Archiv "Indikationsfragen beim künstlichen Ersatz des Hüftgelenkes" (28.10.1976)

Im

Aquidensitenbild:

Coxarthrose

Alternativen der Behandlung Seite 2785

Indikationsfragen

beim künstlichen Ersatz des Hüftgelenkes

Ulrich Holz und Siegfried Weller

Aus der Berufsgenossenschaftlichen Unfallklinik Tübingen (Direktor: Professor Dr. Siegfried Weller)

Das Repertoire der operativen Therapie der Coxarthrose ist durch

die inzwischen weltweit angewandten Totalendoprothesen außeror- dentlich bereichert worden. Die dauerhafte Verankerung dieser En- doprothesen ist aber trotz mannigfacher Form- und Werkstoffände- rungen nach wie vor problematisch, und Lockerungen der Implanta- te stellen keine seltene Komplikation dar. Aus diesem Grund sollte der künstliche Gelenkersatz nach wie vor erst im höheren Lebens- alter in Erwägung gezogen werden. Analog den vielfältigen Fakto- ren, die zur Coxarthrose führen, muß auch die operative Therapie, insbesondere unter Nutzung der hüftnahen Osteotomien, vielseitig bleiben.

Das arthrotisch veränderte Hüft- gelenk ist eines der Krankheits- bilder, deren Therapie in zwei Aufsätzen von verschiedenen Standpunkten aus diskutiert wird (Aequidensitenbild nach einem Röntgenbild von F. Pauwels)

Die Alloarthroplastik hat seit der Einführung des Knochenzementes zur besseren Verankerung der Im- plantate (Charnley) eine stürmi- sche Entwicklung und weltweite Verbreitung erfahren. Vor wenigen Jahren noch schien sie die Metho- de der Wahl bei fast allen Erkran- kungen des Hüftgelenks, insbeson- dere aber bei den arthrotischen Veränderungen der Hüfte zu wer- den. Parallel dazu konnte eine Ab- nahme der bisherigen operativen Maßnahmen — Osteotomie und Ar- throdese — beobachtet werden.

Der anfängliche Optimismus ge- genüber dem Verfahren der Arthro- plastik wurde aber mit zunehmen- der Erfahrung und mit der Analyse von Langzeitergebnissen gedämpft.

Lockerungen (Abbildung 1), Spätin- fektionen, Verknöcherungen und

Verkalkungen (Abbildung 2) sind als ernste Komplikationen aufge- treten und haben vor allem an trau- matologischen und orthopädischen Zentren zu kritischem Überdenken der Methode geführt.

Neben einer Verbesserung der Werkstoffe bei den Implantaten, zum Beispiel Einführung der Poly- äthylenpfanne mit niedrigem Rei- bungswiderstand und Optimierung der Prothesenformen, ist vor allem der wichtige Stellenwert der bisher geübten oder überhaupt möglichen Osteotomien und Arthrodesen er- neut herausgestellt worden. Dies vor allem deshalb, weil erkannt wurde, daß wegen der stetigen Wechselbelastung die dauerhafte Verankerung der hochelastischen Implantationskomponente im biolo-

H üftgelen ks^-Totalendoprothese

gischen Lager schwerlich möglich ist. Dieses Problem ist grundsätz- lich auch nicht durch die verbes- serten Prothesenformen oder gar durch die zu Unrecht hochgelobte Keramikprothese gelöst worden.

Neben den biomechanischen Pro- blemen werden unverändert toxi- sche und thermische Schäden des Knochenzementes sowie Fragen des tribologischen Verhaltens der Implantate diskutiert.

Nach wie vor müssen wir bei län- gerer Verweildauer des künstlichen Gelenkes mit einer zunehmenden Zahl von Prothesenlockerungen und gelegentlich auch mit Ermü- dungserscheinungen des Materials rechnen (Abbildung 3). Auch wenn der Implantatsaustausch ein- oder auch zweimal erfolgreich gelingt,

so resultiert ä la longue doch eine relativ unbefriedigende Situation nach dem Prothesenausbau, näm- lich die sogenannte Girdelestone- Hüfte mit Einstellung des Trochan- ter minor in das zerstörte Pfannen- lager bei erheblicher Beinverkür- zung und funktioneller Einschrän-

kung (Abbildung 4).

