GESUNDHEITSMANAGEMENT IV Teil 3b-4

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GESUNDHEITSMANAGEMENT IV Teil 3b-4

Prof. Dr. Steffen Fleßa

Lst. für Allgemeine Betriebswirtschaftslehre und Gesundheitsmanagement

Universität Greifswald

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Gliederung

3 Controlling 3.1 Überblick

3.2 Kosten- und Leistungsrechnung 3.2.1 Überblick

3.2.2 Traditionelle Vollkostenrechnung 3.2.3 Systeme der Teilkostenrechnung 3.2.4 Prozesskostenrechnung

3.2.5 Herausforderungen im Krankenhaus 3.2.5.1 DRG-Kalkulationshandbuch

3.2.5.2 Budgetverhandlungen 3.2.5.3 Medizincontrolling 3.3 Interne Budgetierung 3.4 Betriebsstatistik

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3.2.5.2 Budgetverhandlung

• Unterscheidung

– interne Budgets: klassisches Instrument des Controllings – externes Budget:

• i.e.S. kein Controlling-, sondern ein Finanzierungsinstrument

• Budgetentwicklung: Controlling wichtig

• Budgetüberwachung: Controlling wichtig

• Traditionelle Hauptaufgabe des Controlling im Krankenhaus

– „Zahlenknecht“

– Erstellen der „Aufstellung der Entgelte und

Budgetberechnung (AEB)“ (früher: LKA)

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Controllingrelevante Grundlagen des neuen Entgeltsystems (Wiederholung)

• Diagnosis Related Group (DRG)

– jeder Patient ist einer Fallklasse zugeordnet

– Kostengewicht (Cost Weight, CW): Relative ökonomische Schwere einer Fallklasse im Verhältnis zur Basis-DRG

– Case Mix: Die Summe aller Kostengewichte eines Krankenhauses in einer Periode

– Case Mix Index (CMI): Quotient aus Case Mix und Fallzahl

• Maß der durchschnittlichen Leistungsintensität bzw. der

durchschnittlichen ökonomischen Komplexität der behandelten Fälle

• unabhängig von der Leistungsmenge des Krankenhauses

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Controllingrelevante Grundlagen des neuen Entgeltsystems (Wiederholung)

• Entgelt pro Fall: Produkt des (landesweit einheitlichen) Basisfallwertes (Base Rate) und des Kostengewichtes der zugehörigen DRG.

– grundsätzlich allein von der Zuordnung zu einer Fallklasse abhängig, nicht jedoch von der Verweildauer

• Ausnahmen:

– Unterschreitung der unteren Grenzverweildauer

• §1 Abs. 3 sowie Anlage 1 Fallpauschalenvereinbarung (FPV)

• Abschlag: Spalte 7 Anlage 1 gibt den ersten Tag wieder, für den ein Abschlag hingenommen werden muss.

• UgVD= Spalte 7 + 1.

– Überschreitung der oberen Grenzverweildauer

• §1 Abs. 2 sowie Anlage 1 Fallpauschalenvereinbarung (FPV)

• Zuschlag: Spalte 7 Anlage 1 gibt den ersten Tag wieder, für den ein Zuschlag abgerechnet werden kann.

• OgVD= Spalte 9 -1.

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Zu- und Abschläge bei Verweildauerüber- und –

unterschreitung

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Realität: Stufenfunktion

7

Abschläge

Zuschläge Norm-

verweildauer

Untere Grenzver- weildauer

Obere Grenzver-

weildauer

Mittlere Verweildauer Entgelt

Verweildauer

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Beispiel: DRG-Katalog 2019, G07B

• G07B: Appendekt. od. laparoskop. Adhäsiolyse bei Peritonitis mit äuß. schw. od. schw. CC od. kl. Eingriffe an Dünn- / Dickdarm, oh.

äußerst schwere CC od. best. Anorektoplastik, Alt. > 2 Jahre u.

Alter < 14 Jahre od. mit laparoskop. Adhäsiolyse od. Rektopexie

• Warum 2019? Ohne Ausgliederung der Pflegekosten (aG-DRG)!

