Archiv "Primäre Varikose und postthrombotisches Syndrom konservativ behandelt" (27.10.1988)

mehr Patienten primär der Opera- tion zuzuführen, bei dem einzelnen Patienten den Eingriff aber gerin- ger, das heißt sehr gezielt zu konzi- pieren. Die großen Erfolge der chir- urgischen Therapie dürfen keinen Zweifel aufkommen lassen, daß die Sklerosierung in irgendeiner Weise an praktischer Bedeutung verloren hätte. Die extrafasziale Seitenastva- rikose und retikuläre Krampfadern haben eine hohe Rezidivneigung und sollten im ganzen Leben des Pa- tienten regelmäßig behandelt wer- den.

Wenn sich seit den Zeiten von Karl Sigg in der Einstellung zur kon- servativen Therapie etwas geändert hat, dann allein in der Indikation;

die Beseitigung der insuffizienten transfaszialen Kommunikation kann nur dem Chirurgen gelingen. Dem- nach würde sich der ideale Behand- lungsablauf einer primären Varikose so abzeichnen, daß zu einem mög- lichst frühen Zeitpunkt die inkom- petenten Verbindungsgefäße durch einen einmaligen operativen Eingriff beseitigt werden und daß der Patient dann zeitlebens in der Überwachung des Sklerotherapeuten bleibt. Es darf davon ausgegangen werden, daß unter diesen Voraussetzungen ernsthafte Komplikationen der pri- mären Varikose wie die transfasziale Phlebothrombose mit dem Risiko der Lungenembolie oder wie das arthrogene Stauungssyndrom mit unheilbaren Geschwüren der Ver- gangenheit angehören.

Literatur

1. Cockett, F., Klüken, N. (Hrgb.): Die klini- sche Bedeutung der Vv. perforantes. Er- gebn. Angiol. Bd. 34 Schattauer, Stuttgart New York 1987

2. Hach, W.: Phlebographie der Bein- und Beckenvenen. Schnetztor, Konstanz 1985 3. Hach, W.: Neue Aspekte zum Spontanver-

lauf einer Stammvarikose der V. saphena magna. Phlebol. Proktol. 17 (1988) 79-82 4. Hach, W., Vanderpuye, R.: Operationstech-

nik der paratibialen Fasziotomie. Med. Welt 36 (1985) 1616-1618

5. Hauer, G.: Endoskopische Perforansdissek- tion. Vortrag 105. Kongreß Dtsch. Gesell.

Chir. München 6. 4.-9. 4. 1988

Anschrift des Verfassers:

Prof. Dr. med. Wolfgang Hach Direktor der

William-Harvey-Klinik Am Kaiserberg 6 6350 Bad Nauheim

pv

rimär variköse Venen- eränderungen führen ebenso wie postthrom- botische Zustände dann zu nachfolgenden Haut- veränderungen, wenn der Rück- transport des Blutes beeinträchtigt ist ( „chronische Veneninsuffizienz") und die Haut nicht mehr ausrei- chend entsorgt wird. Erstes und deutlichstes klinisches Zeichen dafür ist das Ödem. Es bleiben aber auch alle anderen Produkte des Stoff- wechsels liegen ( „gestörte Müll- abfuhr"). Dies führt auf die Dauer in der Lederhaut zur sogenannten Stauungsinduration, der Unter- schenkelverschwielung. Kapilläre Punktblutungen werden sonderba- rerweise nicht wie große Hämatome resorbiert, sondern bleiben als Hä- mosiderinablagerungen liegen: kli- nisch bilden sich milchkaffeefarbene Hautpigmentierungen, die nach und nach flächenhaft konfluieren. Die Oberhaut atrophiert und trocknet aus. Auf diesem veränderten Ter- rain entstehen dann das Ekzem und letztendlich das Ulkus. Diese Entwicklung braucht aber Zeit und kann unter Umständen Jahre dauern.

Die Verhütung und erst recht die Beseitigung dieses Zustandes ist deshalb so schwierig, weil die Trans- portkapazität der Venen nicht vom oberflächlichen, extrafaszialen, son- dern vom tiefen, intrafaszialen Sy- stem bestimmt wird. Dieses ist beim

postthrombotischen Syndrom un- mittelbar betroffen.

Bei der primären Varikose kommt es dann zur Dekompensa- tion, wenn auch die tiefen Venen di- latieren, die Klappenbasen sich er- weitern und die Taschenklappen nicht mehr schließen. Unterstützt wird dieser Vorgang durch einen vermehrten extrafaszialen Zufluß durch die Perforansvenen, weshalb die Beseitigung extrafaszialer Vari- zen mit paradoxem Kreislauf durch- aus sinnvoll ist. Eine Insuffizienz der Perforansvenen bedeutet ein zusätz- liches Leck in der Beinpumpe.

