Spektrum der Woche Aufsätze • Notizen
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Heft 18 vom 6. Mai 1983
Ärztliche Überlegungen
zum Einsichtsrecht des Patienten
Zu zwei neueren Urteilen des Bundesgerichtshofes
Dokumentationspflicht des Arztes und Einsichtsrecht des Patienten gehören zu den neueren Rechtsentwick- lungen, die dem Arzt proble- matisch erscheinen. Im No- vember 1982 sind zwei höchstrichterliche Urteile zum Einsichtsrecht ergan- gen. Die differenzierenden Entscheidungen des Bun- desgerichtshofes und die hierdurch entstandene Rechtslage werden neben- stehend referiert. Hiervon ausgehend werden ärztliche Überlegungen zur Vorge- hensweise angestellt, die zu- gleich rechtskonform und patientengerecht sein soll.
Rainer Tölle
Seit einigen Jahren wird intensiv und kontrovers über das Recht des Patienten, in die vom Arzt über ihn angelegten Unterlagen Ein- blick zu nehmen, diskutiert. Wäh- rend sich juristischerseits die Auf- fassung eines uneingeschränkten Einsichtsrechtes entwickelte und mehrere Gerichte in diesem Sinne urteilten, blieben ärztlicherseits erhebliche Bedenken bestehen.
Zwar hat auch bei Ärzten die Ten- denz zugenommen, den Patienten mehr als früher zu informieren und ihn auch Befundaufzeichnun- gen lesen zu lassen; jedoch halten es die meisten Ärzte nicht für rich- tig, jedem Patienten generell und ohne Auswahl die Krankenge- schichte zur Lektüre zu überge- ben oder gar ihm eine Kopie des ganzen Krankenblattes zu über- senden.
Diese Problematik ist neu. Vor fünf oder zehn Jahren kamen Patien- ten offenbar gar nicht auf den Ge- danken, in ihre Krankenpapiere Einsicht nehmen zu wollen. Der Arzt fragt nun, was sich eigentlich in der Einstellung des Patienten und im Patient-Arzt-Verhältnis ge- ändert habe.
Vorgeschichte
Vorausgegangen war eine Ände- rung der rechtlichen Auffassung über ärztliche Aufzeichnungen.
Diese galten früher als persönli- che Notizen des Arztes, nicht aber als Dokumente im rechtlichen Sin- ne. Die Rechtsauffassung wandel- te sich. Seit einem Urteil des Bun- desgerichtshofes (vom 27. 6. 1978
— VI ZR 183/76) hat der Kranke An- spruch auf eine ordnungsgemäße Dokumentation über seine Be- handlung; der Arzt schuldet dem Patienten diese Dokumentation als Bestandteil einer sorgfältigen Behandlung.
Wichtiger noch sind die Verände- rungen der Einstellungen der Pa- tienten. Man sagt, der Patient ste- he heute dem Arzt nüchterner und sachlicher gegenüber. Man spricht von Entmythologisierung des Arzt-Patient-Verhältnisses und von rechtlicher Gleichstellung bzw. von gleichrangigen Vertrags- partnern. Das mag für manche Pa- tienten zutreffen. Bedeutsamer ist in diesem Zusammenhang das ge- nerell größere Informationsbe- dürfnis des heutigen Patienten.
Die meisten Kranken möchten so- weit wie möglich verstehen, woran und warum sie erkrankt sind, al- lein schon, um die neue gesund- heitliche Situation besser verar- beiten zu können, also auch unab- hängig von Streitfällen und Scha- densersatzforderungen, bei denen das Informationsbedürfnis ver- ständlicherweise noch größer ist.
Dem Informationsbedürfnis des Patienten liegt keineswegs immer Ausgabe A DEUTSCHES ÄRZTEBLATT 80. Jahrgang Heft 18 vom 6. Mai 1983 47
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Einsichtsrecht des Patienten
Mißtrauen, also gestörte Patient- Arzt-Beziehung, zugrunde. Oft ist das Gegenteil der Fall: Gerade um dem Arzt, der Behandlung und überhaupt der Medizin vertrauen zu können, braucht der Betroffene ein gewisses Maß an Kenntnis und gedanklicher Verarbeitung seines Krankseins.
Hierauf muß sich der Arzt mehr und mehr einstellen. Er sollte nicht über mangelndes Vertrauen klagen, wenn der Patient viel wis- sen will; der Appell an das Vertrau- en ist am wenigsten geeignet, Ver- trauen herzustellen, wohl aber das informierende Gespräch.
