Archiv "Qualität: Große Suggestivwirkung" (25.08.2008)

A1786 Deutsches ÄrzteblattJg. 105Heft 34–3525. August 2008

B R I E F E

HAUSÄRZTE

Die Ausstiegspläne in Bayern sind ge- scheitert (DÄ 24/

2008: „Ärzteprotest:

Irrweg“ von Heike Korzilius).

Nackte Existenzangst

Alles, was Heike Korzilius schreibt, ist theoretisch recht und gut. Doch was haben die KVen erreicht? Für mich hat die KV lediglich die Funkti- on als Büttel der Kassen und der Po- litik. Sie hat mich in meiner beinahe 30-jährigen Hausarzttätigkeit nur drangsaliert und schikaniert. Auch jetzt in der Übergabezeit meiner Pra- xis an Schwiegersohn und Tochter ist im ersten Quartal der Honorarrück- zahlungsbescheid bereits angekom- men. Dies zeigt den jungen Ärzten gleich die Perspektivlosigkeit unse- res Systems. Was macht denn die KV? Was tut sie für die Hausärzte?

Tatsache ist, wenn jetzt nichts ge- schieht, gibt es in zehn Jahren keine Hausärzte mehr. Der Altersdurch- schnitt der bayerischen Hausärzte ist 57 Jahre, Nachfolger gibt es keine mehr, in zehn Jahren braucht man dann andere Strukturen. Der ärztliche Mittelstand bricht weg, die Ärzte, auch Fachärzte, sind Angestellte in Versorgungszentren, die von großen Unternehmerketten betrieben wer- den. Der Benachteiligte ist der Pati- ent, für den die zwischenmenschli- chen Beziehungen wegfallen, und der mit seinen Kassenbeiträgen die Kapitalgesellschaften finanziert. Der Einzige, der dies erkannt und publik gemacht hat, ist der Kollege Hoppen- thaller . . . Im Gegensatz zu den KVen tut er etwas! . . . Das Korbmo-

dell hat nicht wegen mangelnder Zu- stimmung nicht funktioniert, sondern weil 25 Prozent der Ärzte aus nackter Existenzangst nicht wagten, ihre Kassenzulassung zurückzugeben, was auch verständlich ist, wenn man die gesetzlichen Fesseln kennt. Wenn jetzt nichts geschieht, werden bald die Kassen mit den Betreiberketten ihre Verträge abschließen und brau- chen hierzu die Ärzte und KVen nicht mehr. Der Arzt ist nur noch der Leistungserbringer, der Patient der Renditefaktor, die menschlich-christ- lichen Werte bleiben auf der Strecke (Ansprache Benediktinerpater Dr.

Anselm Grün, Olympiastadion Mün- chen am 7. 6. 2008).

Dr. med. Wolfram Ferger,Hauptstraße 9, 88138 Sigmarszell

QUALITÄT

Gute Indikatoren sind die Vorausset- zung, um Qualität und dafür Vergütung zu koppeln (DÄ 21/

2008: „Ambulante Qualitätsindikatoren und Kennzahlen: Anreizsystem für eine bessere Versorgung“ von Dr. med.

Susanne Kleudgen).

Große Suggestivwirkung

Wie sprach noch Mephisto zum ein- fältigen Schüler? „An Worte lässt sich trefflich glauben.“ Ein solch wunderbares Wort, wenig präzise, dafür von umso größerer Suggestiv- wirkung, ist der Ausdruck „Qua- lität“. Es wäre doch nicht schwer, einen Patienten sehr gut zu behan- deln – gäbe es nicht die einschrän- kenden Zwänge der Politik. Wie schön wäre es, allen Patienten das beste Medikament und einem jeden

Massagen, Kuren und Krankengym- nastik im erwünschten Maß zu- kommen lassen zu können. Da kommt so ein zauberhafter Begriff recht, um von den Problemen abzu- lenken. Beim Durchlesen des Arti- kels glaubte ich zunächst, nichts grundlegend Neues zu erfahren.

Doch halt. Am Ende wird doch die Katze aus dem Sack gelassen. „Ver- sorgungsqualität“ soll „vergleich- bar“ (!) gemacht werden. Das heißt doch nichts anderes, als dass geprüft wird, wer mit den geringsten Kosten noch einen gewissen („ausreichen- den“) Behandlungseffekt zu erzielen vermag. Da verstand ich! „Qualität“

leistet, wer den Mangel möglichst gut zu verwalten weiß.

