Archiv "Präoperative Behandlung mit Mupirocin-Nasensalbe" (23.11.2007)

(1)

B

ei konsequenter Einhaltung hygienischer Vor- sichtsmaßnahmen liegt die Rate postoperativer chirurgischer Infektionen nach aseptischen, elektiven Eingriffen in der Regel unter 5 % (e5, e14, e18, e22).

Auch geringe Infektionsraten sollten jedoch Anlass zu qualitätsverbessernden Maßnahmen geben, weil jede Infektion für die Patienten mit zusätzlichen Risiken einhergeht und das Gesundheitswesen insgesamt mit prinzipiell vermeidbaren Kosten belastet.

Seit den 1950er-Jahren zeigten zahlreiche Arbeiten, dass eine nasale Staphylococcus-aureus-Besiedlung bei chirurgischen Patienten das Risiko einer postope-

rativen Infektion im Operationsgebiet signifikant er- höht (1, 3, 9, 11, e21, e24; Übersichten bei e2, e12, 20, e23). Auch quantitativ war dieser Effekt erkennbar:

Eine Besiedlung mit hoher Keimzahl war nochmals mit einer Verdopplung der Infektionsrate im Vergleich zu geringgradiger Besiedlung assoziiert (9). Aus diesem Grund haben verschiedene Arbeitsgruppen versucht, durch präoperative, nasale Dekolonisations- behandlung mit Mupirocin die Rate postoperativer Infektionen zu senken. In der vorliegenden Literatur- analyse werden die Ergebnisse vergleichender pro- spektiver Studien hierzu ausgewertet.

ÜBERSICHTSARBEIT

Präoperative Behandlung mit Mupirocin-Nasensalbe

Eine Literaturanalyse zum Einfluss auf die Rate postoperativer Infektionen im OP-Gebiet

Matthias Trautmann, Jens Stecher, Klaus Luz,

Wolfgang Hemmer, Thomas Hupp, Paul Alfred Grützner

ZUSAMMENFASSUNG

Einleitung: Mupirocin, ein in Salbenform erhältliches natürliches Antibiotikum aus Pseudomonas fluorescens, wird zur topischen Dekolonisationstherapie bei nasaler Besiedlung mit Staphylococcus aureus verwendet.

Methoden: In einer deskriptiven Literaturanalyse wurden 13 vergleichende, prospektive klinische Studien ausgewertet, in denen der Einfluss einer präoperativen Be- handlung mit Mupirocin-Nasensalbe auf die postoperative Infektionsrate evaluiert wurde. Ergebnisse: 5 prospektive, randomisierte Studien ließen keinen signifikanten Effekt einer Mupirocinprophylaxe im Hinblick auf die Rate aller postoperativen Infektionen im OP-Gebiet oder S.-aureus-bedingter Infektionen erkennen. In 5 von 8

„Vorher-nachher“-Studien wurde dagegen ein signifikanter Rückgang aller postoperativen Infektionen im OP- Gebiet, in 4 von 8 ein signifikanter Rückgang S.-aureus- bedingter Infektionen beobachtet. In 3 „Vorher-nachher“- Studien wurde die Rate MRSA-bedingter Infektionen ermittelt; alle 3 zeigten eine signifikante Reduktion unter Mupirocin. Diskussion: Aufgrund der Datenlage kann eine routinemäßige Mupirocinprohylaxe vor chirurgischen Eingriffen nicht empfohlen werden. Dies gilt auch für spezielle Indikatoren wie die Herzchirurgie. Unabhängig von der Studienlage wird die präoperative Dekolonisati- onstherapie und Dekontamination MRSA-positiver Pati- enten aufgrund rationaler Überlegungen empfohlen.

Dtsch Arztebl 2007; 104(47): A 3259–65 Schlüsselwörter: Staphylococcus aureus, methicillin- resistente S. aureus (MRSA), chirurgische Wundinfektion, Prophylaxe

SUMMARY

The Use of Mupirocin in the Eradication of Staphylococcus Aureus

Introduction: Mupirocin is a natural antibiotic derived from Pseudomonas fluorescens, and is available as an ointment for external use. The drug is used mainly for nasal decolonization in patients colonized with Staphylo- coccus aureus. Methods: In a selective literature review, 13 prospective studies were analyzed. Results: 5 randomized trials showed no influence of mupirocin on the overall rate of post-operative wound infections or S. aureus infections. 5 out of 8 „before-after“ studies showed a significant reduction of all wound infections, and 4 out of 8 a significant reduction of infections caused by S.-aureus. 3 open interventional studies examining the influence of mupirocin on wound infections due to methicillin-resistant S.-aureus (MRSA) demonstrated a significant reduction. Discussion: Based on the literature data, routine preoperative prophylaxis with mupirocin before elective surgery cannot be recommended. This holds also true for special indications such as cardiac surgery. Independently from literature data, preoperative decolonization and decontamination of MRSA-positive patients is recommended.

Dtsch Arztebl 2007; 104(47): A 3259–65 Key words: staphyloccocus aureus, methicillin-resistant S. aureus (MRSA), surgical site infection, prophylaxis

Institut für Kranken- haushygiene, Klinikum Stuttgart: Prof. Dr.

med. Trautmann Klinik für Unfall- und Wiederherstellungs- chirurgie, Klinikum Stuttgart, Katharinen- hospital: Dr. med.

Stecher, PD Dr. med.

