Zur Fortbildung Aktuelle Medizin
Entgegnung
Unter dem Titel „Orales Strophan- thin in der Therapie der Herzkrank- heiten und speziell der koronaren Herzkrankheiten" haben die Auto- ren Gotthard Schettler, Ellen Weber und Wolfgang Kübler (DEUTSCHES ÄRZTEBLATT 74 (1977), Nr. 15 v. 14.
April 1977, Seite 995-998) mehrere Behauptungen aufgestellt, die einer Entgegnung bedürfen.
Im Einleitungskasten heißt es wört- lich:
„Nach wie vor haben die Verfechter der sublingualen Strophanthinthe- rapie zur Prophylaxe des Myokard- infarktes keine Daten aus Praxis und Klinik vorgelegt, die den behaupte- ten Effekt belegen könnten. Die jetzt bekannt gewordenen neuen experi- mentellen Ergebnisse betreffen be- stimmte pharmakokinetische Eigen- schaften von Strophanthin, deren Beziehung zur Verhütung von Myo- kardinfarkten unbewiesen ist".
AUSSPRACHE
Diese generelle Feststellung ent- spricht nicht den Tatsachen. Fol- gende Fakten sind neu zur Kenntnis gelangt:
1. Nachdem schon E. Edens (Interni- stenkongreß Wiesbaden 1931) mit intravenösem Strophanthin gute Er- folge demonstriert hatte, veröffent- lichte Q. H. de Mesquita (Rev. Brasil.
de clinica e terapeutica, Vol. 2, [1973], S. 1-16) eine Kasuistik von 73 Angina-pectoris-Fällen und 35 Fäl- len von Präinfarkt, die mit intravenö- sem k-Strophanthin behandelt wur- den, ferner in Vol. 2 der gleichen Zeitschrift (1973), S. 647-664 eine weitere Kasuistik von 154 Patienten mit elektrokardiographisch gesi- chertem Infarkt, die ebenfalls mit k- Strophanthin i. v. behandelt wurden.
Die auffallend niedere klinische Sterblichkeitsrate von 7,7 Prozent entsprach fast der von Edens mitge- teilten von 4 Prozent.
2. Am 10. September 1976 teilte M. v. Ardenne in Stuttgart erstmals
Grippeimpfung
Deutschen Vereinigung zur Be- kämpfung der Viruskrankheiten e. V.
am 16. September 1977 in Frankfurt/
Main.)
Anschriften der Verfasser:
Professor Dr. med.
Dr. med. h. c. Richard Haas Präsident der
Deutschen Vereinigung zur Bekämpfung
der Viruskrankheiten e. V.
Oertel weg 7
8969 Kempten/Allgäu
Professor Dr. med. Helmut Stickt Leiter der Bayerischen
Landesimpfanstalt München Am Neudeck 1
8000 München 95
Notiz
Schwerpunktprogramme der Deutschen
Forschungsgemeinschaft
Dreizehn neue Schwerpunktpro- gramme mit einem finanziellen Ge- samtvolumen von 23,25 Millionen DM hat der Senat der Deutschen Forschungsgemeinschaft (DFG), Bonn-Bad Godesberg, beschlossen.
In ihren neuen Schwerpunktpro- grammen will die DFG verstärkt Pro- jekte auf folgenden Gebieten för- dern: Sprachpathologie, Sprachpsy- chologie, Pädagogische Förderung Behinderter, Psychologische Ökolo- gie, Steuerung von Differenzierung und Entwicklung bei Eukaryonten durch Hormone und stoffliche In- duktoren, Mechanismen toxischer Wirkungen von Fremdstoffen, Nähr- stoffdynamik im Kontaktraum Pflan- zen/Boden, Resistenz von Pflanzen gegenüber Schadorganismen, Fließ- und Deformationsverhalten von Po- lymeren, Physikalische Grundlagen des Klimas und Klimamodelle, Inge- nieurgeologie, Fernerkundung so- wie Prozeßkinetik und Prozeßtech- nik im Hüttenwesen. afg/H
Orales Strophanthin in der Therapie der Herzkrankheiten und speziell
der koronaren Herzkrankheiten
Entgegnung zu dem Beitrag von Professor Dr. med. Dr. h. c.
Gotthard Schettler, apl. Professor Dr. med. Ellen Weber und Professor Dr. med. Wolfgang Kübler in Heft 15/1977, Seite 995 ff.
Zu dem Beitrag „Orales Strophanthin in der Therapie der Herzkrank- heiten und speziell der koronaren Herzkrankheiten" von Professor Schettler lagen ursprünglich zwei umfangreiche Entgegnungen vor;
eine von Professor v. Ardenne, die andere von der Internationalen Gesellschaft für Infarktbekämpfung, vertreten durch Dr. med.
