Archiv "GKV-Schulden: Rate- und Rechenspielchen" (17.09.2004)

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ie Bilanz ist das Jahreszeugnis des Managers. Und das dürfte bei ei- nigen Krankenkassenmanagern – auch dieses Jahr wieder – nur mangel- haft ausfallen. Denn bei 110 der knapp 300 Krankenkassen sieht es in den Büchern nicht allzu rosig aus. Insgesamt hat sich in der Gesetzlichen Kranken- versicherung (GKV) ein Schuldenstand im zweistelligen Milliardenbereich an- gehäuft, mutmaßen Insider. Vielen Kas- sen fehlt das Geld, gleichwohl hat Bun- desgesundheitsministerin Ulla Schmidt (SPD) mit der letzten Re-

form vollmundig Beitrags- satzsenkungen für 2004 ver- sprochen. Darum erhöht sie nun den Druck auf die Kassen und verlangt von diesen einen gewaltigen fi- nanzpolitischen Spagat: Ei- nerseits sollen die Beiträge deutlich sinken, anderer- seits haben die Kassen bis 2007 den Schuldenberg ab- zutragen.

Die Bundesregierung will die Beitragsreduzierungen mit aller Gewalt durch- drücken. Denn zu viel Sym- pathie hat die einschnei- dende Gesundheitsreform bei den Wählern gekostet.

Zwar scheint die Radikal-

kur anzuschlagen, wie die Einsparun- gen von rund 2,5 Milliarden Euro im er- sten Halbjahr zeigen. Die Ministerin aber braucht sinkende Beitragssätze, um sie als Reformerfolg präsentieren zu können. Von den Senkungen erhoffen sich Schmidt und ihre Regierungskolle- gen zudem auch Impulse für den Arbeits- markt. Die Konjunktur wird in der zwei- ten Jahreshälfte voraussichtlich anziehen, und der Countdown für die Arbeits- marktreform „Hartz IV“ läuft. Sinkende

Beiträge kämen da gerade recht, würden durch sie die Lohnnebenkosten – wenn zunächst auch nur geringfügig – sinken.

Mit dem Versuch, die Löhne von den Sozialabgaben zu entlasten, hat sich die Politik aber zum Mitschuldigen beim Defizitanhäufen gemacht. Mit dem 2002 beschlossenen Beitragssatzsiche- rungsgesetz beispielsweise nahm Rot- Grün die Kassen in die Pflicht, erst die gesetzlich vorgeschriebenen Rücklagen aufzubrauchen, bevor die Beiträge in nur noch unabwendbaren Fällen ange-

hoben werden konnten. „In der Folge waren einige Kassen gezwungen, kurz- fristige Kredite zu einer langfristigen Verschuldung werden zu lassen“, kriti- siert der Gesundheitsökonmom, Prof.

Dr. Jürgen Wasem.

Auch mit der jüngsten Reform nimmt die Politik direkten Einfluss auf die Beitragsgestaltung. So sind die Kas- sen nun verpflichtet, die finanziellen Entlastungen durch das GKV-Moder- nisierungsgesetz (GMG) in erster Linie

für Beitragsreduzierungen zu nutzen.

Genau ist im Gesetz aufgeschlüsselt, welche Einnahmen und Einsparungen in voller Höhe und welche mindestens zur Hälfte für Beitragssatzsenkungen herhalten müssen. So soll beispielswei- se der Zuschuss des Bundes für versi- cherungsfremde Leistungen in vollem Umfang für Beitragsreduzierungen ver- wendet werden. Die Einsparungen bei den Arzneimittelausgaben hingegen sol- len mindestens bis zur Hälfte für Bei- tragssatzsenkungen eingesetzt werden.

Gleichzeitig jedoch sollen in den nächsten Jahren auch die Schulden gänzlich getilgt sein.Woher die notwendigen Gelder dafür kommen sol- len, steht nicht im GMG.

Schulden

schöngerechnet

Rund zehn Milliarden Euro Einsparungen soll die Re- form im laufenden Jahr brin- gen. Damit wollte Schmidt ursprünglich den durch- schnittlichen Beitragssatz in diesem Jahr von 14,3 auf 13,6 Prozent senken. Wohl auch deshalb ist die Bun- desregierung bemüht, das Defizit schönzurechnen. Auf ursprüng- lich knapp sechs Milliarden Euro bezif- ferte sie es bei Vorlage der GKV-Halb- jahresergebnisse erneut. „Der Schul- denstand konnte bereits Ende Juni 2004 auf rund 3,5 Milliarden Euro zurückge- führt werden“, hieß es weiter. Bei dieser Rechnung haben die Verantwortlichen allerdings die Kredite der Kassen mit deren Vermögenswerten verrechnet, et- wa kasseneigenen Immobilien. Frag- würdig ist, ob die Kassen diese über- P O L I T I K

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GKV-Schulden

Rate- und Rechenspielchen

Die Freude über die aktuellen GKV-Überschüsse war kurz.