Grützner

SANA Herzchirurgische Klinik, Stuttgart:

Dr. med. Luz, Prof. Dr.

med. Hemmer Klinik für Gefäßchirur- gie, Klinikum Stuttgart, Katharinenhospital:

Hupp

(2)

Suchworten „Staphylococcus aureus AND surgical site infection AND mupirocin“ durchgeführt. Weitere Arbeiten wurden anhand der Literaturverzeichnisse der ausgewählten Arbeiten sowie durch persönliche Hinweise aufgefunden. Eingeschlossen sind Arbeiten, die folgende Einschlusskriterien erfüllen:

cprospektive Studie cchirurgisches Krankengut

cVergleich der Mupirocingruppe mit einer histori- schen oder parallelen Kontrollgruppe

cstatistische Auswertung.

Endpunkte waren die Rate aller postoperativen In- fektionen im OP-Gebiet, die Rate der durch S.-aureus verursachten Infektionen sowie die Rate der durch methicillin-resistente S.-aureus-Stämme (MRSA) verursachten Infektionen im OP-Gebiet.

Ergebnisse Literaturrecherche

Insgesamt haben die Autoren 32 Arbeiten durch Med- line-Recherche und 6 Arbeiten mittels weiterführen- der Hinweise aufgefunden. Die Einschlusskriterien erfüllten 13 Arbeiten (Tabelle 1). Aufgrund der erheb- lichen Heterogenität der Studien war keine formale Metaanalyse möglich. Im Folgenden werden die Er- gebnisse daher lediglich deskriptiv dargestellt.

Studiendesign, Mupirocinregime und begleitende präoperative Maßnahmen

Bei 5 Studien handelte es sich um randomisierte Stu- dien, bei 8 um offene Interventionsstudien („Vorher- Nachher“-Studien). In 4 Studien wurde Mupirocin bei allen Patienten der Behandlungsgruppe appliziert, ohne dass untersucht wurde, ob eine nasale S.-aureus- Besiedlung vorliegt (4, 22, 23, 24). In einer Studie wurde nur ein Teil der Population auf eine nasale S.-aureus-Besiedlung untersucht, die Therapie jedoch unabhängig davon durchgeführt (3). In 7 Studien wurde vor Beginn der Behandlung ein Nasenabstrich abgenommen und die Behandlung unmittelbar danach begonnen (5, 6, 10, 12, 18, 19, 25). War der Abstrich negativ, wurde die Therapie beendet, im positiven Fall weitergeführt. Insgesamt variierte die Therapiedauer mit Mupirocin zwischen 3 Dosen (6) bis 7 Tagen (13, 18). Kontrollabstriche nach Therapieende wurden in 7 Studien durchgeführt; sie zeigten Eradikationsraten zwischen 74 (3) und 95 % (13). Der Zeitpunkt des Kontrollabstrichs variierte erheblich von wenigen Ta- gen (5, 10, 12, 13) bis zu mehreren Monaten (3) nach Therapie; in einzelnen Publikationen fehlten auch diesbezügliche Angaben (6, 19). Ein eindeutiger Zu- sammenhang zwischen Therapiedauer und Applikati- onsfrequenz einerseits und Eradikationserfolg ande- rerseits war nicht erkennbar.

Lediglich in einer einzigen Studie wurde die Pro- phylaxe nicht unmittelbar nach dem Abstrich begonnen, sondern das Kulturergebnis abgewartet. Hier- durch war es möglich, ausschließlich nasale S.-aure-

Placebogruppe zuzuordnen. Die Prophylaxe endete 3 Tage vor der Operation. Unmittelbar präoperativ führ- te man einen erneuten Nasenabstrich zur Dokumenta- tion des Eradikationserfolgs durch. Die Eradikations- rate in dieser Studie lag bei 95 % (13).

Die begleitenden präoperativen Maßnahmen waren in den Studien relativ einheitlich. Meist erhielten die Patienten eine Antibiotikaprophylaxe mit einem Zweitgenerationscephalosporin und eine präoperative Ganzkörperwaschung beziehungsweise -dusche, zum Teil mit antiseptisch wirksamen Präparaten.

Für die Surveillance postoperativer Infektionen des OP-Gebiets wurden in 8 Studien die Definitionen des Center for Disease Control and Prevention (CDC-De- finitionen) (4, 5, 6, 10, 12, 22, 23, 25), in 2 Studien modifizierte CDC-Definitionen (3, 19) und in 3 Studi- en andere publizierte (13, 18) beziehungsweise haus- intern festgelegte (24) Definitionen verwendet.

Einfluss der Mupirocinprophylaxe auf die Rate aller postoperativen Infektionen im OP-Gebiet

Das Zielkriterium einer Reduktion aller postoperativen Infektionen im OP-Gebiet wurde in allen 13 Studien evaluiert (Tabelle 1). Die in der Tabelle blau unterlegten randomisierten Studien ließen keinen Ein- fluss der Mupirocinbehandlung auf die Rate postoperativer Infektionen des OP-Gebietes erkennen. Dem- gegenüber zeigten 5 von 8 Vorher/Nachher-Studien eine signifikant geringere Infektionshäufigkeit mit einem relativen Risiko von 0,33 bis 0,48 in der nach- folgenden Mupirocinbehandlungsgruppe (Tabelle 1).

Einfluss auf die Rate S.-aureus-bedingter Infektionen im OP-Gebiet

In 12 von 13 Studien wurde dieses Zielkriterium eva- luiert (Tabelle 2). In keiner der randomisierten Studi- en, die wiederum blau unterlegt sind, konnte man eine signifikant niedrigere Infektionsrate in der Mupiro- cingruppe nachweisen. 4 von 7 Vorher/Nachher-Stu- dien beschreiben wiederum eine signifikante Redukti- on mit einem relativen Risiko zwischen 0,35 und 0,06 (Tabelle 2).

