W
ährend man Patienten mit akutem Koronarsyn- drom in mehreren umfangreichen Registern be- ziehungsweise Surveys untersucht hat (1–4), ist die Da- tenlage zur Behandlungssituation und zum Risiko von Patienten mit einer stabilen Manifestation der Athero- thrombose begrenzt. Analoges gilt für Patienten mit eta- blierten kardiovaskulären Risikofaktoren. Regionale beziehungsweise länderspezifische Auswertungen sind von besonderer Bedeutung, weil sich die Patienten in den Charakteristika, der Therapiesituation und der Pro- gnose deutlich unterscheiden können (5–7).Im „Reduction of Atherothrombosis for Continued Health“(REACH)-Register untersuchte man erstmalig weltweit das gesamte Spektrum von Patienten mit athe- rothrombotischen Erkrankungen in einer oder mehreren Gefäßetagen (Gehirn, Herz, periphere Arterien). Ziele des Registers sind die prospektive Erhebung der Prä- valenz von Risikofaktoren und der Dokumentation der medikamentösen und revaskularisierenden Therapien.
Weiterhin sollte der Anteil der leitliniengerecht thera- pierten Patienten und die kardiovaskulären Ereignisra- ten im Verlauf dokumentiert werden bei Patienten mit manifester atherothrombotischer Erkrankung und asym- ptomatischen Patienten mit 3 Risikofaktoren. Außer- dem sollte der Einfluss der verschiedenen Therapien und die Einhaltung von Therapiezielen auf den klini- schen Verlauf untersucht werden. Die vorliegende Ar- beit fasst die wesentlichen Befunde des Querschnitts der deutschen Patienten sowie der Untersuchung nach ein- jähriger Beobachtungszeit zusammen.
Methoden
Design und Repräsentativität
Das REACH-Register ist ein internationales, prospekti- ves, rein beobachtendes Register mit vierjähriger Beob- achtungsdauer (8, 9). Zur Auswahl der teilnehmenden Ärzte in Deutschland hat man Marktforschungs-Daten aus dem Jahr 2003 herangezogen, die in Deutschland ei- ne relative Häufigkeit von Patienten mit symptomati- scher koronarer Herzkrankheit, zerebrovaskulären Er- krankungen und peripherer arterieller Verschlusskrank- heit von 45, 30 und 25 % beschreiben. Daher wurde ver- sucht, Haus- und Fachärzte sowohl in städtischen als auch in ländlichen Bereichen unter Berücksichtigung der Größe der Bundesländer und der Häufigkeit der je- weiligen Arztgruppen zu rekrutieren. Dazu wurden in ORIGINALARBEIT
Ambulante Patienten mit
atherothrombotischen Erkrankungen
Ergebnisse des REACH-Registers
Uwe Zeymer, Klaus G. Parhofer, Jochen Senges, Joachim Röther
ZUSAMMENFASSUNG
Einleitung: Ziel des weltweiten „Reduction of Atherothrom- bosis for Continued Health“(REACH)-Registers war, die Charakteristika, Therapien und Ereignisraten von Patienten mit stabiler kardiovaskulärer Erkrankung und asymptoma- tischen Risikopatienten prospektiv zu erfassen.
Methoden: In Deutschland wurden von 512 niedergelasse- nen Ärzten insgesamt 4 986 Patienten mit symptomati- scher atherothrombotischer Erkrankung und 608 asympto- matische Patienten mit mindestens drei kardiovaskulären Risikofaktoren prospektiv dokumentiert und über zwölf Monate nachverfolgt.
Ergebnisse: Als Risikofaktoren wurden arterielle Hyperto- nie (58,2 %), Hypercholesterinämie (74,6 %), Diabetes mel- litus (37,6 %) und Adipositas (28,1 %) dokumentiert. Ein hoher Anteil der Patienten erreichte nicht die therapeuti- schen Zielwerte der Deutschen und Europäischen S1-Leit- linien. Nach einem Jahr waren 2,1 % der Patienten mit symptomatischer atherothrombotischer Erkrankung und 1,5 % der Patienten mit mindestens drei kardiovaskulären Risikofaktoren an einem kardiovaskulären Ereignis ver- storben und 5,8 % beziehungsweise 2,4 % waren von ei- nem kardiovaskulären Tod/nicht tödlichen Herzinfarkt und nicht tödlichen Schlaganfall betroffen.
Diskussion: Die klassischen kardiovaskulären Risikofak- toren sind bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit, Schlaganfall und TIA sowie peripherer arterieller Verschlusskrankheit sehr häufig. Viele Patienten werden nicht S1-leitliniengerecht behandelt, was die Inzidenz vas- kulärer Ereignisse mit erklären könnte.
