Archiv "Infektionsprophylaxe: Essentials der aktuellen Impfempfehlungen" (08.11.2002)

für Neugeborene ist unabhängig vom Gesundheitszustand des Kindes, um so auch von Geburt an Behinderte gesetz- lich ohne Zusatzprämien zu versichern.

>Für Regelleistungen sind Alte- rungsrückstellungen zu bilden, die sich am Versicherungsrisiko ausrichten.

>Der Krankenversicherte hat das Recht, nach Kündigung der Versiche- rung zu wechseln. Die für ihn gebildete individuelle Alterungsrückstellung ist regelmäßig auf die neu gewählte Versi- cherung zu übertragen. Damit sollen die bisherigen Nachteile in der privaten Krankenversicherung beseitigt werden.

>Der gesetzliche Risikostrukturaus- gleich wird nach einer Übergangsphase aufgehoben. Eine zeitliche Übergangs- phase soll dem Aufbau von Alterungs- rückstellungen dienen.

>Jede Krankenversicherung schließt mit den Vertragsärzten und den Kran- kenhäusern ihrer Wahl Verträge über eine Zusammenarbeit und über die Lei- stungsvergütungen ab. Zwischen den Vertragsärzten einer Krankenkasse können die Versicherten frei wählen.

>Ärzte, mit denen die Krankenkasse keine Verträge abgeschlossen hat, kann der Versicherte trotzdem konsultieren, ohne einen Nachteil zu erleiden, falls er sich eine freie Arztwahl über seine Zusatzversicherung ausbedungen hat.

Anderenfalls hat der Versicherte bei der Behandlung durch einen Arzt, der nicht Vertragsarzt einer Krankenkasse ist, nur eingeschränkte Erstattungsan- sprüche bezüglich der ihm entstande- nen Aufwendungen.

>Um neue Formen kooperativer Leistungserstellung zu implementieren, sollen neue Unternehmensrechtsfor- men für Ärzte zugelassen werden.

>Im Modell wird das Sachleistungs- prinzip durch ein obligatorisches, durch- gängiges Kostenerstattungsverfahren für alle Versicherten ersetzt.

>Die bisherige duale Krankenhaus- finanzierung wird für alle Vertragskran- kenhäuser suspendiert. Die Kranken- häuser werden ausschließlich über Lei- stungsentgelte finanziert, die durch die Kostenträger über Entgelte vergütet werden. Dr. rer. pol. Harald Clade

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ie Ständige Impfkommission (STIKO) am Robert Koch-Insti- tut (RKI) in Berlin hat neue Emp- fehlungen zur Schutzimpfung herausge- geben, die umfassend im Epidemiologi- schen Bulletin 28/2002 des RKI veröf- fentlicht worden sind. Nachfolgend wurden spezielle Hinweise und Erläu- terungen zu den aktuellen Veränderun- gen zusammengefasst:

Erweiterung des Impfkalenders: Im Impfkalender waren bisher nur die empfohlenen Standardimpfungen für Säuglinge, Kinder und Jugendliche dar- gestellt. Die Erweiterung des Impfka- lenders um die Standardimpfungen im Erwachsenenalter, die bisher nur bei den Indikations- und Auffrischimpfun- gen erwähnt wurden, dient der besseren Übersicht und Handhabung in der Pra- xis, aber auch der Betonung der Wich- tigkeit dieser empfohlenen Standard- impfungen im Erwachsenenalter. Es handelt sich dabei um die regelmäßigen Auffrischimpfungen gegen Diphtherie und Tetanus sowie um die Impfungen der über 60-Jährigen gegen Influenza und Pneumokokken-Erkrankungen.

Im Vorspann zum Impfkalender wird nochmals ausdrücklich betont, dass die Grundimmunisierung der empfohlenen Standardimpfungen möglichst bis zum Alter von 14 Monaten zu realisieren ist.

Dies impliziert, dem vom Hersteller für die Grundimmunisierung empfohlenen Impfschema zu folgen. Nur so ist ein ef- fektiver Impfschutz gewährleistet.