Einfluss auf die Rate MRSA-bedingter Infektionen im OP-Gebiet

Infektionen des OP-Gebiets durch methicillin-resistente S.-aureus-Stämme (MRSA) betrachteten separat 1 Studie aus Japan (25), 1 Studie aus Mittelengland (24) sowie 1 Studie aus der Türkei (4). Bei allen 3 Studien handelte es sich um Vorher/Nachher-Stu- dien. In der japanischen und der türkischen Studie fanden sich keine Angaben zur MRSA-Prävalenz im Krankenhaus oder zur MRSA-Trägerrate der Patien- ten. In der englischen Studie lag die MRSA-Prävalenz mit 38 % in einem hohen Bereich. In allen 3 Studien konnte man einen signifikanten Rückgang von In- fektionen des OP-Gebiets mit MRSA beobachten (Ta- belle 3).

(3)

ns, nicht signifikant; *¹Obere Zeile, linke Spalte: Infektionsrate bei allen Patienten der Interventionsgruppe (n = 868, davon versehentlich 116 nicht behandelt).

Obere Zeile, rechte Spalte: nicht mit Mupirocin behandelte historische Kontrollen. Untere Zeile, linke Spalte: Infektionsrate bei allen effektiv mit Mupirocin behandelten Patienten (n = 752).

Untere Zeile, rechte Spalte: Infektionsrate der versehentlich nicht mit Mupirocin behandelten Patienten (n = 116); *²Obere Zeile: alle postoperativen Sternotomie-Infektionen, untere Zeile: nur tiefe Sternotomie-Infektionen; *³In der Studie findet sich nur die Angabe, dass die Zahl der postoperativen Infektionen unverändert blieb.

TABELLE 1

Einfluss einer nasalen Mupirocinbehandlung auf die Rate aller postoperativen Infektionen im OP-Gebiet

Postoperative Infektionsrate Studie Autoren (Referenz) Studientyp Art der chirurgischen Behandlung Mupirocin- Kontroll- Relatives

Nr. Eingriffe gruppe gruppe Risiko

1 Kluytmans et al., Offene Interventionsstudie, Kardiothorakale Eingriffe Historische Kontrollen: 2,8 % 7,3 % 0,38 (p < 0,001)*¹

1996 (12) Vergleich mit historischer keine Behandlung, n = 928

Kontrollgruppe

Behandlungsgruppe: Mu- 2,0 % 7,8 % 0,28 (0,0023) pirocin intranasal, n = 868

2 Gernaat van der Offene Interventionsstudie, Orthopädische Eingriffe Historische Kontrollen: 1,3 % 2,7 % 0,48 (p = 0,02) Sluis et al., 1998 (6) Vergleich mit historischer keine Behandlung, n = 1260

Kontrollgruppe

Behandlungsgruppe: Mu- pirocin intranasal, n = 1044

3 Yano et al., 2000 Offene Interventionsstudie, Gastrointestinale Historische Kontrollen: 11,3 % 18,0 % 0,63 (ns)

(25) Vergleich mit historischer Chirurgie keine Behandlung, n = 128

Kontrollgruppe

4 Cimochowski et al., Offene Interventionsstudie, Kardiochirurgische Historische Kontrollen: 0,9 % 2,7 % 0,33 (p = 0,005) 2001 (3) Vergleich mit historischer Eingriffe keine Behandlung, n = 992

Kontrollgruppe

5 Perl et al., 2002 (19) Randomisierte, placebo- Elektive kardiothorakale Gruppe 1: Placebo, n = 1931 7,9 % 8,5 % 0,93 (ns) kontrollierte, doppelblinde Allgemein-, Tumor-,

Studie gynäkologische oder Gruppe 2: Mupirocin

neurologische Chirurgie intranasal, n = 1933

6 Kalmeijer et al., Randomisierte, placebo- Elektive orthopädische Gruppe 1: Placebo, n = 299 3,8 % 4,7 % 0,81 (ns) 2002 (10) kontrollierte, doppelblinde Chirurgie inkl. Implan-

Studie taten Gruppe 2: Mupirocin

intranasal, n = 315

7 Usry G et al., 2002 Offene Interventionsstudie, Kardiochirurgische Historische Kontrollen: 1,24 % 2,62 % 0,47 (p = 0,007)*²

(23) Vergleich mit historischer Eingriffe keine Behandlung, n = 2595

Kontrollgruppe

Behandlungsgruppe: Mu- 0,75 % 1,66 % 0,45 (p = 0,025) pirocin intranasal, n = 1205

8 Suzuki et al., 2003 Randomisierte, kontrollier- Gastrointestinale Gruppe 1: Kein Placebo, 8,8 % 6,9 % 1,27 (ns)

(22) te Studie Chirurgie n = 202

Gruppe 2: Mupirocin intranasal, n = 193

9 Wilcox et al., 2003 Offene Interventionsstudie, Elektive orthopädische Historische Kontrollen: keine keine ns*³ (24) Vergleich mit historischer Chirurgie inkl. Implan- keine Behandlung, n = 420 Zahlen- Zahlen-

Kontrollgruppe taten angabe angabe

10 Garcia et al., 2003 Randomisierte, kontrollier- Kardiochirurgische Gruppe 1: keine Behand- 10,4 % 11,6 % 0,89 (ns)

(5) te, prospektive Studie Eingriffe lung, n = 95

Gruppe 2: Mupirocin intranasal, n = 96

11 Coskun & Aytac, Offene Interventionsstudie, Orthopädische Historische Kontrollen: 1,4 % 3,0 % 0,47 (p < 0,001) 2004 (4) Vergleich mit historischer Chirurgie keine Behandlung, n = 920

Kontrollgruppe

12 Nicholson & Offene Interventionsstudie, Kardiochirurgische Historische Kontrollen: 1,1 % 1,89 % 0,58 (ns) Huesman, 2006 (18) Vergleich mit historischer Eingriffe keine Behandlung, n = 954

