Archiv "Unerwünschte Effekte der Krebstherapie: EGFR-Antikörper erhöhen das Infektionsrisiko" (30.01.2015)

Deutsches Ärzteblatt

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STUDIEN IM FOKUS

Ob das Ausschleichen von inhalati- ven Glukokortikoiden (ICS) bei kli- nisch stabilen COPD-Patienten ne- gative Konsequenzen hat, ist in der WISDOM-Studie untersucht wor- den: eine 12-monatige Doppel- blindstudie mit Parallelgruppenver- gleich bei 2 485 COPD-Patienten mit Exazerbationen in der Anamne- se. Die Patienten erhielten in der 6-wöchigen Run-in-Phase eine Triple-Therapie (18 µg/die Tio - tropium, 25 µg/bid Salmeterol, 500 µg/bid Fluticason). In der an- schließenden Doppelblindphase wurde die ICS-Therapie in drei Schritten im Verlauf von 12 Wo- chen ausgeschlichen. Primärer End- punkt war die Zeit bis zum Auftre- ten einer ersten moderaten oder schweren Exazerbation.

Das Resultat: Die Exazerbations- kurven ergaben insgesamt keinen signifikanten Unterschied (Hazard Ratio: 1,06; 95-%-Konfidenzinter- vall: 0,94–1,19). Auch hinsichtlich schwerer Exazerbationen allein wurde die Nicht-Unterlegenheits- grenze von 1,20 des oberen Limits beim Konfidenzintervall nicht über- schritten.

Bei völligem Absetzen der ICS nach 18 Wochen resultierte jedoch in der Gruppe ohne ICS ein um 38 mL und damit signifikant stärke- rer Abfall des FEV₁ als bei weiterer Steroidtherapie (p < 0,001). Die Differenz war mit 43 mL auch nach 52 Wochen signifikant (p = 0,001).

Kein Unterschied ergab sich zwi- schen den beiden Gruppen bei der Dyspnoe und nur geringe Unter- schiede bestanden beim allgemei- nen Gesundheitsstatus.

Fazit: Der Verdienst der WISDOM- Studie liegt im Nachweis, dass viele, wahrscheinlich die Mehrzahl der COPD-Patienten, keine inhala- tiven Steroide brauchen, und dies unabhängig von ihrer Lungenfunk- tion. Dies war zwar aufgrund der

bisherigen Studien bereits bekannt, wird aber in der Praxis üblicher- weise anders gehandhabt. WIS- DOM hat ferner gezeigt, dass die etablierte Hochdosistherapie mit ICS falsch ist und dass – wenn überhaupt erforderlich – auch nied- rige Dosierungen effektiv sind.

„Die bereits bei Asthma bronchiale dokumentierte flache Dosis-Wir- kungskurve der Steroide scheint bei der COPD noch flacher zu sein“, kommentiert Prof. Dr. med. Tobias Welte, Direktor der Klinik für Pneumologie der Medizinischen Hochschule Hannover. Die WIS- DOM-Studie könne nicht die Frage klären, welche Patienten tatsächlich von ICS profitieren, das entspreche nicht dem Design der Studie. „Mo- mentan gibt es keinen Beweis, al- lerdings auch keinen Gegenbeweis, dass die Leitlinienvorgabe von zwei und mehr Exazerbationen als Indikation für inhalative Gluko - kortikoidsteroide richtig ist. Um nicht noch mehr Verwirrung zu stiften als schon geschehen, wird man an dieser Empfehlung zu- nächst festhalten“, meint der Pneu- mologe. Christine Vetter Magnussen H, et al.: Withdrawal of inhaled glucocorticoids and exacerbations of COPD.

N Engl J Med 2014; 371: 1285–94.

