DEUTSCHES
Ufa
ÄRZTEBLATT
gilif T 1 1: 11 1 11 1 UL-
Patienten klagen über
diffuse, unscharf lokalisierte
Schmerzen
Wilhelm Trinkl
Fibromyalgie-Patienten mit vermeintlich funktionellen Beschwerden leiden möglicherweise an den Folgen ei- ner definierten Schlafstörung. Schlaf hat bei diesen Pa- tienten keinen Erholungswert. Sie klagen über allgemei- ne Schwäche, diffuse Schmerzen und Beschwerden, die durch äußere und innere Einflüsse moduliert werden bei ausgeprägter Morgensymptomatik mit Gelenkschmer- zen und Gefühl der Steifigkeit. Bei der körperlichen Un- tersuchung werden Schmerzpunkte bekannter Lokalisa- tion gefunden. Die Patienten weisen zwar perfektioni- stische, aber nicht abnorme Persönlichkeitszüge auf.
Das primäre
Fibromyalgie-Syndrom
p
atienten mit chroni- schen, diffusen Be- schwerden ohne objek- tivierbare Parameter sind eine Herausforde- rung an die ärztliche Kunst. Bleiben therapeutische Bemühungen erfolg- los, so wandern Patienten von Arzt zu Arzt. Nicht wenige haben bereits chirurgische Eingriffe über sich er- gehen lassen, ohne bleibende Besse- rung zu erfahren. Schließlich ent- wickeln diese Patienten depressive Züge, Berufs- und Eheleben leiden, und sie werden zu psychosomatisch orientierten Kollegen weiterge- reicht. Deren intensivere Zuwen- dung und auch die Gabe von Psy- chopharmaka, insbesondere trizykli- scher Antidepressiva, mögen eine zeitweilige Besserung herbeiführen, was wiederum den Eindruck ver- stärkt, es handle sich tatsächlich um eine psychosomatische Erkrankung.Damit wird man jedoch Patienten mit primärem Fibromyalgie-Syn- drom nicht gerecht.
Die Fibromyalgie ist belastet durch eine uneinheitliche Sprachre- gelung. Unter den zahlreichen Syn- onymen wird Fibrositis am häufig- sten gebraucht. Dieser Begriff ist wegen wiederholten Inhaltswandels eine unerschöpfliche Quelle von
Mißverständnissen. Ursprünglich wollte Gowers (1) im Jahre 1904 mit Fibrositis einen Rückenschmerz be- zeichnen, von dem er glaubte, er sei durch eine Entzündung des fibrösen Gewebes verursacht. Später ver- stand man unter Fibrositis die ver- schiedensten Schmerzzustände des Binde- und Stützapparates, wie zum Beispiel Bursitis, Synovitis, Tendini- tis, die man auf entzündliche Verän- derungen zurückführte, und schließ- lich wurden mit Fibrositis auch sol- che Beschwerden belegt, die ohne erkennbar organisches Substrat dem psychogenen Rheumatismus zuge- ordnet wurden (2).
Gegenstand dieser Übersicht ist ein in den letzten Jahren von mehre- ren voneinander unabhängigen nordamerikanischen Autoren be- schriebener Symptomenkomplex, der leider neben Synonymen eben- falls mit dem Wort Fibrositis be- zeichnet wird.
Es handelt sich ganz allgemein um ein Syndrom aus dem Formen- kreis des Weichteilrheumatismus aus dem großen Topf des „psycho- genen Rheumatismus". Es als ei- genständiges Syndrom herauszustel- Medizinische Klinik
des Kreiskrankenhauses Waldbröl
len, ist von Bedeutung, weil es, ver- mutlich doch von somatischer und nicht psychogener Natur, mit einfa- chen klinischen Mitteln erkennbar und medikamentös erfolgreich be- handelbar ist. Den Patienten bleiben unnötige Diagnostik, vergebliche Therapie und die Stigmatisierung ei- nes psychosomatischen Leidens er- spart.
Im folgenden werden die Begrif- fe Fibromyalgie und Fibrositis syn- onym gebraucht, wenngleich hiermit die historisch gewachsene Begriffs- verwirrung nicht beendet wird.
