H
äufig klagen Patienten über Kopfschmerzen, Fließschnupfen, Flushs, Diarrhö, Tachykardien oder Arrhythmien, die vornehmlich nach dem Verzehr bestimmter Nahrungsmittel auftreten. Da die Sympto- me zunächst an allergische Reaktionen erinnern, wer- den meist die entsprechenden allergologischen diagno- stischen Tests durchgeführt. Diese zeigen jedoch in vie- len Fällen ein negatives Ergebnis, sodass keine Immun- globulin-E(IgE)-vermittelte allergische Reaktion als Ursache der Beschwerden nachgewiesen werden kann.In diesen Fällen sollte an eine Histaminintoleranz ge- dacht werden. Etwa ein Prozent der Gesamtbevölkerung ist von dieser Störung betroffen (1).
Im Folgenden wird ein Überblick über die Ursachen sowie die diagnostischen und therapeutischen Möglich- keiten bei diesem oft verkannten Krankheitsbild gege-
ben. Eine gute Kenntnis der Histaminintoleranz ist in der klinischen Praxis zum einen wichtig, weil diese Störung aufgrund ihrer vielfältigen Symptomatik für verschiedene Fachbereiche als Differenzialdiagnose re- levant ist. Zum anderen kann bei den Patienten meist durch relativ einfache therapeutische Maßnahmen eine Verbesserung der Beschwerden und damit der Lebens- qualität erzielt werden.
Ätiopathogenese
Histamin (2-[4-imidazolyl]ethylamin) wurde erstmals 1910 als endogene Substanz pharmakologisch beschrie- ben und 1932 als Mediator allergischer Reaktionen identifiziert. Histamin ist ein biogenes Amin, das aus der Aminosäure Histidin durch die Pyridoxalphosphat (Vitamin B6) enthaltende L-Histidin-Decarboxylase ÜBERSICHT
Die verschiedenen Gesichter der Histaminintoleranz
Konsequenzen für die Praxis
Laura Maintz, Thomas Bieber, Natalija Novak
ZUSAMMENFASSUNG
Einleitung: Die Histaminintoleranz entsteht durch ein Un- gleichgewicht zwischen anfallendem Histamin und Hist- aminabbau. Das wichtigste Enzym für den Histaminmetabo- lismus ist die Diaminooxidase (DAO). Methoden: Die in der Datenbank PubMed und in Buchbeiträgen recherchierte Li- teratur sowie eigene Erfahrungen aus der Histaminintole- ranzsprechstunde wurden aufgearbeitet und zusammen- gefasst. Ergebnisse: Nach der Aufnahme von histaminrei- cher Nahrung, Alkohol, histaminliberierenden oder DAO- blockierenden Medikamenten können bei insuffizientem Histaminabbau an verschiedenen Organen Symptome auf- treten. Diese reichen von Kopfschmerzen, Diarrhö, Dys- menorrhö, Hypotension, Arrhythmien, Urticaria, Juckreiz, Flushsymptomatik bis hin zu Asthmaanfällen. Die allergo- logische und internistische Diagnostik erweist sich dabei meist als unauffällig. Häufig kann durch eine histaminarme Diät, gegebenenfalls auch kombiniert mit der Gabe von An- tihistaminika, Mastzellstabilisatoren oder der Substitution des Enzyms selbst eine deutliche Verbesserung der Be- schwerden erzielt werden. Diskussion: Beim Auftreten von typischen Symptomen mit Triggerung durch histaminrei- che Nahrung oder Alkohol sowie Medikamentenunverträg- lichkeiten sollte differenzialdiagnostisch eine Histaminin- toleranz erwogen werden.
Dtsch Arztebl 2006; 103(51–52): A 3477–83.