Dtsch Arztebl 2008; 105(45): 769–75 DOI: 10.3238/arztebl.2008.0769 Schlüsselwörter: kardiovaskuläres Risiko, koronare Herz- krankheit, ambulante Versorgung, Schlaganfall, arterieller Verschluss
Medizinische Klinik B, Herzzentrum Ludwigshafen, Ludwigshafen:
Prof. Dr. med. Zeymer
Institut für Herzinfarktforschung Ludwigshafen an der Universität Heidelberg, Ludwigshafen: Prof. Dr. med. Senges
Medizinische Klinik und Poliklinik II – Großhadern, Klinikum der Ludwig-Maxi- milians-Universität, München: Prof. Dr. med. Parhofer
Neurologische Klinik, Klinikum Minden, Akademisches Lehrkrankenhaus der Medizinischen Hochschule Hannover, Minden: Prof. Dr. med. Röther
allen 16 Bundesändern niedergelassene Ärzte mittels ei- ner unabhängigen „clinical research organisation“ ange- sprochen. Die Namen der Ärzte waren zu drei Vierteln durch den Außendienst der Sponsoren der „clinical re- search organisation“ mitgeteilt worden, zu einem Vier- tel entnahm man sie aus Arztregistern. Der Anteil der beteiligten Ärzte je Bundesland entspricht annähernd den anteiligen Einwohnerzahlen der jeweiligen Bundes- länder(eTabelle). Von 650 angesprochenen Ärzten nah- men 512 an dem Register teil. Die Ärzte erhielten 150 Euro pro eingeschlossenem Patienten. Angaben zur Teilnahme-Rate der von den Ärzten angesprochenen Patienten liegen nicht vor.
Das Register wurde von den Firmen Bristol Myers Squibb GmbH & Co KGaA und Sanofi-Aventis GmbH finanziert. Die Sponsoren waren bei der Planung des Re- gisters und der Erstellung der Erhebungsbögen beteiligt.
Sie hatten keinen Einfluss auf die Datenauswertung, die Interpretation der Daten oder die Anfertigung des Manu- skripts. Dieses wurde ihnen vor Einreichung vorgelegt, ohne dass sie etwas ändern oder vorschlagen konnten.
Ein- und Ausschlusskriterien
Von Januar bis Juni 2004 schlossen die teilnehmenden Ärzte sequenziell jeweils bis zu 15 Patienten ein, die mindestens 45 Jahre alt waren und eine oder mehrere der drei Manifestationen der Atherothrombose oder mindes- tens drei etablierte Risikofaktoren aufwiesen (Grafik 1).
Alle Erkrankungen mussten in der Krankengeschichte dokumentiert sein. Die koronare Herzkrankheit (KHK) umfasste eine diagnostisch gesicherte stabile oder instabi- le Angina pectoris, frühere perkutane koronare Interven- tion (PCI) oder koronare Bypass-Operation („coronary artery bypass graft“, CABG) sowie Zustand nach Myo- kardinfarkt. Zerebrovaskuläre Erkrankungen (CVD) be- inhalteten die transiente ischämische Attacke (TIA) sowie den Schlaganfall, sofern diese von einem Neurologen be- ziehungsweise vom Krankenhaus dokumentiert wurden.
Die periphere arterielle Verschlusskrankheit (PAVK) um- fasste die Claudicatio intermittens bei gleichzeitigem Vorliegen eines Knöchel-Arm-Index („ankle-brachial- index“, ABI) < 0,9 beziehungsweise eine Claudicatio in- termittens in der Krankengeschichte im Kontext einer An- gioplastie, Atherektomie, peripheren Revaskularisation, Amputation oder einem ähnlichen Eingriff an den Bein- oder Fußarterien. Wenn keine KHK, CVD oder PAVK vorlag, konnte man die Patienten nur einschließen, wenn mindestens drei der in Grafik 1genannten Risikofaktoren vorlagen. Nur die folgenden Kriterien führten zum Aus- schluss von Patienten: Teilnahme in einer Therapie-Stu- die, Hospitalisierung während der Einschlussphase und vorauszusehende Schwierigkeiten bei einzuhaltenden Nachfolgeuntersuchungen.