Der Motor des tiefen Venensy- stems ist die Gelenk- und Muskel- pumpe. Sie bewegt das Blut, die Klappen richten die Strömung herz- wärts. Grundprinzip der Prophylaxe und Therapie ist daher eine ausrei- chende Bewegung. Der Venenkran- ke gehört nicht ins Bett, sondern soll gehen. Allerdings nicht „unbe- wehrt` sondern mit einem gut sit- zenden Kompressionsverband oder -strumpf, die der Klappeninsuffi- zienz und dem Ödem entgegenwir- ken. Voraussetzung dafür ist jedoch der richtige Sitz: die meisten Ver- bände schnüren, und vier Fünftel der von uns kontrollierten Kompres- sionsstrümpfe paßten nicht! Kein Wunder, daß sich der erwartete Er- folg nicht einstellt.

Die Beseitigung einer Mün- dungsklappensuffizienz mit anschlie- ßender Varikose des Saphenastam-

Angesichts der großen Zahl Venenkranker, die in der täglichen Praxis immer noch ein großes Problem darstel- len, wird erneut auf die relativ einfachen Behandlungs- grundsätze der konservativen Therapie hingewiesen, die in fast allen Fällen ambulant durchgeführt werden kann.

Primäre Varikose

und postthrombotisches Syndrom konservativ behandelt Herbert Fischer

A-2984 (52) Dt. Ärztebl. 85, Heft 43 , 27. Oktober 1988

mes und der Verschluß einer insuffi- zienten Perforansvene gehen mehr und mehr in die Hände der Chirur- gen über — was in entsprechenden Fällen eine Skierosierung aber nicht ausschließt. Die Domäne der Skle- rosierung sind retikuläre und Besen- reiservarizen. Die besten Erfolge werden durch sinnvolle Kombina- tion und Ergänzung beider Metho- den erzielt. Die modernen Funk- tionsproben, in der Praxis besonders die Lichtreflektionsrheographie, ge- statten die Erfolgsprognose eines beabsichtigten Eingriffes.

Wirkung

von Verödungsmitteln

Verödungsmittel wirken auf das Endothel. Nach dessen Abschilfe- rung bildet sich ein Thrombus, der dann aber nicht resorbiert, sondern organisiert werden soll, um so das Gefäß zu verschließen. Nach neue- ren Untersuchungen ist es aber auch möglich, daß sich die freiliegenden Gefäßwände unmittelbar verbinden

— um so wichtiger ist die Anlage ei- nes guten Kompressionsverbandes nach der Verödung.

Verwendet werden hauptsäch- lich Polidocanol (Aethoxysklerol Kreussler® 0,5 bis 3prozentig), Jod- Jodidlösung (Varigloban®, 2- bis 12prozentig) und Natriummorrhuat (Varicocid 5prozentig). Aethoxys- klerol forte enthält 4 Prozent Polido- canol und 09,5 Milliliter absoluten Alkohol/Milliliter. Wir bevorzugen Aethoxysklerol, weil es wasserklar ist, so daß aspiriertes Blut besser sichtbar ist. Die beiden anderen Mit- tel enthalten außerdem Benzylalko- hol als Anästhetikum, gegen den ge- legentlich allergische Reaktionen aufgetreten sind.

Begonnen wird je nach Varizen- kaliber mit einer mittleren Konzen- tration, um die Reaktion des Patien- ten zu ermitteln. Pro Injektion sol- len nicht mehr als ein Milliliter gege- ben werden (bei Besenreizservari- zen nur 0,1 Milliliter der niedrigsten Konzentration!), pro Sitzung nicht mehr als fünf Injektionen. Bleibt ei- ne Reaktion aus, soll nicht die Injek- tionsmenge erhöht, sondern die

nächst höhere Konzentration ge- wählt werden.

Zuerst werden die Leckstellen verschlossen, insbesondere auch in- suffiziente Perforansvenen, dann geht man von distal nach proximal vor. Besonders sorgfältig sind die Randvarizen der Unterschenkel- geschwüre auszuschalten. Vorsicht ist wegen der Nähe einer Arterie in der Leiste und am inneren Knöchel geboten. Kontraindiziert ist die Ver- ödung bei Bettlägerigkeit, Fieber und Verdacht auf tiefe Thrombose.

Ödeme sollen zuerst beseitigt wer- den, ein Kompressionsverband ist zugleich ein guter Test auf Durch- gängigkeit der tiefen Venen. Treten beim Umhergehen mit dem Ver- band keine Schmerzen auf, kann verödet werden.