Schlüsselwörter: Histaminintoleranz, Histamin, Diamino- oxidase, Nahrungsmittelintoleranz, Allergie
SUMMARY
HISTAMINE INTOLERANCE IN CLINICAL PRACTICE Introduction: Histamine intolerance results from disequilib- rium of accumulated histamine and the capacity for histamine degradation. The main enzyme for metabolism of ingested histamine is diamine oxidase (DAO). It has been proposed that DAO as a secretory protein might be responsible for scavenging extracellular histamine after mediator release. Methods: Search of PubMed and book extracts, combined with the authors' own experience of a histamine intolerance clinic. Results: Inadequate histamine degradation based on a reduced DAO activity and the consecutive excess of histamine may cause numerous symptoms in multiple organs such as diarrhoea, headache, hypotension, arrhythmias, urticaria, pruritus, flushing and even asthma after ingestion of histamine-rich food, alcohol or drugs releasing histamine or blocking DAO. The multifa- ceted presentation means that the condition is frequently missed. Discussion: In patients with the above clinical picture, with negative allergological investigations and no general medical disease, histamine intolerance should be considered. After diagnosis, patients affected by Histamine intolerance improve considerably by relatively simple therapeutic measures consisting of a histamine-free diet – if necessary – supported by antihistamines or substitution of DAO. Dtsch Arztebl 2006; 103(51–52): A 3477–83.
Key words: histamine intolerance, histamine, diamine oxidase, food intolerance, allergy
Klinik und Poliklinik für Dermatologie, Rheinische-Friedrich- Wilhelms Universität Bonn (Dr. med. Maintz, PD. Dr. med. Novak, Prof. Dr. med. Dr. és sci. Bieber)
(HDC) synthetisiert wird. Es wird von Mastzellen, Ba- sophilen, Thrombozyten und einigen Neuronen gebil- det, wo es dann intrazellulär in Vesikeln gelagert und bei Stimulation freigesetzt wird. Histamin ist ein potenter Mediator vieler biologischer Reaktionen. Neben der Mastzelldegranulation bei Allergien durch Kreuzver- netzung von IgE-Antikörpern auf der Zelloberfläche nach Bindung des Allergens, kann die Histaminfreiset- zung auch IgE-unabhängig erfolgen.
Die IgE-unabhängige Histaminfreisetzung wird durch die zyklischen Nukleotide cAMP und cGMP als
„second messenger“ reguliert. Triggerfaktoren wie Hista- min oder β-adrenerge Stimuli erhöhen die cAMP-Kon- zentration, die infolge eines negativen Rückkopplungs- mechanismus die Degranulation von Mastzellen hemmt. Eine Förderung der Histaminfreisetzung wird durch Stimuli, die die cAMP-Konzentration senken (α-adrenerge und cholinerge Einflüsse), bestimmte Zytokine, die bei Entzündungen freigesetzt werden, so- wie durch die Bindung der Komplementfaktoren C5a, C3a an Rezeptoren auf Mastzellen hervorgerufen. Sol- che „nichtallergischen“ Histaminliberatoren können verschiedene Medikamente, Nahrungsmittel, chemische
und physikalische Reize, Hypoxie, Neuropeptide oder Enzyme wie die Phospholipase sein.
Die Histaminintoleranz basiert auf einem Ungleich- gewicht zwischen anfallendem Histamin und der Mög- lichkeit, dieses abzubauen. Histamin kann über zwei Wege metabolisiert werden:
>oxidative Deaminierung durch die Diaminooxidase (DAO) (frühere Bezeichnung: Histaminase)
>Ringmethylierung durch die Histamin-N-Methyl- transferase (HNMT) (Grafik 1).
Die DAO ist als sekretorisches Protein für den Abbau von extrazellulärem Histamin verantwortlich, wohinge- gen HNMT als zytosolisches Protein Histamin nur in- trazellulär, beispielsweise in der Leber, inaktiviert (2).
Beim Abbau des über die Nahrung aufgenommenen Histamins spielt das Enzym DAO daher eine zentrale Rolle (3, 4). Durch eine insuffiziente Aktivität der DAO können infolgedessen nach Aufnahme histaminreicher Nahrungsmittel (5), von Alkohol (6) oder histaminlibe- rierenden oder DAO-blockierenden Medikamenten (7) die genannten Symptome auftreten.
