Spektrum der Woche Aufsätze -Notizen FORUM
Der Witz ist fast schon so alt wie des Deutschen liebstes Spielzeug, das Automobil.
Vor einer Reparaturwerkstätte hält ein Kraftfahrer: „Meister, die Ma- schine ist nicht in Ordnung. Immer, wenn ich Gas gebe ..." .. und der Rest ist ein bekanntes Klagelied, das jeder von uns schon einmal gesungen hat.
Der Meister kratzt sich mit ölver- schmiertem Finger hinter dem Ohr:
„Lassen 'se mal laufen!"
Dann hebt er den Motordeckel hoch, beugt sich über die Maschi- ne, reißt mit seinem ölverschmier- ten Finger am Gasgestänge, ein- mal, zweimal, der Motor brüllt auf.
Unser Meister wiegt den Kopf, faßt in die Tasche seines Overalls, zieht einen Schraubenschlüssel heraus, klopft ein wenig hier, klopft ein we- nig dort, dreht an einem Schräub- chen, läßt den Motor wieder in den höchsten Tönen jubeln, sagt dann:
„Nu isses gut. Macht zwanzig March."
„Hörensemal, Meister, ist das nicht etwas viel, zwanzig Mark für fünf Minuten Fummeln?"
„Für fünf Minuten isses zuviel und fürs Fummeln auch", sagt der Mei- ster, „aber wenn Sie selber gefum- melt hätten, dann wäre in fünf Stunden noch nichts herausgekom- men. Gewußt, wo! Und dafür krieg ich jetzt zwanzig March!"
Es gibt noch eine modernere Va- riante dieses Dramas, bei welcher man den Wagen um 7 Uhr morgens in der Werkstatt abgeben muß, nach telefonischer Voranmeldung.
Wenn nichts Besonderes vorliegt, darf man ihn am gleichen Abend
wieder abholen, gegen Barzahlung, wobei man eine detaillierte Rech- nung aller Aufwendungen erhält, die keinen Widerspruch gestattet.
Soundsoviel Kleinteile, soundsoviel Arbeitsstunden, dazu die Mehr- wertsteuer. Also, im Grunde war der alte Meister mit seinem ölver- schmierten Finger doch viel preis- werter.
Der Arzt hat meist keine ölver- schmierten Finger, und einen Schraubenschlüssel braucht er auch nicht. Er hört, er fragt, er sieht. Manchmal fummelt (pardon!) er auch am leidenden Korpus her- um: er beklopft ihn, knetet ihn, steckt seinen Finger irgendwohin- ein, daß der leidende Körper nur so aufbrüllt. Dann nimmt der Arzt
— keinen Schraubenschlüssel — er nimmt vielmehr eine Spritze, jagt sie dem leidenden Körper in seinen wichtigsten Teil und sagt:
„Das machen wir morgen noch einmal. Und übermorgen auch.
Und dann sind Sie, so Gott will, ge- sund."
Vier Wochen später bekommt der Patient — er ist es nicht mehr — eine Rechnung, sofern er nicht so- zialversichert ist. Auf der Rech- nung steht dann: „Für meine Be- mühungen erlaube ich mir,. sound- soviel Mark zu liquidieren. Diagno- se, Spezifikation."
Auf der Spezifikation steht dann eine 1, eine 78, eine 25 und drei- mal die 29.
Der genesene und also gewesene Patient findet die Rechnung uner- hört, ungeachtet der Tatsache, daß er, als er noch leidend war, den doppelten Betrag ohne Wimperzuk-
ken gezahlt hätte. Als Bürger be- sinnt er sich auf seine Rechte und protestiert.
Was sind „Preise" in der Medizin?
Besorgt sich der Genesene also eine Amtliche Gebührenordnung und entziffert die Spezifikation: Zif- fer 1, eine Beratung. Schon falsch, der hat mich gar nicht beraten, hat mich nur ausgefragt. Ziffer 1 wird gestrichen. Ziffer 25, eingehende Untersuchung. Also, wenn das ein- gehend gewesen sein soll? Da kann er doch höchstens den Gum- mihandschuh berechnen. Und ich könnte meinerseits Schmerzens- geld fordern. Nicht doch, da haben wir ja die Ziffer Achtundsiebzig, das war ja schon der Gummihand- schuh, streichen wir also die 25.
Ziffer 29, intramuskuläre Injektion.
