Archiv "Kopfschmerzen bei Schülern" (29.11.2013)

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ÜBERSICHTSARBEIT

Kopfschmerzen bei Schülern:

Prävalenz und Risikofaktoren

Andreas Straube, Florian Heinen, Friedrich Ebinger, Rüdiger von Kries

ZUSAMMENFASSUNG

Hintergrund: Wiederholte auftretende Kopfschmerzen bei Schülern sind häufig. Diagnostisch bestätigt sich in der Regel ein primärer Kopfschmerz (Migräne oder Span- nungskopfschmerz). Diese Übersicht widmet sich der Frage, ob Kopfschmerzen bei Schülern häufiger werden und wenn ja, welche Risikofaktoren assoziiert sind.

Methode: Selektive Literatursuche in der Datenbank PubMed unter den Stichworten: „primary headache AND children/adolescent AND risk factors/prevalence“. Arbei- ten in Englisch und Deutsch (bis April 2013) wurden be- rücksichtigt. Arbeiten zu sekundären Kopfschmerzen aus- geschlossen.

Ergebnisse: Altersabhängig nimmt die Kopfschmerzprä- valenz zu. Sie liegt in der Altersgruppe der 12- bis 15-Jährigen bei 66–71 % (3-Monatsprävalenz) und 33–40 % für wöchentliche Kopfschmerzen. Die Kopf- schmerzen treten häufig zusammen mit anderen körperlichen und/oder psychischen Symptomen auf.

Studien aus Skandinavien zeigen eine Zunahme der Kopf- schmerzprävalenz in den Altersstufen ab 8 Jahren. Ver- schiedene Studien identifizieren folgende Risikofaktoren (bis zu 5,8-fache Risikoerhöhung) für Kopfschmerzen oder ihrer Chronifizierung: dysfunktionale familiäre Situa- tion, regelmäßiger Alkohol-, Koffein- und Nikotingenuss, geringe körperliche Aktivität, physische/psychische Miss- handlungen, Mobbing im sozialen Umfeld, unfaire Be- handlung in der Schule und unzureichende Freizeit.

Schlussfolgerung: Kopfschmerzen bei Kindern und Ju- gendlichen sind ein zunehmendes Gesundheitsproblem.

Kopfschmerzen sind häufig vergesellschaftet mit anderen Formen von körperlichen und psychischen Beschwerden.

►Zitierweise

Straube A, Heinen F, Ebinger F, von Kries R:

Headache in school children: prevalence and risk factors. Dtsch Arztebl Int 2013; 110(48): 811–18.

DOI: 10.3238/arztebl.2013.0811

K

opfschmerzen zählen zu den häufigsten Be- schwerden in der Bevölkerung, so auch bei Kindern und Jugendlichen. Auch bei Schulkindern dominieren primäre Kopfschmerzen, definiert als Kopfschmerzen, die nicht Ausdruck einer anderen Er- krankung sind (Gruppe 1–4, IHS-Klassifikation) (1).

Die mittlere Kopfschmerzhäufigkeit (1-Monats- bis Lebenszeit-Prävalenz) liegt in 50 bevölkerungsbasier- ten Studien bei Schulkindern bei 58,4 %, die Migrä- neprävalenz bei 7,7 % (2). Das Verhältnis Mädchen zu Jungen ist 1,5 (alle Kopfschmerzen) und 1,7 (Mi- gräne). Sekundäre Kopfschmerzen (Kopfschmerzen als Folge einer anderen Erkrankung) sind bei wiederholt auftretenden Kopfschmerzen selten. Die Präva- lenz für Kopfschmerzen bei Schülern (11–18 Jahre) in der Türkei lag für primäre Kopfschmerzen bei 34,1 % und für sekundäre bei 4,4 % (e1). Als Ursachen für sekundäre Kopfschmerzen dominieren die viralen In- fektionen der Luftwege (29–39 %) und die leichteren Schädel-Hirn-Traumen (3) (Kasten 1, 2).

Methode

Die Übersicht wurde als Expertenkonsensus (modifi- ziertes Delphi-Verfahren) erarbeitet. Publikationen, die durch eine selektive Literaturrechere in PubMed (bis April 2013) unter den Stichwortkombinationen „primary headache AND children AND prevalence“ (318 Zitate); „primary headache AND adolescent AND prevalence“ (411 Zitate); „primary headache AND children AND risk factors“ (84 Zitate) und „primary headache AND adolescent AND risk factors“ (115 Zitate) gefunden wurden, wurden dann von mindestens einem der Autoren geprüft. Berücksichtigt wurden nur Originalarbeiten in Englisch oder Deutsch, die in peer- reviewed Journalen publiziert worden sind.