Eine Reihe von Mechanismen werden als Ursache der Histaminintoleranz diskutiert (1). Die Produktion der DAO kann beispielsweise durch eine Schädigung der Enterozyten bei gastrointestinalen Erkrankungen (11, 21) vermindert sein. Außerdem können andere bio- gene Amine, Alkohol (18) und Medikamente (7, 19) den Histaminabbau über die DAO kompetitiv hemmen. Ei- ne erworbene Histaminintoleranz kann nach dem Weg- fall der Ursachen wie Absetzen DAO-blockierender Medikamente reversibel sein.
Neben den erworbenen wurden jedoch in letzter Zeit vermehrt potenzielle genetische Ursachen eines redu- zierten Histaminabbaus bei einer Gruppe assoziierter Erkrankungen untersucht. Verschiedene Polymorphis- men der DAO konnten identifiziert werden, die mit ent- zündlichen und neoplastischen gastrointestinalen Er- krankungen wie Nahrungsmittelallergien, Sprue, Mor- bus Crohn, Colitis ulcerosa und Kolonadenomen (22, 23, 24) verbunden waren, sodass eine teilweise DAO- assoziierte genetische Prädisposition zur Entwicklung dieser Erkrankung diskutiert wird (2).
Klinik
Von den etwa ein Prozent der Gesamtbevölkerung, die an einer Histaminintoleranz leiden, sind in 80 Prozent der Fälle Frauen mittleren Alters betroffen (1). Ein Überschreiten der individuellen Histamintoleranz- schwelle löst bei diesen Personen konzentrationsabhän- gige histaminvermittelte Symptome aus. Bei Patienten mit einer reduzierten DAO-Aktivität führt bereits die Aufnahme von geringen Mengen Histamin zu Be- schwerden, die sich durch die Verteilung der Histamin- rezeptoren in multiplen Organen manifestieren können (Grafik 2). Typische Symptome der Histaminintoleranz reichen von gastrointestinalen Beschwerden, nasaler Obstruktion oder Fließschnupfen, Kopfschmerzen (8, 9), Dysmenorrhö, Hypotonie, Arrhythmien, Urticaria, Juckreiz, Flushsymptomatik bis hin zu Asthmaanfällen (1, 6).
Histaminmetabolismus. Das durch Decarboxylierung von Histidin über die L-Histidin-Decar- boxylase synthetisierte Histamin (1) kann über oxidative Deaminierung durch die Diamino- oxidase (DAO) (2) extrazellulär und über Ringmethylierung durch die Histamin-N-Methyl- transferase (HNMT) (3) intrazellulär abgebaut werden. Bei einer insuffizienten Enzymaktivität, das heißt durch Enzymmangel oder -hemmung, ist ein Anstau von Histamin möglich. Beide Enzyme können im Sinne eines negativen Feedbackmechanismus durch ihre jeweiligen Ab- bauprodukte gehemmt werden (4). N-Methylhistamin kann durch die Monoaminooxidase B (MAO B) (5) oder durch die DAO (6) oxidiert werden. Da der Methylierungspfad jedoch im Zytosol der Zellen abläuft, scheint die MAO B (5) für den Abbau von N-Methylhistamin in vivo der Hauptweg zu sein.
GRAFIK 1
Kopfschmerzen
Dosisabhängig können sowohl bei Gesunden als auch bei Migränepatienten durch Histamin Kopfschmerzen bewirkt werden. Der histamininduzierte Kopfschmerz ist ein vaskulärer Kopfschmerz, der hauptsächlich durch Stickstoffmonoxid (NO) verursacht wird. Histamin kann NO aus dem Endothelium über eine Stimulation des Histaminrezeptors H1R, der unter anderem in den großen intrakraniellen Arterien exprimiert wird, freiset- zen.
