DEUTSCHES
ÄRZTEBLATT
KONGRESSBERI HT
Ärztliche Betreuung
des älteren Kraftfahrers
Neue Erkenntnisse in der Verkehrsmedizin
15. Interdisziplinäres Forum der Bundesärztekammer
„Fortschritt und Fortbildung in der Medizin" in Köln 1991
W
ir stehen inmitten einer dra- matischen Umschichtung der Altersstruktur der Bevölkerung. Be- reits gegenwärtig sind 15,7 Millionen Bundesbürger älter als 60 Jahre, und schon im nächsten Jahrzehnt (im Jahre 2000) wird etwa ein Drittel al- ler Autofahrer älter als 55 Jahre sein. Nicht nur, um der drohenden Isolierung zu entgehen, werden die älteren Kraftfahrer dieser und auch der nächsten Generation trotz der nachlassenden Leistungsfähigkeit und der damit verbundenen Multi- morbidität bemüht sein, sich ihre Mobilität so lange wie möglich zu er- halten. Auf die praktizierende Ärz- teschaft kommen mit der Betreuung der motorisierten älteren Generati- on sowohl auf dem präventivmedizi- nischen als auch auf dem therapeuti- schen Gebiet völlig neue Aufgaben zu, auf die sie vorbereitet werden muß.Der Verkehrsexperte
Der Präsident der Bundesanstalt für Straßenwesen, Prof. Dr. Ing. H.
Praxenthaler, gab einleitend eine Übersicht zum Thema „Ältere Kraft- fahrer und Verkehrssicherheit", wo- bei er sich auf die über 65jährigen konzentrierte. Zur Frage des Unfall- risikos von Pkw-Fahrern liegen um- fangreiche Forschungsarbeiten vor, die besagen, daß das Risiko in der Altersgruppe 45 bis 64 Jahre und — dies überrascht — auch in der Gruppe
65 bis 74 Jahre (0,2 Verunglückte pro Million km Verkehrsleistung) am niedrigsten ist. Demgegenüber ergibt sich bei den 75jährigen und Alteren ein Anstieg auf das Zweifa- che (Vergleichswert 0,4). Bei den 18- bis 24jährigen ergeben sich jedoch erheblich höhere Werte, und zwar das Zwei- bis Fünffache des Wertes der Gruppe mit 75 Jahren und älter.
Maßstab für die Verkehrssicher- heit sollte jedoch der Kraftfahrer der günstigsten Altersgruppe sein, und ihm gegenüber ist das Risiko bei den 75jährigen und Älteren deutlich er- höht.
Was Leistungsrückgang, Kom- pensation und Selbstbild des Alteren betrifft, so haben Analysen des Fahr- verhaltens im realen Verkehr erge- ben, daß „Sehen" und „Reaktion"
die entscheidenden Leistungspara- meter beim Fahren darstellen. Die wichtigsten Ergebnisse sind: Gene- rell gilt, daß sich in der Regel mit zu- nehmendem Alter alle Sehleistungen verschlechtern, wobei es am frühe- sten zu einer Verschlechterung des Sehens bei Dämmerung und Dun- kelheit kommt; dies wird dem älte- ren Kraftfahrer auch bewußt. Über die Hälfte der untersuchten Fahrer über 70 Jahre sah im Dämmerungs- sehtest mit Blendung nichts mehr!
Ältere Kraftfahrer weisen auch eine signifikante Leistungsverschlechte- rung bei der Wahrnehmung von De- tails des Verkehrsgeschehens auf, dies kommt auch in den Fahrversu- chen zum Ausdruck, in denen ab dem Alter von etwa 65 Jahren eine gewisse Häufung unsicheren Verhal- tens bei komplexen Verkehrsabläu- fen feststellbar ist. Bei den über 70jährigen kommt es gehäuft zu Aus- lassungsfehlern wie Ubersehen einer roten Ampel oder der Rechts-vor- Links-Regelung. Durch langsameres Fahren versucht der ältere Kraftfah- rer, Defizite zu kompensieren. Auf- fallend ist, daß ältere Kraftfahrer die Erfahrungen viel höher einschätzen
als die Einschränkungen ihrer Lei- stungsfähigkeit.