Dr. med. Dr. phil. Reinhard Platzek,

Vorsitzender des Hartmannbundes für Unterfranken, Keplerstraße 23, 63741 Aschaffenburg

Gegen Qualitätspunkte

Was uns in dem Artikel in einem nur mehr schwer verständlichen techno- kratischen „Denglish“ vermittelt werden soll, ist wohl die Abkehr vom guten alten Prinzip der ärztli- chen Bemühung, ein Paradigmen- wechsel. Erst die Koppelung von Be- zahlung an sogenannte Qualität, zum Schluss vielleicht sogar an den Er- folg? Aber was ist Qualität in der Hausarztpraxis? Eine typische Haus- arztpatientin ist verwitwet, leidet an KHK mit oder ohne Intervention, Hypertonie, Schwindel, Depression, Knieprothese, Hüftarthrose, Diabetes mellitus II b, Osteoporose mit Wir- belkörperfraktur, chronisch venöser Insuffizienz, Katarakt, altersassozi- ierter Makuladegeneration, vielleicht auch chronischem Vorhofflimmern mit Marcumarisierung und Z. n.

leichtem Apoplex. Nicht selten auch noch Z. n. maligner Erkrankung wie

Beiträge im Deutschen Ärzteblatt sollen zur Diskussion anregen. Deshalb freut sich

die Redaktion über jeden Leserbrief. Wir müssen aus der Vielzahl der Zuschriften aber auswählen und uns Kürzungen vorbehalten. Leserbriefe geben die Meinung des Autors, nicht die der Redaktion wieder. E-Mails richten Sie bitte an leserbriefe@aerzteblatt.de, Briefe an das Deutsche Ärzteblatt, Ottostraße 12, 50859 Köln.

Das Leser-Forum

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Mammakarzinom. Wie will man un- ter solchen Umständen noch die Qualität einer ärztlichen Arbeit ob- jektivieren? Etwa durch Surrogatpa- rameter im Blut, deren tatsächlicher Wert vielleicht in ein paar Jahren wieder infrage steht? Oder durch die Erzielung eines möglichst langen Le- bens mit all diesen Krankheiten und Beschwerden? Oder durch ein sozi- alverträgliches Frühableben? Statt ständig neuer Qualitätsansprüche nach dem Wurst-an-der-Angel-Prin- zip (liefere du erst mal Qualität, dann bekommst du vielleicht auch Geld dafür), sollte man für diese zeitrau- bende und mühsame Arbeit erst ein- mal gefühlte 250 bis 500 Euro pro Schein und Quartal (einschließlich x Hausbesuche) zur Verfügung stellen.

Dies wäre angemessener als die For- derung nach Sammeln von zusätzli- chen Qualitätspunkten . . .

Dr. med. Hanns Dubischar,Gartenstraße 23, 88212 Ravensburg

ÄRZTEMANGEL

Ostdeutsche Kam- mern werben in Österreich um Ärzte (DÄ 20/2008: „Gegen den Ärztemangel:

Zur Ärzteakquise nach Wien“ von Sunna Gieseke).

Was nicht gesagt wird

Ich habe als deutscher Staatsbürger in Österreich Medizin studiert (2000 bis 2006). Am Ende meiner Studienzeit hatten auch wir eine derartige Veran- staltung in unserer Ärztekammer. Mir fiel allerdings auf, dass nie völlig klar über die Rechtslage in Deutschland informiert worden ist, dass nämlich Kollegen aus Österreich – ohne Tur- nus – lediglich eine „ärztliche Berufs- erlaubnis“ im Sinne der Bundesärzte- ordnung erhalten, über die einige

„Personalentscheider“ in Deutschland

nur verächtlich die Nase rümpfen.

Die Berufserlaubnis ist stark einge- schränkt (eigentlich dürfte man nicht mal Dienste machen) und wird auch nach m. E. recht willkürlichen Kriteri- en vergeben. Wird z. B. im Bundes- land Nordrhein-Westfalen eine globa- le Berufserlaubnis, gültig für das ge- samte Bundesland erteilt, so leisten sich gerade einige, vom ach so schlimmen Ärztemangel heimgesuch- te neue Länder den Luxus, die Berufs- erlaubnis nur für eine Klinik zu ertei- len. Sollte man aus irgendwelchen Gründen die Klinik wechseln müssen, so muss man, selbstverständlich ge- gen satte Gebühr, eine neue Berufser- laubnis beantragen. Auch was das Hofieren und die Weiterbildung der Kollegen angeht, kann ich nur aus ei- gener Erfahrung sagen „Trau, schau, wem!“ Ich bin nämlich mit einem Konabsolventen an einer Thüringer Universitätsklinik gelandet, die auch Kollegen aus Österreich mit allen

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möglichen Versprechungen angelockt hat. Von strukturierter Weiterbildung war da allerdings nichts zu sehen . . .