Andererseits ist nicht zu überse- hen, daß die Tendenz zunimmt, aus Gesundheitsstörungen Kapital zu schlagen, auch wenn gar kein ärztlicher Fehler vorliegt. Nicht nur bei Patienten, auch bei Ko- stenträgern werden die Versuche häufiger, zu diesem Zweck die Krankenunterlagen einzusehen.
Wenn in solchen Situationen von der Forderung nach „Waffen- gleichheit" von Patient und Arzt (nämlich die möglicherweise rechtlich relevanten Informatio- nen betreffend) gesprochen wird, dann müssen alle Beteiligten, die Ärzte voran, davor warnen, daß dieses Denken nicht generalisiert und auf die Patient-Arzt-Bezie- hung schlechthin angewandt wird.
Denn die Fälle von Mißtrauen und Rechtsstreit bilden nach wie vor eine kleine Minderheit der ärztli- chen Behandlungen insgesamt.
I> Der Arzt aber, der sich kompro- mißlos gegen ein Einsichtsrecht des Patienten überhaupt aus- spricht, verkennt die Bedürfnisse des Patienten und die entstande- nen Rechtsauffassungen.
Zwei höchstrichterliche Entscheidungen
Die Einsichtsrechtdiskussion hat nun durch zwei Urteile des Bun- desgerichtshofes*) einen gewis- sen Abschluß gefunden. Die BGH-
Urteile sind sehr differenziert aus- gefallen, so daß sie im Detail die Aufmerksamkeit des Arztes verdie- nen. Der BGH hat sich eindeutig für ein Einsichtsrecht des Patien- ten ausgesprochen, allerdings mit wesentlichen Einschränkungen.
Das erste dieser beiden Urteile be- trifft die Klage eines Patienten, bei dem nach einer neurochirurgi- schen Operation Paresen auftra- ten. Das andere Urteil betrifft eine psychiatrische Behandlung, auf die unten näher eingegangen wer- den wird. Wichtig ist, daß die Ur- teile ausdrücklich aufeinander be- zogen wurden, so daß das eine nur unter Berücksichtigung des ande- ren voll verständlich wird.
Das Einsichtsrecht wird weder aus der Dokumentationspflicht noch aus der Aufklärungspflicht des Arztes begründet (worauf hier nicht näher eingegangen werden soll), sondern im wesentlichen
„aus der grundrechtlich gewähr- leisteten personalen Würde und Selbstbestimmung des Patienten"
hergeleitet.
In dem erstgenannten Urteil wird das Einsichtsrecht des Patienten begrenzt auf „objektive Feststel- lungen über seine körperliche Be- findlichkeit", wie z. B. Medikation, Verlauf, Ergebnis von Operatio- nen, also auf „naturwissenschaft- lich konkretisierbare Befunde".
Hierüber muß der Arzt den Patien- ten auf dessen Verlangen infor- mieren, und zwar „im Regelfall im Rahmen eines Arztgespräches",
„doch sollten dem Patienten auf ausdrückliches Verlangen solche Aufzeichnungen auch zum selb- ständigen Studium überlassen werden . . .".
Nach Ansicht des Gerichtes kann dieses Einsichtsrecht nicht grund- sätzlich in Frage gestellt werden mit den Argumenten, der Patient würde die medizinischen Auf- zeichnungen nicht verstehen, oder die Kenntnis bestimmter Be-
*) BGH, Urt. v. 23. 11. 1982 — VI ZR 222/79 und BGH, Urt. v. 23. 11. 1982 — VI ZR 177/81
funde (ungünstige Prognose) kön- ne den Patienten belasten oder gar „die Gefahr eines körperlichen und seelischen Zusammenbru- ches" heraufbeschwören. Das wird damit begründet, daß „es dem Patienten freigestanden hät- te, eine volle Offenlegung der Be- funde von vornherein zum Inhalt des Behandlungsvertrages zu ma- chen".
Jedoch erkennt der BGH an, daß es besondere Situationen geben könne, in denen es aus therapeuti- schen Gründen geboten sei, dem Patienten gewisse Einsichten vor- zuenthalten (sogenanntes thera- peutisches Privileg, gewiß keine glückliche Ausdrucksweise für diese Situation). Jedoch seien
„die Grenzen für solche Ausnah- mefälle . . . sehr eng zu zie- hen . .". Anderenfalls werde der grundsätzliche Informationsan- spruch des Patienten unter- graben.