Kontrollgruppe

13 Konvalinka et al., Prospektive, randomisierte, Kardiochirurgische Kontrollgruppe, Placebo, 5,4 % 4,7 % 1,15 (ns)*²

2006 (13) doppelblinde, placebokon- Eingriffe n = 127

trollierte Studie

Behandlungsgruppe: Mu- 0,8 % 0,8 % 1,0 (ns)

pirocin intranasal, n = 130

(4)

Diskussion

Im Erregerspektrum postoperativer Infektionen des OP-Gebiets nimmt S.-aureus unverändert eine führen- de Position ein. Bei Eingriffen in primär sterilen Körperregionen werden etwa 30 bis 50 % aller postoperativen Infektionen durch S.-aureus verursacht (15, e5, e14). Der Erreger spielt insbesondere bei or- thopädisch-chirurgischen, herzchirurgischen und ge- fäßchirurgischen Eingriffen eine dominierende Rolle, während sein Anteil bei Eingriffen am Gastrointestin- altrakt und im urologischen oder gynäkologischen Be- reich lediglich etwa 10 bis 15 % beträgt (e6, e10). Bei den letztgenannten Eingriffen herrschen Enterobacte- riazeen, Enterokokken, obligate Anaerobier und zu einem geringen Prozentsatz auch Nonfermenter vor, die der intestinalen beziehungsweise vaginalen/urethra- len Flora der Patienten entstammen. Studien zur Mu- pirocinprophylaxe wurden daher meist in chirurgischen Kliniken mit kardiovaskulärem oder orthopädi- schem Operationsschwerpunkt durchgeführt, weil in

diesen Fachdisziplinen das größte Präventionspoten- zial zu erwarten war.

Die von den Autoren aufgefundenen und analysier- ten Studien waren methodisch im Hinblick auf Ein- schlusskriterien, Applikationsfrequenz und Dauer der Anwendung von Mupirocin sowie Eradikationskon- trolle nach Therapieende außerordentlich heterogen.

Eine formale Metaanalyse war daher nicht möglich.

Lediglich eine einzige Studie fokussierte die Mupiro- cin- beziehungsweise Placeboprophylaxe auf die rele- vante Zielgruppe der S.-aureus-Träger (13). 5 Studien waren prospektiv randomisiert angelegt, 2 davon mit Placebokontrolle. Keine dieser Studien ließ einen Ef- fekt von Mupirocin, auch nicht unterhalb des Signifi- kanzniveaus, erkennen. Die Tatsache, dass in 5 von 8 offenen Interventionsstudien (Vorher/Nachher-Studi- en) ein signifikanter Rückgang von Infektionen in der zeitlich nachfolgenden Periode des Mupirocineinsat- zes zu beobachten war, muss mit Vorsicht bewertet werden. Derartige Studien bergen das Risiko, dass sich Nasale Trägerrate und Einfluss einer nasalen Mupirocinbehandlung auf die Rate Staphylococcus-aureus-bedingter Infektionen im Operationsgebiet

Nasale S.-aureus-Trägerrate Postoperative S.-aureus-Infektionsrate Studie Autoren (Referenz) Mupirocin- Kontroll- Mupirocin- Kontroll- Relatives

Nr. gruppe gruppe gruppe gruppe Risiko

1 Kluytmans et al., 16,0 % 15,1 % 1,6 % 4,6 % 0,35 (p < 0,01)*¹

1996 (12) 1,3 % 3,4 % 0,38 (n.a.)

2 Gernaat van der Sluis n.a. n.a. 0,67 % 1,11 % 0,60 (ns)

et al., 1998 (6)

3 Yano et al., 2000 (25) 12,1 % 15,6 % 0,71 % 11,7 % 0,06 (p < 0,001)

4 Cimochowski et al., n.a. 19 % 0,47 % 1,11 % 0,42 (ns)

2001 (3)

5 Perl et al., 2002 (19) 22,9 % 23,1 % 2,3 % 2,4 % 0,96 (ns)*²

3,7 % 5,9 % 0,63 (ns)

6 Kalmeijer et al., 30,3 % 28,8 % 1,6 % 2,7 % 0,59 (ns)

2002 (10)

8 Suzuki et al., n.a. n.a. 2,1 % 4,6 % 0,46 (ns)

2003 (22)

9 Wilcox et al., 2003 MSSA: 27 % MSSA: 1,42 %; MSSA: 1,6 % 0,89; 1,23 (ns)*³

(24) 1,96 %

10 Garcia et al., 2003 (5) 32,3 % 35,8 % 1 % 6,3 % 0,16 (ns)

11 Coskun & Aytac, nicht untersucht 0,4 % 1,5 % 0,26 (p < 0,001)

2004 (4)

12 Nicholson & Hues- MSSA: 17,8 % 0,37 % 1,68 % 0,22 (p < 0,0087)

man, 2006 (18)

13 Konvalinka et al., MSSA: 100 %*⁴ 3,1 % 3,2 % 0,97 (ns)

2006 (13)

n.a., nicht angegeben; ns, nicht signifikant

*¹Obere Zeile, linke Spalte: S.-aureus-Infektionsrate bei allen Patienten der Interventionsgruppe (n = 868, davon versehentlich 116 nicht behandelt). Obere Zeile, rechte Spalte: nicht mit Mupirocin behandelte historische Kontrollen.

Untere Zeile, linke Spalte: S.-aureus-Infektionsrate bei allen effektiv mit Mupirocin behandelten Patienten (n = 752).

Untere Zeile, rechte Spalte: Infektionsrate der versehentlich nicht mit Mupirocin behandelten Patienten (n = 116);

*²Obere Zeile: alle Patienten; untere Zeile: nur nachgewiesene S.-aureus-Träger

*³In der Studie wurden 2 konsekutive Mupirocin-Behandlungszeiträume von jeweils 6 Monaten Dauer untersucht.