In den Anmerkungen zum Impfkalen- der wird hervorgehoben, dass serologi- sche Kontrollen des Impferfolgs bei einer Impfung gegen Hepatitis B im Säuglings-, Kindes- und auch im Jugend- alter in der Regel nicht notwendig sind.

Eine serologische Kontrolle des Impfer- folgs ist erforderlich bei Beschäftigten im

Gesundheitsdienst, Dialysepatienten und Patienten mit häufiger Übertragung von Blutbestandteilen, Personen mit chroni- schen Lebererkrankungen und den Kon- taktpersonen zu HbsAg-Trägern sowie bei Immundefizienz.

Die Empfehlung zur sofortigen kom- binierten beziehungsweise aktiven Im- munisierung von Neu- inklusive Früh- geborenen HbsAg-positiver Mütter be- ziehungsweise von Müttern mit unbe- kanntem HbsAg-Status soll sicherstel- len, dass diese Kinder rechtzeitig einen adäquaten Immunschutz erhalten.

Auch in diesen Fällen ist eine Kontrolle des Impferfolgs notwendig.

Allgemeine Bemerkungen zur spezifischen Prophylaxe

Die empfohlenen Impfungen sind so- wohl hinsichtlich ihrer individuellen und epidemiologischen Bedeutung als auch hinsichtlich der Kostenübernahme unterschiedlich. Um eine klarere Zu- ordnung zu Indikationsgruppen und Impfkategorien zu ermöglichen, wur- den die bestehenden Impfkategorien neu spezifiziert und erweitert. Unter- schieden werden:

S = Standardimpfungen mit allgemei- ner Anwendung (= Regelimpfungen);

A = Auffrischimpfungen;

I = Indikationsimpfungen für Risiko- gruppen bei individuell (nicht beruf- lich) erhöhtem Expositions-, Erkran- kungs- oder Komplikationsrisiko sowie auch zum Schutz Dritter;

B = Beruflich indizierte Impfungen:

Impfungen aufgrund eines erhöhten be- ruflichen Risikos nach Gefährdungsbe- urteilung entsprechend der Biostoffver- ordnung und dem G 42 und aus hygieni- scher Indikation;

Infektionsprophylaxe

Essentials der aktuellen Impfempfehlungen

Zusammenfassung der wichtigsten Neuerungen auf der Basis der Ständigen Impfkommission am Robert Koch-Institut

Medizinreport

Die Studie des Kronberger Kreises „Mehr Eigenverant- wortung im Gesundheitswesen“ im Internet: http://www.

frankfurter-institut.de/MediaDatein/KKBand39Stiftung Marktwirtschaft.pdf

R = Reiseimpfungen: Impfungen, de- ren Indikation sich aus einer geplanten Reise ergibt;

P = Postexpositionsprophylaxe: Rie- gelungsimpfungen beziehungsweise an- dere Maßnahmen der spezifischen Pro- phylaxe (Immunglobulingabe oder Che- moprophylaxe) bei Kontaktpersonen in Familie und Gemeinschaften.

Neu aufgenommen wurde ein Hin- weis darauf, dass selbstverständlich alle in Deutschland zugelassenen Impfstof- fe im Rahmen ihrer Zulassung und bei entsprechender individuell gegebener Indikation auch angewendet werden können. Nicht erfolgte Empfehlungen der STIKO sind kein Hinderungsgrund für den Arzt, im Rahmen eines fürsor- genden Dialogs den Patienten über wei- tere Schutzmöglichkeiten aufzuklären und diese nach Einwilligung sachge- recht durchzuführen. Ergänzt wird die- ser Hinweis durch die Ausführungen zu Folgen für die Entschädigungsleistun- gen nach § 60 IfSG im Fall einer Impf- komplikation sowie die bei solchen Imp- fungen zumeist nicht erfolgende Finan- zierung durch die Krankenkassen.

Diphtherie- und Tetanus-Impfung:

In der Regel sollen die Auffrischimp- fungen gegen Diphtherie und Tetanus nicht monovalent, sondern mit einem Kombinationsimpfstoff (Td/DT) erfol- gen – es sei denn, es besteht gegen eine der beiden Krankheiten bereits ein ak- tueller Impfschutz.