Klinik primärer Kopfschmerzen im Kindes- und Jugendalter

Das mittlere Alter bei Beginn der Kopfschmerzen liegt bei 7,5 Jahren (4). Die klinische Symptomatik weicht dabei von der bei Erwachsenen ab. Häufig ist bei Kindern eine eindeutige Unterscheidung von Mi- gräne oder Spannungskopfschmerz nicht möglich (e2). Die Dauer von Migräneattacken ist kürzer (sie kann unter zwei Stunden liegen) (e2, e3) und ist selten länger als 12 bis 24 Stunden. Der Kopfschmerz ist eher bilateral und Übelkeit/Erbrechen nehmen mit zunehmendem Alter ab (e4). Hohe Schmerzintensität

Neurologie der Universität München, Campus Großhadern: Prof. Dr. med. Straube Pädiatrische Neurologie, Entwicklungsneurologie und Sozialpädiatrie der Universität München, Campus Innenstadt, Dr. von Haunersches Kinderspital:

Prof. Dr. med. Florian Heinen

Klinik für Kinder- und Jugendmedizin, St. Vincenz-Krankenhaus Paderborn und Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin, Universitätsklinikum Heidelberg:

PD Dr. med. Ebinger

Institut für Soziale Pädiatrie und Jugendmedizin, Universität München:

Prof. Dr. med. von Kries

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und pulsatiler Charakter sprechen für eine Migräne.

Diese beginnt häufig in den Morgenstunden (58,5 %) und hört nach einer Schlafperiode auf (76,7 %). Die höchste Spezifität zur Unterscheidung einer Migräne von Spannungskopfschmerzen haben Besserung durch Schlaf, das Auftreten von Übelkeit, Brechreiz/

Erbrechen, Verstärkung durch körperliche Belastung sowie Photo-/Phono-/Osmophobie (5).

Kinder können als Migräneäquivalent beispiels- weise zeigen:

●

zyklisches Erbrechen (wiederkehrende, stereo- type Attacken mit Übelkeit/Erbrechen sowie mit Ruhebedürfnis),

●

abdominale Migräne (Episoden mit Bauch- schmerzen, Appetitlosigkeit, Übelkeit und Rückzugstendenz)

●

benigner paroxysmaler Schwindel der Kindheit (wiederholte Schwindelattacken, zum Teil auch mit Nystagmus).

Die Diagnose abdominale Migräne wurde bei 4,4 % von 600 Kindern, die wegen wiederholter Bauchschmerzen in eine pädiatrische Gastroentero- logie überwiesen worden waren, gestellt (6). Klein- kinder mit solchen Syndromen entwickeln überzufäl- lig häufig später eine Migräne oder Spannungskopf- schmerzen (7, e5). Im Jugendalter (12–15 Jahre) entspricht das klinische Bild von Migräne und Span- nungskopfschmerz dem im Erwachsenenalter. Die Stabilität der Diagnose über die Zeit ist bei kindlichen Kopfschmerzen geringer als bei Erwachsenen:

Nur 30–50 % der primär als Migräne klassifizierten Patienten behielten diese Diagnose bei einer er - neuten Einordnung nach drei Jahren bei (e6). Eine Migräne mit Aura, meist visuell, liegt bei etwa 23–50 % der Betroffenen vor (e3, e4). Im Kindes- und Jugendalter sind Spontanremissionen selten: In einer schwedischen Studie bestand bei 80 % der Be- troffenen auch drei Jahren später der Kopfschmerz weiter (8). Werden die Eltern befragt, wird über ein Jahr bei etwa 57 % der Kinder keine Änderung der Kopfschmerzen und nur für circa 22 % beziehungsweise 21 % eine Besserung, respektive Verschlechte- rung angegeben (9). Patienten, die erst spät im Ver- lauf der Kopfschmerzen therapiert wurden, hatten eine geringere Chance kopfschmerzfrei zu werden (e7). Mädchen verloren seltener ihre Kopfschmerzen als Jungen (e7). Hohe Kopfschmerzfrequenz und die Diagnose Migräne prädizieren auch spätere Kopf- schmerzen (10). Spannungskopfschmerz remittiert häufiger als Migräne.

Auswirkung der Kopfschmerzen auf Lebensqualität und Gesundheit

Kinder und Jugendliche mit Kopfschmerzen berich- ten häufig über eine Reihe von weiteren somatischen und psychischen Beschwerden. Bei Kindern, die wegen einer Schmerzerkrankung in einer spezialisierten schmerztherapeutischen Einrichtung vorgestellt wurden, hatten 74,5 % Kopfschmerzen, wobei bei 55 % der Betroffenen weitere Schmerzdiagnosen, wie KASTEN 1

IHS-Kriterien der Migräne ohne Aura (1.1)

●

Beschreibung

Wiederkehrende Kopfschmerzerkrankung, die sich in Attacken von 4–72 Stunden Dauer (Erwachsene, bei Kinder können die Attacken auch unter zwei Stunden andauern) manifestiert. Typische Kopfschmerzcharakteristika sind einseitige Lokalisation, pulsierender Charakter, mäßige bis starke Intensität, Verstärkung durch körperliche Routine aktivitäten und das begleitende Auftreten von Übelkeit und/oder Licht- und Lärmüberempfindlichkeit.

