vorhandene hoch qualifizierte Mediziner aus ganz Europa einzusetzen: Deutsche Ärzte dürften, mangels Arbeitser- laubnis, nicht in Bali tätig werden. Es würden sogar zwei deutsche Ärzte in Bali leben. Die dürften ja auch nicht ihr Handwerk ausüben, auch im Notfall nicht?
Der Glaube, dass alle Brand- opfer ausgeflogen worden seien, löst sich spätestens an diesem Tag in Wohlgefallen auf: Ein Einheimischer be- richtet, dass er viele schwer Brandverletzte bei einem Be- such in einer „Klinik“ (der Begriff ist dafür kaum pas- send) gesehen habe. Baline- sen seien nicht ausgeflogen worden. „Because of the money“, wie er nachlegt.
Ausländer, ja die sind nun alle weg. Die Balinesen fügen sich in ihr Schicksal, wissen es nicht besser . . .
Gerhard Schuster, 11, Rue Scribe, F-75009 Paris
Mammakarzinom
Zu dem Beitrag „Mammakarzinom- Verdacht: Zu viele diagnostische Operationen“ von Prof. Dr. med.
Dr. sc. Karl W. Lauterbach in Heft 45/2002:
Wichtigste Maßnahme:
Minimalinvasive Mammabiopsie
Herr Professor Lauterbach beklagt zu Recht die zu hohe Anzahl von retrospektiv unnötigen offenen Mamma- biopsien zur Abklärung mali- gnomverdächtiger Herde in der Brust. Die wichtigste Maßnahme zur Vermeidung dieser unnötigen Operatio- nen, die aufgrund der Nar- benbildung eine spätere Früherkennung deutlich er- schweren, wird lediglich ge- gen Ende seines Artikels er- wähnt: die minimalinvasive Mammabiopsie (Trucutstanz- oder Vakuumsaugmethode).
Diese eleganten und scho- nenden ambulant durchzu- führenden diagnostischen Verfahren werden nur des- wegen nicht durchgeführt, da sie nicht Teil des EBM-Lei-
stungskataloges sind und da- her nicht vergütet werden.
Kostenübernahmeerklärun- gen vonseiten der Kranken- kassen werden in der Regel unter Verweis auf unwissen- schaftliche, der Methode ge- genüber kritisch eingestellte Gutachten vehement verwei- gert. Hier muss eine Aufnah- me der minimalinvasiven Methoden in den Leistungs- katalog ambulanter Leistun- gen erfolgen.
Herr Lauterbach stellt die hohen positiven Vorhersage- werte der holländischen Screeningprogramme (76 %) als vorbildlich hin. Diese Werte sind teilweise durch den Einsatz minimalinvasiver Biopsiemethoden präopera- tiv erklärt. Außerdem ist be- kannt, dass ein hoher positi- ver Vorhersagewert auch zu- lasten der Sensitivität er- reicht werden kann. Eine be- wusst in Kauf genommene niedrige Sensitivität zugun- sten einer hohen Spezifität und eines hohen positiven Vorhersagewertes mag epi- demiologisch ausreichend er- scheinen, im Hinblick auf un- ser individualmedizinisch ausgerichtetes Gesundheits- system mit ausgeprägter Pro- zessfreudigkeit ist dieses Vor- gehen den betroffenen Frau- en nur schwer zu vermitteln.
Den niedergelassenen mam- mographierenden Ärzten von heute die Vorhersage- werte aus der Anfangszeit der Deutschen Mammogra- phiestudie zuzuschreiben (26 %) ist sicherlich nicht ge- rechtfertigt und mit gesund- heitspolitischen Absichten verbunden. Zum einen sind die technisch unzureichen- den Mammographieeinhei- ten von damals verschwun- den, zum anderen wird zu ei- nem hohen Prozentsatz bei schwierigen röntgendichten Brüsten eine ergänzende Ul- traschalluntersuchung – oft auch ohne Vergütung – durchgeführt. Bereits in der Deutschen Mammographie- studie konnte durch Schulun- gen der PPV von 16 auf 58 % gesteigert werden. Die seit Herbst 2002 obligatorischen jährlichen Prüfungen aller
mammographierenden Ver- tragsärzte mit begleitenden ebenfalls obligatorischen Weiterbildungsveranstaltun- gen werden das Niveau wei- ter deutlich heben.
