DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
A
m 22. April 1987 hat die Bundesrepublik Deutschland mit der UdSSR ein Gesund- ..1 heitsabkommen abge- schlossen. Der Austausch wissen- schaftlicher Informationen, koordi- nierte Forschungen, vielfältige Kon- takte zwischen Institutionen und einzelnen Wissenschaftlern sowie der Austausch (!) von Mustern phar- mazeutischer, biologischer und che- mischer Präparate sind vorgesehen.Wie Frau Minister Süssmuth pflicht- schuldig erklärte, soll das Abkom- men beiden Partnern nützen. Wirk- lich beiden? Was hätte die Sowjet- union wohl zu bieten, was uns bei der Lösung unserer unbestrittenen Gesundheitsprobleme helfen könn- te? Der New Yorker Kollege Prager hatte, nach einem Besuch in Moskau und Leningrad, den Eindruck: „Das sowjetische Gesundheitssystem ist in der Technologie um Jahrzehnte hin- ter dem Westen zurückgeblieben . . . ist, was man von einem Ent- wicklungsland erwarten würde, aber nicht von einer der Großmächte der Welt." (Wall Street Journal, vom 4.
Februar 1987, Seite 17; lesenswert!) Das dürfen inzwischen sogar so- wjetische Spitzenfunktionäre bestä- tigen, die bisher immer nur des Lo- bes voll waren über das perfekte so- zialistische Gesundheitssystem und die vorbildlichen kommunistischen Medizinwerker. Ein Lob, das, wie man nun sieht, gar nicht berechtigt war. (Die Mediziner vom Berliner
Osteuropa-Institut haben oft genug ihre Zweifel daran geäußert.) In ei- ner öffentlichen (!) Sitzung der ober- sten Medizinalfunktionäre stellte Ende März der Gesundheitsminister der russischen Teilrepublik RSFSR die Diagnose: „Das System unseres Gesundheitsschutzes ist krank, schwer krank." Und der neue Ge- sundheitsminister der Union, Frie- densfreund E. Tschasow, meinte, daß sich im sowjetischen Gesund- heitswesen mehr ungelöste Proble- me, Schwierigkeiten und Mängel an- gehäuft hätten als in jedem anderen Ressort.
Glasnost —
Verzögerung bei den Medizinern
Die neue Welle der Transpa- renz, der „Glasnost", hat die — überall notorisch reaktionsträgen — Mediziner der Sowjetunion mit Ver- zögerung ergriffen. Erst zu Weih- nachten vorigen Jahres machte die Chefin der sieben Millionen Seelen starken Mediziner-Gewerkschaft, Frau L. Nowak, den Anfang mit der Offenheit. Freimütig übte sie an fast allen Bereichen des Gesundheitswe- sens massive Kritik — und brachte damit ihren Minister, S. Burenkow, zu Fall. Er demissionierte eine Wo- che später, und nach der langen Zeit von acht Wochen wurde einer seiner Stellvertreter zum Nachfolger er-
nannt. Über den Multifunktionär und Vorzeige-Politiker E. Tscha- sow, über seine steile Karriere, seine vielen Titel und Ämter — Mitglied des Obersten Sowjets und mehrerer Akademien der Wissenschaften, Generaldirektor des Wissenschaft- lichen Unionszentrums für Kardio- logie usw. —, über seine Macht als Leiter der „4. Hauptverwaltung"
des Ministeriums (des geschlossenen Systems für die ärztliche Versorgung der höchsten Partei- und Regie- rungsfunktionäre) sowie seine um- strittene moralische Integrität und seine Beteiligung an der Verfolgung Andersdenkender — zum Beispiel A.
Sacharows — ist berichtet worden (vgl. Deutsches Ärzteblatt vom 5.
März 1987).