Entsprechend finden sich in der Mupirocingruppe 2 Zahlenangaben.

*⁴Es wurden nur Patienten mit nachgewiesener nasaler S.-aureus-Besiedlung eingeschlossen.

(5)

in der Interventionsperiode in unkontrollierter Weise andere Einflussfaktoren verändern. Die in allen Studi- en durchgeführte fortlaufende Erfassung und Doku- mentation chirurgischer Wundinfektionen („Surveill- ance“) ist bekanntermaßen bereits per se ein Faktor, der mit einer Reduktion postoperativer Infektionsraten einhergeht (e4, e18). Daneben können bauliche und personelle Veränderungen, Änderungen der Operati- onstechnik oder stringentere Befolgung von Hygiene- richtlinien die Infektionsrate reduzieren. Beispielswei- se führte in einer Studie die kontinuierliche Surveill- ance und verstärkte Präsenz des Hygieneteams im OP einer herzchirurgischen Klinik zu einem Rückgang der Rate tiefer sternaler Wundinfektionen von 10 % auf 2,8 % (p = 0,007) (2). Schließlich ist das statistische Phänomen einer „Regression zur Mitte“ zu berück- sichtigen (e7). Hierunter wird die Tatsache verstanden, dass nach einer Phase erhöhter Messwerte allein aufgrund der statistischen Wahrscheinlichkeit ein Abfall nachfolgender Werte zu erwarten ist. Ein solches Phänomen sollte man gerade bei Studien zu Kranken- hausinfektionen nicht unterschätzen, weil Hygienein- terventionen typischerweise immer dann implemen- tiert werden, wenn erhöhte Infektionsraten einen Handlungsdruck erzeugen (e7). Aufgrund dieser Ein- schränkungen haben mehrere Autoren von Vorher/

Nachher-Studien in der Diskussion ihrer Daten betont, dass ihre Ergebnisse lediglich hinweisenden Charakter haben und durch randomisierte Studien überprüft werden sollten (3, 12), beziehungsweise dass die Stu- dienaussage limitiert ist (18). Insgesamt ist daher die Studienlage derzeit nicht als ausreichend anzusehen, um einen routinemäßigen präoperativen Einsatz von Mupirocin bei chirurgischen Patienten zu befürworten.

Die Tatsache, dass Autoren früherer Übersichtsarbei- ten zu einer positiveren Einschätzung der Mupirocin- prophylaxe – zumindest für bestimmte Fachdiszipli- nen wie die Herzchirurgie – gelangten, ist damit zu erklären, dass die Ergebnisse von Vorher/Nachher- Studien ohne die oben genannten Einschränkungen bewertet wurden (8, 14, 20, 21). Zudem konnte die neue- ste Studie von Konvalinka et al. (13) in diesen Arbeiten noch nicht berücksichtigt werden.

Die Frage, warum ein Effekt von Mupirocin in randomisierten Studien nicht nachweisbar war, lässt sich derzeit nicht eindeutig beantworten. Möglich ist, dass der Effekt aufgrund methodologischer Beschränkun- gen der meisten Studien nicht darstellbar war.

Der potenziell von einer Mupirocinprophylaxe pro- fitierende Anteil der Studienpopulationen war selbst in den großen Studien relativ klein. 4 Studien schlos- sen alle Patienten, ungeachtet ihres nasalen Trägersta- tus, ein. In 7 Untersuchungen ermittelte man diesen nachfolgend. Hierbei erwiesen sich jedoch nur circa 20 bis 30 % der Patienten als nasale S.-aureus-Träger (Tabelle 2). Da die postoperative Infektionsrate meist im einstelligen Prozentbereich lag, nur ein Teil dieser Infektionen durch S.-aureus verursacht war und nur bei einem Teil dieser Infektionen eine endogene Ge- nese erwartet werden kann (1, 16, e1, e9, e17), be- traf die beeinflussbare Zielvariable nur wenige Pati- enten.

Alternativ ist denkbar, dass die negativen Stu- dienergebnisse real sind und auf einem fehlenden Effekt von Mupirocin in diesem speziellen Indikati- onsgebiet beruhen. Eine nasale S.-aureus-Besiedlung bei chirurgischen Patienten wäre damit nur als Marker eines erhöhten Infektionsrisikos anzusehen, würde jedoch in der direkten Kausalkette der Infektionsent- stehung keine Rolle spielen. Als denkbare, endogene Infektionswege für S.-aureus bei chirurgischen Pati- enten werden im Wesentlichen 3 Möglichkeiten po- stuliert:

cEine nasale Staphylococcus-aureus-Besiedlung geht in aller Regel auch mit einer Besiedlung des Rachens einher. Durch das Intubationstrau- ma könnte es zu Läsionen der oropharyngealen Schleimhaut und damit zu einem Eintritt von S.-aureus in die Blutbahn kommen. Die Besied- lung der chirurgischen Wunde wäre somit das Ergebnis einer hämatogenen Erregerstreuung.

Ein erhöhtes Risiko einer Streuung von S.-aureus in die Blutbahn bei nasalen Trägern wurde mehrfach, allerdings nicht speziell im Zusammen- hang mit chirurgischen Operationen, beschrieben (e16, e20).