Ethik und qualitätssichernde Maßnahmen
Die Landesärztekammer Rheinland-Pfalz und die lokal zuständigen Ethikkommissionen haben das Studienpro- tokoll zentral geprüft und befürwortet. Die Patienten er- teilten nach eingehender Aufklärung schriftlich ihr Ein- verständnis zur Studienteilnahme. In jedem Bundesland wurden als qualitätssichernde Maßnahme 10 % der Zen- tren vor Ort auditiert (6 % zufällig ausgewählt, 4 % wegen über dem Durchschnitt liegender fehlender Daten oder Rückfragen). Alle Patientenbögen überprüfte man im Auswertezentrum auf Vollständigkeit und Plausibilität.
Definitionen bei der Basis-Untersuchung
Die Daten wurden mit international einheitlichen Patien- tenbögen bei den Studienterminen erfasst und in eine zentrale Datenbank eingegeben. Ausgewertet hat man folgende Parameter: Größe, Gewicht, Body-Mass-Index (BMI, kg/m2). Studienteilnehmer mit erhöhtem BMI wurden kategorisiert als übergewichtig (BMI 25,0 bis Einschlusskriterien für das REACH-Register
GRAFIK 1
Gefäßbefall der in Deutschland in das REACH-Register eingeschlossenen Patienten (RF = Ri- sikofaktoren, CVD = zerebrovas- kuläre Erkrankung, KHK = koronare Herzkrankheit, PAVK = periphere arterielle Verschluss- krankheit)
GRAFIK 2
29,9) oder adipös (30,0). Zudem klassifizierte man Patienten mit erhöhtem Bauchumfang (Männer > 102 cm, Frauen > 88 cm) als adipös. Derzeitiges Rauchen wurde als durchschnittlich mindestens fünf Zigaretten täglich in den letzten drei Monaten vor der Studienteil- nahme definiert; früheres Rauchen als durchschnittlich mindestens fünf Zigaretten täglich, sofern mehr als einen Monat vor der Studienteilnahme zurückliegend. Die leit- liniengerechten Therapieziele (10–14) definierte man als: Nichtrauchen, Blutdruck < 140/90 mmHg und Ge- samtcholesterin < 190 mg/dL. Alle Leitlinien sind S1- Leitlinien und bei unterschiedlichen Zielwerten war der höhere, weniger strenge Wert als Zielwert maßgeblich.
Nachuntersuchung
Die ersten Nachuntersuchungen fanden nach 12+3 Mo- naten (Ergebnisse hier berichtet) und nach 21+3 Monaten statt, weitere folgen nach 35+3 beziehungsweise 45+3 Monaten. Die Ärzte wurden angewiesen, durch eine akti- ve Nachverfolgung eine hohe Rate an Patienten mit Fol- low-up anzustreben. Hierbei werden die folgenden Ereig- nisse erfasst: kardiovaskulärer Tod, nicht-tödlicher Schlaganfall oder Myokardinfarkt, Gefäßinterventionen in den drei Gefäßetagen (Angioplastie mit oder ohne Stent, Bypass-Operation, Amputation wegen Ischämie) und Krankenhauseinweisungen wegen atherothromboti- scher Ereignisse (auch TIA, instabile Angina pectoris, Verschlechterung einer PAVK). Der primäre kombinierte Endpunkt der Auswertung ist zusammengesetzt aus kar- diovaskulärem Tod, nicht tödlichem Myokardinfarkt und nicht tödlichem Schlaganfall. Ein weiterer kombinierter Endpunkt bestand aus dem vorherigen plus Krankenhau- saufnahme aus kardiovaskulärer Ursache.
Statistik
Kontinuierliche Daten stellte man als Mittelwerte mit der Standardabweichung als Streuungsparameter dar, kategorielle Daten als Häufigkeiten und Prozentzahlen.
Alle Auswertungen wurden mit SAS 8.0 (SAS Institute Inc, Cary, NC, USA) durchgeführt. Die Auswertung der Deutschen Daten erfolgte im Institut für Herzinfarktfor- schung Ludwigshafen an der Universität Heidelberg.
Ergebnisse
In Deutschland nahmen 512 Ärzte an der Studie teil (46,8 % Allgemeinärzte/praktische Ärzte; 41,3 % Inter- nisten; 17,5 % Kardiologen; 8,9 % Neurologen; 5,2 % Endokrinologen; 9,9 % Angiologen; 10,5 % mit ande- ren Gebiets-Fachbezeichnungen; Doppelnennungen möglich). Sie schlossen insgesamt 5 594 Patienten ein, von denen 10,8 % nur Risikofaktoren und 89,2 % eine oder mehrere atherothrombotische Erkrankungen auf- wiesen (63,8 % KHK; 31,1 % CVD; 24,2 % PAVK;
Mehrfachnennungen möglich). Fast ein Drittel der Pati- enten war von zwei oder drei Manifestationen der Athe- rothrombose betroffen, wie Grafik 2veranschaulicht.