In Kenntnis dieser nicht seltenen Komplikationen sind wir gezwun- gen, die Indikation zum alloarthro- plastischen Ersatz kritischer als bisher zu stellen und uns vorab stets auf die Verfahren der Um- stellungsosteotomie und der Ar- throdese zu besinnen. Auch wenn die Wirkungsweise der hüftnahen Osteotomien noch nicht in allen Einzelheiten aufgeklärt ist und wenn durch solche Verfahren das

Ausmaß einer Gelenkinkongruenz nur gemindert und selten aufgeho- ben werden kann, so sind die Er- fahrungen hinsichtlich der eintre- tenden Schmerzlinderung und Gangverbesserung sowie der ob- jektivierbaren röntgenologischen Veränderungen als günstig zu be- urteilen.

Aus den genannten Problemen der Alloarthroplastik ergibt sich zu- nächst für die Indikationsstellung die Einhaltung einer unteren Al- tersgrenze, die derzeit für den Pa- tienten mit 60 bis 65 Lebensjahren angegeben wird (Tabelle 1).

Nun gibt es aber unter den Erkran- kungen, die zur Coxarthrose füh- ren, eine Reihe, die neben dem resignierenden Belassen des

Abbildung 1 (links): Prothesenlockerung mit breiten Knochenresorptionssäumen — Abbildung 2 (rechts): Periartikuläre Verknöcherungen HI, Grades mit Blockierung des künstlichen Gelenkes

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Abbildung 3 (links): Prothesenermüdungsbruch nach Im- plantatlockerung bei Varusposition der Hüfttotalendopro- these

Abbildung 4 (oben): Girdlestone-Situation am rechten Hüft- gelenk nach Ausbau einer Hüfttotalendoprothese

schmerzhaften Status quo kaum eine andere Alternative als die Hüfttotalendoprothese zulassen. Zu ihnen zählen wir vor allem die syste- misch ablaufenden Erkrankungen des entzündlichen Formenkreises:

zum Beispiel die primär chronische Polyarthritis und den Morbus Strümpell-Marie-Bechterew (Abbil- dung 5).

Da neben beiden Hüftgelenken auch die Wirbelsäule und meist auch beide Kniegelenke betroffen sind, kommt keine Arthrodese, son- dern letztlich nur der alloplastische Ersatz in Frage. Natürlich sollten grundsätzlich alle konservativen Möglichkeiten ausgeschöpft und unter den operativen Verfahren bei der progressiv-chronischen Polyar- thritis die Synovektomie rechtzei- tig überlegt werden.

Ähnliches gilt für beidseits ablau- fende Hüftkopfnekrosen idiopathi- scher oder sekundärer Art bei- spielsweise im Rahmen hämatolo- gischer Erkrankungen, wie wir sie bei einer Paramyeloplastenleuk- ämie gesehen haben. Derartige Kopfnekrosen sind für die Osteoto- mie und die Arthrodese selten ge- eignet.

Bei allen Arthrosen sollte eine ätio- logische Zuordnung versucht wer- den, und die prognostische Beurtei- lung und die therapeutischen Wege

sollten unter diesem Aspekt gese- hen werden. Nach Hackenbroch ist die Grundlage jeder Arthrose ein präarthrotischer Faktor, der einmal qualitativ in der Beschaffenheit des Gelenkknorpels oder formal in der Gestalt des Gelenkes zu suchen ist. Der qualitative Faktor entzieht sich trotz unserer verbesserten mi- kromorphologischen und bioche- mischen Kenntnisse auch heute noch einer genauen Quantifizie- rung und Beeinflussung. Der for- male Faktor, nämlich die Gelenkin- kongruenz verschiedenster Art ist zumeist gut erkennbar, und selbst aus dem Röntgenbild einer manife- sten Hüftgelenksarthrose sind oft- mals noch Rückschlüsse auf die Ätiologie möglich (Abbildung 6).