TABELLE 3

Nasale MRSA-Trägerrate und Einfluss einer nasalen Mupirocinbehandlung auf die Rate MRSA-bedingter Infektionen im Operationsgebiet

Nasale MRSA-Trägerrate Postoperative MRSA-Infektionsrate Studie Autoren (Referenz) Mupirocin- Kontroll- Mupirocin- Kontroll- Relatives

Nr. gruppe gruppe gruppe gruppe Risiko

3 Yano et al., 2000 (25) keine Angabe 0 % 7 % 0 (p < 0,01)

9 Wilcox et al., 2003 Allgemeine Prävalenz: 0,33 %; 2,3 % 0,14; 0,17

(24) 38 % 0,4 % (p < 0,001)*¹

11 Coskun & Aytac, nicht untersucht 0,13 % 1,1 % 0,12 (p < 0,001)

2004 (4)

*¹In der Studie werden 2 konsekutive Mupirocin-Behandlungszeiträume von jeweils 6 Monaten Dauer untersucht.

Entsprechend finden sich in der Mupirocingruppe 2 Zahlenangaben.

(6)

Wunde besiedeln.

c Nasale S.-aureus-Träger weisen oft eine kutane Besiedlung mit dem gleichen Erregertyp auf.

Dies konnte man bei herzchirurgischen Patienten speziell für das sternale OP-Gebiet belegen (e9).

In tieferen Hautschichten residierende Anteile der kutanen Flora könnten sich der Einwirkung von Hautdesinfektionsmitteln entziehen und vom Wundrand her in die Wunde gelangen.

Obwohl mehrfach als Hypothese formuliert (e11, 20), konnte bislang keiner dieser Wege bewiesen werden. Das Fehlen eines signifikanten Effekts von Mu- pirocin in den beschriebenen randomisierten Studien sollte Anlass geben, den endogenen Übertragungsweg des Erregers zunächst durch Grundlagenforschung aufzuklären.

Die 3 vergleichenden Studien, in denen eine signifikante Reduktion von MRSA-Infektionen nachge- wiesen wurde, sind ausnahmslos Vorher/Nachher-Stu- dien und stellen daher ebenfalls keine Basis für eine evidenzbasierte Empfehlung dar (4, 24, 25). Sie wurden zudem in Ländern mit erheblich höherer Präva- lenz von MRSA in der Allgemeinbevölkerung als in Deutschland durchgeführt, sodass die Ergebnisse nicht übertragbar sind.

Verschiedene Aspekte veranlassen jedoch dazu, den Einsatz von Mupirocin bei MRSA-Patienten in der präoperativen Phase im Sinne einer Expertenemp- fehlung positiv zu bewerten. Zum einen ist bekannt, dass eine nasale MRSA-Besiedlung mit einem deut- lich höheren Risiko für eine nachfolgende invasive In- fektion einhergeht, als dies für Methicillin-sensible Stämme (MSSA) zutrifft. So konnten beispielsweise Pujol et al. im Rahmen eines Infektionsausbruchs auf einer Intensivstation nachweisen, dass das Risiko einer S.-aureus-Bakteriämie für MRSA-Träger 38 % betrug und lediglich 9,5 % für MSSA-Träger sowie 1,7 % für Nicht-Träger (e16). In der Studie von Davis et al. erlitten Patienten, die zum Zeitpunkt der Auf- nahme eine MRSA-Besiedlung aufwiesen oder diese im Laufe des Krankenhausaufenthalts erwarben, nachfolgend in 19 beziehungsweise 25 % der Fälle eine invasive MRSA-Infektion. Im Vergleich dazu lag das entsprechende Risiko für MSSA-Patienten lediglich bei 1,5 beziehungsweise 2 %; das MRSA-assozi- ierte Risiko war somit um den Faktor 13 höher (e3).

Außer dem individuellen Risiko für den MRSA- Träger ist zu berücksichtigen, dass MRSA-positive Patienten eine potenzielle Infektionsquelle für Mit- und Nachbarpatienten, insbesondere auch in einer OP-Einheit, darstellen. Im Rahmen der grundsätzlich gebotenen Risikominimierung erscheint es daher sinnvoll, einen MRSA-Trägerstatus vor der Planung eines chirurgischen Eingriffs durch Nasenabstrich zu erfassen und MRSA-positive Patienten präoperativ zu sanieren. In Anbetracht der aktuell immer noch sehr geringen Prävalenz von lediglich 0,7 % in der deut- schen Allgemeinbevölkerung (17) empfiehlt es sich,

des Robert Koch-Instituts auf definierte Risikogrup- pen zu beschränken (e13). Hierzu gehören beispielsweise Patienten mit chronischen Hautulzera oder Wunden, chronisch pflegebedürftige Patienten oder solche, die aus Krankenhäusern mit bekannt hoher MRSA-Prävalenz übernommen werden. Die bei MRSA-positiven Patienten durchzuführende Deko- lonisationsbehandlung sollte außer der nasalen An- wendung von Mupirocin gegebenenfalls weitere Maßnahmen wie antiseptische Rachenspülungen und Körperwaschungen umfassen. Es erscheint sinnvoll, die MRSA-Dekontaminationsbehandlung vollständig abzuschließen und deren Erfolg durch Kontrollabstri- che zu belegen, bevor ein elektiver operativer Eingriff durchgeführt wird. Dass ein derartiges Vorgehen das Risiko einer postinterventionellen MRSA-Infektion signifikant reduziert, konnten Kohorten- und Obser- vationsstudien japanischer Autoren belegen (7, e19).

Insgesamt ist also eine Dekolonisationsbehandlung vor chirurgischen Eingriffen sinnvoll.

Der hier empfohlene, auf MRSA-kolonisierte Pati- enten begrenzte Einsatz von Mupirocin dürfte zu- gleich dazu beitragen, eine bei flächendeckendem Einsatz zu befürchtende Resistenzentwicklung (e15) zu vermeiden, da kurze, gezielte Behandlungsregime nicht mit einem erhöhten Resistenzrisiko assoziiert waren (e8).