Begleiterkrankungen und Risikofaktoren
DieTabelle 1zeigt die Basisdaten und Charakteristika der Studienteilnehmer zum Studienbeginn. Bei den Pa- tienten mit symptomatischer Atherothrombose überwog der Anteil der Männer, bei den Teilnehmern mit RF wa- ren die Geschlechter gleich verteilt. In beiden Gruppen war der Altersschnitt mit etwa 69 Jahren hoch. Begleit- erkrankungen und kardiovaskuläre Risikofaktoren wa- ren häufig, darunter vor allem arterielle Hypertonie, Hy- percholesterinämie und Diabetes mellitus. Der Anteil
SD, Standardabweichung; BMI, Body mass index TABELLE 1
Demografische und klinische Charakteristika der deutschen REACH-Population
Total Asymptomatische Symptomatisch KHK CVD PAVK
Patienten mit gesamt 3 Risikofaktoren
(n = 5 594) (n = 608) (n = 4 986) (n = 3 510) (n = 1 706) (n = 1 354)
Alter, Mittelwert (SD) 68,0 (9,1) 69,4 (9,1) 68,0 (9,1) 68,0 (9,0) 69,4 (9,1) 68,0 (8,9)
Männer, % 67,7 51,0 69,7 73,6 62,4 71,5
Diabetes mellitus, % 37,6 67,1 34,0 35,0 36,4 39,0
Arterielle Hypertonie, % 58,2 79,3 55,6 55,4 63,5 57,9
Hypercholesterinämie, % 72,6 66,7 73,3 80,0 65,3 68,4
Übergewicht 48,4 41,9 48,6 49,5 47,9 44,2
BMI 25,0–29,9 kg/m2, %
Adipositas 28,1 42,4 26,4 27,9 25,7 23,7
BMI30,0 kg/m2, %
Abdominelle Adipositas 50,2 60,5 49,4 49,2 51,1 48,5
BMI ab 30 kg/m2oder 55,5 70,9 54,2 54,5 55,9 52,3
abdominelle Adipositas, %
Raucher, aktuell, % 17,3 22,2 16,7 13,7 16,3 28,7
Raucher, früher, % 45,6 26,2 47,9 51,1 44,0 49,1
der Studienteilnehmer mit symptomatischer Athero- thrombose beziehungsweise RF, die an manifester Adi- positas litten, betrug 26,4 beziehungsweise 42,4 %. Der Anteil der aktiven Raucher war mit 16,7 beziehungs- weise 22,2 % beträchtlich. Besonders hoch war der An- teil an Rauchern bei den Patienten mit PAVK (28,7 %).
Medikamentöse Behandlung
DieTabelle 2 gibt einen Überblick über die medika- mentöse Behandlung wichtiger Begleiterkrankungen zu Studienbeginn. Thrombozytenaggregationshemmer wurden bei vorhandener Symptomatik bei 94 % der Pa- tienten mit KHK eingesetzt, aber in einem geringeren Maß bei solchen mit CVD beziehungsweise PAVK. Bei den Patienten mit RF wurde etwa die Hälfte behandelt.
Eine Therapie mit Statinen führte man bei den sympto- matischen Patienten wiederum vor allem bei KHK-Pati- enten durch, bei den Patienten mit RF in geringerem Maß.
Erreichen der leitliniengerechten Zielwerte
Die von den Fachgesellschaften empfohlenen Ziel- parameter wurden häufig nicht erreicht (10–14). Die Grafik 3zeigt den Anteil von Patienten mit nicht leitli- niengerecht eingestellten Risikofaktoren.
Kardiovaskuläre Ereignisse
Insgesamt 5 267 (95 %) Patienten konnten über 1 Jahr nachverfolgt werden. Die Patienten ohne 1-Jahresbeob- achtung unterschieden sich hinsichtlich ihrer Basisdaten nicht von der Gruppe mit 1-Jahres-Nachverfolgung.