FSME-Impfung: Als Voraussetzung für die Impfindikation wird die indivi- duelle Gefährdung durch eine mögli- che Zeckenexposition in einem Risi- kogebiet hervorgehoben. Eine aktuali- sierte Darstellung der Risikogebiete wurde im Epidemiologischen Bulletin 26/2002 veröffentlicht. Außerdem ent- hält der Teil „Spezielle Hinweise zur Durchführung von Schutzimpfungen“

eine kurze Stellungnahme zur Zulassung und Verwendung des neu zugelassenen Kinderimpfstoffes.

Hepatitis-A-Impfung: Die berufliche Impfindikation bei Kanalisations- und Klärwerksarbeitern wurde durch die Einfügung „mit direktem Kontakt zu Abwasser“ präzisiert.

Hepatitis-B-Impfung: Die Empfeh- lung zur Auffrischimpfung wird an das Bestehen beziehungsweise das Fortbe- stehen eines Infektionsrisikos mit einer

anzunehmenden hohen Infektionsdosis (zum Beispiel Nadelstichverletzungen, needle sharing, Transfusionen) gebun- den und wird damit unabhängig von den bestehenden Indikationsgruppen definiert; Patienten unter Hämodialyse werden dabei ausdrücklich aufgeführt.

Die bisher bereits definierten Indi- kationsgruppen, für die eine Kontrolle des Impferfolgs notwendig ist, wurden ergänzt durch „Personen mit Immunde- fizienz“.

Influenza-Impfung: Die Indikations- gruppen wurden um „Bewohner von Alters- oder Pflegeheimen“ sowie „Per- sonen, die als mögliche Infektionsquel- le für von ihnen betreute ungeimpfte Risikopersonen fungieren“, erweitert und damit epidemiologischen Erkennt- nissen und international üblichen Emp- fehlungen angepasst.

Masern- und Mumps-Impfung: Die Erweiterung der bereits 2001 ausge- sprochenen Empfehlung zur postexpo- sitionellen Impfung von ungeimpften beziehungsweise empfänglichen Kin- dern gegen Masern und Mumps in Ge-

meinschaftseinrichtungen auch auf „Ju- gendliche und Erwachsene“ unter- streicht die Bedeutung dieser Maßnah- me im Zusammenhang mit der ange- strebten Masernelimination.

Impfungen gegen Meningokokken- Erkrankungen: Die Impfindikation für Patienten mit Immundefekt wird durch die Formulierung „angeborene und er- worbene Immundefekte mit T- und/ oder B-zellulärer Restfunktion“ ersetzt und damit betont, dass eine Impfung nur für die Personengruppe empfohlen wird, die aufgrund ihrer immunologischen Kom-

petenz von einer solchen Impfung profi- tieren kann. Dies gilt im Analogieschluss auch für Pneumokokken.

Die Erweiterung der Reiseindikati- on um „Aufenthalte in Regionen mit Krankheitsausbrüchen und Impfemp- fehlungen für die einheimische Bevöl- kerung“ (WHO- und Länderhinweise) berücksichtigt jetzt auch Regionen (zum Beispiel in europäischen Län- dern) mit bestehender Impfempfehlung aufgrund einer aktuellen regionalen Er- krankungshäufung und damit einer Impfindikation auch bei nur kurzfristi- gem Aufenthalt.

Mit der Empfehlung, dass eine Imp- fung mit Konjugat-Impfstoff dann sinn- voll ist, wenn nicht nur ein kurzfristiger Schutz gegen den Typ C erreicht wer- den soll, wird dem Impfarzt eine Ent- scheidungshilfe gegeben. Die Empfeh- lung enthält erstmals Hinweise zur Auf- einanderfolge von Polysaccharid- und Konjugat-Impfstoff bei bestehender Impfindikation – zum Beispiel für La- borpersonal und andere gesundheitlich gefährdete Personen.