Bei vielen Migränepatienten ist eine reduzierte DAO-Aktivität nachweisbar und die Betroffenen be- richten über eine Triggerung der Kopfschmerzen durch histaminreiche Nahrung, wie Wein oder lang gereiften Käse, und eine Besserung bis hin zur Symptomfreiheit unter einer histaminarmen Diät (9, 10). In der Schwan- gerschaft, die mit einer hohen plazentaren DAO-Pro- duktion einhergeht, kann bei einigen Frauen mit nah- rungsmittelabhängigen Kopfschmerzen eine Remission beobachtet werden (8).
Gastrointestinaltrakt
Neben Kopfschmerzen sind gastrointestinale Be- schwerden ein Leitsymptom der Histaminintoleranz. Es können diffuse Bauchschmerzen, Koliken, Flatulenz und Diarrhöen auftreten. Erhöhte Histaminspiegel in Kombination mit einer erniedrigten DAO-Aktivität wurden bei verschiedenen entzündlichen und neoplasti- schen Darmerkrankungen wie Morbus Crohn (11), Co-
litis ulcerosa, allergischer Enteropathie (12), Nahrungs- mittelallergien (NMA) (13, 14), kolorektalen Polypen und Karzinomen (15) nachgewiesen. In Kolonbiopsien von Patienten mit NMA fand man begleitend eine redu- zierte HNMT, kombiniert mit einer erniedrigten totalen Histamindegradationskapazität. Die Enzyme können sich unter diesen Umständen nicht gegenseitig kompen- sieren. Ein intestinaler Mucosaschaden bei gastroin- testinalen Erkankungen kann daher zu einem gestörten Histaminmetabolismus aufgrund mangelnder DAO- Produktion führen.
Respirationstrakt
Während oder unmittelbar nach der Aufnahme von histaminreicher Nahrung oder Alkohol können bei Patien- ten mit Histaminintoleranz Fließschnupfen, nasale Ob- struktion oder im Extremfall Asthmaanfälle auftreten.
Eine erniedrigte Aktivität des für den Histaminabbau im bronchialen Epithel entscheidenden Enzyms HNMT wurde auch bei Asthma bronchiale gefunden (16).
Sexualhormone
Im weiblichen Genitaltrakt wird Histamin vor allem von Mastzellen, Endothel- und Epithelzellen im Uterus und Ovar produziert. Frauen mit einer Hista- minintoleranz leiden häufig unter zyklusabhängigen Kopfschmerzen sowie einer Dysmenorrhö. Neben einer kontraktionsfördernden Wirkung kann dies unter ande- rem dadurch erklärt werden, dass Histamin dosisab-
GRAFIK 2 Histaminvermittelte
Symptome
hängig H1-rezeptorvermittelt vor allem die Estradiol- synthese steigert, jedoch die Progesteronsynthese nur mäßig fördert (e1). Die schmerzhaften Uteruskontrak- tionen bei der primären Dysmenorrhoe werden durch eine vermehrte Bildung von Prostaglandin F2a in der Gebärmutterschleimhaut verursacht, die durch Östro- gene gefördert und durch Progesteron gemildert wer- den. Über die Erhöhung der Östrogenmenge kann Histamin daher zu einer Verstärkung der Dysmenor- rhö beitragen. Umgekehrt können Östrogene auch die Histaminwirkung beeinflussen: Zyklusabhängig wur- de mit der Erhöhung der Östrogenplasmaspiegel eine größere Histaminquaddel im Hautpricktest beobach- tet (e2).