●

Diagnostische Kriterien

A. Mindestens fünf Attacken, die die Kriterien B–D erfüllen

B. Kopfschmerzattacken, die (unbehandelt oder erfolglos behandelt) (2) 4–72 Stunden anhalten (bei Kindern auch kürzer)

C. Der Kopfschmerz weist mindestens zwei der folgenden Charakteristika auf:

1. einseitige Lokalisation 2. pulsierender Charakter

3. mittlere oder starke Schmerzintensität

4. Verstärkung durch körperliche Routineaktivitäten (z. B. Gehen oder Treppensteigen) oder führt zu deren Vermeidung

D. Während des Kopfschmerzes besteht mindestens eines:

1. Übelkeit und/oder Erbrechen 2. Photophobie und Phonophobie

E. Nicht auf eine andere Erkrankung zurückzuführen

KASTEN 2

IHS-Kriterien des episodischen Spannungskopfschmerzes (2.1)

●

Beschreibung

Seltene Kopfschmerzepisoden mit einer Dauer von Minuten bis Tagen. Der Schmerz ist typischerweise beidseits lokalisiert und von drückender, beengender Qualität. Er erreicht eine leichte bis mäßige Intensität und verstärkt sich nicht durch körperliche Routineaktivitäten. Es besteht keine begleitende Übelkeit, aber Photophobie oder Phonophobie können vorhanden sein.

●

Diagnostische Kriterien

A. Wenigstens 10 Episoden, die die Kriterien B–D erfüllen und durchschnittlich an < 1 Tag/Monat (< 12 Tage/Jahr) auftreten

B. Die Kopfschmerzdauer liegt zwischen 30 Minuten und 7 Tagen

C. Der Kopfschmerz weist mindestens 2 der folgenden Charakteristika auf:

1. beidseitige Lokalisation

2. Schmerzqualität drückend oder beengend, nicht pulsierend 3. leichte bis mittlere Schmerzintensität

4. keine Verstärkung durch körperliche Routineaktivitäten wie Gehen oder Treppensteigen

D. Beide folgenden Punkte sind erfüllt:

1. keine Übelkeit oder Erbrechen (Appetitlosigkeit kann auftreten) 2. Photophobie oder Phonophobie, nicht jedoch beides kann vorhanden sein E. Nicht auf eine andere Erkrankung zurückzuführen

(3)

Bauch- und Rückenschmerzen, gestellt wurden (11).

Das gemeinsame Auftreten von verschiedenen somatischen Beschwerden (Kopfschmerzen, Rücken- schmerzen, Magen-Darm-Beschwerden, Schlafstö- rungen, allergischen Erkrankungen) ist schon in der Altersgruppe der 5- bis 7-Jährigen zu beobachten (12, 13) (Tabelle 1).

Von 2 200 Kindern, die ein Jahr nach der Ein- gangsevaluierung erneut die Lokalisation von Schmerzen angeben sollten, berichteten mehr als die Hälfte von zwei oder mehr Schmerzlokalisationen (14). Mädchen waren häufiger von multiplen Schmer- zen betroffen und nur 27 % hatten keine Schmerzen mehr. Ähnliche Assoziationen von Kopfschmerzen mit anderen Beschwerden schilderten auch Gymna - siasten:

●

Kopfschmerzen (83 %)

●

Rückenschmerzen (48 %)

●

vermehrte Müdigkeit (47 %) und

●

Nacken/Schulterschmerzen (45 %) (15).

Nacken-/Muskelschmerzen wurden signifikant häufiger von Schülern mit einer Migräne genannt als von jenen mit einem Spannungskopfschmerz (16).

Daneben treten auch Verhaltensauffälligkeiten bei Kindern mit Migräne vermehrt auf (e8). So fanden wir ein signifikant erhöhtes Risiko für affektive Stö- rungen und Aufmerksamkeitsstörungen/Hyperaktivi- tät insbesondere für Jugendliche mit Migränekopf- schmerzen (e9). Bezüglich der Komorbidität von Depression beziehungsweise Angsterkrankungen und Kopfschmerzen gibt es widersprüchliche Aussa- gen, die Mehrzahl der publizierten Studien geht aber von einem erhöhten Risiko dieser Erkrankungen als auch von allgemeinen psychopathologischen Auffäl- ligkeiten bei Jugendlichen mit Kopfschmerzen aus (e10–e12). So ist auch das Suizidrisko bei Jugendli- chen mit chronischen Kopfschmerzen erhöht (e13).