Nach der einjährigen Beobachtungsdauer waren insge- samt 2,5 beziehungsweise 2,6 % der Patienten mit sym- ptomatischer Atherothrombose und RF verstorben. Ins- gesamt 1,8 % (72 % der Verstorbenen mit sympto- matischer Atherothrombose) beziehungsweise 1,5 % (57,7 % der Verstorbenen mit RF) der Patienten verstar- ben aufgrund einer kardiovaskulären Ursache. Die Gra- fik 4stellt die kardiovaskulären Ereignisraten in den ein- TABELLE 2
Medikamentöse Behandlung
Total Asymptomatische Symptomatisch KHK CVD PAVK
Patienten mit gesamt 3 Risiko-
faktoren
(n = 5 594) (n = 608) (n = 4 986) (n = 3 510) (n = 1 706) (n = 1 354)
Thrombozytenaggregationshemmer
>mindestens 1, % 79,0 45,2 84,0 84,7 81,6 81,6
>ASS, % 66,7 41,6 69,3 72,9 58,6 68,2
>andere, % 23,6 4,3 25,7 24,1 34,7 24,2
>zwei, % 9,8 0,7 11,1 12,3 10,6 10,7
orale Antikoagulanzien, % 12,0 6,3 12,0 12,5 13,9 14,2
NSAIDs, % 10,2 13,7 9,8 9,8 12,4 11,2
Lipidsenker
mindestens 1, % 74,1 64,1 75,4 82,5 66,2 71,5
Statine, % 69,9 57,8 71,4 79,1 62,0 66,9
andere, % 8,3 9,8 8,1 8,0 6,9 9,0
Zahl der Patienten (n = 2 101) (n = 408) (n = 1 693) (n = 1 227) (n = 621) (n = 528)
mit Diabetes
>mindestens 1 Antidiabeti- 97,8 97,3 97,9 97,5 97,7 97,9
kum, %
>Sulfonylharnstoffe, % 35,8 32,8 36,6 36,5 38,3 34,5
>Biguanide, % 42,0 52,5 39,4 38,3 38,3 33,4
>Insulin, % 42,4 35,0 44,2 45,2 41,6 50,2
>Thiazolidinedione, % 4,5 8,0 3,6 3,8 2,8 3,1
>andere, % 11,0 16,0 9,8 9,7 10,0 7,7
antihypertensive (AH) und antianginöse (AA) Therapie
>mind. 1 AH und/oder AA, % 93,2 92,4 93,5 97,0 91,7 89,4
>2 AH und/oder AA, % 15,3 21,4 11,5 11,8 11,2 10,6
>3 AH und/oder AA, % 26,2 14,8 21,4 11,7 28,7 27,2
>> 3 AH und/oder AA, % 39,4 40,3 35,9 45,8 38,7 39,2
>Beta-Blocker, % 60,9 44,1 63,8 74,8 51,3 52,5
>Calcium-Antagonist, % 27,7 29,8 27,8 27,4 31,9 31,2
>Diuretikum, % 47,1 49,2 47,4 50,1 48,9 48,7
>ACE-Hemmer, % 55,8 50,0 57,1 60,9 54,2 55,2
>AT-Blocker, % 19,8 28,8 18,9 19,4 19,3 18,2
>andere Blutdrucksenker, % 9,6 13,7 9,2 9,4 7,9 9,2
>Nitrate, % 23,0 5,1 25,4 33,6 19,5 22,5
zelnen Subgruppen dar. Patienten mit PAVK hatten im Vergleich zu denen mit KHK beziehungsweise CVD das höchste kardiovaskuläre Mortalitätsrisiko. Dagegen zeigten die Patienten mit CVD das höchste Risiko für den kombinierten Endpunkt aus kardiovaskulärem Tod, nicht tödlichem Herzinfarkt und nicht tödlichem Schlaganfall. Hinsichtlich des zusammengesetzten kardiovaskulären Mortalitäts-/Morbiditätsendpunkts (einschließlich Krankenhauseinweisungen aus kardio- vaskulären Ursache) waren Patienten mit PAVK dem weitaus höchsten Risiko ausgesetzt: 18,1 % erlitten ein Ereignis, während die Rate bei Patienten mit KHK (15,0 %) beziehungsweise CVD (14,9 %) niedriger lag.
Es zeigte sich ein deutlicher Anstieg der Ereignisraten bei Befall mehrerer Gefäßgebiete (Grafik 5).
Diskussion
Die deutschen Daten des REACH-Registers zeigen, dass bei Patienten mit atherothrombotischen Erkran- kungen die etablierten Risikofaktoren gleichförmig ver- teilt sind, die Manifestationen häufig vergesellschaftet auftreten, und Patienten zu einem hohen Prozentsatz be- reits nach kurzer Beobachtungsdauer von akuten kar- diovaskulären Ereignissen betroffen sind.