H. H. Schöffler. Dem Wunsch der medizinisch-wissenschaftlichen Redaktion des DEUTSCHEN ÄRZTEBLATTES nach einer inhaltlich gekürzten Zusammenfassung beider Beiträge haben die Autoren nach Auskunft der Rechtsanwaltskanzlei Löffler-Wenzel-Sedelmeier, Königstraße 1 A, 7000 Stuttgart 1, entsprochen. Die Neufassung der Entgegnung wird nachstehend wiedergegeben. DÄ
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 46 vom 17. November 1977 2753
Zur Fortbildung Aktuelle Medizin Orales Strophanthin
die Beobachtungen von R. E. Dohr- mann, Berlin-Spandau, mit:
Bei einer Probandenzahl von 57 kli- nisch und elektrokardiographisch voll ausgebildeten Infarkten konnte die bisherige Letalität von 38,8 Pro- zent dieser Klinik auf 17,8 Prozent gesenkt werden. (Inzwischen ist die- se Studie ausgedehnt worden, bei jetzt 118 Patienten liegt die Letalität bei nur 14,4 Prozent). Behandelt wurde neben Carbocromeninfusio- nen vor allem mit intravenösem g- Strophanthin und einer Initialappli- kation von Cortison während 36 Stunden.
3. Inzwischen wurde aus der glei- chen Dohrmannsche.n Klinik eine weitere Kasuistik von 158 Patienten mit Angina pectoris bekannt. Hier wurde ausschließlich perlinguales g-Strophanthin im A.-p.-Anfall gege- ben. Bei 264 aufgetretenen schwe- ren und schwersten Stenokardien konnte in 64 Prozent der Fälle eine vollständige Kupierung innerhalb von 5 bis maximal 10 Minuten nach Zufuhr von perlingualem g-Stroph- anthin erreicht werden. Die echte Versagerquote von perlingualem g- Strophanthin bei Angina pectoris ohne Infarkt betrug 15 Prozent der Fälle.
Der Artikel (Schettler u. Mitarb.) vom 14. April 1977 stellt ferner heraus:
„Da qualitative Unterschiede zwi- schen Strophanthin und anderen Herzglykosiden bisher nicht gefun- den wurden, ist die Empfehlung, beide Herzglykoside gleichzeitig zu geben, wissenschaftlich unbegrün- det und therapeutisch unsinnig."
Demgegenüber ist unter Einbezie- hung unserer bisherigen Gegenfest- stellungen folgendes festzuhalten:
Neben mehreren anderen qualitati- ven Wirkunterschieden — unter de- nen diejenigen auf das Zentralner- vensystem die auffälligsten sind: Di- gitalis wirkt hier auf eine Mehrzahl von Patienten ermüdend und lei- stungsmindernd, Strophanthin hin- gegen aufweckend-analeptisch (zum letzteren: Birkmayer, 1961 ff.)—
steht seit langem fest: nicht-intrave-
nös gegebenes einwandfrei sublin- gual verabfolgtes Strophanthin weist den schnellsten Eintritt einer Wirkung vor allen anderen Herzgly- kosiden auf. Es wirkt bereits nach 3 bis 6-10 Minuten und ist damit, wie die oben angeführten Kasuistiken zeigen, vorzüglich zur Sofortbe- handlung des Angina-pectoris-An- falles geeignet, der bekanntlich durch Übergang in eine Myokardne- krose in häufigen Fällen unvorher- sehbar letal verlaufen kann. Somit bedeutet die Empfehlung, auch Di- gitalisierten im Angina-pectoris-An- fall zusätzlich Strophanthin zu ge- ben, eine Notfallempfehlung zur Schnellbehebung eines akuten, un- ter Umständen lebensbedrohlichen Zustandes.
Da Strophanthin sich wegen seiner zentral-nervös-analeptischen Wir- kungseigenschaften auch in der Be- handlung schwerer Digitalisintoxi- kationen bewährt hat (so daß hier also ein partieller Antagonismus er- kennbar ist), wird man sonstige prin- zipielle Ähnlichkeiten in der Wir- kung wegen der unbestrittenen So- fortwirksamkeit im Angina-pectoris- Anfall der vitalen Indikation zuliebe zurückstellen müssen.
Zur Frage der Messung der Resorp- tionsquoten von Herzglykosiden führt Schettler weiter aus: „So kann man zum Beispiel nach Gaben nie- rengängiger Herzglykoside wie Digi- talis und Strophanthin deren Aus- scheidung im Urin untersuchen, da nur resorbiertes Glykosid nur über die Niere ausgeschieden werden kann", weiterhin: „Nach perlingua- ler Gabe fand sich nur ein minimaler Anteil der applizierten Dosis im Urin wieder. Es ließ sich aus ihm eine Resorptionsquote zwischen 0,7 und 2,4 Prozent errechnen (Greeff und Mitarbeiter). Damit sind die Einwän- de von Ardennes entkräftet ... ".