Interessenkonflikt

Prof. Dr. Trautmann hat im Jahre 2001 ein Vortragshonorar von der Firma Glaxo Smith Kline erhalten. Die anderen Autoren geben an, dass kein Inter- essenkonflikt im Sinne des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Manuskriptdaten

eingereicht: 11. 7. 2006, revidierte Fassung angenommen: 12. 7. 2007

LITERATUR

1. Ahmed AOA, Belkum van A, Fahal AH et al.: Nasal carriage of staphylococcus aureus and epidemiology of surgical site infections in a sudanese university hospital. J Clin Microbiol 1998; 36:

3614–8.

2. Borer A, Gilad J, Meydan N et al.: Impact of active monitoring of infection control practices on deep sternal wound infection after open-heart surgery. Ann Thorac Surg 2001; 72: 515–20.

3. Cimochowski GE, Harostock MD, Brown R et al.: Intranasal mupirocin reduces sternal wound infection after open heart surgery in diabetics and nondiabetics. Ann Thorac Surg 2001; 71:

1572–9.

4. Coskun D, Aytac J: Decrease in staphylococcus aureus surgical- site infection rates after orthopedic surgery after intranasal mupirocin ointment (letter). J Hosp Infect 2004; 58: 90–1.

5. Garcia AM, Villa MV, Escudero ME et al.: Uso nasal de la mupiroci- na para staphylococcus aureus: efeto en portadores y en infec- ciones nosocomiales. Biomedica 2003 ; 23: 173–9.

6. Gernaat-van der Sluis AJ, Hoogenboom-Verdegaal AM, Edixhoven PJ et al.: Prophylactic mupirocin could reduce orthopedic wound infections: 1044 patients treated with mupirocin compared with 1260 historical controls. Acta Orthop Scand 1998; 69: 412–4.

7. Horiuchi A, Nakayama Y, Kajiyama M et al.: Nasopharyngeal decolonization of methicillin-resistant staphylococcus aureus can reduce PEG peristomal wound infection. Am J Gastroenterol 2006;

101: 274–7.

(7)

8. Kallen AJ, Wilson CT, Larson RJ: Perioperative intranasal mupirocin for the prevention of surgical site infections: systematic review of the literature and metaanalysis. Infect Control Hosp Epidemiol 2005; 26: 916–22.

9. Kalmeijer MD, van Nieuwland-Bollen E, Bogaers-Hofman D: Nasal carriage of staphylococcus aureus is a major risk factor for surgical site infections in orthopedic surgery. Infect Control Hosp Epi- demiol 2000; 21: 319–23.

10. Kalmeijer MD, Coertjens H, van Nieuwland-Bollen PM et al.: Sur- gical site infections in orthopedic surgery: the effect of mupirocin nasal ointment in a double-blind, randomized, placebo-controlled study. Clin Infect Dis 2002; 35: 353–8.

11. Kluytmans JA, Mouton JW, Ijzerman EPF: Nasal carriage of staphylococcus aureus as a major risk factor for wound infections after cardiac surgery. J Infect Dis 1995; 171: 216–9.

12. Kluytmans JA, Mouton JW, VandenBergh MF et al.: Reduction of surgical site infections in cardiothoracic surgery by elimination of nasal carriage of staphylococcus aureus. Infect Control Hosp Epi- demiol 1996; 17: 780–5.

13. Konvalinka A, Errett L, Fong IW: Impact of treating staphylococcus aureus nasal carriers on wound infections in cardiac surgery. J Hosp Infect 2006; 64: 162–8.

14. Laupland KB, Conly JM: Treatment of staphylococcus aureus colonization and prophylaxis for infection with topical intranasal mupirocin: an evidence based review. Clin Infect Dis 2003; 37: 933–8.

15. Lepelletier D, Perron S, Bizouarn P et al.: Surgical site infection after cardiac surgery: incidence, microbiology, and risk factors.

Infect Control Hosp Epidemiol 2005; 26: 466–72.

16. Lidwell O, Lowbury E, Whyte et al.: Bacteria isolated from deep joints sepsis after operation for total hip or knee replacement and the sources of the infections with staphylococcus aureus. J Hosp Infect 1983; 4: 19–29.

17. Lietzau S, Sturmer T, Erb A et al.: Prevalence and determinants of nasal colonization with antibiotic-resistant staphylococcus aureus among unselected patients attending general practitioners in ger- many. Epidemiol Infect 2004; 132: 655–62.

18. Nicholson MR, Huesman LA: Controlling the usage of intranasal mupirocin does impact the rate of staphylococcus aureus deep sternal wound infections in cardiac surgery patients. Am J Infect Control 2006; 34: 44–8.

19. Perl TM, Cullen JJC, Wenzel RP: Intranasal mupirocin to prevent postoperative staphylococcus aureus infections. N Engl J Med 2002; 346: 1871–7.

20. Perl TM: Prevention of staphylococcus aureus infections among surgical patients: beyond traditional perioperative prophylaxis.

Surgery 2003; 134: 10–7.

21. Shrestha NK, Banbury MK, Weber M et al.: Safety of targeted perioperative mupirocin treatment for preventing infections after cardiac surgery. Ann Thorac Surg 2006; 81: 2183–8.

22. Suzuki Y, Kamigaki T, Fujino Y et al.: Randomized clinical trial of preoperative intranasal mupirocin to reduce surgical site infection after digestive surgery. Br J Surg 2003; 90: 1072–5.

23. Usry GW, Johnson L, Weems JJ, Blackhurst D: Process improve- ment plan for the reduction of sternal site infections among patients undergoing coronary artery bypass graft surgery. Am J Infect Control 2002; 30: 434–6.

24. Wilcox MH, Hall J, Pike H et al.: Use of perioperative mupirocin to prevent methicillin-resistant staphylococcus aureus (MRSA) or- thopaedic surgical site infections. J Hosp Infect 2003; 54:

196–201.