Die Ernennung dieses Mannes mit den besten Beziehungen zu den mächtigsten Politikern könnte be- deuten, daß man nun ernsthaft dar- an gehen will, das bisher vom Staate vernachlässigte Gesundheitswesen als unverzichtbaren Teil der Infra- struktur für die Produktion zu sanie- ren. Sie könnte vielleicht auf die simple Formel gebracht werden:
Was der Minister mit seiner Ärzte- bewegung gegen den Atomkrieg für die Sowjetunion an Rubeln und Pro- duktionskapazitäten in der Rüstung einzusparen hilft, soll zum Teil auch für die Technisierung des rückstän- digen Gesundheitsdienstes verwen- det werden.
Rückständig ist das System wirklich: Die Gesundheitsideologie stimmt nicht mehr, denn sie ver- nachlässigt das Programm-Prinzip der Prophylaxe. Planung und Orga- nisation haben versagt, denn sie ge- hen von spektakulären extensiven und quantitativen Indices aus, igno- rieren dabei aber die Qualität und überhaupt die praktischen Bedürf- nisse einer modernen Industriege- sellschaft. Die materielle Versor- gung des Gesundheitsdienstes steht weit hinter anderen Bereichen der Volkswirtschaft zurück: Rüstung, Schwerindustrie, Raumfahrt. Die Träger dieses Dienstes schließlich, die ;duzte, Apotheker und auch das Pflegepersonal, werden nicht zu selbständig denkenden und handeln- den Fachkräften ausgebildet, die Verantwortung tragen können und Heinz Müller-Dietz
Das kranke
Gesundheitswesen der Sowjetunion
KP-Chef Gorbatschow will das sowjetische Wirtschafts- und Gesellschaftssystem auf Effizienz trimmen. Besonders notwendig wäre dies im Gesundheitswesen, denn hier gibt es mehr Probleme als in jedem anderen Bereich.
Dt. Ärztebl. 84, Heft 24, 11. Juni 1987 (21) A-1701
wollen, sondern zu anonymen, eng spezialisierten Rädchen in einem un- übersichtlichen Getriebe, zu Amei- sen in Weiß. Nur ihre Quantität kann beeindrucken: 1,2 Millionen Ärztinnen und Ärzte (zwei Drittel sind Frauen), über 5 Millionen Heil- hilfspersonen. Ihre Qualität aber ist
— mit zahlreichen Ausnahmen in Forschung und Praxis — indiskuta- bel. Der russische Gesundheitsmini- ster A. Potapow gebrauchte in die- sem Zusammenhang das böse Wort
„Feldscherismus" . Damit spielte er auf einen Mißstand im 19. Jahrhun- dert an, als aus der Armee entlasse- ne, ungebildete Heilgehilfen (Feld- schere) sich in den Dörfern als Ärzte aufspielten und viel Unheil anrichte- ten.
Säuglingssterblich- keit: blamabel
Bei zwei der Kennziffern, an de- nen der Wert eines jeden Gesund- heitssystems zu messen ist, schneidet die Sowjetunion besonders schlecht ab: bei der Lebenserwartung und bei der Sterblichkeit der Kleinkinder.
1985/86 hatte die UdSSR unter den sozialistischen Ländern fast die nied- rigste Lebenserwartung aufzuwei- sen: 69 Jahre — gefolgt nur noch von der Mongolischen Volksrepublik mit 65 Jahren (letzte Angabe von 1964/65) und weit hinter Kuba mit 74,3 Jahren (1983/84). Die Säug- lingssterblichkeit hatte die ohnehin immer (und auch jetzt noch) sehr lückenhafte Statistik seit 1974 nicht mehr bekanntgegeben, da der rapi- de, unerklärliche Anstieg zu blama- bel war. Erst im jüngsten statisti- schen Jahrbuch der Volkswirtschaft der UdSSR wird wieder eine Zahl genannt: 1985 starben von je 1000 Lebendgeborenen 26 im ersten Le- bensjahr. Damit stand die Groß- macht UdSSR noch hinter dem Bal- kanstaat Rumänien (25,6/1000) und weit hinter dem Spitzenreiter DDR mit 9,6/1000 (Bundesrepublik 9,43).