Nach der Verödung soll der Pa- tient mit einem Kompressionsver- band umhergehen. Bettruhe ist nicht angezeigt (und schon gar nicht eine stationäre Aufnahme). Ist eine am- bulante Verödung kontraindiziert, darf sie auch stationär nicht durch- geführt werden.

Die häufigste Komplikation ist eine Thrombophlebitis an der Injek- tionsstelle. Das dabei palpierbare Blutkoagulum läßt sich durch eine Stichinzision leicht exprimieren, wo- rauf die Schmerzen unmittelbar ver- schwinden. (Nachfolgende Pigmen- tierungen bilden sich allmählich wie- der zurück.)

Im Gegensatz zur Operation kann eine Verödung beliebig oft wiederholt werden. Bei Schwange- ren empfiehlt sich, die spontane Rückbildung nach der Geburt abzu- warten und nur die Restvarizen zu veröden.

Zur Nachbehandlung einer Ve- nenoperation oder -verödung wie auch zur Behandlung eines venösen Unterschenkelgeschwüres oder ei- ner Thrombophlebitis dient der Kompressionsverband; die Abhei- lung einer tiefen Thrombose kann er entscheidend fördern. Das unmittel-

bare Verschwinden der Schmerzen ist dabei immer wieder geradezu frappierend. Entscheidend ist hier- bei der richtige Sitz mit gleichmäßi- gem Andruck ohne irgendwelche Einschnürung. Dies kann am besten erreicht werden mit Kurzzugbinden, die an das Bein regelrecht anmodel- liert werden, indem die Binde nicht mit den Fingern umfaßt, sondern unmittelbar auf der Haut abgerollt wird, so daß beide Kanten gleich stark gespannt werden. Die Binde muß sich dem Bein anpassen, nicht das Bein der Binde! Eine zweite im Gegensinn abgerollte Binde erhöht am Unterschenkel die Haltbarkeit (Kreuzverband).

Voll wirksam wird der Verband aber erst in Verbindung mit Bewe- gung. Verbände mit Kurzzugbinden entfalten einen niederen Ruhe- und einen hohen Arbeitsdruck. Sie för- dern daher die Durchblutung der Haut und werden auch bei Nacht vertragen. Dagegen entwickeln Ver- bände mit Langzugbinden einen ho- hen Ruhedruck. Sie können dadurch einen Dekubituseffekt auslösen und müssen in der Nacht abgenommen werden. Zinkleimverbände entstau- en stärker und halten länger. Sie eig- nen sich vor allem nach erfolgter Entstauung zur Erhaltung des Er- reichten.

Die apparative intermittierende Kompression entstaut ebenfalls sehr gut und fördert die Durchblutung.

Sie ersetzt aber nicht den Kompres- sionsverband, vielmehr ist sie nur in Verbindung mit diesem anzuwen- den. Bei Thrombose und Thrombo- severdacht ist sie kontraindiziert.

Während der Verband entstaut, soll der Kompressionsstrumpf ein Wiederanschwellen des Beines ver- hindern. Er ist daher erst angezeigt, wenn das Bein abgeschwollen ist.

Die Kompressionsklasse richtet sich nach der Ödemneigung: in der Re- gel genügt ein Wadenstrumpf der Klasse II. Treten unter dem Strumpf noch Ödeme auf, muß die nächsthö- here Klasse gewählt werden. Klasse IV ist dem Lymphödem vorbehal- ten. Bett- beziehungsweise Anti- thrombosestrümpfe entfalten wie Stützstrümpfe einen zu geringen An- druck, so daß sie für die ambulante Behandlung nicht ausreichen. Ent-

II

Kompressions- Behandlung

nach der Verödung

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scheidend ist, wie nochmals betont sei, der richtige Sitz! Von acht Bett- strümpfen, die wir kontrollierten, bewirkten sechs statt der gewünsch- ten antithrombotisch wirksamen Strömungsbeschleunigung eine (schädliche!) Verlangsamung der Strömung. Aber nicht, weil das Prin- zip falsch ist oder das Fabrikat schlecht war, sondern weil die Strümpfe nicht paßten!

Jeder Strumpf sollte (schon im Hinblick auf den Preis) vom Arzt kontrolliert werden, indem zum Bei- spiel über Fessel und Wade eine Fal- te abgehoben und die „Spannung`

wird. Ein Strumpf, der an der Wade stärker spannt als an der Fessel, ist ungeeignet! Falten verur- sachen Schmerzen.

Wird ein medizinischer Korn- pressionsstrumpf regelmäßig getra- gen, ist er nach einem halben Jahr

„ausgeleiert" und muß erneuert werden. Ungewöhnliche Beinfor- men verlangen einen Strumpf nach Maß.