Altersabhängigkeit der Prävalenz und Zunahme chronischer Kopfschmerzen Eltern unterschätzen die Kopfschmerzen ihrer Kin- der (e14) und die Unterscheidung zwischen Migräne und Spannungskopfschmerz ist in dieser Altersgrup- pe (e15) schwierig. Epidemiologische Querschnitter- hebungen (4, 17, 18) und Längsschnittstudien (19) zeigen die Zunahme der Kopfschmerzprävalenz mit dem Alter, für Siebenjährige wird sie mit 37–51 % und für Fünfzehnjährige mit 57–82 % angegeben (20, 21). Im Kinder- und Jugendgesundheitssurvey (KiGGS) waren in der Altersklasse 11–17 Jahre Kopfschmerzen noch vor Bauch- und Rücken- schmerzen die häufigsten Schmerzen (3-Monats-Prä- valenz für Schmerzen insgesamt 77,6 %) (22). Die Prävalenz der Migräne liegt für 5–12-Jährige bei 3,8 % (23) und für 12–15-Jährige bei 6,9 % (24). In einer deutschen Studie lag die Prävalenz für Kopf- schmerzen bei den 7-Jährigen bei 39 % und bei den 14-Jährigen bei 63 % (4). Ähnliche Ergebnisse wurden auch aus den USA (17) und Schweden (18) berichtet. Dieser Anstieg wird auch durch eine Längs-

schnittstudie über sechs Jahre bestätigt, die einen signifikanten Anstieg der Prävalenz von 45,2 % auf 78,7 % sah (19).

Daneben wird auch eine Zunahme hochfrequenter Kopfschmerzen (wöchentliche Kopfschmerzen) mit dem Lebensalter berichtet (24, e16–e18). So berich- ten Gaßmann et al. (25) bei 3,6 % der 8-Jährigen und 10,7 % der 15-Jährigen über mindestens einmal in der Woche auftretende Kopfschmerzen. Ähnliche Prävalenzzahlen für wöchentliche Kopfschmerzen wurden auch gefunden:

●

in Kanada (26,3 % der 12–13-Jährigen beziehungsweise 31,2 % der 14–15-Jährigen [e16])

●

in Südengland (20 %) (17) und

●

in Italien (40 % der 11–15-Jährigen) (e18).

In der Region Greifswald berichteten 9,6 % der 12-Jährigen und 12,1 % der 15-Jährigen über Kopf- schmerzen an mindestens 14 Tagen in den letzten 3 Monaten (24). Eine chronische Migräne (Migrä - nekopfschmerzen > 15 Tage/Monat für mindestens 3 Monate) lag bei 0,1 % der Schüler vor (24).

Häufige Kopfschmerzen führen auch zu einem vermehrten Schmerzmittelgebrauch. In Brasilien gaben 6,7 % der Kinder einen Analgetikagebrauch an mehr als 5 Tagen im Monat an (23). In der HUNT-Ju- gend-Studie fand sich der Verdacht auf einen Kopf- schmerz bei Medikamentenübergebrauch (Analgeti- kaeinnahme an > 15 Tagen/Monat, Opiate und Trip- tane an > 10 Tagen/Monat) bei 0,8 % der Mädchen und 0,2 % der Jungen (e19).

In verschiedenen Studien wurde eine Zunahme der Kopfschmerzprävalenz bei Kindern gefunden. In Finnland wurden 1989 und 1999 jeweils 1 000 acht- jährige Schüler befragt. Für häufige Kopfschmerzen wurde ein signifikanter Anstieg um den Faktor 1,5 gefunden (e20). Eine weitere Studie aus Finnland untersuchte in Turku 1974, 1992 und 2002 jeweils mehr als 1 000 siebenjährige Kinder; die Migräne- Prävalenz stieg von 1974 bis 2002 von 14,5/1 000 auf 91,9/1 000 im Jahr 2002. Dies betraf gleicher - maßen Migräne mit und ohne Aura als auch die Häufigkeit von Kopfschmerzen allgemein (26, 27).

In Dänemark wurde über 12 Jahre eine Zunahme von TABELLE 1

Assoziation von somatischen Beschwerden mit Kopfschmerzen/Migräne Altersgruppe 13–18, N = 6483*

*nach (13); OR, Odds Ratio Beschwerden

epileptische Anfälle wiederholte Albträume Bewegungskrankheit Allergien

Magenschmerzen

Ergebnis

(OR; 95-%-Konfidenzintervall) 2,02 (1,04–3,94)

2,28 (1,34–3,87) 1,6 (1,07–2,4) 1,5 (1,17–1,92) 2,36 (1,59–3,51)

(4)

Spannungskopfschmerz sowie der hochfrequenten Migräne bei jungen Erwachsenen beschrieben (28).

Der Anteil der Migränepatienten mit mehr als 14 At- tacken im Jahr nahm über 12 Jahren um 24 % auf 38 % zu (28). In der Region Uppsala wurden 1 800 Schulkinder im Alter von 7 bis 15 Jahren befragt und die Prävalenz von Spannungskopfschmerzen mit der aus dem Jahr 1955 verglichen. Über diesen Zeitraum kam es zu einem signifikanten Anstieg der Migräne- Prävalenz von 3,9 % auf 6,6 % und der Anteil Kinder ohne Kopfschmerzen sank von 41,4 % (1955) auf 16 % (1997) (18). Im Gegensatz zur Zunahme kind- licher Kopfschmerzen fanden wir für den Zeitraum von 1995 bis 2010 in Deutschland keinen Anstieg der Kopfschmerzhäufigkeit bei Erwachsenen (29).