Poliomyelitis-Impfung: Als vollstän- dig immunisiert gelten mit den Empfeh- lungen 2002 Erwachsene mit minde- stens vier dokumentierten OPV- bezie- hungsweise IPV-Impfungen. Der aktu- elle Impfkalender empfiehlt je nach verwendetem Impfstoff vier (bei IPV- Virelon drei) beziehungsweise fünf Do- sen bis zum 18. Lebensjahr. Es erscheint deshalb sinnvoll, bei Erwachsenen vier Dosen (OPV beziehungsweise IPV) als minimale Anzahl zu definieren. Da- durch ist bei einigen Erwachsenen mit nicht optimalem Impfschutz eine Auf- P O L I T I K

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Zur postexpositio- nellen Prophylaxe bei Infektionen mit Hae- mophilus influenzae Typ B eignet sich Rifampicin. Foto: SuperBild

frischimpfung auch ohne Reiseindikati- on indiziert.

Die Auffrischimpfung im Rahmen ei- ner Reise in Endemiegebiete dient nicht ausschließlich dem individuellen Gesundheitsschutz, sondern ist vor- dringlich eine Maßnahme zur Verhin- derung der Wiedereinschleppung der Poliomyelitis und wird deshalb als Indi- kations- und nicht als (vom Impfling kostenmäßig selbst zu tragende) Rei- seimpfung klassifiziert. Personen ohne Nachweis einer Grundimmunisierung sollten vor Reisebeginn wenigstens zwei Dosen IPV erhalten.

Maßnahmen der Postexpositions- prophylaxe: Aus dem Infektionsschutz- gesetz ergibt sich die Aufgabe für die STIKO, auch Empfehlungen zur Durchführung anderer Maßnahmen der spezifischen Prophylaxe übertrag- barer Krankheiten zu erarbeiten. Mit den erweiterten Empfehlungen zu post- expositionellen Maßnahmen kommt die STIKO dieser Verpflichtung nach.

Diphtherie-Exposition: Entsprechend internationalen Empfehlungen und Richtlinien wird bei Face-to-face-Kon- takt zu Erkrankten eine Auffrischimp- fung bereits fünf Jahre nach der letzten Impfung und unabhängig vom Impf- status eine präventive antibiotische The- rapie, zum Beispiel mit Erythromycin, empfohlen (siehe auch Epid Bull 6/

2001).

Exposition gegenüber Haemophilus influenzae Typ b: Zur Wirkung einer postexpositionellen Chemoprophylaxe in Gemeinschaftseinrichtungen bei In- fektionen mit Haemophilus influenzae Typ b liegen zwar nur wenige internatio- nal publizierte Studien und interna- tional gültige Empfehlungen vor, die STIKO hat sich jedoch ebenfalls für diese Prophylaxe ausgesprochen. Eine Rifampicin-Prophylaxe wird nach en- gem Kontakt zu einem Patienten mit Haemophilus-influenzae-Infektion frü- hestmöglich (spätestens sieben Tage nach Beginn der Erkrankung des In- dexfalles) für alle Haushaltsmitglieder (Ausnahme: Schwangere) empfohlen, wenn sich dort ein ungeimpftes oder nicht ausreichend geimpftes Kind (vier Jah- re) oder eine Person mit relevantem Im- mundefekt befindet. Dies gilt auch für ungeimpfte exponierte Kinder bis zu vier Jahren in Gemeinschaftseinrich-

tungen. Eine postexpositionelle Imp- fung ist aktuell nicht wirksam, doch soll- te eine solche Gelegenheit selbstver- ständlich dazu genutzt werden, noch vorhandene Impflücken zu schließen.

Masern-, Mumps- und Röteln-Exposi- tion: Eine Impfung von Erwachsenen ge- gen Masern, Mumps und Röteln ist unter bestimmten Bedingungen indiziert. Im Falle von Riegelungsimpfungen gegen Masern und Mumps wurde der Perso- nenkreis auf gefährdete Jugendliche und Erwachsene in Gemeinschaftseinrich- tungen (zum Beispiel Pflegeeinrichtun- gen, geschützte Werkstätten, Heime, In- ternate, Gruppen bei der Bundeswehr und ähnliche) erweitert. Dies bietet die Möglichkeit, eine Impfung für diese Per- sonengruppen bei erhöhtem Infektions- risiko zu realisieren.

Zur Masernprophylaxe ist ein Hyper- immunglobulin nicht verfügbar. Für Per- sonen mit erhöhtem Komplikationsrisi- ko und auch für exponierte Schwangere ist die Gabe normaler Immunglobuline mit entsprechender Indikation zu erwä- gen (siehe auch Epid Bull 29/2001).