Venenmittel

Während komprimierende Maß- nahmen nur physikalisch die Re- absorption des Wassers verstärken, entfalten die sogenannten Venen- mittel pharmakologische Wirkun- gen, indem sie ganz allgemein biolo- gische Membranen stabilisieren und im Falle des Stauungsödems die Fil- tration reduzieren. Es bildet sich so- mit weniger Ödem, was sich bilanz- mäßig auf die Dauer auch auf die Stärke des Ödem auswirkt. Die Bei- ne werden also später und am Abend nicht so schwer wie ohne Me- dikation.

Die Venenmittel ersetzen somit nicht komprimierende Maßnahmen, sondern sie ergänzen sie wirkungs- voll. Im Experiment schützen sie die Kapillaren vor schädlichen Einwir- kungen, wenn sie vor der Schädi- gung gegeben werden: ein ein- drucksvoller hinweis auf die protek- tive Wirkung, die auch für die Ent- wicklung des Ödems und der Stau- ungsdermatosen bedeutsam ist.

Der eigentliche Wert dieser Mit- tel liegt demnach (im Verein mit

komprimierenden Maßnahmen) in der Prophylaxe, also in der Verhin- derung oder zumindest in der Verzö- gerung all der kutanen Krankheits- zustände, wegen derer die Patienten erst den Arzt aufzusuchen pflegen.

Die Mittel sollten daher frühzeitig, schon beim erstmaligen Auftreten von Ödemen und dann auch fortlau- fend „protektiv" gegeben werden.

Ihre Wirksamkeit ist erst bei Beach- tung dieses ihres Wirkungsmecha- nismus richtig zu beurteilen.

Angesichts der zahlreichen Ve- nenmittel aus den verschiedensten Pflanzenauszügen (vor allem Roß- kastaniensamenextrakt [Aescin], Flavonoide, insbesondere Rutoside, aber auch synthetische Analoga [Benzaron, Calciumdobesilat , Tri- benosid]) wird empfohlen, ein Mit- tel zu wählen, das nicht mehr als zwei bis drei Bestandteile enthält, die eindeutig definiert und ausrei- chend dosiert sind (zum Beispiel 100 mg Aescin oder 500 mg 0-[(3-Hydro- xyethyl]-rutoside).

Diuretika schwemmen dagegen nur das Ödem aus. Sie können daher bei der Einleitung einer Behandlung hilfreich sein und sollen auf keinen Fall fortlaufend gegeben werden.

Mit der Beseitigung des Odems ent- fällt die Indikation.

Ekzembehandlung

Die Behandlung des Ekzems folgt den allgemeinen dermatologi- schen Regeln der Ekzemlehre „un- ter erschwerten Bedingungen".

Häufig wird übersehen, daß es sich um iatrogene Ekzeme handelt, die auf die angewandten Externa zu- rückgehen mit ihren nicht deklarier- ten antispetischen, antibakteriellen, antimykotischen, konservierenden und emulgierenden Zusätzen. Dies gilt auch für die verschiedensten Ul- kussalben.

Grundregel sollte daher sein, nur inerte Externa zu verwenden, die nicht sensibilisieren und ein Ver- kleben verhindern. Farbstoffe (zum Beispiel einprozentige Gentianavio- lettlösung) und Zinkschüttelmixtur reichen häufig aus. Für das Ulkus hat Schneider eine „Kokardenthera-

pie" angegeben, die sich dem jewei- ligen Zustand flexibel anpaßt.

Resümee

Werden bestimmte Grundre- geln beachtet, erweist sich die kon- servative Therapie der primären Va- rikose und des postthrombotischen Syndroms als relativ einfach und er- folgreich. Im Mittelpunkt steht die Kompressionstherapie, die auch für die Prophylaxe nicht zu entbehren ist. Die Behandlung kann und soll daher in der Hauptsache ambulant erfolgen (soweit keine chirurgischen Eingriffe vorgenommen werden oder ein Ulkus unter sachgerechter Behandlung keinerlei Heilungsten- denzen zeigt). Voraussetzung für al- le Erfolge sind die Hinwendung des Arztes und die Mitarbeit des Patien- ten. Im Blick auf die chronischen Endzustände lohnen sich aber alle Mühen.

Literatur

Schneider, W. u. J. Walker (Herausg.): Kom- pendium der Phlebologie. Die chronische Ve- nen-Insuffizienz in Therapie und Praxis. Univ.- Druckerei und Verlag Dr. C. Wolf, München 1988

Wuppermann, Th.: Varizen, Ulcus cruris und.

Thrombose. 5. Aufl. Springer Berlin, Heidel- berg, New York, Tokyo, 1986

Anschrift des Verfassers:

Prof. Dr. med. Herbert Fischer Bliderazhofen 6

7989 Argenbühl A-2988 (56) Dt. Ärztebl. 85, Heft 43, 27. Oktober 1988