Auch in Norwegen zeigte sich für Erwachsene nur ein marginaler Anstieg der Migräne-Prävalenz (12,1 auf 13,2 %), nicht aber für andere Kopfschmerzfor- men (e21). Längsschnittstudien bezüglich der Migrä- nehäufigkeit in der Erwachsenenbevölkerung in den USA und in Frankreich (von 1989 bis 1999) berichteten ebenfalls keinen Anstieg (e22, e23).

Die Daten legen nahe, dass eine lebenszeitlich frü- here Manifestation von Kopfschmerzen (insbesondere der Migräne) zu beobachten ist, ohne dass die Kopfschmerzhäufigkeit insgesamt angestiegen ist.

Parallel nimmt der Anteil der Patienten mit häufigen Kopfschmerzen zu.

Risikofaktoren für Kopfschmerzen bei Schülern

Verschiedene Studien haben Risikofaktoren beschrieben, es fehlen aber Interventions- beziehungsweise Präventionsprojekte, die zeigen konnten, dass deren Beeinflussung die Kopfschmerzprävalenz im Verlauf verändert.

Generell kann man die Risikofaktoren in die Bereiche Lebensstil, Schule und Psyche unterteilen.

Typische, wiederholt bestätigte Lebensstilfaktoren sind:

●

Koffeinkonsum

●

Alkoholkonsum

●

Rauchen und

●

körperliche Inaktivität.

TABELLE 2

Risikofaktoren für Kopfschmerzen bei Kindern und Jugendlichen

OR = Odds Ratio!

Risikofaktor wenig Bewegung regelmäßiger Nikotinkonsum regelmäßiger Alkoholkonsum Übergewicht regelmäßiger Kaffeekonsum keine Freizeit

Musikhören Scheidung der Eltern negatives Eigenerleben Unzufriedenheit Streitigkeiten in der Familie Misshandlung Mobbing unfaire Behandlung durch Lehrer hohe Erwartungen der Familie

Altersgruppe (Jahre) 13–19 12–18 11–26 13–19 12–18 13–19

12–18 13–19 8–15

13–17 13–15 12–13

12–13 8–15

13–15 11–15 11–15 12–13

N 1 260 5 847 9801 260 5 847 1 260

5 847 1 260 1 434 Jungen 541 Mädchen 1 025 4 645 1 694

1 694 1 434 Jungen 541 Mädchen 3 955 123 227 4 119 1 694

Ergebnis

(OR; 95-%-Konfidenzintervall) OR: 2,2 (1,3–3,7)

OR: 1,2 (1,1–1,4)

OR: 2,16 (1,39–3,35) für häufige Kopfschmerzen OR: 2,7 (1,4–5,1)

OR:1,5 (1,3–1,7) OR: 3,4 (1,9–6,0)

OR: 1,4 (1,2–1,6) OR: 2,4 (1,3–4,7) OR: 2,12 (1,29–3,48) OR: 0,99 (0,28–3,47) OR: 2,1 (1,2–3,7) für 1–2h/Tag OR: 5,8 (1,2–28,0)

OR: 1,88 (1,41–2,52)

OR: 1,85 (1,48–2,31) OR: 1,78 (1,05–3,02) OR: 1,25 (1,01–1,55) OR: 1,6 (1,4–1,9) selten: OR: 1,40 (1,30–1,50) wöchentlich: OR: 1,86 (1,70–2,05) OR: 1,24 (1,15–1,34)

OR: 1,40 (1,11–1,74)

Autor (Quelle)

Milde-Busch et al. 2010 (31) Robberstad et al. 2010 (32) Milde-Busch et al. 2010 (31) Robberstad et al. 2010 (32) Milde-Busch et al. 2010 (31)

Robberstad et al. 2010 (32) Milde-Busch et al. 2010 (31) Gaßmann et al. 2009 (25)

Milde-Busch et al. 2010 (31) Juang et al. 2004 (e27) Dooley et al. 2005 (e16)

Dooley et al. 2005 (e16) Gaßmann et al. 2009 (25)

Fuh et al. 2010 (e28) Due et al. 2005 (38) Santinello et al. 2009 (e18) Dooley et al. 2005 (e16)

(5)

ein deutlicher Zusammenhang zwischen regelmäßi- gen familiären Konflikten und Kopfschmerzen gesehen (25). Ähnlich sind die Ergebnisse aus Taiwan zu interpretieren, bei der Kinder mit chronischen Kopf- schmerzen im Vergleich zu der Gesamtpopulation einen signifikant niedrigeren Global Family Environ- ment Score hatten und physische Misshandlungen und Trennung der Eltern signifikant häufiger berichteten (e27).