Was die Maßnahmen zur Stüt- zung der Verkehrssicherheit ange- sichts der zunehmenden Zahl älterer Kraftfahrer anlangt, so hat die EG- Kommission gefordert, daß sich alle Autofahrer über 75 Jahre regelmä- ßig einer ärztlichen Kontrolle unter- ziehen. In dem EG-Konzept wird ei- ne für die Ärzte motivierende und verhaltensstützende Orientierung des Gesetzgebers gesehen, nachdem die Beratungs- und Betreuungstätig- keit des Arztes von eindringlicher Warnung bis hin zu schwierigen Grenzfällen reicht, in denen die wei- tere Teilnahme am Straßenverkehr verhindert werden muß.
Arzneimittel-Einflüsse
Das Referat zur „Pharmako- therapie im Alter" hatte Prof. Dr.
Fritz Kemper, Direktor des Instituts für Pharmakologie und Toxikologie an der Universität Münster, über- nommen, wobei er vor allem auf die Multimorbidität im Alter und auf die daraus zusätzlich durch Arzneimit- telbehandlung erwachsenden Gefah- ren einging. Diese ergeben sich ei- nerseits durch Wechsel-, Neben- und Störwirkungen der angewandten Pharmaka und andererseits durch den Patienten selbst, weil dessen Compliance allein infolge des Nach- lassens der psychischen Leistungsfä- higkeit schlechter wird. Diesen Be- sonderheiten gilt es Rechnung zu tragen, indem die Arzneimittelthera- pie auf das Notwendigste und auf das Einfachste (für den Patienten Überschaubare) begrenzt wird.
Hinzu kommen Probleme aus der veränderten Stoffkinetik im Al- ter (altersbedingte Veränderung der Aufnahme, der Verteilung und der Verstoffwechslung von Pharmaka), wobei das größte Gefahrenmoment aus der Verlängerung der Halbwert- zeiten von besonders wirksamen Arzneimitteln wie etwa Psychophar- maka, Herzglykosiden, (3-Blockern, Antihypertensiva und Antikoagulan- tien erwächst. Aufgrund der verlän- gerten Wirksamkeit der auch beim älteren Kraftfahrer wohl am häufig- A-2652 (56) Dt. Ärztebl. 88, Heft 31/32, 5. August 1991
sten verordneten Medikamente, ins- besondere aus der Reihe der Psycho- pharmaka, vor allem der Tranquili- zer und Sedativa oder Hypnotika, kommt der Aufklärungs- und Über- wachungspflicht des den Kraftfahrer betreuenden Arztes eine besondere Bedeutung zu.
Psychische Einschränkungen
Prof. Dr. Gerhard A. E. Rudolf von der Klinik für Psychiatrie der Universität Münster stellte in den Mittelpunkt seines Referates zum Thema „Psychiatrische Aspekte bei der Betreuung älterer Kraftfahrer"
vor allem die Bedeutung der Psycho- pharmakotherapie, wobei vor allem auf die Schwierigkeiten der Diffe- rentialdiagnose im Grenzbereich zwischen „Noch-Normalen" und dem „Schon-Krankhaften" in der Alterspsychiatrie hingewiesen wur- de. Dabei sind drei Problem- und therapeutische Handlungsfelder zu erkennen:
1. Der Bereich akuter psychi- scher Erkrankungen im höheren Le- bensalter, dann
2. die Probleme bei zuerst fast unbemerkt sich entwickelnden chro- nisch-progredienten hirnorganischen Erkrankungen und
3. die seelischen Reaktionen auf den Verlust der Verkehrstüchtig- keit infolge alterstypischer Lei- stungseinbußen oder rein körperli- cher Erkrankungen.
Im Mittelpunkt hat die individu- elle Beurteilung der geistigen und körperlichen Leistungsfähigkeit des älteren Menschen zu stehen, wobei es vor allem auf die Beachtung des
„biologischen und psychologischen Alters" ankommt.