Meningokokken-Exposition: Engen Kontaktpersonen zu einem Fall mit in- vasiver Meningokokken-Erkrankung wird bis zu zehn Tagen nach dem letzten Kontakt mit dem Indexfall eine Che- moprophylaxe mit Rifampicin (Aus- nahme: bei Schwangeren gegebenen- falls Ceftriaxon) empfohlen. Zu den en- gen Kontaktpersonen zählen: alle Haus- haltsmitglieder, Personen mit Kontakt zu oropharyngealen Sekreten des Pati- enten, Kontaktpersonen – gegebenen- falls nur die Gruppenmitglieder – in Kindereinrichtungen mit Kindern unter sechs Jahren sowie Personen in Ge- meinschaftseinrichtungen mit haus- haltsähnlichem Charakter. Wurde der Indexpatient nicht mit einem Cephalo- sporin der 3. Generation behandelt, so ist im Anschluss an die Therapie eine Behandlung mit Rifampicin zur Verrin- gerung der Übertragungswahrschein- lichkeit indiziert. Zu beachten sind fer- ner bei gehäuftem Auftreten bezie- hungsweise Ausbrüchen die Hinweise zur Möglichkeit einer zusätzlichen Impfprophylaxe (siehe Seite 237 der Empfehlungen).

Pertussis-Exposition: Eine Empfeh- lung zur postexpositionellen Impfung ist, nachdem ein Impfstoff zugelassen

ist, der eine aktuelle Pertussis-Expositi- on nicht als Kontraindikation aufführt, grundsätzlich möglich. Effektiv ist post- expositionell die Vervollständigung ei- ner begonnenen Grundimmunisierung (zum Beispiel die dritte oder vierte Do- sis) oder eine Auffrischung, sodass die STIKO jetzt empfiehlt, für enge Kon- taktpersonen im Kindesalter im Haus- halt oder in Gemeinschaftseinrichtun- gen postexpositionell die Komplettie- rung einer unvollständigen Immunisie- rung zu erwägen. In Familien bezie- hungsweise Wohngemeinschaften oder einer Gemeinschaftseinrichtung für das Vorschulalter ist für enge Kontaktperso- nen ohne Impfschutz eine Chemopro- phylaxe mit Erythromycin empfehlens- wert (siehe Epid Bull 43/2001).

Poliomyelitis-Exposition: Bei einer Poliomyelitis-Erkrankung sollen alle Kontaktpersonen „unabhängig vom Impfstatus ohne Zeitverzug eine Imp- fung mit IPV erhalten“.

Beim Auftreten eines Sekundärfalles – das heißt einer Polio-Erkrankung bei einer Kontaktperson beziehungsweise der Erkrankung einer bis zu diesem Zeitpunkt noch nicht als Kontakt er- fassten Person – sollen auf Anordnung der Gesundheitsbehörden umfangrei- che Riegelungsimpfungen mit OPV und weitere Überwachungs- und Schutzmaßnahmen durchgeführt wer- den. Zu den weiteren Maßnahmen gehört insbesondere die virologische Kontrolle der Kontaktpersonen auf Ausscheidung von Polio-Wildviren.

Varizellen-Exposition: Die beste- henden Empfehlungen zu postexposi- tionellen Maßnahmen wurden dem Be- darf der Praxis angepasst. In diesem Zu- sammenhang bleibt keine Zeit, bei exponierten Kontaktpersonen bezie- hungsweise den gefährdeten Risiko- personen die Seronegativität zu si- chern, sodass die wahrscheinliche Emp- fänglichkeit durch die fehlende Impf- und Erkrankungsanamnese als ausrei- chend für die Indikation zur Impfung beziehungsweise bei bestimmten Ri- sikopersonen zur Immunglobulingabe

angesehen wird. RKI

Quelle: RKI – Neues in den aktuellen Impfempfehlungen der STIKO. Epid Bull 2002; 30: 251–255.

Die Empfehlungen der STIKO sind abrufbar im Internet unter www.aerzteblatt.de, Rubrik DÄ plus/Zusatzinfo.

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