Verschiedene Studien (35, e28–e31) fanden einen Einfluss von physischer Misshandlung auf die Häufigkeit von Kopfschmerzen. Neben physischer waren aber auch sexuelle und emotionale Misshand- lung als auch Nichtbeachtung signifikante Risiko- faktoren für frühen Beginn und Chronifizierung von Kopfschmerzen (e30). Dieser Zusammenhang war unabhängig von der Diagnose einer Depression oder Angstsymptomen (e30, e31). Dagegen scheint ein kooperatives, wenig bestrafendes Verhalten in der Familie vor Kopfschmerzen zu schützen (36, e16) (Tabelle 2).

Die Schule ist wesentlicher Teil der Umwelt von Kindern. Einen besonderen Platz in der Forschung nimmt der Einfluss von Mobbing und persönlichen Verletzungen auf die Entwicklung von körperlichen und psychischen Beschwerden ein. So erhöht sich das Risiko an wiederholten Kopfschmerzen zu lei- den, wenn sich Schulkindern vom Lehrer ungerecht behandelt fühlen um etwa 25 % (e18). Umgekehrt reduziert das Gefühl einer fairen Behandlung das Ri- siko um mehr als 40 % (e16). Mobbing erhöht ebenfalls das Risiko Kopfschmerzen zu entwickeln (37) und Schmerzmittel einzunehmen (38). Dabei gibt es eine enge Korrelation zwischen dem subjektiv er - lebten Ausmaß des Mobbings und der Häufigkeit der Kopfschmerzen. In einer Querschnittstudie in 28 Ländern zeigte sich, dass vereinzeltes Mobbing das Regelmäßiger Koffeinkonsum korreliert mit der

Häufigkeit von Kopfschmerzen bei Erwachsenen (30) und bei Jugendlichen (31). In der HUNT-Studie als auch in der Münchner-Schüler-Studie (MUK) zeigte sich auch eine signifikante Assoziation mit Nikotinkonsum (31, 32). Anders als bei Erwachse- nen (33, e24) ist bei Jugendlichen auch Alkoholkon- sum ein Risikofaktor. Bei Gymnasiasten wurde eine signifikante Assoziation von Cocktail-Genuss und Kopfschmerzen gefunden (31). Sowohl die MUK- Studie als auch die HUNT-Studie deckten eine Kor- relation mit geringer körperlicher Bewegung auf (31, 32). Es überrascht daher nicht, dass auch Überge- wicht mit kindlichen Kopfschmerzen assoziiert ist (32, 34). In einer amerikanischen Studie zeigte sich auch, dass eine Reduktion des Übergewichtes zu einer Reduktion der Kopfschmerzen führt (34). Keinen Einfluss auf die Kopfschmerzen hatten die tägliche Trinkmenge (31), das Auslassen von Mahlzeiten (31) und die Anamnese einer abgelaufenen Meningitis (e25). Es fand sich auch kein Einfluss von täglicher Computerzeit (Videospielen, elektrischen Medien) (e26).

Schulischer Stress als auch hohes Erwartungsni- veau der Eltern sind Risikofaktoren für vermehrte Kopfschmerzen. Zwei Studien geben Hinweise, dass bei Kindern und Jugendlichen regelmäßige Freizeit (als tatsächlich freie Zeit verstanden) das Risiko reduziert, Kopfschmerzen zu bekommen (25). In einer Befragung an Gymnasien berichteten über 80 % der Schüler über Kopfschmerzen, und über 40 % von ihnen hatten regelmäßig weniger als zwei Stunden nicht fest verplante Zeit pro Tag (15).

Weitere Risikofaktoren sind psychische Belastun- gen, die aus der Familie beziehungsweise dem Le- bensumfeld resultieren. In der sogenannten KiJuKo- Studie aus Niedersachsen wurde gerade bei Jungen

TABELLE 3

Pharmakologische und nichtpharmakologische Therapie der Migräne*

*nach (39, 40) . Indikation Akut medikation

Prophylaxe

nichtmedikamen töse Therapie

Substanz

Ibuprofen 10 mg/kg KG Paracetamol 15 mg/kg KG Sumatriptan nasal 10–20 mg Zolmitriptan 2,5 mg Zolmitriptan nasal 5 mg Rizatriptan 10 mg Metoprolol 1,5 mg/kg KG Flunarizin 5 mg Propranolol 2 mg/kg KG Magnesium 300–400 mg Topiramat 1–3 mg/kg KG Amitriptylin 1 mg/kg KG Aufklärung

Entspannungsverfahren regelmäßiger Sport Trainingsprogramme Biofeedback

Nebenwirkung Gastrointestinaltrakt Leberschäden Engegefühl Engegefühl Engegefühl Engegefühl Müdigkeit Müdigkeit Müdigkeit Durchfall Kognition Müdigkeit

Empfehlung

↑↑↑

↑↑

↔↑↑

↔↔

↑↑↔

↔↑↑

↑↑

(6)

Risiko um etwa 40 %, wöchentliches Zurücksetzen aber um 80–90 % erhöht (38).