Niedrige Tabaksteuereinnahmen gefährden den

Bundeszuschuss an die Kassen. Und die Schulden drücken.

Gesetzliche Krankenversicherung: noch bestehen Milliardenlöcher

haupt „verflüssigen“ wollen und kön- nen. Offen ist zudem, ob die Vermö- genswerte beim Verkauf die ausgewie- senen Erlöse erzielen würden. Fest steht, dass das wahre Ausmaß der Ver- schuldung durch die rot-grüne Rech- nungslegung verschleiert wird. Im Bun- desgesundheitsministerium will man dazu nicht Stellung nehmen. In zwei be- antworteten Kleinen Anfragen finde man alle Informationen, verweist eine Sprecherin.

Betrachtet man nur die von den Kas- sen aufgenommenen Darlehen, ergibt sich ein weitaus alarmierenderes Finanz- loch. Zahlen bis zu 14 Milliarden Euro wurden in Kassenkreisen bis vor kurzem als aktueller Schuldenstand gehandelt.

Nur wenig positiver schätzt Wasem das Defizit ein. Er ging bislang von einem Schuldenstand von etwa elf Milliarden Euro aus. „Allein die Kreditsumme“, so Wasem, „beläuft sich auf sechs bis sieben Milliarden Euro.“ Jährlich verschlänge dies rund 500 Millionen Euro Zinsen.

Darüber hinaus müssten auch die von den Kassen bisher unbezahlten Rech- nungen der Leistungserbringer sowie die notwendigen Mittel zum Auffüllen der gesetzlich vorgeschriebenen Rückla- gen hinzugerechnet werden. Bis zu vier Milliarden Euro könnten hier zusätzlich fällig werden.

Verwunderlich ist das gewaltige De- fizit vor allem, weil es den Kassen als Körperschaften des öffentlichen Rechts untersagt ist, Schulden zu machen. Ein- zige Ausnahme stellen die so genann- ten Kassenverstärkungskredite dar. Mit diesen Krediten, die noch im jeweils laufenden Jahr zu tilgen sind, können kurzfristige Liquiditätsengpässe über- brückt werden – in der Theorie ein sinn- volles Instrument. In der Praxis hinge- gen haben sich mit der Zeit die kurzfri- stigen Kredite in eine langfristige, un- zulässige Verschuldung gewandelt.

Schwache Konjunktur

Vor allem drohende Beitragssatzerhö- hungen wollen die Kassen mit den Ver- stärkungskrediten verhindern. Denn diese haben zur Folge, dass zumeist jun- ge, gesunde Beitragszahler zu billigeren Konkurrenten abwandern. „Eine An- hebung des Beitragssatzes um einen

Prozentpunkt würde etwa zwei bis drei Prozent der Mitglieder vertrei- ben“, schätzt Wasem. Die Folge ist, dass die Einnahmen weiter sinken. Deshalb müsse eine Kasse ihre Beiträge statt um 0,2 tatsächlich um 0,3 bis 0,4 Prozent- punkte anheben, vermutet der Gesund- heitsökonom.

Durch solche Wanderungsbewegun- gen, die steigende Arbeitslosigkeit und die niedrigen Lohnabschlüsse sind die Kassen in den vergangenen Jahren in eine finanzielle Schieflage geraten. Die Einnahmen sind hinter den Erwar- tungen zurückgeblieben. Dennoch ha- ben einige Kassen dadurch erforderli- che Beitragserhöhungen nicht durchge- setzt. „Sie haben zu lange nach dem Prinzip Hoffnung gewirtschaftet“, er- klärt die SPD-Bundestagsabgeordnete und Sprecherin der AG Gesundheit, Erika Lotz.

Tatsächlich haben viele der nun ver- schuldeten Kassen zu spät auf die Nega- tiventwicklungen reagiert. Ein Grund hierfür liegt in der vorausgreifenden Haushaltsplanung. Jeweils am Ende ei- nes Jahres erstellen die Kassen einen Haushaltsplan für das kommende Jahr.

In diesem werden die erwarteten Ein- nahmen und Ausgaben abgeschätzt und die Beitragssätze angepasst. „Das, was wir an Ausgaben haben, lässt sich schon schwer prognostizieren. Aber das, was wir einnehmen werden, ist noch viel schwieriger abzuschätzen“, erklärt der Sprecher des Bundesverbandes der Be- triebskrankenkassen (BKK), Florian Lanz. Nur bedingt ließe sich voraussa- gen, wie viele Mitglieder die Kassen künftig versichern und wie viel diese verdienen werden. Auch der Anteil der Arbeitslosen lässt sich nur an- nähernd schätzen. „Und trotzdem müs- sen diese Annahmen als Kalkulations- grundlage für das gesamte kommen- de Jahr herhalten“, sagt Lanz. Decken die Einnahmen die Ausgaben nicht, können finanzielle Engpässe kurzfri- stig mit Krediten aufgefangen werden.