Nomenklatur der Fibromyalgie
Sofern der Symptomenkomplex der Fibromyalgie ohne erkennbare Grunderkrankung auftritt, sprechen wir, dem Vorschlag von Yunus (3) folgend, von primärem Fibromyal- gie-Syndrom. Eine Liste von Er- krankungen, welche einige oder alle Symptome der Fibromyalgie verur- sachen können, ist der Tabelle 1 zu entnehmen. Beseitigt die Behand- lung der Grunderkrankung auch die Fibromyalgie-Symptomatik, so war diese eben sekundär. Beseitigt die Behandlung einer Erkrankung die Dt. Ärztebl. 84, Heft 49, 3. Dezember 1987 (39) A-3369
Fibromyalgie-Symptomatik nicht oder nur teilweise, kann man davon ausgehen, daß das primäre Fibromy- algie-Syndrom mit einer Zweiter- krankung assoziiert ist. In diesem Fall sprechen wir nur von Fibromy- algie-Syndrom (Tabelle 2).
Allgemeinsymptome prägen das
klinische Bild
Patienten mit Fibromyalgie kla- gen über zahlreiche vage und für sich alleine genommen sehr unspezi- fische Beschwerden, die zusammen- gefaßt ein allerdings charakteristi- sches Bild zeichnen. Zudem weisen diese Patienten charakteristische, aber nicht abnorme Persönlichkeits- strukturen auf. Es gibt kein patho- gnomonisches Merkmal.
Der äußere Eindruck läßt auf ei- ne geordnete Persönlichkeit schlie- ßen. Die Patienten sind pünktlich, zuverlässig, angemessen gekleidet.
Patientinnen sind besorgte, wenn nicht überbesorgte Mütter und Hausfrauen. Der Beruf wird ernst genommen. Die reproduzierbare Anamnese wird selten spontan und ausführlich präsentiert. Viel häufi- ger klagen Patienten zunächst über ein Symptom oder über Schmerzen nur einer anatomischen Region.
Vor Diagnosestellung haben die Patienten meist schon zahlreiche Ärzte verschiedener Fachrichtungen aufgesucht und sind desillusioniert über die ärztliche Kunst. Mancher ist enttäuscht und verärgert, als neu- rotisch, psychotisch oder depressiv bezeichnet zu werden, wenngleich depressive Verstimmung zugegeben wird als Folge des Leidens und sei- ner sozialen Auswirkungen. Ebenso bekennt sich der Patient häufig zu Angst und innerer Unruhe ohne äu- ßeren Anlaß.
Allgemeinsymptome sind der Schlüssel zur Diagnose. Patienten beklagen einen Mangel an Antrieb und Ausdauer. Sie fühlen sich lust- los und zu schwach, das gesteckte Tagesziel zu erreichen. Die Karriere stockt. Frauen erschöpfen sich bei der Hausarbeit, für weitere soziale Aktivitäten im Bereich der Familie
Tabelle 1: Differentialdiagnose Trauma
Chronische Polyarthritis Degenerative
Gelenkerkrankung Systemischer
Lupus Erythematodes Vaskulitis
Polymyalgia rheumatica Dermatomyositis Hypothyreose
Ankylosierende Spondylitis Chronisch entzündliche Darmerkrankung
Maligne Grunderkrankung Psychogener Rheumatismus Neurotische Depression und Hypochondrie
fehlt die Kraft. Patienten werden in Randrollen abgedrängt; Partnerpro- bleme und depressive Reaktionen folgen. Patienten klagen über diffu- se Schmerzen, einerseits tief und un- scharf lokalisiert und andererseits an Muskeln, Sehnenansätzen und an Knochenvorsprüngen. Entweder al- les schmerzt, oder zumindest mehre- re anatomische Regionen. Kopf- schmerzen sind die Regel. Gelenk-
schmerzen sind häufig. Jedes kleine und große Gelenk kann letztlich be- troffen sein. Patienten berichten über Fingersteifigkeit und über Schwellung der Fingergelenke, ob- gleich eine objektivierbare Schwel- lung nur ausnahmsweise erkannt wird.
Wie bei der chronischen Poly- arthritis, sind die Beschwerden mor- gens am ausgeprägtesten. Patienten haben Mühe, in Gang zu kommen Jedoch einmal in Bewegung, lassen die Schmerzen nach. Der „ideale"
Patient präsentiert seine Diagnose mit dem Bekenntnis, es gehe ihm um so schlechter, je länger er schla- fe, er fühle sich morgens „zerschla- gen". Schlaf hat keinen Erholungs- wert. Die Symptomatik eines Colon irritabile, dyspeptische oder dysuri- sche Beschwerden mögen hinzu- kommen.