Nahrung
Histamin, sein Vorläufer Histidin und andere biogene Amine sind in unterschiedlichen Konzentrationen in na- hezu allen Nahrungsmitteln enthalten. Dabei wird der Histamingehalt durch Reifungs- und Gärungsprozesse gesteigert (3). Da viele Bakterien und Hefen eine hohe L-Histidin-Decarboxylase(HDC)-Aktivität besitzen und Histidin bei proteolytischen Prozessen entsteht, werden hohe Histaminkonzentrationen vor allem in mikrobiell produzierten Nahrungsmitteln wie lang gereiftem Käse, Sauerkraut, Wein oder mikrobiell kontaminierter protein- reicher Nahrung wie Fisch, Fleisch und Wurst gefunden (Tabelle 1). Andere biogene Amine können in Kombina- tion mit Histamin ebenfalls zu Unverträglichkeitsreaktio-
modifiziert nach Jarisch et al. 2004 und Sarkadi L 2005 (1, e4); n.d., nicht detektierbar TABELLE 1
Histaminreiche Nahrungsmittel
Nahrungsmittel Histamingehalt (mg/kg) Empfohlene Histaminobergrenze (mg/kg)
Fisch Gefroren Geräuchert oder gepökelt 200
Makrele 1–20 1–1 788 n.d.–210
Hering 1–4 5–121 1–479
Sardine 14–150 3–2 000
Thunfisch 1–402
Käse Histamin Tyramin (mg/kg) keine offizielle Empfehlung
(mg/kg)
Gouda 10–900 10–900
Camembert 0–1 000 0–4 000
Cheddar 0–2 100 0–1 500
Emmentaler 5–2 500 0–700
Swisstaler 4–2 500 0–700
Parmesan 10–581 0–840
Fleisch keine offizielle Empfehlung
Wurst n.d.–650 n.d.–1 237
Salami 1–654 –
geräucherter Schinken 38–271 123–618 Gemüse
Sauerkraut 0–229 2–951 10
Spinat 30–60
Aubergine 26
Tomatenketchup 22
Rotweinessig 4 000 µg/L
Alkohol Histamin Tyramin (mg/L) empfohlene Histaminobergrenze in
(mg/L) Deutschland (mg/L)
Weißwein n.d.–10 1–8 2
Rotwein n.d.–30 n.d.–25 2
obergäriges Bier n.d.–14 1,1–36,4
untergäriges Bier n.d.–17 0,5–46,8
Champagner 670 µg/L
nen führen. Dies kann über die Hemmung der DAO durch diese Amine sowie durch eine Förderung der Histamin- freisetzung im Darm erklärt werden.
Rotwein ist sowohl histaminreich als auch ein potenter Inhibitor der DAO. Auf diesen Eigenschaften beruht der Zusammenhang zwischen dem Trinken von Wein und ei- nem Anstieg des Plasmahistamins, dass zu Niesen, Flush, Kopfschmerzen, Asthmaanfällen führt. Die Gabe von Antihistaminika reduziert die Symptome. Dieser Zusam- menhang wurde in verschiedenen Studien nachgewiesen (6, 8, 10, 17, 18). Außer Histamin scheinen jedoch noch andere im Wein enthaltene Substanzen wie Sulfite und der Ethanolmethabolit Acetaldehyd zur „Weinintoleranz“
beizutragen. Neben den histaminreichen Nahrungsmit- teln sind unspezifische Histaminliberatoren wie Zitrus- früchte zu berücksichtigen, die zwar selbst nicht viel Hi- stamin enthalten, jedoch gespeichertes Histamin freiset- zen können (Kasten).
Im Gegensatz zur IgE-vermittelten Nahrungsmittelall- ergie (NMA), die auch beim Verzehr geringer Mengen des allergenen Nahrungsmittels Symptome auslöst, ist bei der Histaminintoleranz die kumulative Menge an Histamin entscheidend. Neben dem Histamingehalt der Nahrung, der je nach Lagerung und Reifungsprozess stark variieren kann, spielen die konsumierte Menge so- wie der Gehalt an anderen biogenen Aminen und die zu- sätzliche Einnahme von Alkohol und DAO-blockieren- den Medikamenten bei der Verträglichkeit der Nahrung eine wichtige Rolle.