Drei Einschränkungen
Die wesentlichen Einschränkun- gen, die der BGH vorgenommen hat, betreffen ärztliche Aufzeich- nungen, „die über naturwissen- schaftliche Befunde und Behand- lungsverlauf hinausgehen .. .".
Dabei hat der BGH drei Bereiche benannt.
C) Die ärztliche Tätigkeit erschöpft sich nicht im „technisch-somati- schen Bereich und darf das auch nicht ... Ihr ist vielmehr regelmä- ßig die gegenseitige Zuwendung zwischen Arzt und Patient wesens- eigen, und es gehört zur Berufs- pflicht des Arztes, diesen Kontakt, der auch seine eigene Person mit einbezieht, herbeizuführen und zu vertiefen". Der BGH betont, daß das nicht nur im Bereich psychia- trischer und psychotherapeuti- scher Behandlungen der Fall sei, sondern „im Regelfall jeder ärztli- chen Tätigkeit mehr oder weniger wesenseigen" ist. Eintragungen hierüber seien „für die Kenntnis durch den Patienten weder geeig- net noch bestimmt ...", und zwar wegen „ihrer zwangsläufig emo- 48 Heft 18 vom 6. Mai 1983 80. Jahrgang DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Ausgabe A
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Einsichtsrecht des Patienten
tionellen Färbung und in ihnen enthaltener subjektiver Wertun- gen", insbesondere aber auch im Hinblick auf dort möglicherweise ausgesprochene Verdachtsdia- gnosen, die sich nicht bestätigt haben.
© Sodann sei keine Einsicht zu gewähren in Aufzeichnungen, wel- che Angehörige des Patienten be- treffen. Damit sind die Angaben des Angehörigen über den Patien- ten, aber auch Äußerungen des Patienten über Angehörige ge- meint. Es handele sich nämlich auch hier um subjektive Angaben über zwischenmenschliche Bezie- hungen. Dieser Schutz der Ange- hörigeninformationen war auch bisher rechtlich unumstritten.
C) Schließlich berücksichtigt der BGH auch die Schutzbedürftigkeit des Arztes angesichts der genann- ten persönlichen Komponente, die in Aufzeichnungen ihren Nieder- schlag finden könne, z. B. „per- sönliche Eindrücke bei Gesprä- chen". Wenn in derartige Auf- zeichnungen nicht Einsicht ge- währt werden müsse, könnten sie
„einerseits zwangloser und ande- rerseits deutlicher abgefaßt wer- den", was im Interesse des Patien- ten liege. Der BGH sieht hier eine Analogie zu den Notizen, die sich ein Anwalt zur Person seines Klienten macht und die nicht of- fenbarungspflichtig sind (es kann hinzugefügt werden: Auch der Richter macht sich Notizen, die nicht oder nicht in dieser Form in den Text der Urteilsbegründung eingehen).
Hiermit erkennt der Bundesge- richtshof die ärztliche Überlegung an, daß ein uneingeschränktes Einsichtsrecht des Patienten dazu führen würde, daß wesentliche In- formationen der genannten Art nicht mehr aufgezeichnet würden.
Der BGH hat hierbei nicht nur an psychiatrisch-psychotherapeuti- sche Krankenakten gedacht, son- dern an ärztliche Unterlagen über- haupt. Alle Zitate sind dem ersten der Urteile entnommen.
Das Ermessen des Arztes Der BGH stellt also die Entschei- dung, ob und wie weit dem Patien- ten Einsicht in Aufzeichnungen der genannten Art gewährt wird, in die Ermessensentscheidung des Arztes. „Entscheidet er sich gegen die Offenlegung ., dann ist das . zu respektieren". Hiermit soll natürlich nicht der Willkür des Arztes das Wort geredet werden.
Vielmehr war die Überlegung maß- geblich, daß im Falle ernsthafter Bedenken eine Begründung der Nichtoffenlegung selbst schon ge- rade die Information (wenigstens andeutungsweise) enthalten müß- te, die es zu schützen gilt. Wenn also der Arzt hierüber entscheiden kann, ohne begründen zu müssen, so hat der BGH dem Arzt eine sehr hohe Verantwortung auferlegt. Es ist dem Arzt eine Ermessensent- scheidung eingeräumt worden, die er nicht zu seiner Bequemlich- keit handhaben darf, sondern mit ärztlicher Verantwortung im Inter- esse des Patienten anwenden soll.