Die REACH-Daten erlauben keine Angaben zur Prävalenz der einzelnen Manifestationen der Athero- thrombose in der Bevölkerung beziehungsweise der ärztlichen Praxis, weil keine repräsentative Stichprobe der Allgemeinbevölkerung untersucht wurde. Weiterhin handelt es sich auch nicht um eine repräsentative Stich- probe von Arztpraxen, da diese nicht zufällig ausge- wählt wurden. Zudem stellen an Registern und Studien teilnehmende Ärzte in aller Regel eine ausgewählte Gruppe dar, häufig mit einem überdurchschnittlich ho- hen Anteil von leitliniengerecht therapierten Patienten.
Das REACH-Register gibt allerdings einen detaillier- ten Überblick über typische, von diesen Erkrankungen betroffene Patienten. So ist beispielsweise im Vergleich zu klinischen Studien der Anteil an Frauen deutlich höher.
Ihr Anteil an asymptomatischen Patienten lag bei der Hälfte, an symptomatischen Patienten bei etwa einem Drittel. Hervorzuheben ist auch der hohe Anteil an älteren Patienten, die oftmals in klinischen Studien unterreprä- sentiert sind und für die deshalb nur eingeschränkt Thera- pieempfehlungen gegeben werden können (15).
Nahezu ein Drittel der Patienten hatte eine sympto- matische Atherothrombose gleichzeitig in zwei oder so- gar drei Gefäßetagen. In der PAVK-Gruppe zeigte sich eine Manifestation in mehreren Gefäßgebieten sogar bei mehr als 60 % der Patienten. In früheren epidemiologi- schen Erhebungen beziehungsweise klinischen Studien fand man eine solche gleichzeitige Manifestation in 23 bis 40 % der Fälle (16, 17). Es zeigte sich, dass in diesem Kollektiv Multimorbidität die Regel ist, das heißt, die Patienten haben zusätzlich zur Atherothrombose noch weitere behandlungs- oder einstellungsbedürftige Erkran- kungen oder Risikofaktoren, davon am häufigsten Hyper- tonie, Dyslipidämie und Diabetes mellitus. Diese Fakto- ren traten in einer konsistenten Prävalenz in den einzelnen Subgruppen der symptomatischen Patienten auf.
Bereits frühere epidemiologische Untersuchungen in Deutschland kritisierten übereinstimmend die nicht aus- reichende Therapie beziehungsweise medikamentöse Einstellung der Patienten mit kardiovaskulären Risiko- faktoren. Dies gilt insbesondere für Patienten mit Herz- erkrankungen und Diabetiker (18–20). Auch im Risiko- kollektiv der REACH-Patienten war die Behandlungs- prävalenz der Patienten verbesserungsbedürftig: So wurden beispielsweise lipidsenkende Therapien bezie- hungsweise Plättchenhemmer nur bei jeweils drei Vier- teln der Patienten eingesetzt. Des Weiteren schöpfte man die Möglichkeiten der medikamentösen Therapie nicht aus, was die schlechten Einstellungsraten erklären könnte: 27 % der Hypertoniker verfehlten den Blut- druckzielwert von 140/90 mmHg und 66 % der Patien- ten mit Hyperlipidämie den Cholesterinzielwert von 190 mg/dL. Hierbei ist zu beachten, dass für manche Pa- tientengruppen (Diabetes mellitus, Nephropathie) noch niedrigere Blutdruck- und Lipidzielwerte gelten, das heißt die Einstellungsgüte in REACH wurde eher über- schätzt. Bei der Betrachtung der Patienten mit mehreren behandelbaren Risikofaktoren zeigte sich, dass es per- fekt eingestellte Patienten in der klinischen Realität kaum gibt (20, 21). Hier spielt insbesondere die Defini- tion der Grenzwerte für die medikamentöse Einstellung der Risikofaktoren in einzelnen Patientengruppen eine wichtige Rolle. In Großbritannien wird zum Beispiel ei- ne Therapie mit Statinen, ACE-Hemmern und Beta- blockern für alle Patienten nach Herzinfarkt empfohlen, ohne dass definierte Zielwerte für Blutdruck oder Cho- lesterin angegeben werden (22). So ist anzunehmen, aber bislang nicht untersucht, dass aus angenommenen unterschiedlichen Leitlinien verschiedene Ereignisraten resultieren.
