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Deutsches Ärzteblatt 94,Heft 33, 15. August 1997 (53) sentlich älter und durch zelluläre Re-
aktion wandadhärent. Darauf be- gründet sich nach eigener Erfahrung im Umgang mit Fibrinolyseversagern die Reocclusion nach zunächst erfolg- reich verlaufender Fibrinolyse. Die mechanische Thrombusablösung ist zu diesem Zeitpunkt in erfahrenen Händen allerdings häufig noch mög- lich.
Selbstverständlich gelingt es auch der chirurgischen Thrombusent- fernung nicht immer, die Gerinnsel komplett zu beseitigen. Insbesondere bleiben nichtoccludierende Throm- businseln im Bereich von Klappen- taschen und Strömungsverteilern ge- legentlich zurück. Aus diesem Grund ist die Thrombektomie immer mit ei- ner protektiven arteriovenösen Fi- stel, je nach Ausdehnung der Throm- bose auf Stufe Kniekehle, Ober- schenkel oder Leistenbeuge, zu ver- sehen. Dadurch werden die Strö- mungsgeschwindigkeit und die Stromstärke in den thrombektomier- ten Venen erhöht und einer Reocclu- sion wirksam vorgebeugt. In Verbin- dung mit einer konsequenten Anti- koagulation unter Berücksichtigung der heute bekannten plasmatischen Thrombosefaktoren lassen sich die benannten eigenen, von Diehm und Mitarbeitern deutlich abweichenden Behandlungsergebnisse zwanglos er- klären.
Das immer wieder kontrovers diskutierte Vorgehen kann nicht ent- weder chirurgisch oder internistisch, sondern nur durch Selektion des ge- eigneten Patienten für die geeignete Therapie unter Berücksichtigung und Nachweis der eigenen Behandlungs- ergebnisse und nicht unter Berück- sichtigung der Ergebnisse in der Lite- ratur gelöst werden.
Die Thrombektomie hat unseren Ermessens folgende Vorteile gegen- über der nicht operativen Therapie:
1Sichere Beseitigung der Em- boliequelle,
1kein Einbringen von Fremd- material (permanente Endothelschä- digung!),
1keine Spätfolgen durch Fremdmaterial,
1geringer Anteil an intraopera- tiven Lungenembolien,
1Sperrmaßnahmen im Bereich der V. cava inferior nicht notwendig,
DISKUSSION
1Möglichkeiten zur Erhaltung der Klappenfunktion in zirka 50 Pro- zent und
1ganz geringe Anzahl von rezi- divierenden Lungenembolien.
Insofern sollte die venöse Thrombektomie mit protektiver tem- porärer arteriovenöser Fistel gegenü- ber der alleinigen Antikoagulation wie auch gegenüber der Fibrinolyse als bes- sere, primäre Behandlungsalternative in Erwägung gezogen werden und die Fibrinolyse nur in Fällen mit optimalen Erfolgsaussichten bevorzugt werden, soweit keine Kontraindikationen vor- liegen. Die alleinige Antikoagulation mit Kompression sollte nur Patienten mit Unterschenkelvenenthrombosen vorbehalten bleiben sowie inoperablen Patienten, zumal konservativ behan- delte Thrombosen im Ileofemoral- und Popliteastromgebiet bei Patienten mit erhöhtem plasmatischen Thromboseri- siko im weiteren Verlauf des Lebens
immer Ausgangspunkt einer Rezidiv- thrombose mit Lungenembolie werden können. Aufgrund eigener Operations- ergebnisse, auch bei Patienten mit vor- ausgegangener erfolgloser Fibrinolyse- therapie, empfehlen wir Diehm und Mitarbeitern, ihre Behauptung, die operativ bedingte venöse Endothelver- letzung und inkomplette Thrombus- entfernung würde in den meisten Fäl- len noch während des stationären Auf- enthaltes zu einer Rethrombose führen, zurückzunehmen.