Praktisches Vorgehen
Hierzu führen die BGH-Urteile aus:
Zunächst ist vom Einsichtsrecht des Patienten auszugehen, nicht etwa primär von der Möglichkeit der Zurückhaltung. Sodann betont der BGH die Information in Form eines Gespräches. Auch wenn der Patient hiermit nicht einverstan- den ist, der Arzt aber berechtigte Gründe gegen die direkte und voll- ständige Einsicht in die Kranken- papiere hat, kann ein Gespräch mit einem anderen, „neutralen Arzt" empfehlenswert sein, der —
nach seinem pflichtgemäßen Er- messen — den Patienten anhand der Krankengeschichte informiert.
Nur wenn auch diese gütliche Einigung nicht gelingt und der Pa- tient auf Einsicht besteht, muß Einsicht in das Krankenblatt ge- währt werden. Aber es ist dann statthaft, diejenigen Passagen des Krankenblattes, die nicht offen- barungspflichtig sind (s. oben), beim Kopieren abzudecken. Dabei
soll die Abdeckung als solche er- kennbar bleiben. Der BGH er- wähnt auch die Möglichkeit, daß Krankenblattaufzeichnungen der genannten Art auf gesonderten Blättern angelegt werden (soge- nannte duale Dokumentation), die dann vor der Aushändigung an den Patienten entnommen werden können.
Einschränkend führt der BGH aus, es sei „selbstverständlich, daß der Patient sein Einsichtsrecht nicht mißbräuchlich oder zur Unzeit ausüben darf und dabei insbeson- dere auf den geordneten Ablauf des Praxis- bzw. Krankenhausbe- triebes Rücksicht nehmen muß".
Der Patient kann also nicht jeder- zeit und sofort Einsicht bzw. Ko- pien verlangen.
Psychiatrische Krankengeschichten
Diese BGH-Urteile haben großes Interesse in der Öffentlichkeit und in den Medien gefunden. Noch be- vor die Urteilsbegründungen vor- lagen, wurden in der Presse recht ausführliche und zumeist kritische Kommentierungen veröffentlicht.
So wurde fälschlich angenom- men, es handele sich um zwei von- einander unabhängige Urteile un- terschiedlichen, ja gegensätzli- chen Inhaltes. Demgegenüber hat der BGH in den Begründungen be- tont, daß das zweite (eine psychia- trische Behandlung betreffende) Urteil auf das erste Urteil mit sei- nen grundsätzlichen Ausführun- gen zu beziehen sei.
Die sorgfältige Lektüre beider Ur- teilsbegründungen zeigt deutlich, daß die Richter einen graduellen Unterschied meinen: Nicht offen- barungspflichtige, weil subjektive Informationen sind in der Psychia- trie häufiger, ja geradezu regelmä- ßig in den Krankengeschichten enthalten, was bei anderen Kran- kengeschichten unregelmäßig und spärlicher der Fall ist. Auch für den Psychiater besteht nach diesem Urteil unzweifelhaft die Pflicht, alle objektiven Daten über 50 Heft 18 vom 6. Mai 1983 80. Jahrgang DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Ausgabe A
Befunde und Behandlungsmaß- nahmen offenzulegen.
Es trifft also nicht zu, wenn gesagt wurde, die Sonderrolle der Psych- iatrie oder die Sonderrechte des Psychiaters würden unterstrichen, bzw. psychisch Kranke würden be- nachteiligt. Allerdings: Auch wenn es sich prinzipiell um einen gradu- ellen Unterschied handelt, so ist doch nicht ausgeschlossen, daß die praktische Handhabung dar- auf hinausläuft, daß im allgemei- nen Einsicht gewährt, in der Psychiatrie aber Zurückhaltung die Regel wird. Es wird auf die Großzügigkeit und Einsichtigkeit der Ärzte, insbesondere der Psychiater ankommen, um solche Fehlentwicklungen zu verhindern. An dieser Stelle ist auch anzumer- ken, daß das Problem des Ein- sichtsrechtes des Patienten kei- neswegs in der Psychiatrie ent- standen ist, sondern daß solche Streitfälle in der Psychiatrie äu- ßerst selten sind.
ln dem Fall, der dem zweiten BGH- Urteil zugrunde liegt, handelte es sich um einen Patienten, der nach abgeschlossener Behandlung und anscheinend bei guter Gesundheit die über ihn angelegte Krankenge- schichte einsehen wollte, um sich über seine Krankheit zu informie- ren und seine Krankheitserfahrun- gen wissenschaftlich auszuwer- ten; es handelte sich nicht um eine Schadenersatzforderung.