Was die Behandlung mit Psycho- pharmaka betrifft, so wurde erneut unterstrichen, daß 80 bis 90 Prozent dieser Verordnungen nicht von Psychiatern, sondern von prakti- schen Ärzten, Allgemeinmedizinern.
und Internisten vorgenommen wer- den; auch bei den Antidepressiva ist dieser Prozentsatz sehr hoch. Erneut erging der Appell an die Ärzteschaft, den ungewollten Mißbrauch von Psy-
chopharmaka durch weitere intensi- ve Fortbildung auf diesem Gebiet entgegenzuarbeiten.
Die Referate von Kemper und Rudolf wurden besonders lebhaft dis- kutiert, wobei aus dem Auditorium vor allem nach praktikablen Metho- den zur Überprüfung der Fahrtüch- tigkeit in der ärztlichen Praxis ge- fragt wurde, ohne daß derzeit eine befriedigende Antwort gegeben wer- den kann. Kritisch und intensiv wur- de auch über Grenzfälle diskutiert, bei denen die Kraftfahreignung al- tersbedingt nicht mehr gegeben ist und der Arzt zu einer Gewissensent- scheidung aufgerufen ist, nachdem gegenüber den Straßenverkehrszu- lassungsbehörden zwar keine Melde- pflicht, aber ein Offenbarungsrecht besteht.
Der Direktor der Universitäts- Augenklinik in Homburg/Saar, Prof.
Dr. Klaus W. Rupprecht, referierte
Unfallfolgen
Die beiden nachfolgenden Refe- rate waren den Besonderheiten bei Unfallverletzungen älterer Kraftfah- rer gewidmet. Prof. Dr. Rainer Mat- tem, jetzt Direktor des Instituts für Rechtsmedizin an der Universität Heidelberg, stellte die biomechani- schen Besonderheiten bei Unfallver- letzungen älterer Kraftfahrer und die Problematik der Folgekosten heraus. Mit der Tatsache, daß ältere Kraftfahrer bei Unfällen zumeist schwerere Verletzungen erleiden als junge und daß ihre medizinische Re- habilitation länger dauert und häufi- ger nicht gelingt, sind höhere Be- handlungskosten verbunden. Neben der medizinischen Rehabilitation ist vor allem der Ausfall der Arbeitslei- stung ein entscheidender Kostenfak- tor. In der praktischen Medizin ist es wichtig, an die höhere Verletzlich- keit des älteren Menschen auch bei scheinbar leichten Unfallereignissen zu denken. Es besteht die Gefahr —
über „Augenärztliche Aspekte bei der Betreuung älterer Kraftfahrer".
Erschreckend seine einleitenden Be- merkungen, wonach rund 3,5 Millio- nen Auto- und Zweiradfahrer allein aus den „alten" Ländern der Bun- desrepublik Deutschland insoweit nicht mehr voll fahrtüchtig sind, als sie den obligatorischen Sehtest für Fahranfänger nicht bestehen wür- den. Dabei verursachen Fahrer mit Sehfehlern 70 Prozent mehr Unfälle als Normalsichtige. Was den älteren Kraftfahrer anlangt, so ist besonders ins Gewicht fallend, daß in der Al- tersgruppe der 70- bis 79jährigen 34,5 Prozent nicht nachtfahrgeeignet sind. Die Folge aller altersrelevanten morphologischen und funktionellen Veränderungen des Auges sind überdeutlich: Nur noch etwa zehn Prozent aller Fahrer über 75 Jahre beherrschen ihr Fahrzeug hundert- prozentig. Es wird deshalb ein Seh- test ab dem 65. Lebensjahr als indi- ziert angesehen und seine Durchfüh- rung alle zwei Jahre organisatorisch und verwaltungstechnisch auch für möglich gehalten.