Sponsor: Boehringer Ingelheim Pharma

INHALATIVE STEROIDE BEI DER COPD

Ausschleichen der Steroide lässt Exazerbationsrate nicht ansteigen

Monoklonale Antikörper gegen den Epidermal Growth Factor Receptor (EGFR) werden zur Behandlung verschiedener Krebserkrankungen eingesetzt. Nun bestätigen zwei systematische Übersichtsarbeiten und Metaanalysen Befunde aus ran- domisiert-kontrollierten Studien, dass eine Therapie mit den EGFR- Antikörpern Cetuximab und Panitu- mumab das Risiko für das Auftreten schwerer Infektionen signifikant er- höht. Die Metaanalyse von Qui et al. umfasst 14 066 Patienten aus 26 randomisiert-kontrollierten Studi- en. Das relative Risiko für schwere Infektionen – vor allem Sepsis, fe- brile Neutropenie und Pneumonie – lag bei 1,34 (95-%-Konfidenzinter- vall [KI]: 1,10–1,62, p = 0,003). In der etwas mehr Patienten umfassen-

den Metaanalyse von Funakoshi et al. (28 Studien, 14 957 Patienten) lag das relative Risiko bei 1,49 (95-%-KI: 1,33–1,66; p < 0,001).

Nicht alle Tumortypen sind gleich betroffen. Als besonders gefährdet erwiesen sich Patienten mit metas- tasierten kolorektalen Karzinomen, nicht-kleinzelligem Bronchialkarzi- nomen (EGFR-Antikörper sind in Deutschland für diese Indikation nicht zugelassen) und Kopf-Hals- Tumoren. Dies galt auch für Patien- ten, die gleichzeitig Zytostatika wie Irinotecan oder Cisplatin erhielten.

„Der für das Auftreten schwerer In- fektionen verantwortliche Mecha- nismus ist unklar“, erklärt Prof. Dr.

med. Wolf-Dieter Ludwig, Chefarzt der Klinik für Hämatologie, Abtei- lung Onkologie und Tumorimmu- UNERWÜNSCHTE EFFEKTE DER KREBSTHERAPIE

EGFR-Antikörper erhöhen das Infektionsrisiko

GRAFIK

Moderate oder schwere COPD-Exazerbationen bei Absetzen oder kontinuierlicher Therapie mit inhalativen Steroiden (ICS)

Geschätzte Wahrscheinlichkeit

0,6

0,4

0,2

0

Zeit (Wochen) bis zur Exazerbation

0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 Absetzen von ICS

kontinuierliche ICS

modifiziert nach: N Engl J Med 2014; 371: 1285–94

Hazard Ratio: 1,06, (94-%-KI: 0,94–1,19 p = 0,35)

M E D I Z I N R E P O R T

A 186 Deutsches Ärzteblatt

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lin-Buch. Vermutet wird ein Zu- sammenhang zwischen dem Auftre- ten von Infektionen und der durch anti-EGFR Antikörper – in Kombi- nation mit Zytostatika – ausgelös- ten Neutropenie, aber auch eine di- rekte Beeinflussung der Funktion neutrophiler Granulozyten durch diese Antikörper.

Fazit: Bei der Verordnung von EGFR-Antikörpern wie Cetuximab oder Panitumumab für onkologi- sche Patienten gibt es ein erhöhtes Risiko für schwere Infektionen.

„Onkologen sollten dieses Risiko kennen und den Patienten mittei-

len“, kommentiert Ludwig. „Bei der Entscheidung für die Verord- nung dieser Antikörper zur Behand- lung fortgeschrittener Tumorer- krankungen, sollte das Verhältnis von Nutzen und Risiken sorgfältig abgewogen werden.“ Nadine Eckert

1. Qi WX, et al: Incidence and risk of severe infections associated with anti-epidermal growth factor receptor monoclonal anti - bodies in cancer patients: a systematic review and meta-analysis. BMC Medi - cine 2014; 12: 203.

2. Funakoshi T, et al: Infectious complications in cancer patients treated with anti-EGFR monoclonal antibodies cetuximab and pani- tumumab: A systematic review and meta- analysis. Cancer Treatment Reviews 2014;

40: 1221–9.

