tät rigider Implantate mit der guten Weichteilscho- nung minimalinvasiver Verfahren zu vereinigen. In- dikationen für die Nagelung bestehen bei ausgepräg- ter metaphysärer Trümmerzone oder Spiralfrakturen, die in den Humerusschaft übergehen. Jüngere Studi- en, die unterschiedliche moderne winkelstabile Plat- ten oder Nägel miteinander verglichen, oder winkelstabile Platten mit Nägeln verglichen, konnten kei- nen klinischen Unterschiede feststellen (15, 16).

Abbildung 2:

a) 52-jähriger Pa- tient zog sich bei einem Sturz eine valgisch impaktierte 3-Fragmentfraktur des proximalen Humerus zu, b) Versorgung mittels offener Reposi- tion und winkelstabiler Platte.

a b

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Trotz dieser Weiterentwicklungen fällt bei der Analyse der eigenen Ergebnisse und der Ergebnisse in der Literatur auf, dass die Funktion des Schulter- gelenkes nach endoprothetischer Frakturversorgung oft enttäuschend und nicht vergleichbar mit den Er- gebnissen nach Prothesenimplantation bei Omar- throse ist. Die Patienten sind jedoch in der Regel schmerzarm (21, 22).

Bei vielen älteren Patienten besteht bereits vor der proximalen Humerusfraktur eine Läsion der Rotato- renmanschette. Man kann anhand sonographischer Daten davon ausgehen, dass Patienten ab dem 60.

Lebensjahr zu 28 %, ab dem 70. Lebensjahr zu 50 % und ab dem 80. Lebensjahr zu 80 % eine Ruptur der Rotatorenmanschette aufweisen (23). Bei diesen Pa- tienten findet man häufig schlechte Ergebnisse nach der Versorgung mit einer Frakturprothese. Durch ihr besonderes Design eignen sich inverse Prothesen insbesondere für Patienten, die eine relevante Läsion der Rotatorenmanschette haben.

Da ein gutes klinisches Ergebnis einer inversen Prothese eine regelrechte Funktion des M. deltoideus voraussetzt, muss präoperativ die Funktionsfähigkeit des N. axillaris sichergestellt sein. Die Daten in der Literatur für diese Art der Frakturversorgung sind noch gering. In der Literatur findet man ebenfalls eingeschränkte Bewegungsumfänge bei der Versor- gung proximaler Humerusfrakturen mit einer inversen Prothese (24). Diese ist aber mit den Ergebnissen der konventionellen Frakturprothetik vergleichbar.

Die oft nur mittelmäßigen funktionellen Ergebnis- se bei hohen Komplikationsraten der operativen The- rapie des älteren Patienten führten zu einer kontro- versen Diskussion in der aktuellen Literatur, ob die Osteosynthese beim älteren Patienten Vorteile ge- genüber der konservativen Therapie bietet. So findet man in der jüngeren Literatur erste vergleichende Studien, darunter auch kleinere RCTs. Ein Nach- weis, dass die operative Therapie der konservativen überlegen ist, konnten diese nicht erbringen. Sanders et al. konnten in einer Matched-pairs-Analyse von 18 Patienten, die mittels winkelstabiler Plattenosteo- synthese versorgt wurden und 18 konservativ behandelten Patienten bessere klinische Ergebnisse und eine niedrigere Komplikationsrate in der konservativen Gruppe dokumentieren (17). Ähnliche Ergebnis- se fanden Fjalestad et al. in einer Matched-pairs- Analyse 2005 und einer prospektiv randomisierten Studie 2012 (18, 19). Olerud et al. beschrieben in ih- rer randomisierten Studie zwar tendenziell bessere funktionelle Ergebnisse für die operativ mittels winkelstabiler Platte versorgten Patienten im Vergleich zu konservativ therapierten (20). Dies ging jedoch mit einer Komplikationsrate mit der Notwendigkeit der operativen Revision in 30 % der operativen versus 0 % der konservativ behandelten Gruppe einher.