Priv.-Doz. Dr. med. Jens-Holger Grunert,
Georgstraße 16, 30159 Hannover
Heißes Eisen anpacken
Prof. Lauterbach beschreibt die unbefriedigende Situati- on, dass bei einem verdächti- gen Mammographiebefund (ohne Tastbefund) von vier operativen Mammabiopsien in Deutschland nur eine tatsächlich einen Brustkrebs- fall ergibt, in Holland sind da- gegen drei positiv. Warum in Deutschland offenbar unnötig viele gesunde Frauen operiert werden, erklärt der Autor aber erst nach zwei Textseiten beiläufig in einer Art Epilog („Schließlich muss beachtet werden . . .“). Um es deshalb noch mal klar zu sagen: Der Trick ist nicht das qualitätsge- sicherte Screeningprogramm der Holländer an sich, son- dern ihr Bestreben, statt einer operativen Biopsie zuerst am- bulant und ohne Narkose zu biopsieren. Nur was sich so nicht klären lässt, bleibt dem Operateur. Auch in dem Schweizer Krankenhaus, in dem ich arbeite, können die meisten mammographischen Problemfälle mit einer meist sonographisch gezielten Fein- nadelbiopsie gelöst werden.
Die wirklich interessante Frage wäre also gewesen, warum sich diese logische und schonende Vorgehens- weise in Deutschland nicht durchsetzt! Hat man Angst vor Stichkanalmetastasen?
Gibt es finanzielle Gründe?
Oder liegt es an den man- gelnden Fähigkeiten der Mammadiagnostiker? Bitte bleiben Sie nicht an der Oberfläche, sondern packen Sie diese heißen Eisen an!
Dr. med. Fabian Hässler, Wiesenstraße 15, 78462 Konstanz
Ein weiterer Leserbrief zu diesem Beitrag ist in Heft 47/2002 erschienen.
Titelbild
Zum Titelbild von Heft 46/2000 und dem „Seite eins“-Beitrag dazu von Thomas Gerst:
Skandal
Titelseite der Ausgabe 46 ist trotz der Debatte auf der fol- genden Seite, die als eine Art Entschuldigung rüberkommt, ein Skandal, rassistisch und sexistisch zugleich. Traurig auch in den Köpfen der Ärz- teschaft immer wieder die gleichen Grenzen des Hori- zonts. Leider ist das Deut- sche Ärzteblatt eine Pflicht- lektüre für alle.
Dr. med. Uta Stege, Sredzkistraße 24, 10435 Berlin
Nichts dabei gedacht
Ich habe Ihr Titelbild mit In- teresse zur Kenntnis genom- men – und mir nichts dabei gedacht. Erst der Artikel auf der ersten Seite hat mich dann darüber belehrt, dass das so einfach offenbar nicht geht: Das ist also möglicher- weise für einige Zeitgenossen
sexistisch und gar rassistisch, wenn der halbentblößte Hüftbereich einer dunkel- häutigen Frau gezeigt wird, der gerade eine Injektion ver- abreicht wird. Dann ist vom
„Stereotyp der Verfügbarkeit des schwarzen Frauenkör- pers“ und von der „weiterhin bestehenden rassistischen Stereotype – Afrika reduziert auf den Po einer schwarzen Frau“ die Rede. Tut mir sehr Leid, das ist für mich etwas Neues: Ich war schon oft in Afrika und habe schon viele afrikanische Patienten auch hier in Deutschland behan- A
A3318 Deutsches ÄrzteblattJg. 99Heft 496. Dezember 2002
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Deutsches ÄrzteblattJg. 99Heft 496. Dezember 2002 AA3319
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delt, solche Gedanken haben sich mir noch nie aufge- drängt. Ob ein Po weiblich oder männlich, schwarz, weiß oder andersfarbig ist, ist mir als Arzt doch nun wirklich egal. Man darf die koloniale Vergangenheit nicht verges- sen, aber deswegen wird man doch einer Afrikanerin auf dem Titelblatt noch eine Spritze geben dürfen, oder?