Die Keratoplastik (Hornhauttrans- plantation) ist ein invasiver oph- thalmologischer Eingriff, bei dem ein komplettes Scheibchen Horn- haut beim Empfängerauge ausge- stanzt und durch ein entsprechend großes von einem Spenderauge er- setzt wird. Abstoßungsreaktionen, Eintrübungen und hoher Astigma- tismus gehören zu den potenziellen Komplikationen dieser alle Horn- hautschichten umfassenden „perfo- rierenden“ Keratoplastik.

Mit verfeinerten operativen Techniken ist es in den letzten Jah- ren möglich geworden, bei Erkran-

kungen, die nur das nach innen, der Vorderkammer zugewandt liegende Endothel betreffen, nur die entspre- chenden Schichten zu transplantie- ren. Im Rahmen einer solchen Des- cemet stripping endothelial kerato- plasty (DSEK) wird Hornhaut - endothel mit Descemetmembran durch eine kleine Öffnung in die Vorderkammer eingebracht und nach Entfernung der entsprechen- den Schicht beim Empfänger von hinten dem Hornhautstroma ange- legt. Dieses bleibt ebenso wie das Epithel (die äußere Zelllage) beste- hen, das Auge wird also nur mini-

mal eröffnet. Die Methode eignet sich für pathologische Prozesse, die auf das Endothel beschränkt sind wie die Fuchs-Dystrophie und die bullöse Keratopathie. An diesen beiden mit Trübungen und damit Visusverlust einhergehenden Er- krankungen litten die 275 Augen, über die jetzt in einer der bislang größten Multizenterstudien zur DMEK mit 18 teilnehmenden Oph- thalmochirurgen aus 11 Ländern berichtet wurde. Funktionell war der Eingriff sehr erfolgreich: bei 93,8 % der Augen kam es zu einer Visusverbesserung, 4,4 % blieben gleich, nur 1,8 % verschlechterten sich. 79 % der Augen hatten einen bestkorrigierten Visus (gegebenen- falls mit Brille) von mindestens 0,5, 42,5 % von mindestens 0,8 und 22,2 % hatten einen vollen Visus von 1,0. Intraoperative Komplika- tionen, die bei dieser nicht einfa- chen Technik von den beteiligten Operateuren berichtet wurden, wa- ren Probleme bei der Entrollung oder Positionierung des Transplan- tes (1,2 %) und intraoperative Blu- tungen (0,5 %). Postoperativ war die Ablösung des nur wenige Mi- krometer dünnen Transplantats die häufigste Komplikation (34,6 %) – das Scheibchen wird während des Eingriffes mit hinter das Transplan- tat injizierter Luft an die Hornhaut gepresst. Bei einer Lösung muss ein

„Re-bubbling“ erfolgen.

Fazit: Die Transplantation von Hornhautendothel mit Descemet- membran führt bei der Mehrheit der Patienten zu einer deutlichen Visus- verbesserung. „Die Studie belegt, dass dieses noch relativ junge Ver- fahren von entsprechend erfahrenen Hornhautoperateuren erfolgreich erlernt werden kann“, kommentiert Prof. Dr. med. Gerd Geerling, Di- rektor der Universitätsaugenklinik Düsseldorf. Mit zunehmender Er- fahrung sinke die Rate der Kompli- kationen, und deshalb sei eine Kon- zentration dieser Technik auf ent- sprechend erfahrene Zentren sinn- voll. Dr. med. Ronald D. Gerste Monnereau C, et al.: Multicenter Study of Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty First Case Series of 18 Surgeons. JAMA Ophthalmol 2014; 132: 1192–8.

KERATOPLASTIK

Gute Ergebnisse nach Hornhautendotheltransplantation

GRAFIK

Visus nach Transplantation von Hornhautendothel plus Descemetmembran

Behandelte Augen (in %)

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

weniger als 0,5 0,5 oder besser 0,8 oder besser 1,0 oder besser 1,2 oder besser bestkorrigierter Visus

präoperativ bis 6 Monate follow-up 6 Monate follow-up

modifiziert nach: Jama Ophthalmol 2014; 132: 1192–8

M E D I Z I N R E P O R T