THEMEN DER ZEIT
Otto, Burgwedel, Referenten: H.
Koch, Nürnberg; K. H. Höhne, Hamburg) beschlossen.
Am zweiten Tag des Fachsym- posiums erarbeiteten die Teilneh- mer in Kleingruppen folgende The- menbereiche: „Information versus Kommunikation in der ärztlichen Fortbildung" (Moderation: H. D.
Basler, Marburg), „Sicherung der Qualität ärztlicher Fortbildungsver- anstaltungen" (H. Fenger, Darm- stadt), „Kompetenz versus Handeln
— Qualitätszirkelarbeit als hand- lungsorientierte Fortbildung" (J.
Szecsenyi, Göttingen), „Die Tech- nik des problemorientierten Ler-
TAGUNGSBERICHT / BERICHTE
nens — die Zukunft der ärztlichen Bildungsmethoden?" (Y. Falck- Ytter, Witten-Herdecke), „Nutzung interaktiver Informationstechnolo- gie in der ärztlichen Praxis" (M.
Klein-Lange, Hannover). Die Refe- rate und Arbeitsgruppenergebnisse werden in einem Berichtband zu- sammengestellt werden.
In der Eröffnungsveranstaltung des Fachsymposiums wies der Präsi- dent der Bundesärztekammer, Dr.
Karsten Vilmar, darauf hin, daß der methodischen Qualifikation ärztli- cher Lehrer bisher häufig zu wenig Beachtung geschenkt worden sei.
Dies sei deshalb besonders bedau-
erlich, weil die Akzeptanz und der Erfolg ärztlicher Bildungsangebote wesentlich von der Lehrkompetenz der Dozenten abhängen. Die Bun- desärztekammer werde deshalb künftig regelmäßig „Train the Trai- ner"-Kurse für Dozenten und Mo- deratoren aus der Aus-, Weiter- und Fortbildung sowie aus der Qua- litätszirkelarbeit durchführen. Das zweite Fachsymposium „Problem- orientiertes Lernen" findet am 22.
und 23. September 1995 im Rahmen des Würzburger Fortbildungssemi- nars statt.
Günter 011enschläger, Justinia Engelbrecht
Positionspapier des Gesundheitsforschungsrats des BMFT
Stärkung der klinischen Forschung durch Zusammenarbeit
Der Gesundheitsforschungsrat (GFR) des Bundesministers für Forschung und Technologie (BMFT) hat einen Ge- sprächskreis gebildet, um das Thema „Folgen des GSG für Forschung und Lehre" zu diskutieren. Insbesondere geht es um die Zusammenhänge zwischen GSG und klinischer Forschung in Hochschulkliniken aus forschungspolitischer, gesundheitspolitischer, gesetzgeberischer, ärztlicher und verwaltungsmäßiger Sicht. An den Sitzungen des Ge- sprächskreises nehmen Vertreter des BMFT, der Bundesmi- nisterien für Gesundheit, für Bildung und Wissenschaft, der Deutschen Forschungsgemeinschaft, der Kultusmini-
sterkonferenz, der Vorsitzende der Vereinigung der Kran- kenhausadministratoren sowie die Professoren Kochsiek, Scriba, Selbmann und ter Meulen teilnahmen. Ziel sollte sein, durch Informations- und Gedankenaustausch der be- teiligten Akteure Möglichkeiten für eine Stärkung der kli- nischen Forschung in Hochschulkliniken aufzuzeigen. In erster Linie sollte es darum gehen, indirekte Wirkungen rechtlicher Regelungen auf die Forschung zu ermitteln und Strukturen zu entwickeln, in denen sich klinische For- schung unter den gegenwärtigen Rahmenbedingungen fruchtbar weiterentwickeln kann.
A
nliegen sowohl des Gesund- heitsstrukturgesetzes als auch des Entwurfs der Bundesre- gierung „Verordnung zur Neuordnung des Pflegesatzrechts"ist es, Kostentransparenz im Kran- kenhauswesen zu erzielen. So soll es künftig besser möglich sein, die den Kliniken entstehenden Kosten exakter zu ermitteln und entspre- chenden Leistungen zuzuordnen.
Für die Hochschulen, insbesondere unter dem Gesichtspunkt, Freiräu- me für die medizinische Forschung zu erhalten, ergeben sich daraus
zum Beispiel folgende Problemstel- lungen:
CD Der aus der Beobachtung von Patienten, die nach herkömmli- chen therapeutischen Verfahren be- handelt werden, resultierende Er- kenntnisgewinn und die sich daran gegebenenfalls anschließende An- wendung neuer oder weiterent- wickelter diagnostischer und thera- peutischer Verfahren für den Ein- zelfall sind nicht besonders gere- gelt. Es sollte aber Klarheit darüber bestehen, daß diesbezügliche Wei- terentwicklungen zur Routine einer
Klinik und damit zum Versorgungs- auftrag der Hochschulkliniken gehören.