Wenn man diese Faktoren global gesehen als Stressoren auffasst, kann man auch die Frage stellen, inwieweit der subjektiv erlebte Stress mit der Kopf- schmerzhäufigkeit korreliert. Befunde, dass die Mi- gränehäufigkeit eine Beziehung zu Prüfungszeiten in der Schule zeigt, weisen in diese Richtung (e33). Et- wa 20 % der Schüler von Gymnasien gaben eine hohe Stressbelastung an, wobei am häufigsten, aber nicht ausschließlich, die Schule als Stressor genannt wurde (15). Die subjektiv erlebte Stressbelastung war bei Schülern mit einer Migräne höher als bei jenen mit Spannungskopfschmerzen oder keinen Kopfschmerzen (e34) (Tabelle 2).

Zusammenfassung und therapeutische Konsequenzen

Kopfschmerzen im Kindes- und Jugendalter nehmen zu. Sie sind dabei eingebettet in somatische und psychische Reifungs- und Beschwerdekomplexe. Da die Kopfschmerzprävalenz in der Gesamtbevölkerung in

Deutschland nicht ansteigt, vermuten die Autoren eine duale Akzeleration an:

●

Die Kindheit transferiert „früher“ zu Pubertät und Adoleszenz und

●

in der Adoleszenz treten Kopfschmerzen „frü- her und frequenter“ auf.

Daher sind externe Faktoren anzunehmen, da sich die genetische Matrix sicher nicht geändert hat. Der zunehmende Zeitdruck mit Reduktion täglicher Frei- zeit (als tatsächliche regenerativer Zeit), der hohe Leistungsdruck aus Schule und Familie und der hohe Sozialdruck aus Peergroup und Schule. Individuelle, dabei kontextabhängige Risikofaktoren sind: geringe körperliche Aktivität, Rauchen, vermehrter Koffein- und Alkoholkonsum und Übergewicht.

Im ärztlichen Gespräch ist auf die Zusammenhän - ge hinzuweisen. Erfahrungen mit Kopfschmerzver - sorgungsprojekten zeigen, dass wesentlicher Bestand- teil des therapeutischen Erfolges die Aufklärung ist (e35–e37). Erste Ergebnisse liegen auch für Internet- basierte Angebote vor, die sowohl eine kog nitive Ver- haltenstherapie als auch Entspannungsübungen um- TABELLE 4

Pharmakologische und nichtpharmakologische Therapie des Spannungskopfschmerzes*

*nach (39, 40) Indikation Akutmedikation

Prophylaxe

nichtmedikamentöse Therapie

Substanz

Ibuprofen 10 mg/kg KG Paracetamol 15 mg/kg KG Flupirtin 50–100 mg Magnesium 300–400 mg Amitriptylin 1 mg/kg KG Topiramat 50–100 mg Aufklärung

Entspannungsverfahren regelmäßiger Sport Trainingsprogramme Biofeedback

Nebenwirkung

gastrointestinale Beschwerden Leberschäden

Leberschäden Durchfall Müdigkeit Kognition

Empfehlung

↑↑↑

↑

↔↔

↔

↔↑↑

↑↑

KERNAUSSAGEN

●

Die Prävalenz von Kopfschmerzen steigt mit zunehmendem Lebensalter an. Bis zu 40 % der Schüler haben mindestens einmal wöchentlich Kopfschmerzen.

●

Primäre Kopfschmerzen sind mit Abstand die häufigste Ursache für kindliche Kopfschmerzen. Eine eindeutige diagnostische Zuordnung zu Spannungskopfschmerzen oder Migräne ist bei 30–50 % der Patienten nicht möglich.

●

Die Häufigkeit von Kopfschmerzen bei Kindern nimmt zu. Eine mögliche Erklärung ist eher die Vorverlagerung der Erkran- kungsmanifestation, weniger eine globale Zunahme von Kopfschmerzerkrankungen.

●

Kopfschmerzen führen zu einer signifikanten Beeinträchtigung der Lebensqualität. Das Ausmaß dieser Beeinträchtigung wird sowohl von Eltern als auch Lehrern unterschätzt.

●

Neben Belastungsfaktoren, die aus dem direkten sozialen Umfeld resultieren (familiäre Konflikte, Mobbing, Missbrauch), sind auch spezifische Verhaltensweisen der Betroffenen (Bewegungsmangel, Übergewicht, Alkohol- und Koffeinkonsum) mit dem Auftreten von Kopfschmerzen korreliert. Eine schon primär hohe Frequenz der Kopfschmerzen erhöht das Risiko einer späteren Chronifizierung des Kopfschmerzes.