Trotz „Glasnost" aber wurden au- ßer der nackten Zahl „26/1000" kei- ne näheren Angaben über die regio- nale und Altersverteilung, über die Todesursachen, das Alter der Müt- ter, die Anzahl der vorangegange-
nen Interruptionen (des gebräuch- lichsten Instruments der Familien- planung in der Sowjetunion!) usw.
gemacht. Wie hoch mag bei einem Unionsdurchschnitt von 26 die Säug- lingssterblichkeit in den asiatischen Republiken mit ihrer für die Russen bedrohlich hohen Geburtenstärke sein?
Mängellisten, offiziell bestätigt
Hier ist nicht Raum, die nun selbstkritisch enthüllten Mängel und Schwierigkeiten im einzelnen zu re- ferieren und zu analysieren:
• die Mängel der ärztlichen Ausbildung (10 Prozent von 350 000 Ärzten konnten bei einer kürzlich erfolgten Überprüfung nur mangel- hafte Kenntnisse in ihrem Fachge- biet vorweisen),
• die ungenügende Entloh- nung des Gesundheitspersonals (vielleicht zu Recht — an vorletzter Stelle der Lohnskala: 1985 betrug ihr Monatsgehalt im Mittel 133 Ru- bel, der Unionsdurchschnitt aller Werktätigen aber 190 Rubel),
• die Mängel der stationären Versorgung (der spektakulären Zahl von 3,3 Mio. Krankenbetten stehen, da viele von diesen nur in behelfs- mäßig adaptierten Gebäuden aufge- schlagen wurden, für jedes Bett nur 4,2 m2 Fläche gegenüber — bei einer staatlichen Norm von 7 m2),
• die hohe Infektionsmorbidi- tät (in den Kreiskrankenhäusern der Tadzhikischen Sowjetrepublik gibt es nur bei 35 Prozent eine Warm- wasserversorgung, aber bei 27 Pro- zent keine Kanalisation und bei 17 Prozent keine Wasserleitung),
• den, trotz aller Anstrengun- gen, noch florierenden Alkoholis- mus, selbst beim medizinischen Per- sonal (zwischen 1981 und 1985 ver- ursachten Fahrer von Krankenwa- gen, zumeist unter Alkoholeinfluß, zahlreiche Unfälle, bei denen mehr als tausend(!) Menschen getötet und über 9000 verletzt wurden),
• die Mängel des Umwelt- schutzes und der Hygiene (in 104 so- wjetischen Städten liegen die Schad- stoff-Konzentrationen in Luft, Was- ser und Boden zehnfach und mehr
über den staatlich verordneten Grenzwerten; ein Viertel der Trink- wasser- und ein Drittel der Brauch- wassermenge erfüllen nicht die
„Reinheitsgebote").
Und so weiter. Ein Problem- komplex, ein Beispiel für viele, ver- dient etwas nähere Betrachtung, da er in dem Gesundheitsabkommen direkt angesprochen wird: die Ver- sorgung mit Medikamenten, bioche- mischen Präparaten und Pflegemit- teln sowie mit medizinischen und medizintechnischen Gütern. Von den Kosten für die Erstellung eines neuen Krankenhausbettes, im lau- fenden Fünfjahrplan mit 18,4 Tau- send Rubel veranschlagt, entfallen nur 15 Prozent auf die medizinische und technische Ausstattung (in an- deren RWG-Ländern 40 Prozent von den Erstellungskosten, die bei 40 bis 80 Tausend Rubel liegen).
Das reicht, meinte Tschasow, nicht annähernd für die anderswo übliche diagnostische und therapeutische Technik und technische Hilfsmittel zur Erleichterung der Arbeiten in Krankenhäusern und Polikliniken.
Außerdem verlängern diese Mängel die Verweildauer.
