Das Kind
im Spannungsfeld
von Anästhesie und Chirurgie
Ein Symposium in Berlin
DEUTSCHES
ÄRZTEBLATT
KONGRESSBERICHT
D
as unter wissenschaftlicher Lei- tung von Prof. Dr. K. Eyrich (Anästhesiologie) und Prof. Dr. J.Waldschmidt (Kinderchirurgie) im Dezember 1990 in Berlin durchge- führte Symposium „Das Kind im Spannungsfeld von Anästhesie und Chirurgie" erfreute sich mit 1400 Teilnehmern eines sehr großen Zu- spruches. Dieser läßt darauf schlie- ßen, daß es trotz vertrauensvoller Zusammenarbeit und gemeinsamen Erfolges in der operativen Behand- lung von Kindern zwischen beiden Disziplinen eine Reihe von Fragen gibt, die wissenschaftlich noch nicht geklärt sind und die daher in der täg- lichen Praxis zu Spannungen führen können.
Zur Frage von Impfungen im zeitlichen Umfeld von Narkosen und Operationen nahm der Kinderimmu- nologe Kreth (Würzburg) Stellung.
Er betonte, daß Narkose oder Ope- ration einen Impferfolg nicht in Fra- ge stellten und umgekehrt die Le- bendimpfung nach Narkose und Operation nicht zu einer Gefähr- dung des Kindes führe, wenn zwi- schen Lebendimpfung und Narkose ein Abstand von 14 Tagen und bei Totvakzinen ein Abstand von drei Tagen eingehalten würde.
Das Thema „Infekt, Narkose und Operation" — hier ausschließlich bezogen auf die Infektion der oberen Luftwege — stellt sich als ein oft spannungsgeladenes Problem dar.
Für die Anästhesisten stellt die aku- te Infektion der oberen Luftwege ei- ne Kontraindikation für die Narkose zu einem Elektiveingriff dar, so Fösel (Homburg/Saar). Ausnahmen seien Adenotomien, die vor allem bei Kin- dern indiziert seien, die nahezu nie in- fektfrei würden, da die Operation die Voraussetzung für die Abheilung des Infektes darstelle. Fösel wies jedoch darauf hin, daß die Reagibilität des
Bronchialsystems noch zwei bis drei Wochen nach Abklingen des Infektes erhöht bleibe und daß gerade in dieser Zeit die Gefahr von Broncho- und La- ryngospasmus sowie postoperativem Stridor erhöht sei. Dies müsse beim Verschieben eines Operationster- mins berücksichtigt werden.
Biermann (Nürnberg) ging aus juristischer Sicht auf die Problematik der Aufklärung in Kinderanästhesie und Kinderchirurgie ein. Unstrittig sei, daß Anästhesist und Chirurg je- weils selbst — und nicht der Kinder- arzt — über die aus ihren medizini- schen Maßnahmen erwachsenden Komplikationsmöglichkeiten aufklä- ren müßten. Da bei den nicht wil- lensfähigen Kindern im Regelfall die Eltern aufgeklärt werden müssen, entstünden hier praktische Proble- me, da die Eltern nicht immer per- sönlich zur Verfügung stünden. Hier böte sich eine Anästhesiologische Poliklinik — in welcher Organisati- onsform auch immer — an. Wenn dies nicht möglich sei, so könne auf die im System der Stufenaufklärung her- ausgegebenen Merkblätter, die mit einem Anamnesebogen verbunden sind, zurückgegriffen werden.
Auf eine immer wieder gestellte Auf
ging Streller (Berlin) ein:
Nützt es dem Kind, wenn Mutter oder Vater bei der Narkoseeinlei- tung des Kindes anwesend sind? Er stellte eine Studie vor, in der der angstreduzierende Einfluß von Mut- ter und Medikament verglichen wur- de. Das Ergebnis war eindeutig: Der angstreduzierende Effekt des in die- ser Studie benutzten Medikamentes (Midazolam; Dormicum®) war der beruhigenden Wirkung der Mutter überlegen. Aus der Anwesenheit der Mutter erwachsen für das Kind keine weiteren Vorteile.
