DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
KURZMITTEILUNG
Außer in den Krankenhäusern ste- hen heute fast überall Geräte für die Lungenfunktionsdiagnostik, die auch das präoperative Risiko vorab zu schätzen gestatten. Als Organ der Bundesärztekammer veröffentlichen wir daher die Empfehlungen der Deutschen Ge- sellschaft für Pneumologie und Tuberkulose zur „Präoperativen Lungenfunktionsdiagnostik" und danken Professor Ferlinz für die Zusammenfassung der in Prax.
Klin. Pneumol. 37 (1983) 1199 aus- führlich beschriebenen Methoden und ihrer Validität. Die Leser des DEUTSCHEN ÄRZTEBLATTES seien in diesem Zusammenhang nochmals an die Übersicht von Professor Dr. D. Nolte, Bad Rei- chenhall, „Abgestufte Lungen- funktionsprüfung" in Heft 24 vom 15. 6. 1984 erinnert. R. Gross Während Narkose, Operation und postoperativer Phase kann die Atemfunktion in vielfältiger Weise gestört werden: Bronchopulmo- nale Erkrankungen, insbesondere Atelektase, Embolie und Pneumo- nie zählen zu den häufigsten post- operativen Komplikationen. Ihre Zahl und Schwere korreliert mit der präoperativen Lungenfunk- tion. Erfaßt man diese mit den mo- dernen Methoden der pulmonalen Funktionsdiagnostik, lassen sich vor einer Operation Risikopatien- ten identifizieren und einer ge- zielten Vorbehandlung, einer ge- eigneten Narkose, einer selekti- ven Chirurgie und einer speziel- len postoperativen Nachsorge zu- führen. Natürlich erfaßt die Lun- genfunktionsdiagnostik immer nur einen Teil der möglichen Risi- ken, die bei einem chirurgischen Eingriff zu gewärtigen sind. Den- noch kann unter bestimmten Ge- gebenheiten der funktionelle Zu-
stand der Atmungsorgane allein das Urteil „inoperabel" rechtferti- gen. Das wichtigste Ziel der prä- operativen Lungenfunktionsdia- gnostik ist jedoch die frühzeitige Erkennung und Vorbeugung mög- licher pulmonaler Komplikatio- nen.
Dabei kommt der Spirometrie mit Bestimmung der Vitalkapazität (VK) und des Atemstoßes (FEV, = 1-Sekunden-Atemstoß = soge- nannter Tiffeneau-Test) eine zen- trale Rolle zu. Diese Tests lassen sich mit einfachen Methoden heu- te in jeder Praxis durchführen. Ar- terielle Blutgasanalyse, Ganzkör- perplethysmographie, Pulmonal- arteriendruckmessung, Perf u- sionsszintig ramm der Lunge, Dif- fusionskapazität und Compliance- messung können ergänzend erfor- derlich werden.
1. Extrathorakale operative Eingriffe
In der präoperativen Risikoab- schätzung nimmt die Lungenfunk- tionsdiagnostik einen höheren Stellenwert ein als das EKG und ist zumindest bei Rauchern und bei Patienten über 50 Jahren rou- tinemäßig durchzuführen. Das Ba- sisprogramm beinhaltet die Be- stimmung der Vitalkapazität und des Atemstoßes (gegebenenfalls nach bronchospasmolytischer Be- handlung) und bei pathologi- schem Ausfall der Spirometrie die arterielle Blutgasanalyse in Ruhe.
Das Risiko kann, je nach Ausfall des Atemstoßes (FEV,), abge- schätzt werden:
(1) FEV, 5 0,8 Liter: Hohes Narko- se- und OP-Risiko.
(2) FEV, > 0,8 Liter aber < 2,0 Li- ter: Erhöhtes Narkose- und OP-Ri- siko. Ergibt sich bei der arteriellen Blutgasanalyse eine deutliche Hy- perkapnie Pa co, > 50 mmHg) und/
oder eine schwere Hypoxämie (Pao, < 50 mmHg), fällt der Patient in die Risikogruppe (1).