Literatur bei den Verfassern
Prof. Dr. med. Wilhelm Sandmann Prof. Dr. med. Klaus Grabitz Dr. med. Michael Pillny Klinik für Gefäßchirurgie und Nierentransplantation
Medizinische Einrichtungen der Heinrich-Heine-Universität Moorenstraße 5 · 40225 Düsseldorf
Sehr zu begrüßen ist, daß in der lesenswerten Abhandlung die große Bedeutung der bildgebenden Sono- graphie bei der Diagnostik der sym- ptomatischen akuten tiefen Venen- thrombose dargestellt wird. Durch ihren Einsatz hat sich gegenüber der
„Phlebographieära“ die Zahl der ent- deckten Beinvenenthrombosen im Alltag des Klinikarztes etwa verdop- pelt! Dies ist aber nur möglich, wenn die Methode freizügig beim gering- sten klinischen Verdacht eingesetzt wird. Verfolgt man diese Strategie, so wird die „Beinvenensonographie“ zu einer der häufigsten organbezogenen Einzelanforderungen im Ultraschall- labor. Bei den großen Untersuchungs- zahlen spielt naturgemäß die zu er- wartende Untersuchungsdauer eine große Rolle. Diese liegt, wie angege- ben, bei der farbkodierten Duplexso- nographie (FKDS), die primär auf die Darstellung der Offenheit des Ge- fäßlumens abzielt, bei etwa 20 Minu- ten pro Bein. Da bei einer Untersu- chung prinzipiell beide Beine (zirka 20 bis 30 Prozent der Thrombosen sind beidseitig) geschallt werden soll- ten, ist eine Dauer von 40 Minuten zu
veranschlagen, was viele Ultraschall- labors bei zu erwartenden mehrfa- chen täglichen Anforderungen an den Rande der personellen Dekompensa- tion bringen kann.
In diesem Zusammenhang und auch unter der Kenntnis, daß nicht überall ein Farbdopplergerät zur Ver- fügung steht, ist es wichtig, darauf hin- zuweisen, daß die mit dem alleinigen B- Bild-Sonogramm durchführbare Kom- pressionssonographie ein Verfahren ist, mit dem, wie Studien zeigen (1–4), auch im Unterschenkel symptomatische akute Thrombosen mit einer Sensiti- vität von zirka 90 Prozent und einer Spezifität von über 95 Prozent darge- stellt werden können. Da im Gegensatz zur FKDS nicht das offene, sondern das verschlossene Lumen („nicht kompri- mierbarer, echoarmer Strang an typi- scher Stelle“) aufgesucht wird, liegt die Untersuchungszeit im Vergleich zur FKDS bei etwa der Hälfte. Prinzipiell kann eine Venensonographie bei der Suche nach einer akuten Thrombose ohne Verlust an Treffsicherheit so kon- zipiert werden, daß mit dem Ultra- schallgerät zunächst mit der Technik der Kompressionssonographie eine eventuelle Thrombose aufgespürt wird und die Farbe erst eingeschaltet wird, um einen Verschluß näher hämodyna- misch zu charakterisieren (Randfluß,
Bedeutung der Kompres-
sionssonographie
flottierendes Thrombusende, Kollate- ralen und anderes). An dieser Stelle sollte auch erwähnt werden, daß die im Unterschenkel liegenden Venen des Musculus gastrocnemius und soleus, welche bei bettlägerigen Patienten durch Thrombosierung häufig als Star- ter eines Verschlusses der tiefen Leit- venen fungieren, mit der FKDS wegen des inkonstant nachweisbaren Flusses nur unsicher auf Offenheit geprüft wer- den können. Verschlüsse in diesem Be- reich sind aber ab einem Durchmesser von zirka 0,5 cm allein durch die Kom- pressionssonographie gut erkennbar.
Unabhängig von diesen Überle- gungen bleibt festzuhalten, daß jede Ultraschallmethode ein untersucher- abhängiges Verfahren ist, dessen In- terpretation speziell bei der Untersu- chung der Unterschenkelvenen we- gen der dort vorliegenden komplexe- ren Anatomie einer größeren Erfah- rung bedarf, die durch strukturierte Ausbildung und Übung gewonnen werden muß.
Literatur
1 Elias A, Le Croff G, Bouvier JL et al.: Va- lue of real-time B-mode ultrasound imaging in the diagnosis of deep vein thrombosis of the lower limbs. Intern Angiol 1987; 6:
175–182.