Dr. med. univ. Wolfgang Strott,

Obere Kirchbergstraße 19, 57290 Neunkirchen

ARZTBILD DER ZUKUNFT

Nach einer Studie des Deutschen Kran- kenhaus-Instituts gehört das Schmerz- management zu ei- ner der Tätigkeiten, die mittelfristig von einer nicht ärztlichen Berufsgruppe über- nommen werden kann (DÄ 22/2008: „Ein- deutiges Votum gegen die Substitution ärztlicher Tätigkeit“ von Thomas Gerst).

Widerspruch

Diese These des Deutschen Kran- kenhaus-Instituts darf nicht unwider- sprochen bleiben:

Schmerztherapie ist traditionell interdisziplinär und interprofessio- nell. In dieser Hinsicht könnte die Organisation der Schmerztherapie als Vorbild für andere interdiszipli- näre Themen dienen.

Akutschmerzteams vereinen typi- scherweise Ärzte der Anästhesiologie und der operativen Fächer mit An- gehörigen des Pflegepersonals. Ga- ranten des Erfolgs sind dabei a) die Auswahl, Einleitung und Beendigung des Verfahrens durch den verantwort- lichen Arzt und b) die Delegation de- finierter Aufgaben der Überwachung, Fortsetzung und begrenzten Anpas- sung der Verfahren durch speziell ge- schultes Pflegepersonal.

Spezielle Schmerztherapie chroni- scher Schmerzen im ambulanten wie stationären Bereich basiert auf der institutionalisierten Kooperation von Ärzten/Zahnärzten verschiedener Fachrichtungen, Psychologischen Psychotherapeuten, Physiotherapeu- ten und anderen Professionen. Die Leistungsfähigkeit dieser Einrichtun- gen basiert auf einer integrativen Teamstruktur, in die speziell weiterge- bildete Fachärzte eingebunden sind.

Aus diesen Erfahrungen zu fol- gern, dass die ärztliche Kompetenz im Schmerzmanagement verzichtbar sein könnte, ist völlig verfehlt. Alle anerkannten Kriterien für den Arzt-

vorbehalt in der medizinischen Ver- sorgung treffen für das Schmerzma- nagement zu:

a) müssen schwierige differenzial- diagnostische Entscheidungen ge- troffen werden (Schmerz als Warn- zeichen einer Komplikation oder Tu- morprogression vs. Chronifizierung durch Lernprozesse)

b) werden potenziell gefährliche Be- handlungen eingesetzt (Medikamen- te wie Coxibe, Antidepressiva, An- tiepileptika, Opioide und invasive Verfahren wie rückenmarksnahe Ka- theter).

Allein aus juristischen Gründen (Betäubungsmittelverschreibungs- verordnung, invasive oder operative Verfahren) sind Ärztinnen und Ärzte aus dem Schmerzmanagement nicht wegzudenken, und ihnen obliegt auch die Haftungs- und Budgetver- antwortung.

Wir fordern das Bundesgesundheits-

ministerium, die Bundesärztekam- mer, die Kassenärztliche Bundesver- einigung, die Deutsche Kranken- hausgesellschaft und die Kostenträ- ger auf, den Irrweg eines nicht ärzt- lich koordinierten Schmerzmanage- ments nicht zu beschreiten, sondern stattdessen die von den Fachvertre- tern bereits vorbereiteten und auf lo- kaler Ebene funktionsfähigen Struk- turen der qualitätsgesicherten inter- disziplinären und interprofessionel- len Schmerztherapie bundesweit ver- fügbar zu machen.

Prof. Dr. med. Rolf-Detlef Treede,Präsident der Deutschen Gesellschaft zum Studium des Schmer- zes e.V. (DGSS), Lehrstuhl für Neurophysiologie, Medizinische Fakultät Mannheim, Universität Heidel- berg, Ludolf-Krehl-Straße 13–17, 68167 Mannheim Dr. med. Gerhard H. H. Müller-Schwefe, Präsident der Deutschen Gesellschaft für Schmerztherapie e.V. (DGS), Schillerplatz 8/1, 73033 Göppingen

Dr. Reinhard Thoma,Präsident des Berufsverban- des der Schmerztherapeuten in Deutschland e.V.

(BVSD), Benedictus Krankenhaus Tutzing GmbH &

Co. KG, Bahnhofstraße 5, 82327 Tutzing

STUDIENHOSPITAL

Laienschauspieler bereiten Studieren- de auf den Alltag im Krankenhaus vor (Leserbrief DÄ 25/

2008: „Missachtung der wirklichen Pati- enten“ von Prof. Dr. Peter von Wichert).