25. Yano M, Doki Y, Inoue M: Preoperative intranasal mupirocin ointment significantly reduces postoperative infection with staphylococcus aureus in patients undergoing upper gastrointestinal surgery. Surg Today 2000; 30: 16–21.

Anschrift für die Verfasser Prof. Dr. med. Matthias Trautmann Klinikum Stuttgart

Institut für Krankenhaushygiene Kriegsbergstraße 60 70174 Stuttgart

E-Mail: m.trautmann@katharinenhospital.de

The English version of this article is available online:

www.aerzteblatt.de/english Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:

www.aerzteblatt.de/lit4707

@

(8)

LITERATUR INTERNET

e1. Bitkover C, Marcusson E, Ransjö U: Spread of coagulase-negative staphylococci during cardiac operations in a modern operating room. Ann Thorac Surg 2000; 69: 1110–5.

e2. Casewell MW: The nose: an underestimated source of staphylococcus aureus causing wound infection. J Hosp Infect 1998; 40 Suppl B: 3–11.

e3. Davis KA, Stewart JJ, Crouch HK et al.: Methicillin-resistant staphylococcus aureus (MRSA) nares colonization at hospital admission and its effect on subsequent MRSA-infection. Clin Infect Dis 2004;

39: 776–82.

e4. Geubbels EL, Nagelkerke NJ, Mintjes-DeGroot AJ et al.: Reduced risk of surgical site infections through surveillance in a network. Int J Qual Health Care 2006; 18: 127–33.

e5. Giacometti A, Cirioni O, Schimizzi M: Epidemiology and microbiology of surgical wound infections. J Clin Microbiol 2000; 38:

918–22.

e6. Hamasuna R, Besunoh H, Sueyoshi T et al.: Bacteria of preoperative urinary tract infections contaminate the surgical fields develop surgical site infections in urological operations. Int J Urol 2004; 11:

941–7.

e7. Harris AD, Lautenbach E, Perencevich E: A systematic review of quasi experimental study designs in the fields of infection control and antibiotic resistance. Clin Infect Dis 2005; 41: 77–82.

e8. Henkel T, Finlay J: Emergence of resistance during mupirocin treatment: is it a problem in clinical practice? J Chemother 1999; 11:

331–7.

e9. Jakob HG, Borneff-Lipp M, Bach A et al.: The endogenous pathway is a major route for deep sternal wound infection. Eur J Cardiothor- ac Surg 2000; 17: 154–60.

e10. Kamat AA, Brancazio L, Gibson M: Wound infections in gynecologic surgery. Infect Dis Obstet Gynecol 2000 ; 8: 230–43.

e11. Kluytmans J, van Belkum A, Verbrugh H: Nasal carriage of staphy- lococus aureus: epidemiology, underlying mechanisms, and associated risks. Clin Microbiol Rev 1997; 10: 505–20.

e12. Kluytmans JA: Reduction of surgical site infections in major surgery by elimination of nasal carriage of staphylococcus aureus. J Hosp Infect 1998; 40: 525–9.

e13. Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention des Robert-Koch-Instituts. Kommentar zu den „Empfehlungen zur Prävention und Kontrolle von Methicillin-resistenten Staphylococ- cus aureus-Stämmen in Krankenhäusern und anderen medizini- schen Einrichtungen“. Epidemiologisches Bulletin 2004; 46: 396.

e14. Lauwers S, de Smet F: Surgical site infections. Acta Clinica Belgica 1998; 53: 303–9.

e15. Miller MA, Dascal A, Portnoy J, Mendelson J: Development of mupirocin resistance among methicillin-resistant staphylococcus aureus after widespread use of nasal mupirocin ointment. Infect Con- trol Hosp Epidemiol 1996; 17: 811–3.

e16. Pujol M, Pena C, Pallares R et al.: Nosocomial staphylococcus aureus bacteremia among nasal carriers of methicillin-resistant and methicillin-susceptible strains. Am J Med 1996; 100: 509–16.

e17. Ruef C, Fanconi S, Nadal D: Sternal wound infection after heart operations in pediatric patients associated with nasal carriage of staphylococcus aureus. J Thorac Cardiovasc Surg 1996; 112:

681–6.

e18. Smyth ET, Emmerson AM: Surgical site infection surveillance. J Hosp Infect 2000; 45: 173–84.

e19. Unemara Y, Ishida Y, Suzuki Y, Yanaga K: Impact of prophylactic mupirocin for radical esophagectomy. J Infect Chemother 2006; 12:

257–63.

e20. von Eiff C, Becker K, Machka K et al.: Nasal carriage as a source of staphylococcus aureus bacteremia. study group. N Engl J Med 2001; 344: 11–6.

e21. Weinstein HJ: The relation between the nasal staphylococcal carri- er state and the incidence of postoperative complications. N Engl J Med 1959; 260: 1303–10.

e22. Weiss CA 3rd, Satz CL, Dahms RA et al.: Six years of surgical wound infection surveillance at a tertiary care center: review of the microbiologic and epidemiological aspects of 20 007 wounds. Arch Surg 1999; 134: 1041–8.

e23. Wenzel RP, Perl TM: The significance of nasal carriage of staphylococcus aureus and the incidence of postoperative wound infection.

J Hosp Infect 1995: 31: 13–24.

e24. Williams REO, Jevons MP, Shooter RA: Nasal staphylococci and sepsis in hospital patients. Br Med J 1959; 2: 658–63.

Präoperative Behandlung mit Mupirocin-Nasensalbe

Eine Literaturanalyse zum Einfluss auf die Rate postoperativer Infektionen im OP-Gebiet

Matthias Trautmann, Jens Stecher, Klaus Luz,

Wolfgang Hemmer, Thomas Hupp, Paul Alfred Grützner