Die Abhilfe sieht der Minister in dem Aufbau eines Netzes diagnosti- scher Zentren, in denen die besten Geräte und Präparate konzentriert eingesetzt werden können. Ihre Ausstattung erfordert die enge Ko- operation mit anderen Ressorts — mit den Ministerien für Chemie, für Leichtindustrie, für Kunststoffe, elektrische Geräte, Elektronik und vielen anderen. Doch wie sieht die Realität aus? Das Produktionspro- gramm „Mikroanalyse" zum Bei- spiel, das vom „Staatskomitee für Wissenschaft und Technik" als oberster Instanz abgesegnet worden war, kann nicht durchgeführt wer- den, weil das Ministerium für Che- mie-Industrie sich weigert, die erfor- derlichen Reaktive zu entwickeln und herzustellen. So sieht es nicht nur in der Chemie aus, Tschasow be- klagte, daß die sowjetische Industrie nicht nur keine — und wenn doch, dann schlechte — Computer- Tomographen, Geräte für angiogra- phische und Ultraschall-Diagnostik und Haemodialyse-Apparate liefert, sondern nicht einmal genug Schnul- A-1702 (22) Dt. Ärztebl. 84, Heft 24, 11. Juni 1987
Ein deutsch-sowjetisches Abkommen über die Zusammenarbeit beider Staaten im Gesund- heitswesen haben Bundesgesundheitsministerin Prof. Rita Süssmuth (links) und der neue sowjetische Gesundheitsminister Jewgeni Tschasow, Mitglied des Obersten Sowjets (drit- ter von rechts), am 22. April dieses Jahres in Moskau unterzeichnet Foto: dpa ler, Steckbecken und Katheter. Was
aber hergestellt würde, sei stets von minderer Qualität als westliche Wa- ren.
Das bestätigten die Fachleute.
Ende März tagte in Moskau die Wis- senschaftliche medizinisch-techni- sche Unionsgesellschaft. Die Teil- nehmer waren aufgerufen, durch konstruktive Beiträge und neue Ideen am Aufschwung der sowjeti- schen Medizintechnik mitzuwirken.
Damit konnten die versammelten Techniker nicht aufwarten, wohl aber mit einer langen Mängelliste, die der Direktor des einschlägigen Forschungs- und Versuchsinstituts, Prof. B. Leonow, vortrug. Hier sind nur einige Punkte daraus: An Rönt- gengeräten herrscht ein akutes Defi- zit; ihre Schutzvorrichtungen sind veraltet, die Filme taugen nicht viel, und automatische Entwicklungskas- setten gibt es nicht. Der Rückstand in der faseroptischen Technik er- laubt es nur, den Bedarf an Endo- skopen für Erwachsene zu 40 bis 50 Prozent und für Kinder zu 8 Prozent zu decken. Von einem der wichtig- sten modernen Diagnose-Geräte, dein Computer-Tomographen, kann die sowjetische Industrie bisher nur eine Anlage für zerebrale Untersu- chungen herstellen. Ein Ganzkör- per-Tomograph soll bis 1990 entwik- kelt und zur Produktionsreife ge- bracht werden. „Nach seinen grund- legenden technischen Charakteristi- ka bleibt er schon in diesem Stadium hinter den westlichen Analoga zu- rück"! Auch die „künstlichen Nie- ren", bei denen die sowjetische Pro- duktion den Bedarf nur zu 3 bis 5 Prozent befriedigt, erreichen nicht annähernd die westliche Qualität.
Am dringendsten fehlt es in der all- täglichen Praxis an Kleinigkeiten — an Einmal-Spritzen, -Handschuhen, -Kathetern usw. Insgesamt warf Leonow der sowjetischen medizini- schen und Instrumenten-Industrie vor: „Nur die Hälfte der gelieferten Instrumente entspricht dem moder- nen Standard." Aber qualifiziertes Personal zur sachgerechten Benut- zung und Reparatur komplizierter Geräte gibt es ja auch nicht.