Bei diesen neueren prospektiven Studien handelt es sich um kleinere Studien, die nicht aussagekräftig genug sind, um diese nun uneingeschränkt auf die Therapie zu übertragen. Sie zeigen Tendenzen, geben Anhalt zum Nachdenken, sollten aber auch nicht überbewertet werden.

Die Metallentfernung winkelstabiler Implantate muss aufgrund des hohen Komplikationspotenzials bis hin zur sekundären Humeruskopfnekrose durchaus kritisch betrachtet werden. Gerade beim älteren Patienten muss davon abgeraten werden, wenn nicht implantatspezifische Beschwerden bestehen oder eine Arthrolyse durchgeführt werden muss.

Endoprothese – Obwohl moderne winkelstabile Plat- ten- und Nagelsysteme zur Verfügung stehen, können viele proximale Humerusfrakturen nicht sinnvoll re- konstruiert werden. Bei 3- und 4-Fragmentfrakturen des proximalen Humerus besteht nach aktueller Studi- enlage dann die Indikation zur prothetischen Versor- gung, wenn das Kalottenfragment selbst mit Spongio- saverlust fragmentiert oder hohl ist, eine fortgeschrit- tene Osteoporose besteht oder nach fehlgeschlagener Osteosynthese eine Revision unter Erhalt des Kopfes aussichtslos ist (Abbildung 3).

Für ein gutes Ergebnis nach Versorgung einer proximalen Humerusfraktur mit einer Frakturprothese sind die Einheilung der Tuberkula und deren regelrechte Positionierung, die Wiederherstellung der korrekten Höhe des Humeruskopfes sowie die richti- ge Rekonstruktion sowohl des lateralen Offsets als auch der Retroversion entscheidend. Um diesen For- derungen gerecht zu werden, wurde das Design der Frakturprothesen sukzessive weiterentwickelt.

Abbildung 3:

Nach Implantation einer Frakturprothe- se kam es zur Resorption der Tuberkula mit Proxi- malisierung der Prothese. Es muss- te auf eine inverse Prothese gewech- selt werden, was aufgrund eines modularen Prothe- sensystems ohne Schaftwechsel möglich war.

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Nach aktueller Studienlage ist die inverse Fraktur- prothese eine Option für die Versorgung nicht rekon- struierbarer proximaler Humerusfrakturen von Pa- tienten über 65 Jahren mit nicht rekonstruierbaren Defekten der Rotatorenmanschette. Kritisch ist jedoch, dass Rückzugsmöglichkeiten nach fehlgeschlagener inverser Prothese rar sind und Langzeit- ergebnisse weitestgehend fehlen. Aufgrund des hohen Komplikationspotenzials und fehlender Rück- zugsmöglichkeiten sollte die inverse Endoprothetik erfahrenen Operateuren vorbehalten bleiben.

Fazit

Die aktuelle Datenlage erlaubt keine Festlegung eines standardisierten, evidenzbasierten Behandlungs- schemas für die proximale Humerusfraktur. Durch die Einführung der winkelstabilen Osteosynthese wurde die Indikation für die Osteosynthese deutlich ausgeweitet. Die proximale Humerusfraktur des jün- geren Patienten kann dank dieser modernen Implan- tate meist übungsstabil versorgt werden; die des älte- ren bleibt jedoch weiterhin problematisch. Daher werden Therapiealternativen wie die konservative Therapie oder endoprothetische Versorgung kontro- vers diskutiert. Auch wenn erste randomisierte Studi- en Vorteile der konservativen Therapie gegenüber der osteosynthetischen Versorgung beim älteren Pa- tienten zeigen, muss hier beachtet werden, dass diese Studien an kleinen, heterogenen Kollektiven mit kur- zem Nachuntersuchungszeitraum ohne Einbeziehung aller Therapieoptionen durchgeführt wurden. Diese Studien lassen sich daher nicht verallgemeinern, zeigen aber, dass die konservative Therapie durchaus als Therapieoption in Betracht gezogen werden sollte. Sie dürfen jedoch nicht zu dem Rückschluss füh- ren, dass jede proximale Humerusfraktur des älteren Patienten konservativ behandelt werden sollte. Ande- rerseits zeigen sie jedoch auch deutlich, dass nicht jede Fraktur operativ angegangen werden muss. Gera- de beim älteren Patienten – auch bei 3- und 4-Frag- mentfrakturen – sollten die Dislokationsgrenzen von Neer nach Möglichkeit eingehalten und geprüft werden, ob eine stabile Fraktursituation im Sinne der von Neer postulierten „one part fracture“ vorliegt und damit ein konservativer Therapieversuch gestar- tet werden kann.