Diesen Ausführungen muß die Ar- beit Flasch, Heinz und Petersen: Af- finität von polaren Digoxin- und Di- gitoxin-Metaboliten zu Digoxin- und Digitoxin-Antikörpern (Arzneimittel- forschung 27, [1977]) entgegenge- halten werden. Danach sinkt die Kreuzreaktivität der Antikörper bei
Veränderungen an der Geninstruk- tur der Glykoside um mehr als eine 10er Potenz.
Ähnliche Gesetzmäßigkeiten könn- ten als Erklärung für die im Urin ge- fundene kleine Menge unveränder- ten Glykosids auch für das g- Strophanthin gelten. Aus der Menge des im Urin gefundenen unverän- derten g-Strophanthins kann ohne Kenntnis und Berücksichtigung der g-Strophanthinmetaboliten kein bindender Schluß auf die Resorp- tionsquote von g-Strophanthin ge- zogen werden. Übersehen wurde ferner hierbei, daß nach M. v. Arden- nes Untersuchungen mehr als 90 Prozent perlingual oder oral appli- zierten g-Strophanthins zum Teil di- rekt in extravasale Gewebsbereiche (Zunge, Intestinalgewebe) überge- hen. Dieser Hauptanteil mündet erst langsam schließlich in die Ausschei- dungswege Galle und Niere ein. Un- ter Berücksichtigung dieser Fakten liegen die Zahlenwerte, die von Greef angegeben werden, minde- stens um den Faktor 20 zu niedrig.
Die gravierendste Behauptung der Autoren Schettler, Weber und Kü- bler liegt aber darin, daß B. Kern und M. v. Ardenne vorgehalten wird, sie hätten bei der sogenannten myokar- diogenen Infarktentstehungstheorie Ursachen und Wirkung verwechselt.
Sauerstoffmangel sei es, der durch die Aktivierung der glykolytischen Energiebereitstellung im zytoplas- matischen Raum zu einer pH-Ver- schiebung führe infolge von Laktat- bildung aus Milchsäure. Die Azidose im Myokardbezirk vor und bei Infarkt sei also Folge und nicht Ursache des Sauerstoffmangels. Darauf ist zu entgegnen:
Daß pH-Senkung und Laktatstau nicht ohne örtlichen 0 2 -Mangel möglich sind, ist Autoren vom Ran- ge Kerns und v. Ardennes selbstver- ständlich klar. Die Frage ist nur: Wo entsteht der 0 2 -Mangel? Kann er nur extra-muralkoronar entstehen, wie die meisten deutschen Autoren noch heute glauben, oder gibt es auch Entstehungsorte im Gewebe selbst? Im ersteren Falle wäre dies ein vermindertes 0 2 -Angebot, im
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Orales Strophanthin
zweiteren Falle etwa eine 0 2-Ver- wertungsstörung im Bereich der Zelle selbst. Sehr ernstzunehmende Infarktforscher wie Eörsz Bajusz und Giorgio Baroldi glauben nicht, daß die extramuralen Koronarien die Rolle spielen, die ihnen hierzulande noch eingeräumt wird.
Unter Beachtung einer seit 1949 von B. Kern hypothetisch angenomme- nen lokalmyokardialen Störung (un- ter anderem multiple Kleinherdne- krosen und Myokardfibrose) wären Befunde von Cohen und Holmberg (1966) erstmals einzuordnen, die aufweisen, daß im Koronarvenenblut von Myokardkranken bei Belastung vermehrt Sauerstoff wiederzufinden ist (was ein Absinken der Sauerstoff- extraktion durch die arbeitende Muskulatur aus dem Koronarblut bedeutet). Diese Befunde können nach B. Kern nur so gedeutet wer- den, daß eine akute Utilisationsstö- rung der Myokardzelle vorliegt, durch die es unmittelbar zur Myo- kardazidose mit venöseM Abstrom von ungenutztem Sauerstoff und neu gebildetem Laktat kommen muß. In denjenigen Fällen, wo zu- sätzlich und sekundär eine lschämie sich ausbildet, geschieht dies infol- ge Verquellung der Kapillarwände und Stase der Erythrozyten in den Kapillaren. Auch dies ist unabhängig vom Zustand der extramuralen Ko- ronarien. Was den Autoren Schett- ler, Weber und Kübler wie eine Ver- wechslung von Ursache und Wir- kung erschienen sein mag, beruht vielmehr auf einer wissenschaftlich- detaillierten Erkenntnisbemühung um die in das herkömmliche theore- tische Bild von der koronaren Herz- krankheit und des Herzinfarktes frei- lich schwer einzuordnenden Befun- de von Cohen und Holmberg, die unseres Erachtens bis heute unwi- derlegt geblieben sind.