Dr. med. Christian Gaedertz, Kolpingstraße 9 b, 65343 Eltville
Stellt lediglich eine Impfung dar
. . . Als Mutter von drei Kin- dern und Allgemeinärztin, zudem aus pietistischem Hin- tergrund kommend, kann ich in diesem Titelbild primär nichts Erotisches entdecken.
Es stellt lediglich eine Imp- fung dar, die offensichtlich in einem südlichen Land ausge-
führt wird, und gibt so das Thema des betreffenden Ar- tikels ganz gut wieder. Von einer „kopflosen“ Afrikane- rin, die „willig ihr farbenfro- hes Kleidchen lupft“, kann meines Erachtens nicht die Rede sein. Jeder europäische Badeanzug ist heutzutage weiter ausgeschnitten. Domi- nierend ist der Vorgang der Impfung, und darum geht es ja gerade.
Bitte verstehen Sie mich, Herr Gerst: Ich persönlich bin sehr empfindlich, was die Bloßstellung der Frauen be- trifft (z. B. bei gewissen ver- meidbaren Untersuchungs- gängen). Aber dieses Titel- bild habe ich primär als völlig sachlich empfunden und dem Thema entsprechend. Viel- leicht haben Sie persönlich einfach ein bisschen zu viel damit assoziiert?
Dr. med. Sieglind Zehnle, Hindenburgstraße 55, 73760 Ostfildern
Arbeitszeitgesetz
Zu dem Beitrag „Keine Fahrkarte in den Garten Eden“ von Michael Rie- diger in Heft 42/2002:
Keine faulen Kompromisse
Der von Herrn Riediger im Kampf um die Vergütung fa- vorisierte Kompromiss be- deutet eine Fortschreibung der bestehenden Ausbeutung hoch qualifizierter Arbeits- kraft. Der „menschliche Fak- tor“ einer humanen Patien- tenversorgung bliebe auf der Strecke.
Die Einhaltung bestehender Arbeitszeitgesetze und die Umsetzung des EuGH-Ur- teils bieten eine Chance für die Verbesserung des Arbeitsalltags aller Beteilig- ten. Hierbei wird der unge- liebte Schichtdienst (in allen Variationen), einhergehend mit Einkommenseinbußen, nicht zu umgehen sein.
Die Kosten durch Umset- zung des EuGH-Urteils ste- hen in keinem Verhältnis zu den positiven Effekten einer verbesserten Patientenver- sorgung, der Weiterqualifizie-
rung von Fachkräften und mehr Arbeitszufriedenheit.
Deshalb ist Folgendes zu for- dern:
Reduktion der hohen Ar- beitsbelastung;
sofortige Umsetzung des EuGH-Urteils;
Sicherstellung der Einhal- tung des Arbeitszeitgesetzes durch vollständige Doku- mentation und intensive, un- aufgeforderte Kontrollen;
verstärkte Einführung fle- xibler Arbeitszeitmodelle;
Förderung wirklicher Teil- zeitarbeit;
Beseitigung des „Ärztin- nen und Ärztemangels“
durch Ausbildung und Ein- stellung ausländischer Kolle- ginnen und Kollegen;
Bereitstellung erforderli- cher Finanzmittel.
Daniel Sagebiel,DZK, Zentralklinik Emil von Behring, Lungenklinik Heckes- horn, Zum Heckeshorn 33, 14109 Berlin
Jetzt wissen wir’s
Wir sind Ihnen zu Dank ver- pflichtet. Jetzt wissen wir’s:
Dank unserer Arbeit haben unsere Arbeitgeber eine Mil- liarde Euro/Jahr zusätzlich
verdient. Eine Milliarde Eu- ro/Jahr, das ist das Äquivalent von vielen Tausend Ärztele- ben, inklusive ruinierten Pri- vat- und Familiendaseins, und blockierter Fort- und Weiter- bildung. Na klar, da müssen wir den Arbeitgebern noch mindestens zehn Jahre lang die Milliarden schenken – 10, 15 (?) Milliarden –, damit man uns wenigstens in Fortbildung gehen lässt, was in der Vergan- genheit auch schon der Will- kür der Arbeitgeber unterlag.