Einige Missverständnisse

In dem Leserbrief, den wir mit zu- nehmender Verwunderung bis hin zu Unverständnis gelesen haben, kom- mentiert Prof. von Wichert den Arti- kel zum Studienhospital in Münster – uns scheint, er ist hierbei einigen Missverständnissen erlegen. Zuvor- derst scheinen der Sinn und das Ziel der Lehre im Studienhospital grund- sätzlich falsch verstanden worden zu sein: Keineswegs geht es darum, dass

„Schauspieler . . . die Gesamtkom- plexität eines Krankheitsbildes de- monstrieren“ oder die Leiden von Pa- tienten in „erlernte Formeln“ gepresst werden. Niemand wird bestreiten, dass Herzfehler an Patienten mit Herzfehlern auszukultieren sind oder dass es bei der Betastung des Abdo- mens auf die Reaktionen des Patien- ten ankommt. Jedoch ist unbestritten,

dass auch Vorlesungen nicht dem Er- lernen dieser Tätigkeiten dienen – wäre es daher folgerichtig, ihre Ab- schaffung zu fordern? Ich hoffe, die- ser Logik wird niemand erliegen.

Ebenso unsinnig ist die vorgebrachte Kritik am Studienhospital. Denn hier ist – ebenso wenig wie in einer Vorle- sung – das Ziel nicht, den Kontakt zwischen Studierenden und „realen“

Patienten zu vertiefen. Vielmehr geht es darum, die Studierenden optimal auf den Umgang mit Patienten vorzu- bereiten. Denn um die Gesamtkom- plexität der Medizin zu erlernen, ist eine Vielzahl von sinnvoll aneinander- gelegten Puzzleteilen erforderlich. So sind Kernziele der Lehre im Studien- hospital unter anderem die Verbesse- rung der Kommunikationsfähigkeiten und der Gesprächsführung. Gerade in diesen Bereichen herrscht nach wie vor vielerorts ein eklatantes Defizit in der ärztlichen Ausbildung. Umso er- freuter sollten alle, die „der studenti- schen Ausbildung Aufmerksamkeit“

schenken, über den innovativen Münsteraner Weg sein. Im Studien- hospital können Studierende in rea- litätsnaher Umgebung den Umgang mit Patienten in einer Form trainie- ren, die im realen Krankenhausbe- trieb unmöglich wäre. Denn niemals

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wird ein Patient einem Studierenden auch nur annähernd offen, ehrlich und fundiert Rückmeldung über seine Gesprächsführung geben, wie es die hierauf geschulten Schauspieler so- wie die Lehrenden und nicht zuletzt die Kommilitonen im Studienhospital tun. Dass ein solches Feedback beim Erlernen von Soft Skills unerlässlich ist, liegt nicht nur auf der Hand, son- dern ist auch lerntheoretisch hinrei- chend belegt . . . Die Lerninhalte, die im Studienhospital vermittelt werden, stellen eine notwendige Bedingung für die angemahnte ganzheitliche Be- trachtung des Patienten an. Zum an- gesprochenen Recht der Studieren- den auf eine qualifizierte Ausbildung ist daher zu sagen: Wir freuen uns, wie ernst dieses Recht in Münster ge- nommen wird!

Peter Brinkrolf,8. Semester, Fachschaft Medizin Münster, Scheibenstraße 55, 48153 Münster

FILMKALENDER

Das DÄ stellt alle vier Wochen eine Auswahl sehens- werter Neustarts vor (DÄ 26/2008: „Im Ki- no andere Welten entdecken“).

Korrektur

„Das XXY-Chromosom“, wie in dem Text genannt, gibt es überhaupt nicht.

Jungen und Männer mit Klinefelter- Syndrom haben strukturell normal aufgebaute Geschlechtschromoso- men; zusätzlich zum üblichen männli- chen Satz XY tragen sie ein zweites X-Chromosom. Durch das Y-Chro- mosom ist eine in der Selbst- wie auch Außenwahrnehmung eindeutig männliche Geschlechtsidentität fest- gelegt – mit Intersexualität, wie hier suggeriert, hat das Klinefelter-Syn- drom absolut nichts zu tun. Ebenso falsch ist die Aussage, dass „meist schon früh medizinisch eingegriffen“

werde – hierzu gibt es in aller Regel keine Notwendigkeit, sondern erst mit der Pubertät kommt eine die endoge- ne Testosteronproduktion ergänzende Hormonsubstitution in Betracht.

Prof. Dr. med. Wolfram Henn,Institut für Humangenetik, Universität des Saarlandes, 66421 Homburg/Saar