Folgerungen für die Praxis Aus der Rechtslage, die durch die BGH-Urteile entstand, sollte der Arzt einige Folgerungen ziehen:
~ Die Aufzeichnungen über Pa- tienten sollen sorgfältig und voll- ständig abgefaßt und so formuliert werden, daß möglichst wenig Be- denken gegen eine später eventu- ell geforderte Einsicht zu erheben sind. Andererseits sollte Subjekti- ves und Persönliches schriftlich festgehalten werden, wenn es für die Beurteilung und Therapie
(eventuell auch für eine spätere Behandlung) von Bedeutung ist.
~ Diese letztgenannten Aufzeich- nungen und auch Informationen, welche Angehörige betreffen, brauchen dem Patienten nicht ein- sichtig gemacht zu werden.
ECHO
Zu: "1 00 000 Neu-Approbationen
verschärfen den Konkurrenz- druck" von Dipi.-Kfm. Gerhard Brenner in Heft 23/1982, Seite 17 ff.
Ärzteblatt
warnt vor zuviel Ärzten
",Der Ärzteboom nimmt all-
mählich den Charakter der Überversorgung an', warnt das DEUTSCHE ÄRZTE- BLATT. Die Zeitschrift emp- fiehlt, die Zulassung von frei praktizierenden Kassenärz- ten künftig vom Bedarf ab- hängig zu machen. Der War- nung liegen folgende Zahlen zugrunde: Von jetzt an bis zum Jahr 1990 werden, so schreibt Gerhard Brenner vom ,Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung in der Bundesrepublik Deutschland', 100 000 neu approbierte Ärzte in das Be- rufsleben eintreten.
Wenn sich im Krankenhaus- wesen keine gravierenden Änderungen ergeben, kön- nen aber nur 42 000 in die freiwerdenden Assistenz- arzt- und Weiterbildungs- stellen an den Kliniken ein- rücken. Von ihnen ,ergat- tern' 10 000 frei werdende Dauerstellungen in den Krankenhäusern, die übri- gen 32 000 werden wieder aus dem Krankenhaus aus- scheiden und bis zum Ende des Jahrzehnts die Zahl der Kassenärzte um 15 000 auf 72 000 erhöhen, meint Bren- ner. " (EB in: Weser-Ku- rier)
Spektrum der Woche Aufsätze · Notizen Einsichtsrecht des Patienten
~ Im übrigen aber ist der Arzt ge- halten, den Patienten auf dessen Verlangen klar zu informieren, und er sollte das mit der Überzeu- gung tun, daß der Kranke hierauf- menschlich wie rechtlich gesehen - einen Anspruch hat.
~ Was die Form der Information anbetrifft, ist die Aushändigung der Krankengeschichte (bzw. ei- ner Kopie) der weitestgehende Modus, sozusagen die Ultima ra- tio. Zuvor sollte der Arzt versu- chen, den Patienten davon zu überzeugen, daß die Information in Form eines Gespräches nützli- cher ist (der Patient kann rückfra- gen, der Arzt erkennt Mißverständ- nisse usw.). Auch in diesen Situa- tionen ist das ärztliche Gespräch die normale und bestbewährte Form des Arzt-Patient-Kontaktes.
Allerdings darf das Gespräch nicht dazu dienen, die Informationsbe- dürfnisse des Patienten sozusa- gen hinwegzudiskutieren, son- dern es soll sich um ein offenes, therapie- und personengerechtes Gespräch handeln.
Selbst der BGH hebt die Bedeu- tung des Gespräches sehr aus- drücklich und wiederholt hervor und bezeichnet das Informations- gespräch als den "Regelfall". Das Gespräch über alle Fragen des Pa- tienten ist der Aushändigung der Krankengeschichte zur Lektüre gewiß überlegen. "Einsicht" im Sinne von Begreifen und Verste- hen entsteht besser im Dialog. ln einer problematischen Situation wird dieses Informationsgespräch um so eher zustande kommen und um so besser gelingen, wenn das ärztliche Gespräch schon früher, nämlich in der Behandlungssitua- tion selbst, aufgenommen worden war. Es ist die beste Prävention gegenüber dem Einsichtsrechts- konflikt.
Anschrift des Verfassers:
Prof. Dr. med. Rainer Tölle Direktor der Klinik für Psychiatrie der Universität
Albert-Schweitzer-Straße 11 4400 Münster
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