DEUTSCHES
ÄRZTEBLATT KURZBERICHT
Das Beispiel der BSE zeigt, daß
inder Natur jederzeit neuartige, zu- mindest im Veterinärbereich bedrohliche, potentiell aber auch für den Menschen gefährliche Erkrankungen auftreten können. Ein Staat muß stets vorbereitet sein, auf das Auftreten unerwarteter Infektions- krankheiten adäquat zu reagieren. Die verantwortlichen Institutionen werden gebeten, bereits jetzt das Problem in geeigneter Weise anzu- gehen. Nur durch besonnenes, frühzeitiges Handeln und Kontrolle des Auftretens von BSE lassen sich ungerechtfertigte Überreaktionen der Bevölkerung vermeiden. Die zuständigen Behörden sollten be- reits einen Verdacht einer Creutzfeldt-Jakobschen Erkrankung mel- depflichtig machen und die neuropathologische Diagnostik sowie al- le Forschungen über die Thematik in geeigneter Weise unterstützen.
Wolfgang Stille'
Walter K. Schwerdtfeger 2
Humanmedizinische Konsequenzen der bovinen
spongiformen Enzephalopathie
T
ierärzte und Ärzte sind zu Recht besorgt über die in England epidemieartig ver- breitete, inzwischen aber auch in anderen Ländern aufgetrete- ne bovine spongiforme Enzephalo- pathie (BSE). Obwohl bisher kein eindeutiger Zusammenhang der BSE mit ähnlichen menschlichen Er- krankungen bekannt ist, gibt es eine berechtigte Beunruhigung der Öf- fentlichkeit, aber auch unbegründete Ängste und Überreaktionen. Ärzte werden von ihren Patienten bereits jetzt häufig zu BSE gefragt. Die Sor- ge von Experten gründet sich:0
auf das Vorkommen mehrerer durch offenbar gleichartige Erreger bedingter seltener chronischer Enze- phalopathien, insbesondere der Creutzfeldt-Jakobschen Erkrankung beim Menschen,0 auf die offenbar relativ leichte Ubertragbarkeit der Erkrankungen auf andere Tierspezies,
O auf die weitgehende biologische, klinische und histologische Ähnlich- keit aller Erkrankungen der Gruppe bei Mensch und Tier.
Das Thema ist nicht neu. Für die Erforschung der Erkrankungsgruppe hat Gajdusek 1976 den Nobelpreis für Medizin erhalten. Die Erreger
— heute meist als Prionen bezeich- net — enthalten keine bisher nach- weisbaren Nukleinsäuren und sind weitgehend Hitze- und Formalin-re- sistent. Als beruhigendes Argument muß jedoch berücksichtigt werden, daß die häufigste Tierkrankheit der Gruppe, die Traberkrankheit der Schafe (Scrapie), seit Jahrhunderten in Schottland und anderen Ländern endemisch ist, ohne daß bisher eine Übertragung auf besonders expo- nierte Personen beobachtet wurde.
Auch fehlt eine auffällige geogra- phische oder berufsbedingte Häu- fung von Erkrankungen an M.
Creutzfeldt-Jakob. Es gibt aber gute Argumente dafür, daß die Creutz- feldt-Jakobsche Krankheit im we- sentlichen eine selten auf Menschen übertragene Anthropozoonose dar- stellt.
'Zentrum der Inneren Medizin, Klinikum der Johann Wolfgang Goethe-Universität Frankfurt am Main
2Paul-Ehrlich-Institut Langen
Ob der Erreger der BSE auch beim Menschen eine spongiforme En- zephalopathie auslösen kann, ist noch unklar. Im günstigsten Fall wird die neuartige Erkrankung nicht auf den Menschen übertragen. Im schlimm- sten Fall ist jedoch nach einer Latenz- zeit von vier bis 30 Jahren mit einer Häufung von Erkrankungen beim Menschen zu rechnen. Dementspre- chend stellen sich bereits jetzt eine Reihe von medizinischen Fragen.