Die Diskussion um die Notwen- digkeit von Voruntersuchungen (La- boruntersuchungen, Röntgen, EKG) stand unter dem generellen Ge- sichtspunkt: so wenig wie nötig. Der Kinderanästhesist Holzki (Köln) be- tonte, vorrangig sei die ausführliche Anamnese, Labordaten seien zweit- rangig und deshalb entbehrlich, es sei denn, in der Anamnese gebe es Hinweise auf Störungen wie etwa Elektrolytentgleisung, Gerinnungs- störungen. Dieser Einschätzung stimmte auch der Kinderchirurg Höpner (München) zu. Aus HNO- ärztlicher Sicht fügte Scherer (Berlin) jedoch hinzu, daß die Bestimmung von Blutbild und Blutgerinnung bei Tonsillektomien und Adenotomien unerläßlich sei. Es reiche jedoch aus, die Blutungszeit als einen Globalpa- rameter auf dem Operationstisch in Narkose zu bestimmen, wenn man auf eine präoperative Blutentnahme verzichten möchte. Damit könnten auch abnahmebedingte Fehler ver- mieden werden.
In einigen Kliniken, so der Kin- derkardiologe von Walter (Mün- chen), würden heute auch noch bei Kindern routinemäßig präoperativ EKG-Untersuchungen gefordert.
Wichtiger sei auch hier der klinische Befund, ein EKG sollte nur bei klini- schem Verdacht angefordert wer- den.
In weiteren Vorträgen wurde der Themenkreis Analgesie im Kin- desalter angesprochen. Bereits das ungeborene Kind, so der Neonato- loge Lemburg (Düsseldorf), habe ab der 20. Schwangerschaftswoche Schmerzempfinden. Trotzdem sei die Schmerzbehandlung des Kindes heute noch ein Stiefkind der Medi- zin. Büttner (Herne) stellte einen Be- urteilungsscore vor, der als Grundla- ge für die klinische Beurteilung von Schmerz und Schmerzbehandlung diene. Striebel (Berlin) plädierte für eine effektive Analgesie, die auch den kontrollierten Gebrauch von Opioiden mit einschließe. Um dem individuellen Schmerzempfinden auch der Kinder gerecht zu werden,
sei die titrierende Dosierung bis zur
Schmerzlosigkeit angezeigt. Bisco- ping (Giessen) zeigte mit Peniswur- zelblock, Ileoinguinalisblockade und Kaudalanästhesie einfache, aber äu- Dt. Ärztebl. 88, Heft 41, 10. Oktober 1991 (83) A-3435
ßerst wirksame Formen der Regio- nalanästhesie auf, die zunehmend Verbreitung fänden.
Zum Thema „Grenzen der Be- handlungspflicht aus kinderchirurgi- scher Sicht" nahm der Kinderchirurg Thomasson (Stockholm) in einem tiefgründigen Referat Stellung. Er schilderte seinen Weg vom jugendli- chen, idealistischen, krankheitsori- entierten, pflichtethisch geprägten Kinderchirurgen zum demütigeren Konsequenzethiker, der besonders bei schweren zerebralen Mißbildun-
gen mit Blick auf die Folgen auch auf operative Korrekturen anderer Miß- bildungen bei diesen Kindern ver- zichtet. Operationen sollten dann vermieden werden, wenn dadurch das Leiden nur verlängert wird. Dem stimmte der Kinderanästhesist Holz- ki (Köln) zu. Kein Arzt fälle gern Entscheidungen über Leben und Tod eines Patienten. Oft muß aber festgestellt werden, daß eine mit gro- ßer Sorgfalt getroffene vermeintlich gute Entscheidung nur zur Leidens- verlängerung führe. In jedem Falle
müsse aber die Entscheidung durch die behandelnden Ärzte selbst und nicht durch ein Gremium, bestehend etwa aus Ärzten, Theologen und Ju- risten, getroffen werden.
Zahlreiche weitere Vorträge zu spezielleren Fragestellungen von Kinderanästhesie und Kinderchirur- gie rundeten das Programm ab.
Dr. med. Franz Josef Kretz PD Dr. med. Felix Schier Universitätsklinikum Steglitz Hindenburgdamm 30 W-1000 Berlin 45
Behandlung der instabilen
Angina pectoris
In Linköping, Schweden, wur- den in einer randomisierten, doppel- binden und plazebokontrollierten Studie 796 Männer mit instabiler ko- ronarer Herzkrankheit (instabiler Angina oder Nicht-Q-Zacken-Herz- infarkt) mit Acetylsalicylsäure (75 mg/Tag oral) und/oder fünf Tage intermittierend mit Heparin intrave- nös behandelt.
