die Kombination der Monotherapie überlegen zu sein.
Schlaganfall, TIA
Der therapeutische Stellenwert von ASS bei der primären und sekun- dären Prophylaxe zerebrovaskulärer Verschlüsse ist noch nicht geklärt.
Unbeantwortet ist auch die Frage nach der optimalen Dosierung. Eine signifikante Senkung des kombinier- ten vaskulären Risikos (nichtletaler und letaler Schlaganfall, TIA, Myo- kardinfarkt) gegenüber Plazebo er- gab sowohl die European Stroke Pre- vention Study (975 mg ASS und 225 mg Dipyridamol täglich) als auch die Swedish ASS Low Dose Trial (75 mg ASS täglich). Zu einem negativen Er- gebnis gelangten die UK-TIA-Trial (300 mg ASS/die) sowie die Swedish Cooperative Study (1500 mg/die).
Ausschließlich negativ verliefen Stu- dien zur Hemmung der Restenosera- te nach Karotisendarterektomie.
Die Ursachen für diese differen- ten Ergebnisse sind unklar. Positive Ergebnisse mit anderen Plättchen- funktionshemmern (Ticlopidin, Sulfin- pyrazon) sprechen für eine Beteiligung
von aktivierten Thrombozyten an der Pathophysiologie akuter Gefäßver- schlüsse im Zerebralkreislauf. ASS und Antikoagulantien scheinen wirk- sam zu sein bei Patienten mit nicht- rheumatischem Vorhofflimmern und vorangegangenem Myokardinfarkt.
Auch die International Stroke Trial (IST) mit 19 435 randomisierten Patienten aus 36 Ländern, eine der größten Arzneimittelstudien der Me- dizingeschichte, hat mehr Fragen auf- geworfen als beantwortet. Eigentlich sollte die Mega-Studie die bestehen- den Unklarheiten zu Wirksamkeit und Sicherheit von Aspirin (300 mg täglich) oder Heparin (5 000 oder 12 500 IU zweimal täglich) in den er- sten 14 Tagen nach einem ischämi- schen Schlaganfall beseitigen.
Doch im Hinblick auf die primären Studienziele (Tod nach 14 Tagen, Tod oder Pflegebedürftigkeit nach sechs Monaten) schnitt keine der Therapien signifikant besser ab als die unbehandelte Kontrollgruppe (Lancet 1997; 349: 1569 ff.). Erst als zwischen den Patientengruppen be- stehende Unterschiede in der Schwe- re der Schlaganfälle nachträglich berücksichtigt wurden, ließ sich für ASS ein kleiner Vorteil während der
ersten Wochen errechnen. Daraus lei- tet sich die Folgerung ab, daß mit der ASS-Therapie so bald wie möglich nach Auftreten eines ischämischen Infarktes begonnen werden sollte.
Kolonkarzinom
Bereits 1988 zeigte eine epide- miologische Studie, daß die Einnah- me von ASS das Risiko kolorektaler Karzinome um 40 Prozent senkt. Bei prospektiven Kohorten-Studien mit bis zu 600 000 Gesunden und einer Beobachtungzeit bis zu 20 Jahren fiel auf, daß Personen, die an einem kolo- rektalen Karzinom erkrankten, selte- ner ASS beziehungsweise nichtstero- idale Antirheumatika eingenommen hatten. Allerdings waren die Dosie- rungsangaben in diesen Studien sehr unterschiedlich (von zweimal pro Mo- nat bis zu einmal täglich). Die ermit- telte Risikoreduktion schwankte zwi- schen 25 und 50 Prozent.
Gegensätzliche Ergebnisse zeig- te eine Kohorten-Studie von etwa 13 000 Personen mit einer Laufzeit von 6,5 Jahren. Bei täglicher Einnah- me von ASS war das Risiko zur Ent- stehung eines kolorektalen Karzi- noms um 50 Prozent erhöht. Auffal- lend bei dieser Studie war das hohe Durchschnittsalter der Patienten von 73 Jahren, das deutlich über dem der anderen Studien lag.
Bei 22 071 Patienten wurde in der Physicians’ Health Study ASS 325 mg jeden zweiten Tag oder Plaze- bo appliziert. Die Inzidenz kolorekta- ler Karzinome war in der ASS-Grup- pe leicht erhöht, die Adenomrate (Polypen) jedoch erniedrigt. Anschei- nend hängt der Erfolg des Einsatzes von nichtsteroidalen Antirheumatika in der Prävention von Kolonkarzino- men davon ab, zu welchem Zeitpunkt der Tumorprogression die medika- mentöse Intervention erfolgt.
Dr. med. Vera Zylka-Menhorn Quellen
1. Schrör K, Breddin HK: Acetylsalicylsäure im kardiovaskulären Bereich. Birkhäuser Verlag, Basel, 1996.
2. Schrör K: Acetylsalicylsäure. Georg Thie- me Verlag, Stuttgart, New York, 1992.
3. Aspirin®„Medicine of the Century“, Sym- posium Venedig, April 1997.
4. Aspirin® „Facetten eines Jahrhundert- Pharmakons“, Seminar Mayschoß, März 1997.
A-2056
P O L I T I K MEDIZINREPORT
(24) Deutsches Ärzteblatt 94,Heft 31–32, 4. August 1997 Von 165 verschiedenen Kopf-
schmerz-„Typen“ umfassen die Migrä- ne und der Kopfschmerz vom Span- nungstyp 92 Prozent. Wissenschaftliche Fachgesellschaften empfehlen zur me- dikamentösen Therapie der leichten Migräneattacke zunächst ein Mittel ge- gen Übelkeit wie Metoclopramid und nach einer Pause von 15 Minuten die Einnahme von Acetylsalicylsäure in ei- ner Dosis von einem Gramm. Selbst bei schwereren Formen der Migräne zeigte sich im Vergleich von ASS plus Me- toclopramid versus Sumatriptan kein wesentlicher Unterschied in der Wir- kung. Wenig bekannt, aber durchaus wirkungsvoll ist die Migräneprophylaxe mit 300 mg ASS oral. Und in der Not- falltherapie erweist sich die intravenöse Gabe von 1 000 mg ASS (Aspisol®) plus Metoclopramid den Serotoninagoni- sten als ebenbürtig.
ASS wurde jahrelang als „periphe- res“ Analgetikum im Gegensatz zu
„zentral wirkenden“ Opioiden bezeich- net. Inzwischen weiß man, daß auch bei
ASS ein zentralnervöser Wirkmecha- nismus auf Rückenmarksebene exi- stiert. Bereits 1 000fach geringere Kon- zentrationen, wie sie notwendig sind, um einen antinozizeptiven Effekt nach intravenöser (peripherer) Gabe aus- zulösen, im Liquor spinalis führen zur Verminderung nozizeptiver Reaktio- nen. Die analgetische Wirkung von ASS erklärt sich eher aus einer multi- faktoriellen Wirkung als aus der alleini- gen Hemmung der Prostaglandinbil- dung.
Vorteil von ASS i.v. ist insbesonde- re, daß das Medikament keine ge- fäßverengende Wirkung aufweist und damit auch bei Gefäß- und neurologi- schen Patienten problemlos applizier- bar ist. Aufgrund dieser Vorteile wird ASS heute als Medikament der ersten Wahl zur Therapie leichter Migrä- neattacken eingesetzt. ASS kann somit als Goldstandard in der Therapie primä- rer Kopfschmerzen angesehen werden, an dem neue Migränemittel gemessen werden müssen. Ursula Petersen