OO Im Rahmen ihres Versor- gungsauftrages übernehmen die Hochschulkliniken gesteigerte Ver- antwortung dafür, Erfahrungen an den ärztlichen medizinischen Nach- wuchs weiterzugeben. Die Wahr- nehmung dieser Verantwortung er- fordert unter anderem Doppelbe- setzungen bei Operationen. Die vorgesehenen Abrechnungsmoda- litäten lassen dies aber nicht in aus- reichendem Umfang zu.
A-2932 (36) Deutsches Ärzteblatt 91, Heft 43, 28. Oktober 1994
THEMEN DER ZEIT
© Für die vom GSG geforder- te Leistungserhebung und für die Bewertung von Fallpauschalen und abteilungsspezifischen Pflegesätzen ist ein umfangreiches, EDV-gestütz- tes Dokumentationssystem erfor- derlich. Die Finanzierung dieser Aufwendungen, die nicht klar gere- gelt ist, gehört ebenfalls zum Ver- sorgungsbereich.
® Die bisherige Praxis beizu- behalten, die Aufwendungen der Polikliniken über eine Pauschale zu vergüten, ist unter dem Gesichts- punkt einer strengen Einzelabrech- nung aller übrigen Leistungen nicht mehr haltbar. Nach den zukünftig geforderten Abrechnungsmodalitä- ten gibt es keine Deckungsquellen für die notwendigen (und auch in- haltlich anerkannten) Mehraufwen- dungen. Die Konsequenzen wären Schließung oder Einschränkung der Leistungen der Polikliniken — mit negativen Folgen für die Versor- gung und die klinische Forschung.
Um dies zu verhindern, müssen die Polikliniken in ihren Abrechnungs- möglichkeiten den niedergelasse- nen Ärzten gleichgestellt werden, insbesondere, wenn sie die Patien- ten von diesen zugewiesen bekom- men.
® Der Entwurf der Bundesre- gierung zur neuen Bundespflege- satzverordnung geht von der gesetz- lich begründeten Verantwortung der Krankenkassen für Qualitätssi- cherungsmaßnahmen aus. Dazu gehört konsequenterweise auch de- ren Entwicklung im Rahmen der Versorgung.
Rechtslage
bleibt unverändert
GSG und Bundespflegesatzver- ordnung beinhalten Ansätze für die Lösung der genannten Probleme.
Nach Paragraph 17 Absatz 3 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes sind im Pflegesatz „Kosten für wis- senschaftliche Forschung und Leh- re, die über den normalen Kranken- hausbetrieb hinausgehen", nicht zu berücksichtigen, das heißt sie sind nicht pflegesatzfähig. Diese Vor- schrift ist die einzige Regelung des Krankenhausrechts zu diesem Be-
BERICHTE
reich. Die neue Bundespflegesatz- verordnung wird hierzu keine Be- stimmungen enthalten; die seit 1972 bestehende Rechtslage bleibt un- verändert. Es wird somit weiterhin Aufgabe der Vertragsparteien der Pflegesatzvereinbarung sein, her- auszufinden, inwieweit Kosten der Forschung und Lehre eben doch dem normalen Krankenhausbetrieb von Hochschulkliniken zuzuordnen sind. Generelle Vorwegabzüge für Forschung und Lehre sind nicht zulässig. Die Universitätsklinik muß als Vertragspartei ihre Interes- sen eigenständig vertreten und dafür Forschung, Lehre und Kran- kenversorgung klar definieren.
Damit sind vom Prinzip her Grundlagen vorhanden, die es ge- statten, den Bedürfnissen der For- schung in Hochschulkliniken Rech- nung zu tragen. Für den Fall, daß die Definition von über den norma- len Krankenhausbetrieb hinausge- hender Forschung und Lehre zu Überschneidungen (Schnittstellen) zwischen beiden Bereichen führt, für die eine klare Trennung zu auf- wendig wäre, muß eventuell in der Zukunft über gesetzlich zu regelnde Pauschalierungen (Quotenrege- lung) nachgedacht werden. Die für die Forschung erforderlichen Freiräume zu erhalten, ist somit ei- nerseits ein Problem der Anwen- dung und Umsetzung dieser Rege- lungen, aber auch ein Problem der Neuorganisation der Forschung selbst.