(3) FEV, > 2,0 Liter: Kein erhöh- tes OP-Risiko von seiten der Atemorgane.
Eine absolute Kontraindikation aus respiratorischen Gründen gibt es heute praktisch nicht mehr, Zahl und Schwere der Komplika- tionen lassen sich jedoch durch die oben angeführten Maßnah- men verringern.
11. Thoraxchirurgische Eingriffe 1. Funktionsmindernde
Operationen 1.1 Thorakotomie
In der Klappenchirurgie und der Koronarchirurgie spielt die Stö- rung der Lungenfunktion eine un- tergeordnete Rolle, die determi- nierende Größe ist die Hämodyna- mik und deren Besserung durch die Operation. Bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit ist die Häufung mit chronisch obstrukti- ver Bronchitis zu beachten.
1.2 Lungenresektion
Bei der operativen Behandlung des Bronchialkarzinoms — der häufigsten Indikation zur Lungen- resektion — muß der Patient ein kalkulierbares Risiko in Kauf neh- men. Die Operation ist seine ein- zige Chance. In das präoperati- ve Untersuchungsprogramm der
Lungenfunktionsdiagnostik ist ein Parameter der Globalfunktion, vorzugsweise der Absolutwert des Atemstoßes (FEV,), nötigenfalls ein regionaler Funktionstest, vor- zugsweise das Perfusionsszinti-
gramm der Lunge mit quantitati- vem Seitenvergleich einzubezie- hen.
Da sich das Ausmaß der Resektion nicht in jedem Fall präoperativ
Präoperative
Lungenfunktionsdiagnostik
Empfehlungen der
Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Tuberkulose
1524 (72) Heft 20 vom 15. Mai 1985 82. Jahrgang Ausgabe A
voraussagen läßt, ist es empfeh- lenswert, schon vor der Operation den zu erwartenden Funktionsver- lust sowohl für den Fall einer Pneumonektomie wie auch für den Fall einer Lobektomie/Bilob- ektomie abzuschätzen.
1.1.1 Pneumonektomie
Die Abschätzung des postoperati- ven Funktionszustandes läßt sich bei der Pneumonektomie präope- rativ recht genau vornehmen. Die durch die Operation bedingte 30-Tage-Letalität ist bei Pneu- monektomie und erweiterter Pneumonektomie mit sechs bis acht Prozent anzusetzen, wenn man den Grenzwerten des neben- stehenden Flußschemas folgt. Die Zahl verdoppelt sich, wenn man als unteres Limit der postoperativ errechneten FEV1 0,8 Liter an- nimmt. Langfristig ist Patienten, die nach der Operation einen Atemstoß von 1,0 und mehr ha- ben, leichte körperliche Arbeit zu- mutbar; die Entwicklung eines chronischen Cor pulmonale ist nicht zu erwarten.
1.2.1 Lobektomie/Bilobektomie Der Funktionsverlust durch die Lobektomie/Bilobektomie ist in der frühen postoperativen Phase größer, als es dem Funktionsver- lust des resezierten Lappens ent- spricht und erreicht erst nach Mo- naten der Besserung den funktio- nellen Endzustand. Die Genauig- keit in der Vorhersage der post- operativen Funktionseinbuße ist nicht so präzise wie bei der Pneu- monektomie. Unter Beachtung der Kriterien des nebenstehenden Flußschemas und entsprechender perioperativer Versorgung muß mit einer 30-Tage-Letalität von zwei bis maximal fünf Prozent ge- rechnet werden. Bei Unterschrei- ten des postoperativ berechneten Atemstoßes von 1,0 Liter steigt die Quote auf über zehn Prozent an.