Medikamente
Durch eine Histaminfreisetzung oder eine Hemmung der DAO können Medikamente verschiedenster Substanz- gruppen schwere Intoleranzreaktionen hervorrufen oder eine Histaminintoleranz induzieren (7, 19, 20) (Tabelle 2). Jede Medikation, vor allem Langzeitmedikation und gegebenenfalls auch der DAO-Spiegel, sollte daher bei der Interpretation von Histaminintoleranzsymptomen berücksichtigt werden.
Assoziierte Erkrankungen
Eine reduzierte DAO-Aktivität konnte auch bei Patienten mit chronischem Nierenversagen, Virushepatitis, fortge- schrittener Leberzirrhose sowie chronischer Urticaria – als typischer histaminvermittelter Erkrankung mit einer reduzierten Toleranz gegenüber infundiertem Histamin – nachgewiesen werden. Darüber hinaus wird ein Zusam- menhang zwischen einer Histaminintoleranz und der Seekrankheit diskutiert. Für eine Assoziation spricht das ähnliche Risikoprofil (Frauen, Migränepatienten), die überwiegend histaminreiche Nahrung auf See durch halt- bar gemachte Lebensmittel sowie der therapeutische Nut- zen von Antihistaminika.
Konsequenzen für die Praxis Diagnostische Schritte
Die vielfältige Beschwerdesymptomatik in verschiede- nen Organsystemen erfordert eine detaillierte Anamnese der Symptome und ihrer Triggerung durch histaminrei- che Nahrung oder Medikamente, die den Histaminstoff-
wechsel beeinflussen. Darüber hin- aus sind die begleitenden gastroin- testinalen Erkrankungen und Allergi- en für die Diagnosestellung wichtig.
Vom klinischen Gesichtspunkt aus können histamininduzierte Sympto- me nicht immer dem zugrundelie- genden Pathomechanismus zugeord- net werden. Es sollte eine allergolo- gische Diagnostik mit Hautprickte- stung und Bestimmung des aller- genspezifischen IgE zum Ausschluss einer NMA erfolgen. Zusätzlich soll- te die Serumtryptase bestimmt wer- den, um eine okkulte Mastozytose als Ursache der Beschwerden aus- zuschließen. Die Diagnose einer Hi- staminintoleranz wird bei Vorliegen von mindestens zwei typischen Sym- ptomen (6) (Tabelle 3), einer Besse- rung durch eine histaminfreie Diät und Antihistaminika sowie einer er- niedrigten DAO-Aktivität und/oder erhöhten Histaminspiegeln gestellt.
Die klinische Relevanz sollte nach Möglichkeit durch eine placebokon- trollierte Histaminprovokation über- prüft werden.
Das Führen eines Symptomtage- buchs und eine Ernährungsberatung
KASTEN
Nahrungsmittel mit potenzieller histaminfreisetzender Wirkung
>Pflanzlich – Zitrusfrüchte – Papaya – Erdbeeren – Ananas – Nüsse – Tomaten – Spinat – Schokolade
>Tierisch – Fisch – Schalentiere – Schwein – Eiweiß
>Andere – Additiva – Lakritz – Gewürze
modifiziert nach Vlieg-Boersta BJ, 2005 (e3)
DAO, Diaminooxidose TABELLE 2
Die häufigsten histaminliberierenden oder DAO-hemmenden Medikamente
Substanzklasse Wirkstoffe
Röntgenkontrastmittel
Muskelrelaxantien Pancuronium, Alcuronium, D-Tubocurarin
Narkotika Thiopental
Analgetika Morphin, Pethidin, NSAR, ASS, Metamizol
Lokalanästhetika Prilocain
Antihypotonika Dobutamin
Antihypertensiva Verapamil, Alprenolol, Dihydralazin
Antiarrhythmika Propafenon
Diuretika Amilorid
Motilitätsbeeinflussende Mittel Metoclopramid
Antibiotika Cefuroxim, Cefotiam, Isoniazid, Pentamidin, Clavulansäure, Choroquin
Mukolytika Acetylcystein, Ambroxol
Broncholytika Aminophyllin
H2-Rezeptorantagonisten Cimetidin
Zytostatika Cyclophosphamid
Antidepressiva Amitriptylin
haben sich bei vielen Patienten als sinnvoll erwiesen.