Unter Acetylsalicylsäuregabe verminderte sich sowohl das Herzin- farktrisiko als auch das Mortalitätsri- siko. Es kamen sowohl Nicht-Q-Zak- ken-Herzinfarkte als auch instabile Angina seltener vor, unabhängig von elektrokardiographischen Verände- rungen oder einer medikamentösen
Was steckt
hinter Dyspepsie?
Dyspeptische Symptome sind außerordentlich häufig: etwa ein Drittel der „gesunden" Bevölkerung klagt im Laufe eines Jahres über Oberbauchbeschwerden, wobei in der überwiegenden Mehrzahl der Fälle keine organische Ursache ge- funden wird. Aus Norwegen kommt jetzt eine fallkontrollierte Studie an über 300 Patienten mit einer Reiz- magensymptomatik, die ebenso wie eine gleich große alters- und ge-
Begleittherapie. Die intravenöse He- parintherapie in Form intermittie- render Bolusinjektionen allein hatte keinen signifikanten Einfluß auf die Erkrankungsfolgen, hingegen wies die mit Acetylsalicylsäure und Hepa- rin behandelte Gruppe die geringste Anzahl von Zwischenfällen in den ersten fünf Tagen auf. Bei der Be- handlung traten insgesamt nur weni- ge Nebenwirkungen auf. Die positi- ven Wirkungen (Risiko für Myokard- infarkt) unter Acetylsalicylsäuregabe waren auch drei Monate nach einer Episode mit instabiler Angina pecto- ris noch nachweisbar. nkl
The Research Group an Instability in Coro- nary Artery Disease (RISC): Risk of myo- cardial infarction and death during treat- ment with low dose aspirin and intravenous heparin in men with instabile coronary arte- ry disease. Lancet 1990; 336: 827-830.
Dr. L. Valentin, Division of Cardiology University Hospital, S-58185 Linköping, Schweden.
schlechtskorellierte Kontrollgruppe ohne Beschwerden einer endoskopi- schen Untersuchung unterzogen wurde. Zwei Fragen waren für die Aufnahme in die Reizmagengruppe entscheidend.
Frage 1: Hatten Sie jemals abdo- minelle Beschwerden von minde- stens zwei Wochen Dauer? Wenn ja, war der Schmerz im Oberbauch lo- kalisiert? Und die 2. Frage: Hatten Sie je Sodbrennen oder Säureregur- gitationen täglich während einer mindestens einwöchigen Periode?
Im Rahmen der endoskopischen Untersuchung wurden Gewebspro-
FÜR SIE REFERIERT
ben aus Antrum, Corpus und Duo- denum entnommen, von der Biopsie umschriebener Läsionen abgesehen.
Peptisches Ulkus, endoskopische Duodenitis und aktive chronische Gastritis wurden signifikant häufiger bei Personen mit Dyspepsie diagno- stiziert. 30 bis 50 Prozent der Dia- gnosen Schleimhautentzündung und peptisches Ulkus wurden bei Proban- den ohne Symptomatik gestellt. Nur zehn Prozent aller Personen mit und ohne Dyspepsie hatten einen unauf- fälligen endoskopischen Befund.
Die Autoren kommen zu dem Schluß, daß mit Ausnahme des pep- tischen Geschwürsleidens und der endoskopischen Duodenitis keine Assoziation von klinischer Bedeu- tung mit dyspeptischen Symptomen besteht. Überraschend ist sicher die geringe Rate von nur zehn Prozent normaler endoskopischer Befunde, die noch dazu in gleicher Häufigkeit bei symptomatischen und asympto- matischen Patienten gefunden wur- den.
Johnsen R., B. Bernersen, B. Straume, 0.
H. Porde, L. Bostad, P. G. Burhol: Preva- lences of endoscopic and histological fin- dings in subjects with and without dyspep- sia. Er. med. j. 302: 749-752, 1991.
University of Troms0, 9000 Troms0, Nor- wegen.
A-3436 (84) Dt. Ärztebl. 88, Heft 41, 10. Oktober 1991