besonders bei Wirbelsäulenbe- schwerden nach Unfällen —, daß zu- nächst nicht erkannte Verletzungs- befunde in der Ausheilungsphase mit degenerativen Veränderungen verwechselt werden. Bei raschem Todeseintritt nach relativ leichten Unfällen sollte man die Verdachts- diagnose eines „plötzlichen Herzto- des am Steuer" im Rahmen der Lei- chenschau nur unter äußerster Zu- rückhaltung verwenden. Präventi- onsmöglichkeiten gerade des älteren Kraftfahrers vor Verkehrsunfallver- letzungen beschränken sich aus Sicht der praktischen Medizin auf Bera- tung und Aufklärung: sorgfältige ärztliche Kontrolle der Verkehrs- tauglichkeit und Motivation des älte- ren Kraftfahrers zur Selbstkontrolle, Empfehlung defensiven Fahrens und der Bevorzugung von Fahrzeugmo- dellen mit hohem Standard an inne- rer Sicherheit.
Der kommissarische Direktor der Abteilung für Unfallchirurgie an den Universitätskliniken des Saar- landes, Priv.-Doz. Dr. Volker Büh- len, wies im Rahmen des Themas A-2654 (58) Dt. Ärztebl. 88, Heft 31/32, 5. August 1991
„Notfallversorgung verunglückter äl- terer Kraftfahrer” auch aus dieser Sicht darauf hin, daß gerade die älte- ren Unfallopfer für die Zukunft ein wachsendes Problem darstellen, weil unter anderem infolge der altersbe- dingten Alterationen des Skelettsy- stems und der Organfunktionen eine geringere Resistenz gegenüber der Wucht des Traumas und gegenüber dem posttraumatischen Streß be- steht, was eine signifikante Erhö- hung der Mortalität bei Unfallopfern über 65 Jahre nach sich zieht. Vorbe- dingung für eine adäquate Therapie ist die korrekte Festlegung der al- tersadaptierten Verletzungsschwere, wobei Eckpfeiler der Notfallversor- gung ein offensives Monitoring und eine angepaßte chirurgische Thera- pie sind.
Die geringeren Erfolgsaussich- ten einer Therapie bei älteren Un- fallverletzten haben nicht zuletzt auch im Hinblick auf die Kostenfra- ge zu einem fatalen Selektionsden- ken geführt. So wies Prof. Dr. Loew, Homburg/Saar, aus neurochirurgi- scher Sicht in der Diskussion ergän- zend darauf hin, daß in der Regel über 70jährige selbst die frühzeitige
operative Entfernung eines akuten subduralen Hämatoms nicht überle- ben und es deshalb sogar als Fehler gilt, einen solchen Patienten noch zu operieren. Welche Probleme sich aus einer solchen Situation für den am Unfallort tätigen Notfallarzt erge- ben, wurde im Rahmen einer regen Diskussion deutlich, wobei Frau Prof. Dr. Fischer, Lehrstuhlinhaberin für Allgemeinmedizin an der Medizi- nischen Hochschule in Hannover, mit der Frage, ob und welche weiter- führenden Untersuchungen bei älte- ren verunglückten Autofahrern durchzuführen sind, bei denen äu- ßerlich keine Zeichen einer Verlet- zung bei der Erstuntersuchung am, Unfallort festgestellt werden konn- ten, eine regelrechte Diskussions- welle bewirkte. Hier gab vor allem der unfallchirurgische Referent, Priv.-Doz. Dr. Bühren, klare Richtli- nienhinweise. Danach sind grund- sätzlich umfangreiche klinische dia- gnostische Untersuchungen dann durchzuführen, wenn ein älterer Au- tofahrer beispielsweise bei einem Auffahrunfall zwar vom Gurtsystem
„abgefangen" wird, sein Fahrzeug aber stärkere Deformationen erlei-
det. Bei derartigen Gewalteinwir- kungen trägt der ältere Mensch zu- meist gravierende innere Verletzun- gen davon, auch wenn äußerlich kei- ne wesentlichen traumatischen Schä- digungen erkennbar sind. So gilt auch jeder Unfall, bei dem eine der beteiligten Personen getötet wurde, für so gravierend, daß alle Mitbetei- ligten umfassend klinisch auf Unfall- folgen untersucht werden müssen.