Die meisten Schwierigkeiten bei der Zuordnung zu ätiologischen Faktoren bestehen wohl beim Ma- lum coxae senile, das von man- chen Autoren auch als primäre Ar- throse gekennzeichnet wird. Das Fortschreiten dieser Arthrose ist kaum zu beeinflussen. Da die Ma- nifestation dieser sogenannten pri- mären Arthrose in der Regel erst im höheren Lebensalter eintritt, er- geben sich hinsichtlich der Indika- tionsstellung zur Totalendoprothe- se keine nennenswerten Schwierig- keiten (Abbildung 7).

Auch für die Protrusio acetabuli und die tiefen Pfannen gibt es bis-

lang keine wirksamen operativen Möglichkeiten, die eine Entwick- lung der Arthrose verhindern könn- ten. Die Indikation der Hüfttotalen- doprothese der meist beiderseits ablaufenden Veränderungen ist im fortgeschrittenen Stadium klar um- rissen.

Ganz anders zu beurteilen sind die angeborenen Deformitäten und die Erkrankungen aus dem Kreis der Ossifikationsstörungen. Hier sollte rechtzeitig die Möglichkeit einer Umstellungsosteotomie zur Verbes- serung der Kongruenz und/oder der wirksamen Kräfte am Hüftge- lenk überprüft werden. Neuerdings wird bei manifester Arthrose durch eine extreme Valgisation mit gleichzeitiger Lateralisation des Femurschaftes versucht, eine Pfan- nendachausziehung zu induzieren.

Dadurch kann für den Hüftkopf eine verbesserte Pfanne hergestellt werden (Bombelli). Die Hüfttotalen- doprothese ist nach angeborenen Deformitäten als letzter therapeuti- scher Ausweg bei gravierenden Befunden zu wählen. Dabei können nach unseren Erfahrungen die ein- gangs geschilderten Risiken der Prothesenlockerung und des Pro- thesenschaftbruches durch folgen- de Faktoren günstig beeinflußt werden: Valguspositionen des Pro- thesenschaftes; breite und nicht zu steile Kragenauflage; abgerundete Querschnittsform des Schaftes;

Abbildung 5 (links): Rheumatische Coxarthrose mit tiefer Pfannenbildung

Abbildung 6 (links unten): Beidseitige Arthrose bei Coxa valga und Coxa valga subluxans

Abbildung 7 (unten): Malum coxae senile mit partieller Kopfnekrose und zystischer Degeneration

Hüftgelenks-Totalendoprothese

niedrige Reibungswiderstände im künstlichen Lager. Im weitlumigen Femur gewährleistet eine länger- schäftige Prothese die besten Ver- ankerungsmöglichkeiten (Abbil- dung 8).

Mit Ausnahme der erwähnten ent- zündlichen und beidseits ablaufen- den Erkrankungen ist die Indika- tion zur Hüftgelenksendoprothese also stets sehr streng, nach Über- prüfung aller konservativen Maß- nahmen und hüftkopferhaltender Operationen zu stellen. Sie ist eine Ultima ratio, die, pointiert formu- liert, nur dann zur Anwendung kom- men sollte, wenn die Schmerzen ein solches Ausmaß erreicht haben, daß auch die Arthrodese des Gelen- kes akzeptiert würde. Diese kriti- sche Einstellung ist wohl begründet und basiert auf unseren eigenen Er- fahrungen an mehr als 1600 Hüft-

totalendoprothesen im Zeitraum von fünfeinhalb Jahren.