An dem Mangel an Medikamen- ten tragen Fehler bei der Planung, Verteilung und Lagerung sowie der
starke „Schwund" bestimmter Sub- stanzen (Narkotika!) ebenso die Schuld wie zu geringe Produktions- kapazitäten und Schwierigkeiten mit den Zulieferern. Die Insuffizienz der pharmazeutischen und medizin- technischen Industrie führt zu gro- tesken Mißbräuchen. In 110 ausge- wählten Forschungs- und Kranken- anstalten hatte das Gesundheitsmi- nisterium den Einkauf und die Ver- wendung medizinischer Geräte und Medikamente, die gegen „Valuta"
aus dem Ausland beschafft worden waren, überprüfen lassen. Das da- mit beauftragte „Komitee für Volkskontrolle" fand, daß in den Institutionen hochwertige Geräte im Werte von 17 Millionen Rubel unbe- nutzt verrotten und daß weitere Ge- räte, für 30 Millionen Rubel, repa- riert werden müßten. Trotz akutem Mangel an Ersatzteilen für ausländi- sche Apparate hatten allein fünf An- stalten in Moskau, Taschkent und Tscheljabinsk Ersatzteile im Werte von 650 Tausend Rubel gehortet.
Mit Devisen bezahlte medizinische Apparate lagen unbenutzt auch in Moskauer Akademie-Instituten her- um — im Werte von 922 Tausend bis zu 1,2 Millionen Rubel. In Usbeki- stan fanden sich ungebrauchte Im- port-Medikamente für 3,5 Millionen Rubel sowie für 190 Tausend Rubel ausländische Arzneimittel, deren Verfallsdaten überschritten waren.
Zur Therapie des an allen Tei- len kranken Gesundheitswesens ha- ben sich die Gesundheitsminister in der Sowjetunion einiges einfallen lassen:
• Mehr Unterstützung vom Staat; das Gesundheitswesen darf nicht nur, wie bisher üblich, mit den geringen Mitteln finanziert werden, die andere Ressorts übriglassen.
• Abkehr von den magischen quantitativen und Hinwendung zu qualitativen Leistungskriterien.
Nicht die Anzahl der Krankenbetten und der Konsultationen in den Po- likliniken sollen entscheidende Maß- stäbe sein, sondern der Gesund- heitszustand der Bevölkerung in den Einzugsbereichen.
• Die Ärzte sollen zu mehr Selbständigkeit ausgebildet werden und den Umgang mit der modernen Medizintechnik lernen.
• In der Praxis sollen die Ärzte mehr Verantwortung tragen und mehr Vertrauen genießen. An aus- gewählten Polikliniken läuft ein Versuch, ihnen zu erlauben, Patien- ten nicht nur für drei und dann noch einmal drei Tage krank zu schreiben (über eine weitere Verlängerung muß eine Kommission entscheiden), sondern gleich für zehn Tage! Ver- trauen und materielle Anreize sollen ihr Hygienebewußtsein und ihr En- gagement im Umweltschutz stärken.
Weitere Therapievorschläge be- treffen die medizinische Forschung und die Umsetzung ihrer Ergebnisse in die Praxis, die Industrie und ande- re Bereiche. Aber einen guten Weg zur Besserung gibt es noch, den die Minister nicht erwähnt haben: die Entwicklungshilfe durch ein westli- ches Industrieland, zum Beispiel die Bundesrepublik Deutschland Dar- an wird es wohl, mit dem nützlichen Gesundheitsabkommen, künftig nicht fehlen.
Literatur beim Verfasser Anschrift des Verfassers:
Prof. Dr. med.
Heinz Müller-Dietz Osteuropa-Institut Berlin Garystr. 55, 1000 Berlin 33 Dt. Ärztebl. 84, Heft 24, 11. Juni 1987 (23) A-1703