Problematisch aber wird es, wenn – wie seit 2001 geschehen – auch in den Folgejahren die wirtschaftliche Ent- wicklung hinter den Prognosen zurück- bleibt. Anstatt die Schulden zu tilgen, müssen weitere Darlehen aufgenom- men oder eben die Beitragssätze ange- hoben werden.

Kritiker bemängeln, dass sich die Kassen bei der Etatplanung zu stark an den häufig zu positiv ausfallenden Pro- gnosen der Wirtschaftsweisen orientie- ren würden. „Konnten die Kassen ihre Haushalte nicht einhalten“, erklärt der Präsident des Bundesversicherungsam- tes (BVA), Dr. jur. Rainer Dauben- büchel, „hätten sie unterjährig den Bei- trag erhöhen müssen, um eine Verschul- dung zu vermeiden.“ Aus Wettbewerbs- gründen sei dies ausgeblieben, und erzwungene Beitragserhöhungen seien nur schwer von den Aufsichtsbehörden durchzusetzen gewesen, weil verschie- dene Sozialgerichte den Kassen einen enormen Prognosespielraum eingeräumt hätten, so Daubenbüchel.

Wut auf Wachstumskassen

Davon profitierten auch die immer stär- ker in Misskredit geratenen Wachs- tumskassen der BKKen. Mit niedrigen Beitragssätzen locken diese vor allem junge, gesunde Versicherte. Durch das anfänglich stetige Mitgliederwachstum erhöhen sich zunächst zwar die Einnah- men. „Irgendwann aber entstehen auch durch die neuen Versicherten Kosten“, weiß der Vorstand der in finanzielle Schieflage geratenen BKK für Heilbe- rufe, Hans-Joachim Röminger. Bean- spruchte Leistungen müssen vergütet werden, aber insbesondere auch Zah- lungen im Rahmen des Risikostruktur- ausgleichs bergen für Wachstumskassen Gefahren verzögerter und schwer vor- auszuschätzender Zahlungsverpflich- tungen. Diese fallen in der Regel wegen der zumeist „guten“ Versichertenstruk- tur der BKKen üppig aus. Häufig fehle da im Vorfeld ein sauberes Finanz- controlling, so Röminger. Durch die Scheinliquidität in den enormen Wachs- tumsphasen bemerken die Verantwort- lichen nicht, dass die Beiträge zur Deckung der noch anfallenden Ausga- ben nicht ausreichen. Um Beitragser- höhungen und damit Abwanderungsbe- wegungen zu vermeiden, nehmen viele Kassen dann Kredite auf.

Auch bei den anderen BKKen sto- ßen die Wachstumskassen auf nicht all- zu große Gegenliebe. Viele tun sich schwer, diejenigen zulasten des eigenen Beitragssatzes zu unterstützen, an die P O L I T I K

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sie zuvor einen Teil ihrer eigenen Versi- chertenklientel verloren haben. Da aber bei einem Konkurs die jeweiligen Verbände in die Bresche springen müs- sen, ist man dennoch bemüht, Bankrot- te der Konkurrenten zu verhindern.

Unterschiedlich beurteilen Experten die Rolle der Landesversicherungsäm- ter und des Bundesversicherungsamtes.

„Die Aufsichtsämter haben oft den Fin- ger in die Wunde gelegt. Sie wurden aber ab und an vom Ministerium zurückge- pfiffen“, sagt Annette Widmann-Mauz (CDU), Mitglied im Gesundheitsaus- schuss des Bundestages. Hinter vorgehal- tener Hand erhält sie dafür Zustimmung von einigen Kassenmanagern.Widmann- Mauz bemängelt aber auch die „Art und Form“ der Aufsicht. Insbesondere auf Länderebene sei die Politik zu nahe an den Entscheidungen der Kontrolleure.

„Die Entscheidungen über Beiträge und Bilanzen werden aufgrund der teilweise enormen Bedeutung der Kassen für eine Region häufig zu einer wichtigen wirt- schaftspolitischen Frage. Da übt die Poli- tik manchmal ordentlich Druck aus“, sagt die Unionsabgeordnete. Von politi- schem Druck will die SPD-Abgeordne- te Erika Lotz hingegen nichts wissen:

„Von den Aufsichtsämtern wurde ge- tan, was getan werden musste.“ Beleg sei, dass „der ein oder andere Haushalt“

vom BVA nicht genehmigt worden sei.

Das Problem habe vielmehr bei den

„völlig falschen“ Wirtschaftsprognosen der Gutachter gelegen.