Man darf nicht verkennen, daß zahlreiche Patienten durch eine ungenügende Aufklärung der Mas- senmedien mit Erweckung falscher oder übertriebener Hoffnungen aus einem schicksalhaft akzeptierten, relativ schmerzarmen Zustand in eine Unzufriedenheit hineinmanipu- liert werden. Dies gilt besonders für die schweren Dysplasien und die kongenitalen, nicht beseitigten Luxationen des Hüftgelenks. Auch sollte man unseres Erachtens bei einer seit Jahren bestehenden An- kylose oder Arthrodese des Hüftge- lenks nicht versuchen, durch eine Arthroplastik wieder eine Mobilität zu erreichen. Dies ist allenfalls beim Hinzutreten schwerster Wir- belsäulenveränderungen im Einzel- fall indiziert.

Die Indikation zur Alloarthroplastik bei posttraumatischen Arthrosen oder anderen posttraumatischen Veränderungen wie der Hüftkopfne- krose und der Schenkelhalspseud- arthrose, ist ebenfalls in Abhän- gigkeit vom Alter des Patienten und unter vorheriger Prüfung alle übrigen operativen Möglichkeiten sehr streng zu stellen (Tabelle 2).

Für die mediale Schenkelhalsfrak- tur wird die Rate der konsekutiven Kopfnekrosen und Pseudarthrosen mit 20 bis 50 Prozent angegeben.

Jenseits des 65. Lebensjahres sind wegen dieser häufigen Komplika- tionen kopferhaltende Eingriffe we- niger geeignet, und für uns ist im höheren Lebensalter in diesen Fäl- len die Hüfttotalendoprothese die Methode der Wahl geworden. Da- bei wird vereinzelt noch die Frage diskutiert, ob allein das coxale Fe-

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posttraumatische Fälle frischtraumatische Fälle pathologische Frakturen

21 Anzahl

der Fälle 25

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Tabelle 2: Altersverteilung bei 100 nachkontrollierten Hüfttotalendo- prothesen (September 1969 bis April 1972)

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3 -6Mon.

5

Zeit - raum 12

murende durch eine Prothese (zum Beispiel Moore- oder Thomson- Prothese) ersetzt werden soll. We- gen der relativ häufigen Protru- sionstendenz dieser Prothesen (ca.

20 Prozent) mit ungünstigen funk- tionellen Ergebnissen, sind wir der Meinung, daß stets eine Totalendo- prothese implantiert werden sollIte.

Die etwas längere Operationsdauer ist unseres Erachtens kein aus- schlaggebendes Argument gegen die Totalendoprothese. Implantat- lockerungen und andere Pro- thesenkomplikationen sind bei bei- den Verfahren etwa in gleicher Häufigkeit anzutreffen. Der Aus- tausch einer protruierten, reinen Kopfprothese gegen eine Totalen- doprothese ist dagegen oft sehr schwierig.

Bei anderen Frakturen am coxalen Femurende und vor allem bei Pfan- nenfrakturen muß auch bei älteren Patienten zunächst die knöcherne Konsolidierung der Fraktur im kon- servativen oder operativen Verfah- ren abgewartet werden, ehe wegen einer posttraumatischen Arthrose oder wegen einer vorbestehenden Arthrose anderer Ätiologie eine Al- loarthroplastik durchgeführt wird.

Möglichst gute anatomische Wie- derherstellungen der Gelenkfraktu- ren sind als Voraussetzung für ein gutes Prothesenlager wichtig. Der Standpunkt, daß später ohnehin ein künstliches Gelenk erforderlich wird und daher keine gute Reposi- tion oder Rekonstruktion nötig sei, ist falsch. Posttraumatische Anky- losen nach Pfannenfrakturen soll- ten nur ausnahmsweise durch eine Hüfttotalprothese versorgt werden, denn die funktionellen Ergebnisse sind nach jahrelanger Ankylose ungünstig, und die Gefahr der pe- riartikulären Ossifikationen ist groß.