Dr. D. Brede,
St. Wendeler Straße, 66640 Namborn
Wichtige Aspekte
Herr Riedinger hat mit seiner Conclusio Recht, dass die Kom- bination einer „Entrümpe- lung“ derArbeit der Ärzte und eine höhere Vergütung besser
ist als das blinde Umsetzen des EuGH-Urteils. In seiner Über- sicht der Probleme, warum die Umsetzung schwierig wird, feh- len jedoch wichtige Aspekte:
Abgesehen von einigen ländlichen Gebieten, hat Deutschland im internationa- len Vergleich immer noch zu viele Ärzte, sodass der von ihm postulierte Bedarf nicht wirklich existiert und auch nur in weitaus undramati- scherer Form kommen wird, als von ihm befürchtet.
Durch die nicht zuletzt im Zuge der DRG-Einführung kaum vermeidbare Schlie- ßung vieler Abteilungen und Kliniken werden auch Ärzte dem Arbeitsmarkt zur Verfü- gun stehen, die den genann- ten Bedarf sicher abdecken.
Dr. Dirk Knüppel,
Frankfurter Rotkreuz-Krankenhäuser, Scheffelstraße 2–14, 60318 Frankfurt
Dazu hat sich der Sozialwis- senschaftler Udo Herr- mannstorfer geäußert, dessen Hauptanliegen hier thesenar- tig geschildert werden sollen:
Das Gesundheitswesen muss von der Mündigkeit des Patienten ausgehen. Nur er kann die Verantwortung für sich und seine Gesundheit tragen.
Das Gesundheitswesen ist kein freier Markt, mit markt- wirtschaftlichen Lösungen wird man der Solidarität nicht gerecht.
Bürger/Patienten müssen aktiv an der Gestaltung und Weiterentwicklung des Ge- sundheitswesens beteiligt werden, dem Dirigismus ist entgegenzuwirken.
Der Sozialausgleich unter allen Bürgern muss zum Prinzip werden, alle Bürger müssen einen sozial fairen Beitrag leisten.
Ein gesellschaftlicher Konsens muss gefunden wer- den, ab welcher Höhe für den Einzelnen Krankheitskosten unzumutbar hoch sind und solidarisch von der Gemein- schaft finanziell getragen werden.
Therapiefreiheit und Plu- ralität sind eine Vorausset- zung.
Der staatliche Einfluss hat sich zurückzuziehen, insbe- sondere aus inhaltlichen Fra- gen der Medizin.
Die Infrastruktur darf sich nicht amortisieren müssen, Infrastruktur muss als „Vor- haltekosten“ von der Allge- meinheit solidarisch vorfinan- ziert werden. Dadurch ent- fällt der Zwang zur betriebs- wirtschaftlichen Nutzung der Einrichtungen, es entsteht keine Mengenausweitung.
Zur Finanzierung sollten anstelle von (in die Export- kosten eingehenden) Versi- cherungsbeiträgen andere Lösungen gesucht werden.
Eine mehrwertsteuerartige Finanzierung zum Beispiel würde die Exportpreise nicht belasten und wäre internatio- nal wettbewerbsneutral.
Das Gesundheitswesen sollte regional organisiert werden, um patientennah und bedarfsgerecht zu sein.
Regional müssen Beratungs- und Entscheidungsgremien von Patienten und Leistungs- erbringern gebildet werden.
Die Krankenkassen soll- ten auf die Verrechnung und den sozialen Ausgleich un- verhältnismäßig hoher Krankheitskosten beschränkt werden.
Eine Einbeziehung der vollen Verantwortung des Pa- tienten für sich und seine Ge- sundheit wird auch zu erheb- lichem Einsparpotenzial führen.