Zusammenfassend muß gesagt wer- den: Vor allem im Experiment bleibt entscheidend für den Eintritt einer anaeroben Energieversorgung durch Milchsäureverwertung stets der p0 2 in der lokalen Endstrom- bahn und in der Transitstrecke. Für die Humanpathologie außerhalb des Experiments ist nach Cohen und
Holmberg offensichtlich die örtlich- myozytäre 0 2-Utilisationsstörung bei voller funktioneller Suffizienz des lediglich morphologisch als ge- stört imponierenden Koronarsy- stems die ursächliche Störung bei koronarer Herzkrankheit.
Insofern kann von einer Ursachen- Wirkungsverwechslung durch die Autoren B. Kern und M. v. Ardenne nicht gesprochen werden. Überdies hat deren myokardiale Entstehungs- theorie des Infarktes von der moder- nen Enzymforschung neue wesent- liche Impulse bekommen, ist doch gerade die Enzymforschung gehal- ten, den lokalen pH-Wert vorrangig zu beachten. Wenn auch zugegeben werden muß, daß viele Rätsel der Infarktentstehung, der Infarktthera- pie und -Prophylaxe auch weiterhin ungelöst bleiben, muß unter der Be- rücksichtigung der Ergebnisse von de Mesquita und Dohrmann im ge- genwärtigen Augenblick entgegen den generell abwertenden Ausfüh- rungen von Gotthard Schettler, El- len Weber und Wolfgang Kübler daran festgehalten werden, daß die durch Berthold Kern und Manfred v. Ardenne inaugurierte For- schungsrichtung fruchtbar zu wer- den verspricht.
Literatur bei der Geschäftsstelle der Internatio- nalen Gesellschaft f. Infarktbekämpfung e. V., Kastellstraße 11,
7060 Schorndorf-Haubersbronn
Stuttgart, den 5. 8. 1977 Internationale Gesellschaft für Infarktbekämpfung gez. Dr. med. H. H. Schöffler
Schlußwort
Die vorstehenden Ausführungen zu unserem Aufsatz über „Orales Stro- phanthin in der Therapie der Herz- krankheiten und speziell der koro- naren Herzkrankheiten" enthalten keine beweiskräftigen Fakten gegen unsere Meinung, daß die Empfeh- lungen der Internationalen Gesell- schaft für Infarktbekämpfung e. V.
Schorndorf-Haubersbronn zur Pro- phylaxe des Herzinfarktes durch orale Strophanthingabe unter die unbewiesenen und unbegründeten
Therapievorschläge gehören. Sie entbehren nach wie vor der wissen- schaftlich-theoretischen und der kli- nisch-empirischen Grundlagen.
Die erneut zitierten Experimente des Herrn von Ardenne haben wir kri- tisch dargestellt. Die daraus gezoge- nen Schlußfolgerungen sind unse- res Erachtens keineswegs in der La- ge, unsere Behauptungen zu wider- legen. Kernstück der vorstehenden Ausführungen ist die Publikation von Dohrmann und Mitarbeitern in
„Ärztliche Praxis" 29 (1977), S.
1003-1004, welche vom Haubers- bronner Arbeitskreis als epochema- chend apostrophiert wurde. Weitere Ergebnisse der Spandauer Ärzte- gruppe wurden inzwischen am 10.
Juni 1977 in Stuttgart durch Frau Dr.
Kessel vorgelegt.
In der Spandauer Studie erhielten Herzinfarktkranke nach der klini- schen Einweisung 1000 mg Predni- solon, 1/4 mg k-Strophanthin intrave- nös, und anschließend wurden per Tropfinfusion unter anderem 'A mg k-Strophanthin und 200 mg Inten- sain gegeben. Es wurden ferner wei- tere Medikamente, wie sie heute in allen Intensivstationen üblich sind, verabreicht. Unter der i. v.-Kombina- tionstherapie wurde die Infarktletal i- tät auf Werte gesenkt, die in kardio- logischen Zentren heute weltweit er- reicht sind. Mit g-Strophanthin per- lingual wurden bestehende Steno- kardien zu lindern versucht, „was zwar häufiger eine subjektive Besse- rung, aber bei bestehendem Infarkt kaum eine vollständige Schmerzfrei- heit brachte".
Aus der Studie von Dohrmann und Mitarbeitern zur Behandlung der Angina pectoris geht hervor, daß es unter sublingualer Strophanthinga- be bei 55 der untersuchten 158 Pa- tienten zu einer „akuten Myokardin- farzierung" kam.
Wie man aus diesen Studien einen prophylaktischen oder therapeuti- schen Wert des sublingual ange- wandten Strophanthin bezüglich des Myokardinfarktes folgern kann, was Dohrmann und Mitarbeiter gar nicht taten, ist uns rätselhaft.