Hier kann bei einer Histaminintoleranz durch Einhalten einer histaminarmen Diät eine deutliche Reduktion oder ein Wiederauftreten der Symptome bei Diätfehlern doku- mentiert werden.
Bei klinischem Verdacht auf eine Histaminintoleranz kann die Aktivität der DAO im Serum (24) oder in einer Gewebebiopsie bestimmt werden. Hierfür wurden ver- schiedene Radioextraktionsassays (REA) zur Ermittlung der enzymatischen DAO-Aktivität entwickelt. Dabei wird [3H]- oder C14-markiertes Putrescindihydrochlorid als Substrat verwendet. Die DAO-Aktivität im Plasma ist normalerweise relativ niedrig. Durch eine Heparininjek- tion wird jedoch gewebegebundene DAO freigesetzt. Da- her war vor der Entwicklung neuer sensitiverer Assays die Gabe von Heparin und anschließende DAO-Messung im Plasma die Hauptbestimmungsmethode. Während mehrere Studien eine Korrelation zwischen DAO-Akti- vitäten im Darm und im Blut nach Heparinstimulation zeigten, existieren bisher keine direkten Vergleichsmes- sungen der DAO-Aktivität im Blut ohne Heparinstimula- tion mit der DAO-Aktivität im Gewebe. Bei intestinalen Mucosaschäden unterschiedlicher Genese wurde jedoch in verschiedenen Studien eine niedrige DAO-Aktivität im Serum gemessen (7, 8, 9). Da erniedrigte DAO-Serumak- tivitäten bei Patienten mit entsprechenden klinischen Symptomen mit einer Histaminintoleranz korrelieren (1), und Serum DAO-Spiegel nicht signifikant zu verschiede- nen Tageszeiten oder geschlechtsabhängig variieren (20), wird aufgrund der klinischen Praktikabilität im Allgemei- nen der diagnostische Bluttest verwendet.
Eine DAO-Aktivität < 3 U/mL spricht für eine Histaminintoleranz, bei einer Aktivität < 10 U/mL ist sie wahrscheinlich, bei einer Aktivität 10 U/mL eher un- wahrscheinlich (1). Bei einigen Patienten mit der eindeu- tigen Klinik einer Histaminintoleranz wurden jedoch auch normale DAO-Aktivitäten beobachtet, sodass bei ihnen die ergänzende Histaminspiegelbestimmung eine weitere diagnostische Möglichkeit darstellt. Histamin kann im Plasma und – wie sein Abbauprodukt N-Methylhistamin – im Urin bestimmt werden. Außerdem kann ein Mangel der DAO-Kofaktoren Vitamin B6, Kupfer und Vitamin C vor- liegen. Letzterer unterstützt den Histaminabbau (1).
Da die DAO- und Histaminspiegel-Bestimmung nicht von den gesetzlichen Krankenkassen übernommen und nur von wenigen Laboren durchgeführt wird, reduziert sich die Diagnosestellung in der Praxis im Hinblick auf wirtschaftliche Aspekte meist auf die für die Histaminin- toleranz typische Klinik. Goldstandard der Diagnostik ist eine doppelblinde placebokontrollierte Provokationste- stung im Anschluss an eine histaminarme Diät (Grafik 3).
Therapeutische Optionen
Die Basis der Therapie besteht in der Reduzierung von exogen zugeführtem Histamin durch die konsequente Einhaltung einer histaminarmen Diät. Alkohol und lang gereifte oder gegärte, und daher histaminreiche Nah- rungsmittel wie alter Käse, Gepökeltes, Hefebackwaren sowie Spinat, Tomaten oder histaminliberierende Nah- rung sollten hierbei gemieden werden (10).