Drei Mark ist ja unerhört für einmal pieken. Nein, diese Ärzte, und dann nehmen sie noch nicht einmal den Mindestsatz. Nehmen den dreifa- chen Mindestsatz, das macht ja neun Mark für die Spritze! Fünf- zehn Mark für eine eingehende Un- tersuchung, die gar nicht stattge- funden hat! Der Mann hat mir höchstens 30 Minuten seiner Zeit gewidmet. Und dafür verlangt er fünfzig Mark. Das kriegt ja nicht einmal ein Facharbeiter!
Derselbe Patient geht aber bald darauf, obwohl er sich völlig ge- sund fühlt, in ein Diagnostik-Zen- trum. Er hat davon in einer Zeitung gelesen, und das Wort „sich chek- ken lassen" hat ihm imponiert. Im- ponierend in der Tat ist, was man dort mit ihm anstellt. So viel blitzen- de Geräte! Sechserlei Typen der Spezies Arzt haben ihn beklopft, befühlt, ausgefragt. Fünfmal hat er vor dem Röntgenschirm gestanden, literweise hat man ihm Blut und an- dere Körperflüssigkeiten abge- zapft. EKG, Spirometer, Oszillo- graph, sogar ein Fahrrad mußte er treten, um eine vorgeschriebene Wattzahl zu erreichen (Watt klingt schöner, denn über ein sechstel PS hätte niemand gestaunt, nicht
Stundenlohn Minutenlohn
Was darf es kosten, das „Gewußt, wo"?
1144 Heft 16 vom 17. April 1975 DEUTSCHES ÄRZTE BLATT
Spektrum der Woche Aufsätze -Notizen
Stundenlohn — Minutenlohn
einmal er selbst). Drei Tage hat es gedauert, zweitausend Mark hat es gekostet, und außer einer über- standenen Prostatitis hat man nichts bei ihm gefunden. Aber das war wenigstens Medizin, sagt sich der Gesunde und fängt ein neues Le- ben an, einschließlich neuer Freun- din. Stirbt freilich sechs Wochen später an einem Herzinfarkt, den niemand voraussehen konnte.
Das ist dann wie bei einer teuren Generalüberholung des Luxus- sportwagens, die unter Umständen auch an die tausend Mark kosten kann — und mehr. Alles überprüft, alles in Ordnung befunden. Aber dann fährt man irgendwo hart ge- gen einen Bordstein, ein Stoß- dämpfer nimmt das übel und haucht nach weiteren hundert Kilo- metern seine Seele aus. Und dann wird eine Kurve, wie gewohnt, scharf genommen. Und dann tut der kaputte Stoßdämpfer auf ein- mal seine Pflicht nicht mehr, das letzte Prozent Sicherheit, das man sich im Vertrauen auf den Bestzu- stand des Wagens nicht mehr ge- lassen hatte, fehlt — und den Rest besorgt die Fliehkraft.
Im einen Fall waren die zweitau- send Mark umsonst gezahlt, im an- deren Fall die tausend Mark Repa- ratu rkosten.
Hätte man sie sich sparen können?
Hätte man sich die zwanzig Mark für den Kfz-Meister mit dem ölver- schmierten Finger sparen sollen, die fünfzig Mark für den Doktor mit dem Gummihandschuh? Wenn nachher doch alles für die Katz war?
Was sind Preise in der Medizin?
Was darf es kosten, das „Gewußt, wo?"
Wenn der Motor ein seltsames Ge- räusch von sich gibt oder wenn die Prostata ihr Vorhandensein schmerzhaft meldet, ist die Sache recht einfach. Hier schafft das Wis- sen des Fachmannes Abhilfe, wen- det eine drohende Gefahr ab oder
gibt zum wenigsten die Beruhi- gung, daß keine Gefahr vorhanden ist.
Der Mann mit dem ölverschmierten Finger fordert seine zwanzig Mark (manchmal fordert er sie auch nicht, sondern meint, das sei Kun- dendienst), weil er sich sagt, dieser Sportwagenheini hat für sein Auto dreißig Mille bezahlt, also werden ihm die zwanzig Mark schon nicht weh tun. Und wenn der seinen Wa- gen zum Checken gibt, kommt es ihn mindestens sechsmal so hoch;
also habe ich ihm mit den zwanzig Mark sogar noch einen Gefallen getan.
Der Doktor mit seinen fünfzig Mark (es können auch siebzig oder acht- zig sein), fordert diese Summe, weil er es zwar nicht exakt ausge- rechnet hat, aber im großen und ganzen doch weiß, daß ihm von je- der Mark Umsatz nur etwa zwei Groschen für sein Luxusleben ver- bleiben. Wir wollen uns nicht auf eine Kostenstruktur-Analyse einer Arztpraxis einlassen, sondern nur einen einzigen Punkt anführen, der zwangsläufig jede Privatrechnung eines Arztes belastet, und zwar fast unabhängig von ihrer Höhe; ihre Ausstellung nämlich und ihr Inkas- so.