Dr. Karl-Reinhard Kummer, Posseltstraße 7, 76227 Karlsruhe
Versorgungswerke
Zu dem Leserbrief „Ungleichbe- handlung beseitigen“ von Dr. med.
Michaela Helbig in Heft 44/2002:
Abschaffen
. . . Die Solidargemeinschaft der Sozialversicherten ist hier- mit aufgerufen, noch mehr als derzeit aus den Versorgungs- werken direkt und indirekt über die Zugehörigen finanzi- ell wieder zurückzufordern und wieder der großen Soli- dargemeinschaft zurückzu- führen.Vielleicht besinnt man sich dann, derartige bestehen- de Privilegien freiwillig aufzu- geben. Denn auf direktem Wege eine Ausräumung durchzuführen, dafür scheinen die Politiker nicht geeignet zu sein. Besonders Ärzte sollten für diese Aufgabe aufgeschlos- sen sein, denn sie sind es größ- tenteils, die ihren Lebensun- terhalt aus dem nunmehr bemängelten System bestrei- ten. Gäbe es keine Kranken und keine Hilfebedürftigen unter den Mitgliedern der So- lidargemeinschaft, könnten besonders für die dann weni- gen notwendigen Ärzte gar keine Besonderheiten wie Versorgungswerke Bestand haben. Gerade Ärzte sollten darüber nachdenken, welchen Standpunkt zu den Versor- gungswerken – welchen Standpunkt sie denn sonst zum Solidarsystem haben.
Achim Brehme, Dipl.-Jur., Rheinlandstraße 30, 07743 Jena
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A3320 Deutsches ÄrzteblattJg. 99Heft 496. Dezember 2002
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Sparpaket
Zu dem Beitrag „Harte Einschnitte für alle“ von Samir Rabbata in Heft 45/2002:
Woher kommt diese Zahl?
Immer wieder hört man un- sere Gesundheitsministerin im Fernsehen im Zusammen- hang mit der „Nullrunde“ für Ärzte für das kommende Jahr vorhersagen, dass uns
„nur“ 158 Euro pro Monat an Honorar fehlen würden.
Jetzt muss ich diese Summe auch im DÄ lesen. Woher stammt diese Zahl? Wie kann Frau Schmidt eine solche ex- akte Summe vorhersagen?
Kann ich das so meinem Steuerberater für die Pla- nung des Jahres 2003 weiter- geben? Wohl kaum!
Solange das Morbiditätsri- siko bei uns Kassenärzten verbleibt, werden wir erheb- liche Einbußen im kommen- den Jahr hinnehmen müssen.
Gleichzeitig lese ich in der Tagespresse, dass es der Ge- werkschaft ver.di gelungen sei, der Ministerin das Zuge- ständnis abzuringen, dass den Krankenhäusern im nächsten Jahr 400 Millionen Euro
mehr zufließen sollen, die bei den Kassenärzten eingespart werden müssen!
Welche weiteren Unbe- kannten kommen noch auf uns zu?
Mein Vorschlag an Frau Schmidt: Okay, machen wir eine Nullrunde nächstes Jahr und verzichten wir alle auf exakt 158 Euro monatlich an Zuwachs. Alle Verluste, die wir dank Ihrer Politik zusätz- lich erleben werden, stellen wir Ihnen persönlich in Rechnung! Wir werden Sie wörtlich nehmen, verlassen Sie sich auf uns Kassenärzte!
Dr. med. Matthias Fuhrmann, Ludwig-Jahn-Straße 12–16, 72250 Freudenstadt
Gesundheitsreform
Zu dem Beitrag „Plädoyer für völli- gen Systemwechsel“ von Dr. rer. pol.
Harald Clade in Heft 45/2002:
Thesen
Der Kreis um Prof. Eekhoff schlägt zu Recht vor, die Krankenversicherungspflicht auf alle Bürger auszudehnen und die Eigenverantwortung zu stärken. Jedoch reichen diese Vorschläge nicht aus.