Das Beschwerdebild wird durch äußere und innere Einflüsse modu- liert. Streß und Belastung, Lärm, kühles und feuchtes Wetter und In- aktivität führen zur Verschlimme- rung, ebenso kann die Menstruation einen negativen Einfluß haben. Um- gekehrt empfinden Patienten im Ur- laub, bei warmem, trockenem Wet- ter und bei körperlicher Aktivität Erleichterung.
Fibrositis ist eine Erkrankung im jungen Erwachsenenalter und in mittleren Lebensjahren. Das durch- schnittliche Alter einer Serie von 50 Patienten war 34 Jahre mit den Ex- tremen 14 Jahre und 61 Jahre (4).
Frauen sind wesentlich häufiger be- troffen als Männer (4, 5, 6). Die Tabelle 2: Klassifizierung der Fibromyalgien
(abgeändert nach Yunus (3))
Terminologie Erklärung
Primäres charakteristische Symptome der Fi- Fibromyalgie-Syndrom bromyalgie ohne erkennbare
Grunderkrankung
Fibromyalgie-Syndrom charakteristische Symptome der Fi- bromyalgie plus Erkrankung, die möglicherweise einen Teil der Sym- ptome verursacht
Sekundäre Fibromyalgie charakteristische Symptome der Fi- bromyalgie sekundär zu einer ande- ren Grunderkrankung
A-3370 (40) Dt. Ärztebl. 84, Heft 49, 3. Dezember 1987
durchschnittliche Erkrankungsdauer bis zur Diagnosestellung war fünf Jahre (4), und bis dahin wurden im Durchschnitt mehr als drei Ärzte konsultiert (4).
Die Häufigkeit der primären Fibromyalgie in der rheumatologi- schen Praxis wird zwischen 2 und 7 Prozent angegeben. Die Fibromyal- gie-Symptomatik begleitete sekun- där die primäre Polyarthritis in 12,2 Prozent der Fälle und degenerative Gelenkerkrankungen in 6,7 Prozent der Fälle einer Serie von Wolfe und Cathey (7). Ein frisch niedergelasse- ner Rheumatologe zählte Fibrositis in 16 Prozent seiner Fälle (8).
Bisher nur
wenige Hinweise auf Pathogenese
Ätiologie und Pathogenese sind letztlich unbekannt. Die bis heute vorliegenden Studien bieten nur be- scheidene Hinweise auf eine mögli- cherweise zugrundeliegende psycho- logische Störung (5, 9, 10). Am ehe- sten noch haben Payne et al. (9) im Minnesota Multiphasic Personality Inventory Hinweise auf hypochon- drisches, hysterisches und psycha- sthenisches Verhalten gefunden. Ih- re vorsichtige Schlußfolgerung war, daß psychologische Faktoren we- sentlich zur körperlichen Sympto- matik beitragen. Kritik an dieser Studie blieb nicht aus (11, 12, 13).
Smythe, 1985 (14), hält Fibrosi- tis für ein Syndrom selektiv erhöhter Schmerzempfindung infolge quanti- tativ veränderter physiologischer Mechanismen, wobei die allgemeine Schmerzschwelle unbeeinflußt bleibt. Seine Argumente sind: C) be- kannte Lokalisation der Schmerz- punkte, C) im EEG nachweisbare spezifische Schlafstörung, C) experi- mentelle Provokation bei gesunden Versuchspersonen.
Hinweise auf pathogenetische Mechanismen wurden von der Ar- beitsgruppe um Moldofsky und Smythe aus Toronto, Kanada, erar- beitet. 1975 haben diese Autoren vorgeschlagen, die Fibrositis-Sym- ptomatik als „non-restorative sleep syndrome" (Syndrom des Schlafes
Tabelle 3: Lokalisation von Schmerzpunkten
Mitte des Oberrandes des Musculus trapezius
lateral des Oberrandes der 2.