Grundsätzlich sollten zunächst die im Zusammenhang mit der Pati- entenversorgung stehenden Auf- wendungen einer Hochschulklinik der Versorgung zugerechnet wer- den. In diesem Verständnis sollten die gesetzlichen Regelungen zugun- sten der besonderen Lage der Hochschulkliniken interpretiert und angewandt werden. In Vorbe- reitung auf die Verhandlungen mit den Krankenkassen sollten die Uni- versitäten ihre besonderen Leistun- gen in der Versorgung herausarbei- ten. Hierzu gehört insbesondere auch die Beantwortung von Fragen:
Worin besteht konkret die zusätzli- che Verantwortung der Hochschul- kliniken im Rahmen ihres Versor- gungsauftrages (zum Beispiel Er-
fahrungsvermittlung an den ärztli- chen medizinischen Nachwuchs im Sinne der Qualitätssicherung) be- ziehungsweise worin bestehen ihre zusätzlichen Leistungen im Hin- blick auf die Gesamtheit der Patien- ten?
Überlegungen zur Neugestaltung
Die Überlegungen der Kultus- ministerkonferenz sind darauf aus- gerichtet, die Landeszuschüsse für Forschung und Lehre der klinischen Forschung bei der zukünftig geplan- ten kostenorientierten und damit nachvollziehbaren Abrechnung der Versorgungsleistungen möglichst unvermindert zu erhalten. Für die- sen Zweck muß die Forschungsfi- nanzierung eingebettet werden in ein System der Nachvollziehbar- keit. Es gilt also, die gesondert zu- fließenden „Geldströme" für For- schung und Lehre einerseits und Krankenversorgung andererseits getrennt zu halten.
Der Hochschulausschuß der KMK hat zur Erreichung dieses Ziels in seinem Papier „Überlegun- gen zur Neugestaltung von Struktur und Finanzierung der medizini- schen Einrichtungen an den Uni- versitäten" Lösungsvorschläge un- terbreitet. So spricht man zum Bei- spiel davon, die einzelnen Hoch- schulkliniken kostenorientiert und ökonomisch selbständig wie ein Un- ternehmen zu führen, was Folgen für die Rechtsform der Kliniken und auch Folgen im Bereich der Personalstruktur haben könnte.
Neu nachgedacht werden müßte über die Verwendung, Verteilung und Verwaltung der Mittel für For- schung und Lehre sowie darüber, wie das inhaltliche Zusammenwir- ken zwischen Forschung und Ver- sorgung trotz finanzieller Trennung beider Bereiche erhalten werden kann, was ein entsprechendes For- schungsmanagement voraussetzt.
In diesem Zusammenhang muß aber darauf verwiesen werden, daß es — bei aller Befürwortung der Transparenz — immer Überschnei- dungen (Schnittstellen) geben wird und auch geben muß, um die erfor- Deutsches Ärzteblatt 91, Heft 43, 28. Oktober 1994 (39) A-2935
derliehe Verbindung von Forschung und Krankenversorgung zu schaf- fen. Dieser Tatsache muß in jeder Richtung Rechnung getragen wer- den, um Defizite in der funktionel- len Struktur und damit letzten En- des Unwirtschaftlichkeit zu vermei- den. Die Problematik sollte deshalb weiterhin - auch in den Diskussio- nen um die Hochschulbauförderung -berücksichtigt werden.
Auch muß bei einer klinikinter- nen Planung von Forschungsarbei- ten in Form von Projekten und ei- ner damit verbundenen aufgaben- und themenorientierten Beantra- gung von Mitteln darauf geachtet werden, daß für Forschungsarbei- ten ein Spielraum benötigt wird, der nicht bis ins Detail - das betrifft auch die materielle Absicherung - planbar ist. Generell wird aber das verfolgte Ziel, vom "Gießkannen- prinzip" loszukommen, positiv ein- geschätzt.
Eine Voraussetzung für ein sol- ches Vorgehen wäre zunächst die Zuordnung der verschiedenen For- men klinischer Forschung zu be- stimmten Kategorien. Denkbar wären:
~ Forschung mit Mitteln der Hochschulen (unter anderem aus Länderzuschuß): hierzu könnte das Verfolgen neuer Ideen gehören, die später möglicherweise das Einwer-
ben "externer" Drittmittel erleich-
tern;
~ Klinische Forschung mit ex- ternen Drittmitteln (zum Beispiel DFG oder BMFT);
en.
~ Industriegeförderte Studien;
~ Industrieunabhängige Studi- Die Hochschulen sollten dann Strukturen entwickeln, die es ge- statten, die verschiedenen Formen klinischer Forschung flexibel und differenziert fördern zu können.
Welche Strukturen das sind, hängt vom konkreten Profil und der je- weiligen Ausgangslage der Hoch- schule ab, die ihr eigenes "Vorzugs- modell" entwickeln muß. Bei der Bemessung des Forschungsauf- wands sollte allerdings die Verwen- dung von Bezugsgrößen, die sich an Grundvoraussetzungen der Versor- gung festmachen, wie Zahl der Bet-
ten, vermieden werden.