Kein Spielball der Politik

Daubenbüchel sieht sein Amt nicht als Spielball der Politik. Allerdings konn- ten die Aufsichtsämter bisher lediglich auf Mängel in den Haushaltsplänen hinweisen, sagt er. Konsequenzen für die Kassen hatte das aber nicht. In Zu- kunft aber könne die Finanzsituation besser kontrolliert werden. Insbesonde- re mit den im GMG geschaffenen Ent- schuldungsplänen sei die Position der Aufsichtsinstanzen verbessert worden.

„Die Pläne sind den Aufsichtsbehörden zur Genehmigung vorzulegen. Dadurch haben diese jetzt ein scharfes rechtli- ches Mittel zur Durchsetzung der ge- setzlichen Ziele“, ist der BVA-Präsi- dent überzeugt. In den Entschuldungs-

plänen müssen die Kassen aufführen, wie sie das Defizit in jährlichen Schrit- ten von 25 Prozent bis 2007 abbauen und gleichzeitig die vom Ministeri- um geforderten Beitragssenkungen um- setzen wollen. Werden die Pläne von den Aufsichtsämtern abgelehnt, können

diese die sofortige Rückzahlung der Schulden durchsetzen. Damit hätten die jeweiligen Kassenverbände, mit de- nen die Pläne abgestimmt werden müs- sen, und die Aufsichtsbehörden die Möglichkeit, Druck auf die Kassen aus-

zuüben. Timo Blöß

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as Niedergelassenendasein ist voller Unwägbarkeiten, gespickt mit kniff- ligsten Differenzialdiagnosen, die mitunter auch in weltweiten Daten- banken ungeklärt bleiben. Dies schafft eine Atmosphäre inneren Ge- spanntseins; man ist sich ständig gegenwärtig, das Unberechenbare kalkulieren zu müssen. Einmal im Quartal erreicht diese Anspannung einen Höhepunkt:

wenn die Privatrechnungen verschickt werden. Der Patient hat nun Gelegen- heit, jeden fein säuberlich aufgelisteten Handschlag seines Arztes zu begutach- ten und zu hinterfragen. Von diesem Recht, so ist es auch beabsichtigt, wird reichhaltig Gebrauch gemacht. Das Telefon klingelt, es meldet sich die Medizin studierende Nichte eines Patienten, dessen sorgfältige Untersuchung keinen Besorgnis erregenden Befund zutage förderte. „Herr Doktor Böhmeke, diese Rechnung ist wohl ein Scherz!“ Was sie denn damit meine. „Die kurze Bera- tung aufzuführen ist ein Witz!“ Nun, eine Beratung, auch wenn sie nicht lange dauert, ist eine umfassende Stellungnahme unter Berücksichtigung der per-

sönlichen Situation des Patienten, des Krankheitsbildes sowie Einbeziehung aller Befunde. Sowohl individuelle Erfahrung als auch umfangreiche medizini- sche Kenntnisse, über Jahrzehnte erworben, werden hier genutzt. Ob sie denn der Meinung wäre, dass ihr eigenes Studium, das sie letztendlich zu einer Bera- tung befähigt, keinen Wert an sich darstellt? „Doch, natürlich, das ist sogar sehr viel wert! Aber bei meinem Onkel ist doch gar nichts herausgekommen!“

Auch ein unauffälliger Befund ist ein Befund.Außerdem sind in den Gebühren die Nutzungen für EKG und andere Geräte enthalten. „Aber die Geräte ha- ben Sie doch sowieso, die stehen doch nur herum, Sie bräuchten das gar nicht auf die Rechnung zu schreiben!“ Ich würde mich angreifbar machen, wenn ich Untersuchungen durchführe, aber nicht in Rechnung stellen würde.Außer- dem muss ich das Praxispersonal bezahlen, die Arzthelferinnen arbeiten schließlich nicht für Gottes Lohn. „Sie hätten die Untersuchungen auch nach Praxisschluss durchführen können, wenn keine Kosten für das Personal anfal- len!“ Das hätte ich tun können, trotzdem müsste ich noch Miete bezahlen . . .

„Ich sehe gar nicht ein, auch dafür aufzukommen, ohne Miete hätten Sie keine Räume, ohne Räume keine Praxis, dann könnten Sie gar keine Untersuchung machen! Also Ihre Rechnung, die muss ich mir noch mal gründlich durch den Kopf gehen lassen!“ Ich weise sie darauf hin, dass die Rechnung streng nach den Vorschriften der GOÄ erstellt worden sei.Mir ist immer noch nicht klar,was sie denn nun für ein Problem damit hat. „Na ja, weil Sie immer diese Glossen schreiben, bin ich davon ausgegangen, dass die Rech- nung auch nur ein Scherz sei.“ Dr. med. Thomas Böhmeke

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