2 Habscheid W, Landwehr P: Diagnostik der akuten tiefen Beinvenenthrombose mit der Kompressionssonographie. Ultraschall 1990; 11: 268–273.
3 Krings W, Adolf J, Diedrich S et al.: Dia- gnostik der tiefen Becken-Bein-Venen- thrombose mit hochauflösender Real-time- und cw-Dopplersonographie. Radiologe 1990; 30: 525–531.
4 Yurcel KE, Fisher JS, Egglin ThK et al.: Iso- lated calf venous thrombosis: Diagnosis with compression vs. Radiology 1991; 179:
443–446.
Priv-Doz. Dr. med. W. Habscheid Medizinische Klinik
Paracelsus-Krankenhaus Ruit Heldelfingerstraße 166 737690 Ostfildern
Der Artikel geht leider mit kei- nem einzigen Wort auf mögliche psy- chosomatische Zusammenhänge ein.
Die Anamnese beginnt mit Beginn der Beschwerden, und das Krank- heitsbild wird rein chemisch-mecha- nistisch gedeutet.
Nachdem ich seit Jahren in mei- ner proktologisch ausgerichteten Pra- xis viele perianale Thrombosen be- handle, habe ich im Zuge einer ganz- heitlichen Anamneseerhebung auch nach Thrombosen an anderen Kör- perstellen gefragt. Dabei mußte ich die überraschende Feststellung ma- chen, daß viele Patienten in der Ver- gangenheit bereits thromboembo- lische Geschehen an anderen Orga- nen hatten: Beinvenenthrombosen (mit oder ohne Varizen), Herz- und Lungeninfarkte, apoplektische Insul- te oder Augenhintergrunds-Throm- bosen. Die Beobachtung legt den Schluß nahe, daß es sich bei Throm- bosen an unterschiedlichen Körper- stellen nur um topographische Vari- anten einer erhöhten Gerinnungs- bereitschaft handelt, also um eine psychosomatische Konditionierung.
Bei den perianalenThrombosen als frischem Geschehen ist es fast aus- nahmslos möglich, mit wenigen, für den Patienten nachvollziehbaren Fra- gen ein akutes biographisches Ereig- nis (live event) zu finden, das als Stressor angesehen werden kann. Ich ziehe als Anhaltspunkt die Streß- punkteliste nach Holms und Rahe heran.
Angesichts des mangelhaften Körperbezugs der meisten Patienten pflege ich zu fragen: „Hat sich in die- sen Tagen in Ihrem Leben etwas er- eignet, das geeignet war, eine Stim- mungslage zu erzeugen, von der der Volksmund sagt ,Jetzt bin ich stock- sauer‘; ,Da stockt einem das Blut in den Adern‘?“
Der Patient stellt häufig über- rascht die Gegenfrage: „Meinen Sie, Herr Doktor, daß das auch etwas See- lisches sein kann?“ Dann erzählt er seine aktuelle Lebenssituation bezie- hungsweise das akute Ereignis, in des- sen Anschluß er einen Knoten am Enddarm entdeckt hat.
In diesem Zusammenhang war es mir dann auch vielfach möglich, den psychosomatischen Zusammenhang bei lange zurückliegenden thromboti- schen Ereignissen abzuklären. Sie er- eignen sich aber auch im Rahmen ei- ner psychosovegetativen Erschöp- fungsdepression; dann fehlt im allge- meinen das akute Ereignis.
Ich denke, daß die von den Auto- ren angegebenen Erklärungen zur
Genese der tiefen Venenthrombosen Hilfskonstruktionen sind, die einer psychosomatischen Nachprüfung nicht standhalten dürften. Über das vegetative Nervensystem drücken wir nun einmal ständige innere und äuße- re Stressoren aus (Eustreß wie Di- streß).
Dr. med. Dieter Kroener Rheinstraße 26
55116 Mainz
Zum Leserbrief von
Sandmann, Grabitz und Pilny Es bleibt festzuhalten, daß die von W. Sandmann et al. favorisier- ten Indikationen zur Thrombektomie nicht der Auffassung einer allgemein akzeptierten Fachgesellschaft ent- sprechen, sondern die persönliche Meinung der Arbeitsgruppe reflektie- ren. Selbst von namhaften Gefäßchir- urgen wird bis heute die Thrombekto- mie bei tiefer Venenthrombose äußerst zurückhaltend diskutiert.