2. Funktionsverbessernde Eingriffe
Bei funktionsverbessernd inten- dierten Eingriffen sind stets Alter
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Präoperative Lungenfunktionsdiagnostik
Berechnung der postoperativen Lungenfunktion
. FEV .. t' 100-A-k·B(1/ ) FEV1 postoperativ
=
1 praopera IV ·100 sec
FEV1 postoperativ
=
für die frühe postoperative Phase errech- neter Atemstoß- -
FEV1 präoperativ
=
präoperativ gemessener AtemstoßA
=
Perfusion des Resektats in Prozent der GesamtlungeB
=
Perfusion des Rests der zu operierenden Seite in Prozent der Gesamtlungek
=
0,37 (Konstante für die frühe postoperati- ve Phase nach Loddenkernper et al. 1983) Der präoperative FEV1 wird spirometrisch bestimmt, A und B lun- genszintigraphisch1 über "areas of interest" ermittelt.I
BeispielI
Ein 56jähriger Mann hat einen malignen Rundherd im rechten Ober- Iappen. Präoperativ wird der Atemstoß mit 1,4 Liter bestimmt. Die Perfusion in Projektion auf den zu resezierenden rechten Oberlap- pen ist szintigraphisch völlig aufgehoben, die restliche Perfusion der rechten Lunge beträgt 40 Prozent der Gesamt-Lungenperfusion.
...
Bei einer Oberlappenresektion berechnet sich FEV1 postoperativ=
1 ,4 · 1 00 - 0 - 40 . 0,32=
1,22 Liter 100... Bei einer eventuellen Pneumonektomie berechnet sich der
FEV1 postoperativ
=
1,4 · 1 00 - 40 - 0 . 0,32=
0,84 Liter 100Demnach ist dem Patienten funktionell die Lobektomie mit erhöhtem Risiko zumutbar, eine Pneumonektomie wäre mit einem zu hohen Ri- siko belastet.
und erhoffter Funktionsgewinn in Relation zu setzen zum Opera- tionsrisiko. Die Indikationsstel- lung ist in vielen Punkten durch- aus noch kontrovers, und die fol- genden Empfehlungen sind als kleinster gemeinsamer Nenner anzusehen:
a) Pleuraschwarte
Wird die Indikation zur Dekortika- tion bei einer Pleuraschwarte aus funktionellen Gründen gestellt, so
müssen diese auch objektiviert werden, das heißt
(1) die Vitalkapazität sollte um mindestens 30 Prozent gegen- über dem Sollwert erniedrigt, (2) die Perfusion der befallenen Lunge im Szintigramm um wenig- stens die Hälfte vermindert und (3) die unter der Schwarte "ge- fesselte Lunge" noch intakt und ausdehnungsfähig sein.
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Präoperative Lungenfunktionsdiagnostik
b) Bulla/Zyste
Die Indikation zur Resektion von Bullae und Zysten (Bullektomie) verlangt eine sorgfältige präope- rative Funktionsdiagnostik, da die postoperative Komplikationsrate bei generalisiertem Lungenem- physem hoch und der palliative Effekt gering ist. Die Indikation zur Bullektomie kann gestellt wer- den, wenn
(1) ganzkörperplethysmogra- phisch eine nur geringe Atem- wegsobstruktion nachweisbar ist, (2) im Perfusionsszintigramm min- destens die Hälfte eines Hemitho- rax von der Bulla okkupiert und nicht mehr durchblutet ist,
(3) im Röntgenbild des Thorax, besser noch im CT des Thorax, Lungengewebe durch die Bulla komprimiert erscheint.
c) Trachealstenose/-dyskinesie Bei der Trachealstenose eignen sich Lungenfunktionstests zur Lo- kalisation der Stenose, zur Quan-
tifizierung ihres Schweregrades, zur Verlaufsbeobachtung nach konservativer und/oder operativer Therapie. Eine meßbare Erhö- hung des Atemwegswiderstandes und subjektives Gefühl der Atem- not bestehen ab acht Millimeter Innendurchmesser der Stenose.