Allein die Unkosten-Rechnung ...
Nehmen wir einmal an, ein Arzt stelle seine Privatrechnungen — weil das einfacher ist — nur in be- stimmten Zeitabständen, einmal monatlich oder einmal vierteljähr- lich. Da wird die Privatkartei durchsucht, es werden hundert Karten aussortiert, die reif für eine Rechnungsstellung sind. Aussortie- ren und nachheriges Einsortieren ist mit je einer Lohnstunde für das ärztliche Hilfspersonal anzusetzen.
Dann nimmt sich der Doktor die aussortierten Karten vor und stellt die Spezifikation auf, bestimmt dazu nach bestem Wissen um die Vermögensurnstände seines Pa- tienten die Honorarhöhe. Bei hun- dert Rechnungen wird man für die- se Arbeit gut und, gerne eine bis
zwei Arztstunden ansetzen dürfen, im Mittel anderthalb Stunden. Dann schreibt eine Angestellte die Rech- nungen aus. Da das normale Per- sonal eines Arztes nicht in jedem Fall perfekte Bürokenntnisse hat, wird das in der Regel länger dau- ern als bei einer Sekretärin. Bei nur fünf Minuten pro Rechnung wird die Angestellte mehr als einen vollen Arbeitstag brauchen, um die hundert Rechnungen fertig zu ma- chen, sagen wir einmal anderthalb Arbeitstage, den Tag zu etwa sie- ben Stunden gerechnet. Bei hun- dert Geldeingängen sind dann hun- dert Buchungsvermerke zu machen und diese mit insgesamt zwei Stun- den zu bewerten. Und hinzu käme noch das Mahnsystem, denn von hundert Arztrechnungen werden erfahrungsgemäß ein Dutzend erst sehr spät und einige überhaupt nicht bezahlt. Hinzu kommen die Porti und das Geld für die Formula- re, letzterer Posten fällt allerdings nur mit Pfennigen pro Rechnung ins Gewicht.
Die zwei Arztstunden wollen wir überhaupt nicht berechnen, denn es ist ja schließlich des Arztes Geld, um das es geht, soll er dies also ruhig in seiner Freizeit ma- chen ... Aber die Angestellte muß er bezahlen. Und die kostet ihn brutto pro Arbeitstag so um die achtzig Mark. Man kann sich also leicht ausrechnen, daß das Aus- stellen einer einzigen Rechnung den Arzt zwischen zwei und zwei Mark fünfzig kostet — bescheiden gerechnet. Bei Rechnungen von mehreren hundert Mark fällt das kaum ins Gewicht, es gibt aber er- fahrungsgemäß genügend Privat- rechnungen für nur sehr kurze Be- handlungen, oft nur für eine Bera- tung. Nehmen wir die eingangs be- anstandeten fünfzig Rechnungs- mark, dann sind diese mit genau fünf Prozent Erstellungskosten be- lastet.
Nun beruhen aber die Unkosten ei- nes Arztes nicht nur auf dem Aus- stellen von Rechnungen. Er hat in seine Praxis investiert, er zahlt Mieten, Gehälter, Versicherungen, er bezahlt einen Urlaubsvertreter,
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1145Spektrum der Woche Aufsätze • Notizen
Stundenlohn — Minutenlohn
er subventioniert die Schwanger- schaften seiner Angestellten usw.
Schließlich bedingt die Berufsaus- übung des in freier Praxis nieder- gelassenen Arztes eine der läng- sten Ausbildungszeiten, die wir überhaupt kennen (die Ausbildung zum Flugkapitän ist in der Regel viel kürzer). Und endlich hat der Arzt, wenn er ans Verdienen kommt, meist nur zwei bis maximal zweieinhalb Jahrzehnte vor sich, in denen er seine volle Leistung er- bringt. Qualitativ mag er noch bis in die Altersjahre auf der Höhe bleiben, quantitativ wird er nach- lassen, sobald er sich den Sechzi- gern nähert. Und wo ein Angestell- ter auf Grund seiner langen Dienst- zeit immer noch Gehaltserhöhun- gen erwarten darf, muß sich der Arzt darauf einrichten, daß ent- sprechend der verminderten Ar- beitskapazität auch seine Einnah- men geringer werden. Und wo ein Angestellter sich über Arbeitsunfä- higkeit und Kurverschickung re- habilitiert, ohne daß es ihn etwas kostet, muß der Arzt seine Rehabi- litation mit abermals verminderten Einnahmen erkaufen.