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BERICHTE
Vorstellbar wären strukturelle Aktivitäten bei der Differenzierung zwischen Grundausstattung und fle- xibler Mittelzuweisung. Eine weite- re Möglichkeit wäre, Mittel für kli- nische Forschung unter anderem durch Bildung institutsübergreifen- der Strukturen zu mobilisieren.
Sinnvoll erscheint auch die Organi- sation eines peer review-Verfah- rens, das die Mittelvergabe sowie die Nutzung von übergreifenden Forschungseinrichtungen regelt be- ziehungsweise erleichtert. Aber auch Veränderungen in der Gestal- tung der Personalstruktur wie die Neugestaltung von Arbeitsverträ- g_en oder die Veränderung der Uberstundenregelung sowie eme Neugestaltung der Leitungs- und Entscheidungsorganisation sind denkbare Ansätze, die klinische Forschung flexibler zu gestalten.
Wegvom
Gießkannenbetrieb
Der BMFT-Förderschwerpunkt
"Interdisziplinäre Zentren für Kli- nische Forschung an Hochschulkli- niken" zielt ebenfalls in diese Rich- tung. Hier sollen mögliche Modelle für neue Strukturen gefördert wer- den, was aber die Entwicklung wei- terer Modelle nicht ausschließen und behindern soll.
Gefragt ist in jedem Fall nach Kriterien, die eine Bewertung der Eignung vorgeschlagener Struktu- ren hinsichtlich ihres Nutzens für ei- ne Verbesserung der Transparenz der Forschungsaufwendungen (Trennung der Finanzeinflüsse für Forschung und Lehre von denen für Krankenversorgung) und damit für eine Sicherung und Qualitätssteige- rung der klinischen Forschung mög- lich machen.
Es kommt darauf an, die darge- stellten Aktivitäten der unter- schiedlichen Akteure miteinander zu verknüpfen und für eine Stär- kung der klinischen Forschung nutzbar zu machen. Die klinischen Forscher werden deshalb aufgefor- dert, ihre Forschungsaufgaben be- ziehungsweise die Uberschneidun- gen von Forschung und Lehre ei- nerseits und Krankenversorgung A-2936 (40) Deutsches Ärzteblatt 91, Heft 43, 28. Oktober 1994
andererseits konkret zu definieren, strukturelle Modelle zum Manage- ment der Forschung an Hochschul- kliniken zu entwickeln und in die- sem Sinne zusammenzuarbeiten.
Weiterhin wird die KMK gebe- ten, in ihrem Papier "Überlegungen zur Neugestaltung von Struktur und Finanzierung der medizinischen Einrichtungen an den Universitä- ten" schwerpunktmäßig die Not- wendigkeit zur Modellbildung aus- zuweisen und dabei zum Ausdruck zu bringen, daß es verschiedene Modelle geben kann. In diesem Sin- ne könnte auf weitere Details hin- sichtlich Beschreibung der Modelle verzichtet werden.
Das BMFT wird aufgefordert, seine Erfahrungen und die Ergeb- nisse aus der Förderung der klini- schen Forschung, insbesondere des Förderschwerpunktes "Interdiszi- plinäre Zentren für Klinische For- schl,mg an Hochschulkliniken" zur Bewertung der Eignung vorgeschla- gener Strukturen hinsichtlich ihres Nutzens für eine Verbesserung der Transparenz und damit eine Qua- litätssteigerung der klinischen For- schung zusammengefaßt zur Verfü- gung zu stellen.
Der BMBW sollte diese Erwä- gungen aus der Sicht der Hoch- schulrahmengesetzgebung und der Hochschulbaufinanzierung in jeder Weise unterstützen. Es sollte zum Beispiel Ziel der Wissenschaftspoli- tik sein, für die Bedürfnisse von Forschung und Lehre das doku- mentierte Sanierungsdefizit der Hochschulkliniken im Vergleich zu den außeruniversitären Kliniken, insbesondere auch in den neuen Bundesländern, beschleunigt zu be- heben.
Bei der Fortentwicklung des Krankenhausfinanzierungsgesetzes sollte der BMG das Anliegen der Forschung ebenfalls unterstützen.
So gilt es unter anderem gegenüber den Kassen, aber auch den zustän- digen Länderministerien zu ver- deutlichen, daß Fragen der Fortent- wicklung der Gesundheitsversor- gung oder der Gesundheitssystem- forschung wesentliche Bestandteile der medizinischen Versorgung sind.
Gesundheitsforschungsrat, BMFT