(7)

fassten. Für beide Verfahren zeigte sich im Verlauf eine fast identische Wirksamkeit (e38). Sinnvoll ist auf regelmäßigen Sport (e39) und auf regelmäßige Zeiten ohne Verpflichtungen hinzuweisen. Wie in anderen Bereichen der pädiatrischen Pharmakotherapie feh - len kontrollierte Studien. Eine aktuelle Übersicht der Literatur findet sich in (39, 40) (Tabelle 3, 4).

Bestehen Hinweise, dass das familiäre beziehungsweise schulische Umfeld die Kinder psychisch belas- tet, ist die Integration psychologischer und gegebenen- falls kinder- und jugendpsychiatrischer Kompetenz in die Behandlung notwendig. Gerade bei Jugendlichen, die über chronische Kopfschmerzen oder multiple Schmerzen klagen, sollte frühzeitig ein interdiszipli- näres Therapiekonzept etabliert werden. Gerade in dieser Gruppe sind psychiatrische Komorbiditäten wie Depression, Angsterkrankung, Somatisierung häufig (36) und die Gefahr einer Chronifizierung hoch. Häu- fige Schmerzen in der Kindheit sind einer der Risiko- faktoren für chronische Schmerzen im Erwachsenen- alter (e40). Dies ruft nach der Entwicklung geeigneter präventiver Strategien für den Kopfschmerz bei Schü- lern, „von Anfang an“.

Interessenkonflikt

Prof. Straube bekam Vortragshonorare beziehungsweise Reisekostener- stattung von: Allergan, Hormosan, Boehringer Ingelheim, Merk-Serono, Desitin, Pfizer, Berlin Chemie, MSD. Er erhielt Wissenschafts-Förderung oder Honorar für die Durchführung von wissenschaftlichen Studien von:

Allergan, Novartis, MSD, Boehringer Ingelheim, Weber & Weber, FGK, Fresenius Stiftung, DFG und BMBF.

Prof. Heinen erhielt Honorare für eine Beratertätigkeit der Firma Allergan.

Prof. Ebinger wurde für die Durchführung von klinischen Auftragsstudien mit Drittmitteln von AstraZeneca ausgestattet.

Prof. von Kries erklärt, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten

eingereicht: 10. 9. 2012, revidierte Fassung angenommen: 13. 8. 2013

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Anschrift für die Verfasser Prof. Dr. med. Andreas Straube Neurologie, Campus Großhadern Universität München 81377 München

astraube@nefo.med.uni-muenchen.de

Zitierweise

Straube A, Heinen F, Ebinger F, von Kries R: Headache in school children:

prevalence and risk factors. Dtsch Arztebl Int 2013; 110(48): 811–18.

DOI: 10.3238/arztebl.2013.0811

@

Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:

www.aerzteblatt.de/lit4813

The English version of this article is available online:

www.aerzteblatt-international.de

TABELLE 2

Anteil Versicherter mit mindestens einem Risiko je Alters- und Krankheitsklasse*¹

*¹ Die Angaben in dieser Tabelle beziehen sich auf die enge Risikodefinition nach Fleming et al. (2006) (16)

*² Angabe ohne Doppelzählung, da ein Versicherter mehr als eine Grunderkrankung haben kann

Anmerkung: Für diese Auswertung wurde vereinfachend angenommen, dass die Dokumentationsnummern bundeseinheitlich angewandt wurden sowie die Kodierung der Impfleistungen und Krankheiten korrekt erfolgte.

Altersklasse (Jahre)

Anzahl Versicherter je Altersklasse (N = 1 008 501) Krankheitsklasse

mittleres Risiko (Chroniker) Herz-Kreislauf-Erkrankungen Atemwegserkrankungen

Diabetes mellitus oder andere Stoffwechselerkrankungen chronische Nierenkrankheiten

neurologische Erkrankungen hohes Risiko

neoplastische Krankheiten Zustand nach Transplantation Krankheiten der blutbildenden Organe HIV-Infektion

total*²

< 18 140 818 n

154 563 354 313 181

142 34 4 461 5 6 030

%

0,11 0,40 0,25 0,22 0,13

0,10 0,02 3,17 0,004

2,46

18–59 547 607 n

16 043 5 118 23 733 2 187 4 493

2 157 609 29 159 431 71 776

%

2,93 0,93 4,33 0,40 0,82

0,39 0,11 5,32 0,08 29,33

≥ 60 320 076 n

96 127 11 723 81 051 4 066 16 672

5 338 441 33 720 59 166 921

%

30,03 3,66 25,32 1,27 5,21

1,67 0,14 10,53 0,02 68,21

Berichtigung In dem Beitrag „Pneu- mokokken-Impfrate bei Erwachsenen“ von Ulri- ke Theidel und Koauto- ren im Deutschen Ärz- teblatt vom 1. 11. 2013 (Heft 44) fehlen in Ta- belle 2 die Angaben zum Anteil von Patien- ten mit HIV-Infektion.

Die vollständige Ta- belle 2 ist im Folgenden abgebildet. MWR