Eine Entscheidung für eine bestimmte Therapie muss immer vom erfahrenen Unfallchirurgen zusammen mit dem Patienten in Zusammenschau mit seinen individuellen Bedürfnissen und Charakteristiken wie zum Beispiel biologisches Alter, Komorbiditä- ten, Knochenqualität und Frakturmorphologie getroffen werden. Gerade die Entscheidung, ob eine Fraktur konservativ oder operativ behandelt werden sollte, bedarf einer profunden Beurteilung der Frak- turmorphologie und -stabilität und weitgehender Er- fahrung in der Therapie der proximalen Humerus- fraktur, um dem Patienten die Vor- und Nachteile wie auch die Prognose der unterschiedlichen Therapieop- tionen aufzeigen zu können.

Interessenkonflikt

PD Dr. Burkhart wurden Reise- und Kongresskosten von Tornier und Stryker erstattet. Ferner haben Prof. Müller und er einen Workshop zur Schulterendo- prothetik mit Tornier veranstaltet. PD Dr. Dietz erhielt Reisekosten und Vor- tragshonorare von Axomed, Honorare für klinische Auftragsstudien von Syn- thes und Tantum AG sowie Forschungsgelder von Synthes, Mathys AG und Tantum AG. Prof. Bastian nahm Reisekostenerstattung von Medartis und Vor- tragshonorare und Teilnahmegebühren für einen Kongress von der AO Founda- tion, Deutschland, an. Prof. Müller erhielt Reisekosten von Tornier, Stryker, Synthes und Medartis sowie Vortragshonorare von Synthes. Prof. Hoffmann und Dr. Thelen erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten

eingereicht: 10. 4. 2012, revidierte Fassung angenommen: 29. 4. 2013

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10. Bell JE et al.: Trends and variation in incidence, surgical treatment, and repeat surgery of proximal humeral fractures in the elderly. J Bone Joint Surg Am 2011; 93: 121–31.

KERNAUSSAGEN

●

Obwohl die Humerusfraktur zu den häufigsten Fraktu- ren gehört, fehlen randomisierte Studien (RCT) zur Therapie weitestgehend.

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Die wenigen RCTs weisen auf einen Trend zugunsten der konservativen Therapie hin, die Studienkollektive sind jedoch klein und heterogen und erlauben keine direkte Umsetzung.

●

Nicht beziehungsweise gering dislozierte Frakturen können konservativ therapiert werden.

●

Bei jüngeren Patienten wird die anatomische Reposition und die osteosynthetische Stabilisierung dislozierter Frakturen angestrebt. Bei älteren Patienten kann je nach Verletzungsschwere auch eine primär prothetische Versorgung sinnvoll sein.

●

In Abhängigkeit der Therapie können Schultersteifigkeit, Humeruskopfnekrose, Schmerzen, Infektionen, Reposi- tionsverlust und „cutting out“ auftreten.

(7)

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Anschrift für die Verfasser PD Dr. med. Klaus Josef Burkhart

Klinik und Poliklinik für Orthopädie und Unfallchirurgie Universitätsklinikum Köln, Kerpener Straße 62, 50937 Köln klaus.burkhart@uk-koeln.de

Zitierweise

Burkhart KJ,Dietz SO, Bastian L, Thelen U, Hoffmann R, Müller LP:

The treatment of proximal humeral fracture in adults.

Dtsch Arztebl Int 2013; 110(35−36): 591−7. DOI: 10.3238/arztebl.2013.0591

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