1. Klinische Aspekte
Menschliche Infektionen durch BSE-Erreger würden sich ver- mutlich gleichartig oder ähnlich wie eine Creutzfeldt-Jakobsche Krank- heit manifestieren. De facto müßten akzeleriert verlaufende chronische Enzephalopathien mit Entwicklung einer Demenz auffallen. Insbesonde- re der Befall jüngerer Erwachsener sollte die besondere Aufmerksam- keit der Ärzte erregen. Die Haupt- differentialdiagnose dürfte die Alz- heimersche Erkrankung darstellen, die jedoch wesentlich langsamer ver- läuft und meist ältere Personen be- Dt. Ärztebl. 89, Heft 23, 5. Juni 1992 (61) A1-2133trifft. Auch die Krankheitsbilder sind sehr unterschiedlich. Myoklonien, Ataxie und typische EEG-Verände- rungen sprechen für eine Creutzfeldt- Jakob-Erkrankung. Problematisch für das rasche Erkennen einer Zunah- me derartiger Krankheitsbil-der ist die Tatsache, daß die Kompetenz für demente Patienten sich unter Interni- sten, Neurologen, Psychiatern aufteilt
— auch Pädiater, Psychologen, Sozi- alwissenschaftler, Pädagogen und In- stitutionen der Altenpflege können hierbei wesentlich involviert sein.
Eine sichere Diagnostik ei- ner Creutzfeldt-Jakobschen Erkran- kung ist zur Zeit nur durch eine hi- stologische Untersuchung des Ge- hirns möglich, das heißt durch eine Hirnbiopsie oder bei der Sektion.
Patienten mit fortgeschrittener De- menz werden jedoch kaum noch über längere Zeit in Kliniken behan- delt. Sie versterben üblicherweise als Pflegefälle in Pflegeheimen. Die aus heutiger Sicht notwendige Obdukti- on und Hirnsektion unterbleibt na- hezu regelmäßig.
6)
Ziel der klinischen For- schung muß es sein, moderne zusatz-2. Pathologisch-
anatomische Aspekte
Generell sollte die Sektionsfre- quenz bei Patienten, die mit Zeichen einer Demenz verstorben sind, er- heblich erhöht werden. Zum Über- blick über die epidemiologische Si- tuation sowie zur postmortalen Klas- sifikation der Demenzformen reicht im allgemeinen die Hirnsektion aus.
Unbedingt erforderlich ist die Ob- duktion bei Patienten mit juveniler, akzelerierter Demenz. Falls in Zu- kunft bei einem deutlich höheren Anteil der jährlich etwa 100 000 Pa- tienten, die mit unterschiedlich aus- geprägter Demenz in Deutschland sterben (etwa 20 Prozent aller Perso- nen über 80 Jahre haben eine mehr oder weniger ausgeprägte Demenz), eine Hirnsektion vorgenommen wer- den soll, würden die relativ wenigen neuropathologischen Institute mit der Bearbeitung personell überfor- dert sein. Eine im Prinzip wün- schenswerte komplette neuropatho-
technische Methoden (zum Beispiel kraniale Kernspintomographie, zere- brale Isotopenuntersuchungen, evo- zierte Hirnpotentiale) hinsichtlich ihrer diagnostischen Wertigkeit bei der Creutzfeldt-Jakobschen Erkran- kung zu prüfen und mit den her- kömmlichen diagnostischen Verfah- ren zu vergleichen (zum Beispiel kli- nischer Befund, Elektroenzepha- logramm, Liquoruntersuchungen, kraniale Computer-Tomographie).
Grundsätzlich bedarf jede dementive Erkrankung einer umfassenden Dia- gnostik in einer entsprechend ausge- rüsteten klinischen Einrichtung.
Ebenso sollte regelmäßig eine ab- schließende neuropathologische Un- tersuchung bei der Sektion ange- strebt werden, an deren Veranlas- sung der jeweils letztbetreuende Arzt denken sollte.
Eine besondere Bedeutung kommt der Suche nach Möglichkei- ten einer intravitalen Frühdiagnostik der Creutzfeldt-Jakobschen Erkran- kung zu, zum Beispiel der Entwick- lung molekularbiologischer Metho- den zur Blut- und Liquoruntersu- chungen.
logische Untersuchung aller mit seni- ler Demenz Verstorbener ist aus or- ganisatorischen Gründen zur Zeit noch nicht praktikabel.
Ratsam ist jedoch die exakte neurologische und neuropathologi- sehe Diagnostik von Patienten mit:
(a) juveniler Demenz,
(b) akzeleriert verlaufender De- menz,
(c) möglicher erhöhter Exposition (Metzger, Schlachthauspersonal, Tierärzte, tierärztliches Hilfs- personal, Landwirte).
Generell muß jedoch für die in Zukunft notwendige sorgfältige Un- tersuchung nur dieses Personen- kreises die neuropathologische Un- tersuchungskapazität verstärkt wer- den. Sollte die Zahl der Hirnsektio- nen bei derartigen Patienten merk- bar zunehmen, müßten die neuro- pathologischen Institute zusätzliche Personalstellen anfordern.