Anteil von Rauchern, Hypertonikern mit Blutdruckwerten > 140/90 mmHg und Patienten mit Gesamt-Cholesterinwerten > 190 mg/dL; RF = Risikofaktoren, CVD = zerebrovaskuläre Erkrankung, KHK = koronare Herzkrankheit, PAVK = periphere arterielle Verschlusskrankheit
GRAFIK 3
Das REACH-Register wird dadurch limitiert, dass die Gründe für oder gegen eine medikamentöse Thera- pie beziehungsweise die Einhaltung eines Zielwerts nicht dokumentiert wurden. Außerdem lässt sich die Frage, inwieweit eine leitliniengerechte Therapie die Ereignisrate der Patienten senkt, durch dieses Register
nicht sicher beantworten. Dies müsste durch randomi- sierte Studien geklärt werden. Die absolute Risiko- reduktion ist vom Basis-Risiko der Patienten abhängig.
Der absolute Nutzen der leitliniengerechten medika- mentösen Therapie bezüglich der Verhinderung des kombinierten Endpunktes von Tod, nicht tödlichem Herzinfarkt und nicht tödlichem Schlaganfall beträgt bei der Primär-Prävention bei Ereignisraten von etwa 10 % durch Thrombozytenfunktionshemmer etwa 2 bis 3 %, durch Statine etwa 3 bis 4 % und durch ACE-Hem- mer 2 bis 3 %. Bei der Sekundärprävention liegen die Werte etwas höher. Einschränkend muss man sagen, dass es zum additiven Nutzen dieser Therapien keine Daten gibt. Selbstverständlich sind auch durch eine leit- liniengerechte Therapie kardiovaskuläre Ereignisse nicht vollständig zu verhindern, insbesondere bei Pati- enten mit hohem Gesamtrisiko (21). Basis jeglicher Empfehlungen stellen natürlich die nicht medikamentö- sen Maßnahmen, wie Nichtrauchen, Ernährungsumstel- lung, Gewichtsreduktion und körperliches Training dar.
Bemerkenswert in REACH ist die hohe Prävalenz von übergewichtigen beziehungsweise adipösen Pati- enten. Sowohl ein erhöhter BMI (23) als auch die abdo- minelle Adipositas (24) sind etablierte Risikofaktoren für die kardiovaskuläre Mortalität und Morbidität.
Im Längsschnittteil der Studie fiel die hohe kardio- vaskuläre Ereignisrate auf. Bei Berücksichtigung aller tödlichen und nicht tödlichen Ereignisse einschließlich Krankenhauseinweisungen innerhalb eines Jahres war etwa jeder fünfte symptomatische und jeder fünfzehnte Patient mit RF betroffen. Somit ist eine klinisch mani- feste Atherothrombose mit einer etwa dreimal höheren Ereignisrate verbunden als das klinisch stumme Vorsta- dium. Es fiel auf, dass Patienten mit einer PAVK im Vergleich zu solchen mit einer KHK oder CVD nicht nur häufiger vom kardiovaskulären Tod betroffen wa- ren, sondern auch den kombinierten Mortalitäts-/Mor- biditätsendpunkt deutlich häufiger erreichten. PAVK- Patienten scheinen einem besonders hohen Risiko aus- gesetzt zu sein, auch in einem Stadium, in dem zwar der Knöchel-Arm-Index unter 0,9 erniedrigt ist, aber noch keine Claudicatio intermittens auftritt. Dieser Befund ist insbesondere durch den hohen Anteil von PAVK-Pa- tienten mit dem Befall zusätzlicher Gefäßgebiete zu er- klären (25).
Das REACH-Register wird Daten zur Morbidi- tät und Mortalität der Patienten mindestens bis zum 4-jährigen Follow-Up liefern (26). Auswertungen zum Kreuzrisiko, das die Patienten mit ursprünglicher Ma- nifestation der Atherothrombose für weitere Ereignisse in anderen Gefäßetagen haben, werden zum Verständ- nis der Atherothrombose als generalisierte Gefäßer- krankung beitragen.
Interessenkonflikt
Das Register wurde von den Firmen Bristol Myers Squibb GmbH & Co KGaA und Sanofi-Aventis GmbH finanziert. Alle Autoren haben Forschungsunterstüt- zung und Vortragshonorare von beiden Firmen erhalten.