Das Intervall Unfall — schmerzhafte Arthrose ist am Hüftgelenk auch nach Pfannenfrakturen relativ lang (Tabelle 3). Dieses Intervall kann durch gute Rekonstruktionen gün- stig beeinflußt werden. Beim jun- gen Patienten ist eine posttrauma- tische Fehlstellung am Gelenk, oder eine Pseudarthrose des Schenkelhalses stets durch rekon- struktive Eingriffe (hüftnahe Osteo-

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Alter in Jahren 71-75 76-80 81-85

Degenerative Hüftgelenksveränderungen 111.1 Entzündliche Hüftgelenksveränderungen

MegCongenitale Hüftgelenksveränderungen

Tabelle 1: Altersverteilung bei 400 nachkontrollierten Hüfttotalen- doprothesen (September 1969 bis April 1972). — Indikation: Arthrosen aus degenerativer, entzündlicher und kongenitaler Ursache

Anzahl der Fälle

❑ Zeitraum für Schenkelhals- und subtrochantere Frakturen

m

Zeitraum für Hüftpfannenverletzungen und Luxationen

Tabelle 3: Zeitraum zwischen Unfall und Hüfttotalendoprothesen- operation nach Frakturen am Hüftgelenk

Abbildung 8: Solid verankerte Langschaftprothese im weitlumigen Femur

Abbildung 9: Schalenprothese nach Wagner

Hüftgelenks

-

Totalendoprothese

tomie) zu korrigieren. Bei einseiti- gen Kopfnekrosen ist im jüngeren Lebensalter nach wie vor die Ar- throdese angezeigt.

Die solchermaßen formulierte strenge Indikationsstellung hinter- läßt beim Patienten und Arzt oft ein

Unbehagen. Es hat daher nicht an Versuchen gefehlt, durch Arthro- plastiken mit wenig oder fast kei- ner Hüftkopfresektion und mit möglichst geringen Veränderungen an der Pfanne eine Linderung der Beschwerden und eine Verbesse- rung der Funktion zu erreichen,

wobei gute Rückzugsmöglichkeiten zur Totalendoprothese oder Arthro- dese erhalten bleiben. In Abwand- lung des Smith-Petersen-Cups, sind erste, ermutigende Ergebnisse mit einer sogenannten Schalenpro- these gesammelt worden (Wagner), bei der die Hüftpfanne durch eine dünne Polyäthylenpfanne ersetzt und der veränderte Hüftkopf mit ei- ner dünnen Stahlkappe überzogen wird (Abbildung 9). Diese Prothese hat alle Vorteile einer Arthroplastik mit niedrigem Reibungswider- stand, Schmerzfreiheit und Verbes- serung der Funktion. Kommt es zur

Implantatlockerung, so verbleibt immer noch ein Hüftkopfrest mit erhaltenem Schenkelhals, der wei- tere Eingriffe, beispielsweise die Totalprothese oder die Arthrodese zuläßt.

Am Beispiel der Hüfttotalendopro- these sollte gezeigt werden, daß die Alloarthroplastik trotz ihrer un- bestreitbaren Vorteile keine Stan- dardoperation werden darf, die als erst beste Lösung bei schmerzhaft insuffizienten Gelenken gewählt werden soll. Der technisch-biologi- sche Verbund eines solchen künst- lichen Gelenkes ist noch nicht be- friedigend gelöst und verursacht eine Reihe von folgenschweren Komplikationen. Erst nach der Aus- schöpfung aller konservativen und gelenkerhaltenden, operativen Maßnahmen soll die Indikation zur Totalendoprothese mit kritischem Optimismus gestellt werden. Der Eingriff bleibt überwiegend dem höheren Lebensalter vorbehalten, wenn der Schmerz und die Funk- tionsstörung des Hüftleidens eine schwerwiegende Behinderung dar- stellen.

Literatur beim Verfasser

Anschrift des Verfassers:

Professor

Dr. med. Siegfried Weller Dr. med. Ulrich Holz Berufsgenossenschaftliche

Unfallklinik

Rosenauer Weg 95 7400 Tübingen

2790 Heft 44 vom 28. Oktober 1976 DEUTSCHES .ÄRZTEBLATT