Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 106⏐⏐Heft 5⏐⏐30. Januar 2009 A175
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rüher als in den vergangenen Jahren breitet sich in Deutschland die Grippewelle aus, wobei der Stamm Influ- enza A/H3N2/Brisbane, der in der Vergangenheit häufig zu schweren Verläufen und Todesfällen geführt hat, das Bild dominiert. Daher rät das Robert-Koch-Institut auch zum jetzigen Zeitpunkt noch zur Schutzimpfung. Bei Personen über 50 Jahre ist die Ansprech- und Pro- tektionsrate jedoch geringer. „Ver- mutlich benötigt der ältere Erwach- sene bei der Influenza-Impfung ähnlich wie bei der Zoster-Impfung höhere Dosen“, sagte Prof. Dr. med.Bernd Salzberger (Regensburg) kürz- lich bei einem Symposium in Ham- burg. Die Empfehlung dafür werde wahrscheinlich nicht lange auf sich warten lassen.
Dass eine Impfung mit höheren Antigendosen den Schutz von Älte- ren (> 65 Jahre) vor Influenza ver- bessern kann, ergab eine Studie mit einer trivalenten Vakzine, die einen viermal höheren Hämagglutinin- anteil hat als die Standardvakzine (Falsey, ICAAC 2008, G–1191). In dieser doppelblinden Studie erhiel- ten 2 275 Probanden eine Impfung mit der Hochdosis 60 µg Hämag- glutinin und 1 262 Probanden die Impfung mit der Standarddosis 15 µg Hämagglutinin.
Eine Subanalyse der erreichten Antikörpertiter bei vorher serone- gativen Probanden (circa zehn Pro- zent aller Studienteilnehmer) ergab folgende Protektionsraten: 74 Pro- zent versus 51 Prozent beim Stamm H1N1, 96 Prozent versus 82 Pro- zent beim klinisch problematischen Stamm H3N2 und 56 Prozent ver-
M E D I Z I N R E P O R T
sus 41 Prozent bei der klinisch we- niger relevanten Influenza B. Bei insgesamt guter Verträglichkeit wa- ren Lokalreaktionen im Hochdosis- arm nur geringgradig schwerer be- ziehungsweise häufiger.
Multivarianzanalyse spricht für eine antivirale Therapie
Salzberger empfiehlt älteren Patien- ten mit nachgewiesener Influenza eine antivirale Therapie – auch noch 48 Stunden nach stationärer Auf- nahme. Hintergrund ist eine kanadi- sche Kohortenstudie mit 698 Grip- pepatienten (Plevneshi, ICAAC 2008, L–680), die im Mittel 76 Jah- re alt waren; 65 Prozent von ihnen waren gegen Influenza geimpft, 18 Prozent lebten im Heim und sechs Prozent wiesen bakterielle Koinfektionen auf.Trotz nachgewiesener Influenza- Infektion wurden 86 Prozent mit Antibiotika behandelt; nur 33 Pro- zent erhielten eine antivirale Thera- pie mit einem Neuraminidasehem- mer, davon drei Viertel auch noch nach 48 Stunden nach Aufnahme.
18 Prozent der Patienten wurden in-
Modell des Influ- enzavirus:Da sich die Lipidhülle des Influenzavirus bei tieferen Temperatu- ren verändert, bleibt der Erreger länger virulent. Bei einer Temperatur von null Grad Celsius ist das Virus mehr als 30 Tage und im Eis nahezu unbegrenzt überlebensfähig.
tensivmedizinisch betreut, und acht Prozent sind verstorben. Die Multi- varianzanalyse ergab für die Para- meter Intensivstation (RR 10,4), Pflegeheim (RR 4,5) und Verzicht auf anitivirale Therapie (RR 3,4) eine signifikante Assoziation zur Mortalität.
Antigenschnelltests zur Diagnos- tik der Influenza sind Salzberger zu- folge bei Patienten über 50 Jahre aufgrund ihrer schlechten Sensiti- vität nicht geeignet. Die klassischen Diagnostika – Immunfluoreszenz- und Antigenschnelltests – seien vor allem bei Kindern und Jugendlichen evaluiert. Eine prospektive Studie in vier Krankenhäusern in Tennes- see/USA belegte die schlechte Sen- sitivität der Schnelltests bei Älteren (Talbot, ICAAC 2008, V–922): Im ersten Winter wurden 516 Patienten mit Verdacht auf Influenza unter- sucht. Bei sechs Prozent von ihnen wurde eine Influenza mittels PCR nachgewiesen. Die Sensitivität der Antigenschnelltests lag bei drei bis acht Prozent und die Sensitivität der klinischen Diagnose anhand der klassischen Symptome Fieber, Kopfschmerz und Husten bei 69 Prozent.
Im zweiten Winter wurden 128 Patienten in die Studie eingeschlos- sen (nur eine Klinik nahm teil), und die PCR ergab bei 15 Prozent der Patienten eine Influenza. In diesem Winter mit höherer Influenza-Inzi- denz erhöhte sich die Sensitivität der Antigenschnelltests zwar auf 28 bis 40 Prozent, erreichte jedoch wieder nicht die Sensitivität der kli- nischen Diagnose von 69 Prozent.
Wichtig für die Diagnostik der Influenza ist laut Salzberger vor al- lem die Qualität der Proben: Mukus kann den Virusnachweis erschwe- ren, deshalb vor dem Virusabstrich die Nase putzen, ein Rachenabstrich oder Rachenspülwasser (gewonnen aus Nasenspülung) sind besser als ein Nasenabstrich, und die Probe sollte vor Austrocknung der Schleim- haut gewonnen werden, zum Bei- spiel vor der Sauerstoffgabe bei
Dyspnoe. n
Andrea Warpakowski
1. Hamburger Infektiologie Update am 6. Dezember 2008 in Hamburg, Veranstalter: Institut für interdis- ziplinäre Medizin (ifi), Hamburg
INFLUENZA IN DER PRAXIS
Was bei der Betreuung von Älteren zu beachten ist
Die Prävention der Influenza bei Senioren erfordert höhere Impfdosen.
Antigenschnelltests zum Nachweis der Infektion sind bei Personen über 50 Jahre nur wenig sensitiv.
Abbildung:
GlaxoSmithKline