Kostosternalen Syndesmose Ansatz des
Musculus suboccipitalis kostosternale Syndesmosen Ansatz des
Musculus supraspinatus Ansätze des Musculus sternokleidomastoideus medialer Rand des Schulterblattes medial und lateral des Ellenbogengelenkes Bizepssehnenansätze hinterer Darmbeinkamm Wirbelsäule:
C 4-6 und L 4 — S 1 Ileosakralgelenke Trochanter major medial des Kniegelenkes
ohne Erholungswert) anzusehen, nachdem sowohl bei Patienten mit Fibrositis wie auch bei gesunden Versuchspersonen nach systemati- scher Störung des non-rapid-eye- movement(NREM)-Schlafes ein ab- normer alpha-Wellen-Rhythmus in der NREM-Phase gefunden wurde (15). Nach drei Nächten gestörten NREM-Schlafes zeigten die Proban- den die typische Fibrositis-Sympto- matik. Allerdings gelang die Provo- kation nur bei den Probanden, die körperlich wenig aktiv waren. Die Störung des REM-Schlafes hingegen hatte keine Fibrositis-Symptomatik zur Folge (16). Die Fibrositis-Sym- ptomatik kann eine Reihe anderer Erkrankungen begleiten (Tabelle 1).
Insbesondere erinnert die morgend- liche Akzentuierung der Beschwer- den an die chronische Polyarthritis.
Moldofsky, Lue und Smythe, 1983 (17) fanden bei Patienten mit aku- tem Schub einer chronischen Poly- arthritis eine alpha-Wellen-Störung des NREM-Schlafes, so wie bei Fi- bromyalgie-Patienten.
Kriterien
für die Diagnose
Die körperliche Untersuchung ist unergiebig, abgesehen von auffal- lend druckempfindlichen Stellen be- kannter Lokalisation. Jeder hat empfindliche oder überempfindliche Stellen ohne Krankheitswert. Doch die Häufigkeit solcher Schmerz- punkte bekannter Lokalisation ist kennzeichnend, aber alleine nicht pathognomonisch. Tabelle 3 infor- miert über die Lage der häufigsten Schmerzpunkte.
Es gibt keine einheitlich akzep- tierten diagnostischen Kriterien (3).
Yunus et al. (4) haben 1981 folgende Kriterien vorgeschlagen:
■ Obligate Kriterien: 1. an- derweitige Grunderkrankun- gen müssen ausgeschlossen sein und 2. generalisierte Schmerzen oder Gefühl der Steifigkeit zumindest in drei anatomischen Regionen seit wenigstens drei Monaten.
■ Hauptkriterium ist der Nachweis von wenigstens fünf Schmerzpunkten.
■ Nebenkriterien sind:
Modulation der Symptome durch körperliche Aktivität, Modulation der Symptome durch Wettereinflüsse,
Verschlimmerung der Sympto- me durch Aufregung und Streß,
Schlafstörung,
Allgemeine Schwäche und Ab- geschlagenheit,
Angst,
Chronische Kopfschmerzen, Colon irritabile,
Gefühl der Gelenkschwellung,
Taubheitsgefühl an den Extre- mitäten.
Dt. Ärztebl. 84, Heft 49, 3. Dezember 1987 (43) A-3371
Neben den obligaten Kriterien müssen nach Yunus das Hauptkrite- rium und drei Nebenkriterien erfüllt sein, bei Fehlen des Hauptkriteri- ums bedarf es wenigstens fünf Ne- benkriterien.
Therapie
Psychotherapie alleine ist un- wirksam; einer Patientin wurde durch Hypnose und Psychotherapie geholfen (18).
Stehen Schmerzen im Vorder- grund des Beschwerdebildes, so füh- ren einfache Analgetika wie Acetyl- salicylsäure oder Paracetamol zu vorübergehender Besserung. Ebenso lindern physikalische Maßnahmen wie Massagen, Bäder, Wärme oder örtliche Injektionen mit einem Lokal- anästhetikum oder Steroid. Anhal- tende Besserung oder gar Heilung er- zielen diese Maßnahmen nicht.
Die Erfahrungen mit einer wirk- samen medikamentösen Therapie sind sehr begrenzt. Beschrieben sind zum Beispiel die orale Gabe von 100 mg Chlorpromazin (Megaphen®) abends (19) oder auch die Kombina- tion von Fluphenazin mit Amitripty- lin (20). Die Dosierung von Fluphe- nazin (zum Beispiel Lyogen®, Om- ca®) ist 1 mg, einmal bis dreimal täg- lich; die Dosierung von Amitriptylin (zum Beispiel Laroxyl®, Saroten®, Tryptizol®) ist 25 bis 75 mg abends (Retardpräparate haben sich nach Erfahrung des Verfassers hierfür nicht bewährt).