Da eine flächendeckende Über- sicht kaum zu erzielen sein dürfte, erscheint eine Konzentration auf
bestimmte Areale als Indikatorre- gionen sinnvoll.
3. Sicherheit von
Arzneimitteln und medizi- nischen Eingriffen
• Frischzellen und ähnliche Organpräparate sowie alle anderen Präparate, deren Herstellung die Verwendung tierischer Ausgangs- und Zusatzstoffe einschließt, müssen von Erregern der Gruppe frei sein, was sicher nicht garantiert werden kann, ja im allgemeinen überhaupt nicht zuverlässig untersucht wird.
• Es sollten keine Techniken, bei denen potentiell M. Creutzfeldt- Jakob übertragen werden kann, ohne adäquate Sicherheitsmaßnahmen angewendet werden. So sind zum Beispiel iatrogene Übertragungen nach Transplantationen von Cornea und Dura sowie durch Implantation intrazerebraler Elektroden bekannt geworden. Elektroenzephalographi- sehe und elektromyographische Na- deln dürfen nach Untersuchungen an einem M.-Creutzfeldt-Jakob-Patien- ten nicht weiterverwendet werden.
Chirurgische Instrumente müssen sehr sorgfältig nach den für dieses Material vorgeschlagenen Kriterien sterilisiert werden.
Pathohistologisches Material muß zunächst in Formalin und da- nach eine Stunde in Ameisensäure fixiert werden, damit die Infektiosi- tät fast vollständig eliminiert wird.
(Kretzschmar, H. A.; Dahme, E.:
BSE, die spongiformen Enzephalo- pathien und die Prionenhypothese.
Dt. Ärztebl. 87 [1990] A 2797 — 2802 [Heft 38]).
4. Administrative Maßnahmen
• Die Meldepflicht aller nach- gewiesenen Enzephalitiden (§ 3 [2]
Bundesseuchengesetz) kann dahin- gehend interpretiert werden, daß ein nachgewiesener Morbus Creutzfeldt- Jakob als diffuse erregerbedingte Er- krankung des Gehirns heute melde- pflichtig ist.
A1-2134 (62) Dt. Ärztebl. 89, Heft 23, 5. Juni 1992
Q Es wird empfohlen, die Mel- depflicht der Creutzfeld-Jakobschen Krankheit und verwandter Erkran- kungen (Gerstmann-Sträussler-Syn- drom) dahingehend zu erweitern, daß auch klinische Verdachtsfälle nach § 3 (1) Bundesseuchengesetz meldepflichtig sind. Anderenfalls würden nur die wenigen durch Obduktion gesicherten Fälle gemel- det.
Es muß zur Zeit die dringen- de Empfehlung herausgegeben wer- den, Hirnsektionen bei möglichst al- len juvenilen, relativ schnell verlau- fenden Demenzen durchzuführen, bei denen leicht diagnostizierbare Krankheiten anderer Ursache ausge- schlossen sind (zum Beispiel AIDS, Lues, Arteriosklerose).
• Die regionale Entwicklung des Problems sollte genau beobach- tet werden. Eine zentrale Erfassung und retrospektive Analyse aller Fälle von Creutzfeldt-Jakob-Erkrankun- gen ist erforderlich.
5. Forschungsziele
• Intensivierung der veterinär- medizinischen Forschung über Er- krankungen durch Prionen. Hierbei besonders interessant erscheinen die genauen Konditionen der Über- tragung, die verbesserte intravitale und erleichterte postmortale Dia- gnostik, und die klinische Abklä- rung verdächtiger ZNS-Erkrankun- gen bei Tieren mit modernen Me- thoden.
(i) Möglichst genaue Erfor- schung der selten vorkommenden Fälle von Creutzfeldt-Jakob-Erkran- kungen in den kommenden Jahren.
Dabei sind insbesondere die Epide- miologie, Demographie (Alter, Ge- schlecht, Herkunft, berufliche Expo- sition, potentielle Erregerreser- voire), Ubertragungsmechanismen, aber auch frühe klinische Manifesta- tionen und neuropathologische Stu- dien von besonderem Interesse. Wei- terhin sollten Möglichkeiten einer intravitalen Diagnostik erarbeitet werden, insbesondere aus dem Se- rum, Liquor, eventuell auch aus
Lymphknoten, Nervenbiopsien und anderem Material. Sinnvoll erschei- nen auch Untersuchungen über die therapeutische Beeinflußbarkeit der Infektion sowie tierexperimentelle Studien.