Wir zitieren beispielhaft aus ei- nem gefäßchirurgischen Standard- werk (1): „Although the operative re- sults are impressive, venograms obtai- ned prior to discharge from the hospi- tal show rethrombosis in most pa- tients, and there does not seem to be any lesser incidence of the postthrom- botic syndrome. Consequently, the procedure is now usually reserved for limb salvage in the presence of phleg- masia cerulea dolens and impending venous gangrene.“ (dt. Übersetzung:
„Obwohl die operativen Ergebnisse [der Thrombektomie] beeindruckend sind, zeigen die vor Entlassung durch- geführten Phlebographien bei den meisten Patienten eine Rethrombose, und die Inzidenz des postthromboti- schen Syndroms scheint nicht verrin- gert. Konsequenterweise ist dieses Verfahren lediglich bei der Phleg- masia coerulea dolens und drohender venöser Gangrän zum Erhalt der Ex- tremität einzusetzen.“)
Auch wir zeigen uns von den Er- gebnissen der Arbeitsgruppe um Sandmann mit einer ungewöhnlich hohen Offenheitsrate von 98 Prozent A-2142
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(54) Deutsches Ärzteblatt 94,Heft 33, 15. August 1997 DISKUSSION
Psychosomatische Ursachen
Schlußwort
nach Thrombektomie zum Zeitpunkt der Entlassung beeindruckt. Neben der offensichtlich besonders endo- thel-schonenden Operationstechnik dürfte die regelmäßige Anlage einer arteriovenösen Fistel für das exzellen- te Ergebnis verantwortlich sein. Be- reits 1984 berichteten Plate et al. bei Patienten mit proximalen Thrombo- sen über eine Offenheitsrate von 76 Prozent und einem Stauungssyndrom von gerade sieben Prozent, sechs Mo- nate nach Thrombektomie bei simul- taner Anlage einer arteriovenösen Fistel (5). Es ist uns daher unver- ständlich, warum nicht selten selbst in gefäßchirurgischen Zentren noch oh- ne passagere Fistelanlage thrombek- tomiert wird.
Allerdings ist es unzulässig, auf der Basis einer guten Offenheitsrate auf die Überlegenheit der Thrombek- tomie hinsichtlich der klinisch ent- scheidenden Endpunkte Lungenem- bolie, postthrombotisches Syndrom und Letalität im Vergleich zur kon- ventionellen Antikoagulation zu schließen. Bei den von Sandmann et al. thrombektomierten Patienten lag zum Beispiel die Krankenhaus-Leta- lität mit zwei und vier Prozent deut- lich höher im Vergleich zu der in der Literatur beschriebenen Letalität bei effektiv antikoagulierten Patienten mit weniger als 0,5 Prozent (3). Kon- trollierte Studien zur Überprüfung der möglichen Vorteile der Thromb- ektomie gegenüber der konventionel- len medikamentösen Therapie sind erforderlich und stehen bislang aus.
Auch die Überlegenheit der Thrombektomie bei der Schwanger- schaftsthrombose als „primäre, besse- re Behandlungsalternative“ im Ver- gleich zur alleinigen Antikoagulation ist durch die Datenlage nicht zu bele- gen. In einer jüngst erschienenen Pu- blikation von Törngren und Mitarbei- tern wurde bei 55 Patientinnen, die in der Schwangerschaft oder postpartal eine proximale Thrombose erlitten, der Verlauf nach Thrombektomie oder alleiniger Antikoagulation über durchschnittlich neun Jahre miteinan- der verglichen. Hinsichtlich der Of- fenheitsraten, des venösen Abstro- mes und Refluxes sowie des post- thrombotischen Syndroms ergaben sich keinerlei Vorteile der Thrombek- tomie (6).