Die Diagnose einer tracheobron- chialen Dyskinesie (Tracheoma- lazie) bedarf der Bestätigung durch sorgfältige Druck-, Fluß- und Volumenmessung sowie der endoskopischen Beurteilung des Tonusverlustes in den großen Atemwegen bei ruhiger und for- cierter Atmung, ehe die Indikation zur „operativen Stabilisierung"
gestellt wird.
d) Deformierung des Brustkorbs Operative Korrekturen von Trich- terbrust und schwerer Kyphosko- liose verbessern die Lungenfunk- tion nicht, die Herzfunktion nur selten. Die Indikation zur operati- ven Korrektur wird meist aus or- thopädischer oder kosmetischer Sicht gestellt.
Die Empfehlung wurde ausgear- beitet von
Prof. Dr. med. N. Konietzko Ruhrlandklinik
Essen-Heidhausen (federführend) Prof. Dr. med. R. Ferlinz
Universitätsklinik Mainz PD Dr. med. R. Loddenkemper Klinik Heckeshorn, Berlin PD Dr. med. H. Magnussen Medizinische Poliklinik der Universität Bonn Dr. med. P. Schlimmer Universitätsklinik Homburg Dr. med. H. Toomes
Klinik Rohrbach, Heidelberg Prof. Dr. med. P. v. Wichert Medizinische Poliklinik der Universität Marburg Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Tuberkulose Prof. Dr. med. Rudolf Ferlinz Geschäftsführer
Langenbeckstraße 1 6500 Mainz 1
FÜR SIE GELESEN
Intrakoronare
Streptokinase-Therapie bei akutem
Myokardinfarkt
Patienten mit der klinischen Dia- gnose eines akuten Myokardin- farkts wurden zufällig einer von 4 Behandlungsgruppen zugeteilt:
—intrakoronare Streptokinase- Gruppe
—intrakoronare Nitroglyzerin- Gruppe
—intrakoronare Streptokinase- und intrakoronare Nitroglyzerin- Gruppe
—konventionelle Therapie-Grup- pe ohne initiale Angiographie.
Die Diagnose des akuten Myo- kardinfarkts wurde bei 122 von 124 Patienten bestätigt. Bei 61 von 91 Patienten (67 Prozent)
zeigte die initiale Angiographie den totalen Verschluß einer Koro- nararterie, der zum Infarkt führte.
Eine akute Rekanalisation trat bei 32 von 43 (74 Prozent) der Strep- tokinase-Patienten auf, aber nur bei einem von 18 allein mit Nitro- glyzerin behandelten Patienten (P
< 0,01).
Bei der Angiographie aller vier Gruppen am 10. bis 14. Tag war das für den akuten Myokardinfarkt verantwortliche Gefäß bei 71 der 92 angiographierten Patienten (77 Prozent) durchgängig; es gab kei- nen Unterschied zwischen den Gruppen — ein Hinweis auf eine endogene Thrombolyse bei den nicht mit Streptokinase behandel- ten Patientengruppen. Patienten mit subtotalem Verschluß hatten initial eine signifikante Besserung der linksventrikularen Funktion, signifikant niedrigere Kreatininki- nase-Spitzenwerte sowie eine
Tendenz zu geringerer Mortalität als Patienten mit initialem Total- verschluß.
Nach sechs Monaten — so stellten die Autoren fest — differierte die Mortalität bei Patienten, die Streptokinase erhielten (21 Pro- zent, 13 von 62) nicht signifikant von den nicht mit Streptokinase behandelten Patienten (10 Pro- zent, 6 von 61).
Zur Beurteilung der bei dieser Un- tersuchung festgestellten angio- graphischen Ergebnisse sind weitgehende Forschungen erfor- derlich. dpe
Rentrop, K. P., et al.: Effects of lntracoronary Streptokinase and Intracoronary Nitroglycerin Infusion an Coronary Angiographic Patterns and Mortality in Patients with Acute Myocar- dial lnfarction, The New England Journal of Medicine, 311 (1984), 1457-1463.
Dr. K. P. Rentrop, Mount Sinai School of Medi- cine, One Gustave L. Levy Place, New York, NY 10029, USA
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