Addendum
Für den Bereich Arzneimittelsi- cherheit bestehen mittlerweile recht- liche Grundlagen. Der Bundesmini- ster für Gesundheit hat am 15. Au- gust 1991 seine „Empfehlungen zur Minderung des Infektionsrisikos durch Erreger von spongiformen En- zephalopathien und anderen Tierin- fektionen bei der Herstellung von Arzneimitteln" publiziert. Im Früh- jahr 1992 verabschiedete der Spezia- litätenausschuß (CPMP) der EG- Kommission die „Note for guidance for minimizing the risk of transmit- ting agents causing spongiform ence- phalopathy via medicinal products".
Bei Beachtung der in diesen Veröf- fentlichungen gegebenen Empfeh- lungen ist keine durch Arzneimittel verursachte Erregerübertragung zu befürchten. Die von den zuständigen Bundesoberbehörden initiierten Stu- fenpläne zur BSE-Problematik erga- ben, daß kein Risiko der Übertra- gung von Erregern spongiformer En- zephalopathien auf den Menschen durch die vom Bundesamt für Sera und Impfstoffe (Paul-Ehrlich-Insti- tut) zugelassenen Produkte besteht.
Überwiegend gilt dies auch für die vom Bundesgesundheitsamt zugelas- senen Arzneimittel, das Stufenplan- verfahren wurde hier jedoch noch nicht abgeschlossen.
Zur Meldung von Creutzfeldt- Jakob-Erkrankungen: In einer Mit- teilung im Bundesgesundheitsblatt 4/92, Seiten 218-219, bittet das Ro- bert-Koch-Institut des Bundesge- sundheitsamtes Ärzte in Kliniken und Praxis auf freiwilliger Basis um Mitteilungen über ihnen bekannte Fälle von Creutzfeldt-Jakob-Erkran- kungen innerhalb der letzten zehn Jahre und für die Zukunft.
Dt. Ärztebl. 89 (1992) A 1 -2133-A1 -2136 [Heft 23]
Teilnehmer der Arbeitsgruppe:
Prof. Dr. Eva Braak, Zentrum der Morphiolo- gie, Universität Frankfurt/M
Prof. Dr. Heiko Braak, Zentrum der Morphi- ologie, Universität Frankfurt/M
Prof. Dr. Hans W Doerr, Zentrum der Hygie- ne, Universität, Frankfurt/M
PD Dr. Wolfgang Enzensberger, Zentrum der Neurologie und Neurochirurgie, Univer- sität Frankfurt/M
Prof. Dr. Peter A. Fischer, Zentrum der Neu- rologie und Neurochirurgie, Universität Frankfurt/M
Dr. Jens Frost, Veterinäruntersuchungsamt, Frankfurt/M
Dr. Peter Harth, Zentrum der Radiologie, Universität Frankfurt/M
Prof. Dr. Eilke B. Helm, Zentrum der Inneren Medizin, Universität Frankfurt/M
Prof. Dr. Klaus Hübner, Zentrum der Patho- logie, Universität Frankfurt/M
Prof. Dr. Helga Rübsamen-Waigmann, Ge- org-Speyer-Haus Frankfurt/M
Prof. Dr. Wolfgang Schlote, Edinger Institut, Universität Frankfurt/M
Dr. Susanne Schmittinger, Bundeswehrkran- kenhaus, Abt. Neurologie/Psychiatrie, Gie- ßen
Dr. med. vet. Sabine Schneider, Zentrum der Inneren Medizin, Universität Frank- furt/M
PD Dr. Walter K. Schwerdtfeger, Paul-Ehr- lich-Institut, 6070 Langen
Prof. Dr. Pramod M. Shah, Zentrum der In- neren Medizin, Universität Frankfurt/M Prof. Dr. Wolfgang Stille, Zentrum der Inne- ren Medizin, Universität Frankfurt/M Prof. Dr. Ludwig Stoll, Zentrum der Hygiene, Universität Frankfurt/M
Prof. Dr. Günther Wachendörfer, Hess. Sozi- alministerium, Wiesbaden
Anschriften für die Verfasser:
Prof. Dr. med. Wolfgang Stille Zentrum der Inneren Medizin Klinikum der
J. W. Goethe-Universität, Theodor-Stern-Kai 7 W-6000 Frankfurt/M Priv.-Doz. Dr.
Walter K. Schwerdtfeger Paul-Ehrlich-Institut Paul-Ehrlich-Str. 51-59 W-6070 Langen
A1-2136 (64) Dt. Ärztebl. 89, Heft 23,5. Juni 1992