Manuskriptdaten
eingereicht: 28. 8. 2007, revidierte Fassung angenommen: 24. 6. 2008 Kardiovaskuläre Ereignisse innerhalb des ersten Jahres bei Patienten mit manifester
Artherothrombose; KHK = koronare Herzkrankheit; CVD = zerebrovaskuläre Erkrankung;
PAVK = periphere arterielle Verschlusskrankheit; CV Tod = kardiovaskulärer Tod;
NT = nicht tödlich; MI = Myokardinfarkt; kombinierter Endpunkt = kardiovaskulärer Tod, nicht tödlicher Schlaganfall, nicht tödlicher Herzinfarkt und Krankenhausaufnahme aus kar- diovaskulärer Ursache
GRAFIK 4
Kardiovaskuläre Ereignisse innerhalb eines Jahres in Abhängigkeit vom Ausmaß des Gefäß- befalls; RF = Risikofaktoren, CV Tod = kardiovaskulärer Tod, kombinierter Endpunkt = kardio- vaskulärer Tod, nicht tödlicher Schlaganfall, nicht tödlicher Herzinfarkt und Krankenhausauf- nahme aus kardiovaskulärer Ursache
GRAFIK 5
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Anschrift für die Verfasser Prof. Dr. med. Uwe Zeymer
Herzzentrum Ludwigshafen, Med. Klinik B Bremserstraße 79
67063 Ludwigshafen am Rhein E-Mail: Uwe.Zeymer@t-online.de
SUMMARY
Risk Factors and Event Rates in Patients With Atherothrombotic Disease in Germany: Results of the RREACH Registry
Introduction: The aim of the international Reduction of Atherothrombosis for Continued Health (REACH) registry was to identify prospectively characteristics, risk factors, treatments, and cardiovascular event rates in stable outpatients with atherothrombotic disease, as well as in asymp- tomatic patients with risk factors for atherothrombotic disease.
Methods: A total of 512 physicians in Germany enrolled 4986 outpa- tients with documented atherothrombotic disease, as well as 608 asymptomatic patients with at least three risk factors for atherothrom- botic disease, in the REACH registry. Patients will be followed for up to four years, with assessments being performed at regular intervals; the results of the one-year follow-up are presented here.
Results: The documented risk factors were hypertension (58.2%), hyper- cholesterolemia (74.6%), diabetes (37.6%), and obesity (28.1%). A large percentage of patients did not reach the therapeutic target values speci- fied in current German and European S1 guidelines. After 1 year, 2.1%
of the patients with symptomatic atherothrombotic disease and 1.5% of the patients with at least three cardiovascular risk factors had died of a cardiovascular event, whereas 5.8% of the former and 2.5% of the latter patient group had reached a combined endpoint consisting of cardiovas- cular death, nonfatal myocardial infarction, and nonfatal stroke.
Conclusion: The traditional risk factors are common in patients with coronary heart disease, cerebrovascular disease (stroke and/or transient ischemic attack), or peripheral arterial occlusive disease. Many patients with these conditions or associated risk factors are not treated according to current guidelines. This may explain, at least in part, the high rates of cardiovascular events observed after one year.
Dtsch Arztebl 2008; 105(45): 769–75 DOI: 10.3238/arztebl.2008.0769 Key words: cardiovascular risk factors, coronary heart disease, outpatient care, stroke, arterial occlusion
The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de eTabelle:
www.aerzteblatt.de/artikel08m769
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eTABELLE
Verteilung der am REACH-Register teilnehmenden Ärzte (Mehrfachnennung möglich)
Bundesland gesamt Allgemein- Internist Kardiologe Angiologe Gefäßchirurg Neurologe Endokrinologe/ andere
mediziner Diabetologe
Baden- 49 26 16 11 4 0 4 2 3
Württemberg
Bayern 85 43 39 10 8 0 7 3 8
Berlin 20 8 9 5 4 0 0 0 1
Brandenburg 18 8 8 0 1 0 2 2 4
Bremen 5 2 2 0 0 0 1 1 0
Hamburg 16 9 4 3 1 0 2 0 2
Hessen 43 22 19 5 6 0 2 3 6
Mecklenburg- 18 10 5 2 1 0 4 0 0
Vorpommern
Niedersachsen 36 17 13 6 4 0 3 3 4
Nordrhein- 111 46 49 20 12 0 12 5 14
Westfalen
Rheinland- 27 12 12 5 2 0 1 5 2
Pfalz
Saarland 8 5 5 2 1 0 1 0 2
Sachsen 36 15 17 11 2 0 3 3 5
Sachsen- 12 8 4 1 2 0 0 0 2
Anhalt
Schleswig- 16 6 5 4 0 1 2 0 0
Holstein
Thüringen 12 3 4 5 2 0 1 0 0
Gesamt 512 240 211 90 50 1 45 27 53
ORIGINALARBEIT
Ambulante Patienten mit
atherothrombotischen Erkrankungen
Ergebnisse des REACH-Registers
Uwe Zeymer, Klaus G. Parhofer, Jochen Senges, Joachim Röther