TABELLE 3
Symptome der Histaminintoleranz
Organ Symptome
Haut Flush
Urticaria Juckreiz Gastrointestinaltrakt Nausea/Vomitus
Bauchschmerzen Meteorismus Diarrhöen zentrales Nervensystem Kopfschmerzen
Schwindel kardiovaskuläres System Hypotonie Tachykardie
Herzrhythmusstörungen
Atemwege nasale Obstruktion
Fließschnupfen
Urogenitaltrakt Dysmenorrhoe
Unverträglichkeit von histaminliberierenden/DAO-blockierenden Medikamenten Unverträglichkeit von histaminreicher Nahrung/Alkohol
Diagnostisches Flussdiagramm bei Verdacht auf Histaminintoleranz GRAFIK 3
Zusätzlich wird die prophylaktische Einnahme von H1- und H2-Rezeptorantagonisten empfohlen, wenn der Ver- zehr histaminreicher Nahrungsmittel nicht vermieden werden kann, wie beispielsweise auf Reisen. Bei einer konsequenten Diät scheinen Antihistaminika keinen we- sentlichen zusätzlichen Nutzen zu erzielen (9). Bei Patien- ten, bei denen ein Mangel an Kofaktoren der DAO ur- sächlich ist, wurde in Einzelfällen eine Besserung durch die Gabe von Vitamin B6 sowie Vitamin C berichtet (1).
Mastzellstabilisatoren scheinen positive Effekte speziell auf gastrointestinale Symptome zu haben (1). In letzter Zeit wurden Kapseln entwickelt, um die DAO zu substitu- ieren. Diese sind seit kurzem auch in Deutschland als diä- tetisches Lebensmittel bei Histaminintoleranz frei erhält- lich. Bei ersten, bisher unveröffentlichten placebokontrol- lierten (n = 48) sowie nicht placebokontrollierten (n = 43) Anwendungsbeobachtungen waren sowohl die Verbesse- rung der Symptome als auch die Überlegenheit des Ver- ums gegenüber dem Placebo statistisch signifikant. Weite- re Studien zu dieser Fragestellung laufen derzeit noch (Dr.
Albert Missbichler, persönliche Mitteilung).
Aufgrund der häufigen Unverträglichkeiten von Medi- kamenten, die mit dem Histaminstoffwechsel interferie- ren, sollte bei Patienten, bei denen diese Medikamente im Verdacht stehen, die Histaminintoleranz ausgelöst oder verschlechtert zu haben, wenn möglich, auf deren Gabe verzichtet werden. Bei Unumgänglichkeit der Verabrei- chung, beispielsweise bei Kontrastmitteluntersuchungen oder perioperativ, sollten prophylaktisch Antihistaminika eingenommen werden. Hierbei empfiehlt sich die Gabe von 40 mg Prednisolonäquivalent per os drei und sechs Stunden vor dem Eingriff, in Ergänzung zu einem H1- und H2-Antagonisten eine Stunde vor der Untersuchung.
Den Patienten kann bei einer Histaminintoleranz auch ei- ne entsprechende Bescheinigung ausgestellt werden, die auf das Krankheitsbild, die assoziierten Risikofaktoren und die genannten prophylaktischen Maßnahmen im Be- darfsfall hinweist.
Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.
Manuskriptdaten
eingereicht: 9. 1. 2006, revidierte Fassung angenommen: 2. 10. 2006
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Anschrift für die Verfasser Dr. med. Laura Maintz PD Dr. med. Natalija Novak Klinik und Poliklinik für Dermatologie Rheinische-Friedrich-Wilhelms Universität Bonn Sigmund-Freud-Straße 25, 53105 Bonn
E-Mail: Laura.Maintz@ukb.uni-bonn.de, Natalija.Novak@ukb.uni-bonn.de