Die Behandlungsdauer erstreckt sich auf Monate bis Jahre. Sobald Beschwerdefreiheit eingetreten ist, wird man die Medikation reduzieren und schließlich versuchsweise abset- zen. Es mangelt an publizierten Langzeiterfahrungen, um genauere Empfehlungen geben zu können.
Sinnvoll ist es, den Patienten zu kör-
perlicher Aktivität zu ermuntern.
Ungeklärt ist, welche Rolle der In- aktivität zur Fibromyalgie-Induktion zukommt Eindrucksvoll sind zwei- felsohne Moldofskys (15, 16) Versu- che: nur bei körperlich wenig akti- ven Probanden konnte die Fi- bromyalgie-Symptomatik durch systematische Störung des Schlafsta- diums IV provoziert werden.
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis im Sonderdruck, zu beziehen über den Verfasser.
Anschrift des Verfassers
Dr. med. Wilhelm Trinkl Leitender Arzt
(Gastroenterologie) Kreiskrankenhaus Waldbröl GmbH
Dr. -Goldenbogen-Straße 5220 Waldbröl
Rückbildung
atherosklerotischer
Die CLAS-Studie (Cholesterol- Lowering Atherosclerosis Study) ist eine randomisierte, placebokontrol- lierte , selektiv blind durchgeführte angiographische Untersuchung. Sie wurde unternommen, um die Lipid- hypothese der Atheroskleroseent- stehung zu überprüfen: Rückgang oder Verzögerung des Wachstums atherosklerotischer Läsionen durch aggressives Senken des LDL-Chole- sterins begleitet von zunehmendem HDL-Cholesterin.
An der Studie nahmen 162 Nichtraucher im Alter von 40 bis 59 Jahren teil, bei allen Patienten war zuvor eine koronare Bypass-Opera- tion durchgeführt worden. Von allen Patienten lagen zu Studienbeginn Befunde von Koronar-, Femoral- und Carotisangiogrammen vor.
Die Patienten wurden randomi- siert auf zwei Behandlungsgruppen verteilt, die Patienten der ersten Gruppe erhielten neben einer Diät- beratung zusätzlich Cholestipol und Niacin, die andere Gruppe diente als
Läsionen
Kontrolle und wurde mit Diätbera- tung und Placebo behandelt. Wäh- rend der zwei Behandlungsjahre konnte in der Cholestipol/Niacin- Gruppe das Gesamtcholesterin um 26 Prozent, das LDL-Cholesterin um 43 Prozent reduziert und das HDL-Cholesterin um 37 Prozent ge- steigert werden. Im Vergleich hierzu sank der LDL-Cholesterinspiegel der Kontrollgruppe nur um fünf Pro- zent und das HDL stieg um zwei Prozent. Nach zweijähriger Studien- dauer wurden in beiden Untersu- chungsgruppen Kontrollangiogra- phien durchgeführt. Die Angio- gramme wurden von einer Exper- tengruppe mit Hilfe eines Punktesy- stems bewertet.
Im Vergleich zur Kontrollgrup- pe ergab sich für die Cholestipol/
Niacin-Behandlungsgruppe:
1. ein signifikanter Rückgang fortschreitender atherosklerotischer Läsionen pro Person (p < 0,03),
2. deutlich weniger neugebilde- te atherosklerotische Plaques in bis-
FÜR SIE REFERIERT
her freien Koronargefäßen (p <
0,03),
3. der Zustand der Bypassgefä- ße war signifikant besser,
4. der Gesamtgefäßstatus der Koronararterien war deutlich besser als in der Placebogruppe (p <
0,0001).
Regression der Atherosklerose, verdeutlicht durch die sichtbare Ver- besserung im Gesamtkoronarstatus, trat bei 16,2 Prozent der mit Chole- stipol/Niacin behandelten Patienten auf, im Vergleich zu 2,4 Prozent der mit Placebo behandelten Personen (p < 0,002). sel
Blankenhorn, D. H.; S. A. Nessim; R. L.
Johnson; M. E. Sanmarco; S. P. Azen; L.
Cashin-Hemphill: Benefical Effects of Combined Cholestipol-Niacin Therapy an Coronary Atherosclerosis and Coronary Venous Bypass Graft. JAMA 1987; 257:
3233-3240
David H Blankenhorn, Atherosclerosis Research, Department of Medicine, Uni- versity of Southern California, School of Medicine, 2025 Zonal Ave., Los Angeles, California
A-3372 (44) Dt. Ärztebl. 84, Heft 49, 3. Dezember 1987