Heilkunst ist keine Fließbandarbeit Wer also sagt: „nur eine Spritze, und dann neun Mark!" — der hält die Heilkunst wohl für eine Art von Fließbandarbeit — „der nächste, bitte!".
Aber gewiß, manches in der Medi- zin läßt sich wie Fließbandarbeit organisieren, zum Teil sogar das Checking in einem Diagnostikzen- trum.
Man kann eine Impfaktion fließ- bandmäßig durchführen, und kein Mensch wird erwarten, daß jede der vielleicht vierhundert Impfsprit- zen, die der Arzt bei einer solchen Aktion an einem Tag zu geben ver- mag, neun Mark kosten muß. Nur, so etwas läßt sich nicht jederzeit und überall durchführen. Man kann Dutzende Parameter aus ein paar Tropfen Blut gewinnen, und das ganze braucht, wenn die entspre-
chende Einrichtung vorhanden ist, nicht mehr als wenige Mark pro Untersuchungsserie zu kosten. Al- lerdings auch nur dann, wenn die Einrichtung halbwegs ausgelastet ist und bleibt. Es kostet aber eine einzige Blutuntersuchung, die man hier und sofort benötigt, ein Vielfa- ches.
Ist das denn so schwer zu begrei- fen? Ein neuer Radioapparat ko- stet, weil am Fließband hergestellt, kaum mehr als die diffizile Repara- tur eines kaputten Gerätes. Das weiß und akzeptiert jedermann. Je- dermann weiß aber auch, daß die Reparatur eines kaputten Gerätes noch viel mehr kostet, wenn sie von Samstag auf Sonntag erfolgen soll. Wenn man überhaupt jeman- den bekommt, der so etwas über- nimmt.
Solch einer Sofortreparatur aber entsprechen die meisten ärztlichen Behandlungen. Man kann in der Medizin zwar einiges, aber ganz bestimmt nicht alles rationalisie- ren. Könnte ein Arzt die zwanzig intramuskulären Injektionen eines Arbeitstages hintereinander geben, danach die zehn intravenösen In- jektionen, nebenbei zehn Kurzwel- len laufen lassen, alle EKG hinter- einander schreiben usw. usf., dann bliebe dennoch ein beachtlicher Rest von Arbeit, der in kein Sche- ma einzuordnen ist. Mit einem Wort, die Tätigkeit des Arztes hätte auch ein Henry Ford nicht rationel- ler zu gestalten vermocht. Der Blinddarm wird nicht um acht Uhr morgens akut, wo weißes Blutbild und Blutsenkung am laufenden Band gemacht werden können, die Nierenkolik wartet nicht auf den Zeitpunkt, wo der Doktor sagt: und nun alle Intramuskulären ran! Sol- che Dinge hat man früher den Mili- tärärzten angelastet. Möchte man sie heute wiederhaben?
Wer in Haus- und Haushalt sparen will, kann dem ehrbaren Handwerk mit einem Bastler-Handbuch und mit einer Heimwerker-Ecke man-
ches Schnippchen schlagen. Von ähnlichen Ambitionen auf dem Ge- sundheitssektor leben die Reform- häuser und die Trimm-dich-Auto- ren (und blüht die Selbstmedika- tion). Aber es ersetzt nicht jede Axt im Hause jeglichen Zimmermann, und es ist immer noch ein Unter- schied, ob man eine Tapete schlecht aufgeklebt oder ob man seinen Blutreinigungstee aus fal- schem Anlaß getrunken hat.
Letztlich ist man doch auf den Arzt und sein kostspieliges Unterneh- men angewiesen. Per Saldo ist es meistens billiger und besser als die medizinische Heimwerkerei, auch wenn man sich einen ärztlichen Stundenlohn von hundert Mark oder mehr auszurechnen wüßte.
Hundert Mark tun weh. Wenn man Privatpatient ist, leidet die eigene Geldbörse; ist man Kassenpatient, so leiden die Krankenkassen und erhöhen die Beiträge.
Wer also der Meinung ist, die ärzt- lichen Reparaturstunden seien ein- fach überbezahlt, der gehe zum nächsten Radiohändler und bestel- le sich einen neuen Apparat. Vom Fließband und daher billiger als jede Reparatur ...
Dr. med. F. Macha
ZITAT
Prädestiniert
„Wenn ich diesen Posten aufgebe, dann kann ich Di- rektor einer Irrenanstalt wer- den. Dafür bin ich inzwischen gut ausgebildet."
Henry Kissinger — laut „New York Times" beim Einsteigen in sein Flugzeug in einer nah- östlichen Hauptstadt
1146 Heft 16 vom 17. April 1975 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