Demnach ist der Stellenwert der Thrombektomie in der Behandlung der tiefen Venenthrombose außer- halb der wenigen anerkannten Indi- kationen (Cava- und deszendierende Beckenvenenthrombosen) bis heute in hohem Maße umstritten. Vor ei- nem großzügigen Einsatz der Thrombektomie als Primärtherapie bei Patienten mit proximaler Throm- bose außerhalb kontrollierter Studien muß unverändert eindringlich ge- warnt werden.
Zum Leserbrief von Habscheid
Den wichtigen Ergänzungen von W. Habscheid zum Wert der Kom- pressionssonographie bei Patienten mit symptomatischer akuter Unter-
schenkelvenenthrombose möchten wir in allen Punkten zustimmen.
Allerdings ist die Sensitivität der Kompressionssonographie beim asymptomatischen Hochrisikopati- enten auch nach neueren Daten ungenügend, weshalb sich die alleini- ge B-Mode-Sonographie als Scree- ning-Methode bei diesen Patienten nicht eignet (4). Hinzu kommt, daß mit dem alleinigen Kompressions- manöver nicht selten in „schlecht zu- gänglichen“ Venen, insbesondere am proximalen Unterschenkel (Weich- teilmantel, Knochenkanten), eine Thrombose nicht ausreichend sicher ausgeschlossen werden kann. Daher empfehlen wir bei aufgerüsteten Ul- traschallgeräten (slow-flow-ima- ging), von Beginn an mit der Farbko- dierung zu arbeiten, zumal hierdurch der Untersuchungsablauf nach unse- rer Erfahrung gerade bei kleinkali- brigen Venen beschleunigt werden
kann. Durch den kombinierten Ein- satz der Farbkodierung mit dem Kompressionsmanöver kann nach unserer Erfahrung eine Unterschen- kelvenenthrombose bei symptomati- schen und asymptomatischen Patien- ten in mehr als 90 Prozent nachgewie- sen werden.
Zum Leserbrief von Kroener
Die Krankheit Thrombose ist ein multifaktorielles und multikausales Leiden, bei dem wir klinisch letztlich den verschließenden Thrombus als Endpunkt der Pathogenese sehen können. Wir wissen aber nicht immer, wie er zustande kommt. Aus somati- scher Sicht haben die Faktoren der Virchow-Trias sicherlich eine Schlüs- selbedeutung, es ist aber denkbar, daß auch psychosomatische Faktoren eine Rolle spielen, „wenn einem das Blut in den Adern stockt“ (2). In der Weltliteratur der letzten Jahre ist da- zu allerdings nichts bekannt gewor- den.
Literatur
1. Greenfield LJ: Venous thromboembolic disease. In: Moore WS (Hrsg): Vascu- lar surgery – a comprehensive review. WB Saunders: Philadelphia, London, Toronto, 1991; 673.
2. Hohlbaum GG: Die Geschichte der Thrombose und ihrer Prophylaxe. Phlebol 1991; 20: 229–242.
3. Hull RD, Raskob GE, Rosenbloom D: He- parin for 5 days compared with 10 days in the initial treatment of proximal vein thrombosis. N Eng J Med 1990; 322:
1260–1264.
4. Lensing AWA, Hirsh J, Büller HR: Diagno- sis of venous thrombosis. In: Colman RW, Hirsh J, Marder VJ, Salzman EW (Hrsg):
Hemostasis and thrombosis: basic princi- ples and clinical practice. JB Lippincott:
Philadelphia, 1994; 297–1321.
5. Plate G, Einarsson E, Ohlin P, Qvarfordt P, Jensen R, Eklof B: Thrombectomy with temporary arteriovenous fistula: the treat- ment of choice in acute ileofemoral venous thrombosis. J Vasc Surg 1984; 1: 867–876.
6. Törngren S, Hjertberg R, Rosfors S, Bremme K, Eriksson M, Swedenborg J:
The long-term outcome of proximal vein thrombosis during pregnancy is not impro- ved by the addition of surgical thrombec- tomy to anticoagulant treatment. Eur J Vasc Endovasc Surg 1996; 12: 31–36.
Für die Verfasser
Prof. Dr. med. Curt Diehm Dr. med. Frank Stammler
Abteilung Innere Medizin/Angiologie Klinikum Karlsbad-Langensteinbach Guttmannstraße 1
76307 Karlsbad
A-2143
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