Abschließend wies der Modera- tor, Prof. Dr. Wagner, darauf hin, daß die hier vorgestellte Gesamtthe- matik Neuland darstellt und daß die praktizierende Ärzteschaft im ver- mehrten Maß mit der vielschichtigen Problematik vertraut gemacht wer- den muß, die sich aus der Betreuung des älteren Kraftfahrers sowohl un- ter präventivmedizinischen als auch unfallmedizinischen Gesichtspunk- ten ergibt.
Professor Dr. med.
Hans-Joachim Wagner Direktor des Instituts für Rechtsmedizin
der Universität des Saarlandes W-6650 Homburg/Saar
Chronische Müdigkeit?
Dem Syndrom der chronischen Müdigkeit (Chronic-Fatigue-Syn- drom/CFS) liegt möglicherweise eine Slow-Virus-Infektion mit einer Rei- he immunologischer Störungen zu- grunde, wobei das Krankheitsbild wahrscheinlich identisch ist mit dem chronischen Mononucleose-Syn- drom, der epidemischen, myalgi- schen Encephalomyelitis und der epidemischen Neuromyasthenie. Die Autoren behandelten 30 Patienten mit CFS im Rahmen einer plazebo- kontrollierten Doppelblind-Studie mit 1 g/kg KG Immunglobulin G i.v.
Als Plazebo wurde eine einprozenti- ge Albuminlösung gegeben; die Be- handlung erfolgte einmal pro Monat für ein halbes Jahr. Zu Beginn der Behandlung wiesen 12 Patienten er- niedrigte IgG-1- und 64 Patienten er- niedrigte IgG-3-Werte auf. Die Be-
handlung erwies sich als wirkungslos.
Nach einem halben Jahr ließ sich keine Besserung der Symptome nachweisen, obwohl sich die IgG- Werte normalisiert hatten.
Peterson, P. K., J. Shepard, M. Marcres, C.
Schenck, J. Crosson, D. Rechtmann, N.
Lurie: A Controlled Trial of Intravenous Immunglobulin G in Chronic Fatigue Syn- drome. Am. J. Med. 89: 554-560.
Department of Medicine, Hennepin Coun- ty Medical Center, 701 Park Avenue, Min- neapolis, Minnesota 55415, USA.
Serum-Gastrin
bei Hyperlipidärnie
Als allgemeine Empfehlung gilt in den gastroenterologischen Lehr- büchern, daß ein Serum-Gastrinwert über 1000 pg/ml (1000 ng/l) bei ei- nem Patienten mit einer Hyperchlor- hydrie ein Zollinger-Ellison-Syn- drom beweist, wenn die klinische Symptomatik mit dieser Diagnose in Einklang zu bringen ist. Die Autoren
berichten über einen Patienten mit rezidivierendem Ulcus duodeni, bei dem die Diagnose eines Zollinger- Ellison-Syndroms aufgrund von zwei Serum-Gastrinbestimmungen mit Werten über 1000 pg/ml gestellt wur- de. Die weitere Diagnostik ergab je- doch keinen Hinweis auf ein Gastri- nom. Nach Normalisierung einer Hy- perlipidämie waren keine erhöhten Serum-Gastrinwerte mehr nachweis- bar. Offensichtlich kann ein lipämi- sches Serum zu falsch positiven, mas- siv erhöhten Serum-Gastrin-Bestim- mungen im Radio-immuno-assay führen.
Romeo, D. P., R. E. Weesner, R. A,. Gian- nella: Misdiagnosis of the Zollinger-Elli- son-Syndrome Due to Hyperlipidemia. Ga- stroenterology 99: 1511-1513. 1990 VA Medical Center (111 Gi), 3200 Vine Street, Cincinnati, Ohio 45220, USA
Dt. Ärztebl. 88, Heft 31/32, 5. August 1991 (59) A-2655