Charakteristikum Wert

Kostengewicht DRG-Katalog 1,936

Durchschnittliche Verweildauer 8,5

Erster Tag oberhalb der oberen Grenzverweildauer 17

Zuschlag ab oberer Grenzverweildauer 0,089

Erster Tag unterhalb der unteren Grenzverweildauer 2 Abschläge ab unterer Grenzverweildauer 0,359

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Szenarien

• Bundesbasisfallwert (2019): € 3.544,97

Verweildauer

[Tage] G-DRG-

Bewertungs- relation

Entgelt [€] Entgelt pro Tag [€]

2 1,936 – 1*0,359=

1,577 5.590,42 2.795,21

5 1,936 6.863,06 1.373,61

8,5 1,936 6.863,06 807,42

12 1,936 6.863,06 571,92

25 1,936+ (25-17+1) *

0,089= 2,737 9.702,58 388,10

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Beispiel: aG-DRG-Katalog 2020

•

Charakteristikum Wert 2020 Wert 2019

Kostengewicht DRG-Katalog 1,666

1,936

Durchschnittliche Verweildauer 8,6

8,5

Erster Tag oberhalb der oberen

Grenzverweildauer 17

17

Zuschlag ab oberer Grenzverweildauer 0,065

0,089

Erster Tag unterhalb der unteren

Grenzverweildauer 2

2

Abschläge ab unterer Grenzverweildauer 0,263

0,359

Pflegeerlösbewertungsrelation/Tag 1,0141

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Szenarien aG-DRG

Verweil dauer

aG-DRG- Bewert- ungsrelati

on

aG-DRG- Entgelt- anteil [€]

Pflegeerlös be- wertungsr

elation

2 1,403 4.973,59 2,0282

5 1,666 5.905,92 5,0705

8,6 1,666 5.905,92 8,72126

12 1,666 5.905,92 12,1692

25 2,251 7.979,73 25,3525

Basisfallwert: 3.544,97 €

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Szenarien aG-DRG

Verweil dauer

aG-DRG- Bewert- ungsrelati

on

aG-DRG- Entgelt- anteil [€]

Pflegeerlös be- wertungsr

elation

Pflegeerlös

[€] Erlös

gesamt [€] Entgelt pro Tag [€]

2 1,403 4.973,59 2,0282 304,23 5.277,82 2.638,91

5 1,666 5.905,92 5,0705 760,58 6.666,50 1.333,30

8,6 1,666 5.905,92 8,72126 1.308,19 7.214,11 838,85 12 1,666 5.905,92 12,1692 1.825,38 7.731,30 644,28 25 2,251 7.979,73 25,3525 3.802,88 11.782,60 471,30

Basisfallwert: 3.544,97 € Pflegeentgeltwert: 150,00 €

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Bestimmung des optimalen Entlassungszeitpunktes

• Lösung 1:

– Entlassung so schnell als möglich, da das Entgelt pro Tag hier maximal ist

– Problem:

• Kosten werden nicht berücksichtigt

• Kosten sind nicht konstant, d.h. „schnelle“ Heilung kann u.U. teurer sein als „langsame“ Heilung

• Lösung 2:

– Entlassung dort, wo Differenz von Erlöskurve und Gesamtkostenkurve maximal ist.

– Cost Weight ist so berechnet, dass das durchschnittliche Krankenhaus

mit durchschnittlicher Plankostenkurve die untere Grenzverweildauer

erstrebt.

(14)

Entgeltberechnung des InEK

Untere

Grenzverweildauer

Obere

Grenzverweildauer Mittlere

Verweildauer

Entgelt

Verweil- dauer Plankostenkurve InEK

(15)

Entgeltberechnung des InEK

Das durchschnittliche Krankenhaus deckt bei mittlerer Verweildauer seine durchschnittlichen Kosten eines Falles einer DRG

Untere

Grenzverweildauer

Obere

Verweildauer

Entgelt

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Entgeltberechnung des InEK

Es gibt für das durchschnittliche Krankenhaus mit durchschnittlichem

Plankostenverlauf einen Anreiz, die Verweildauer zu senken

Untere

Grenzverweildauer

Obere

Verweildauer

Entgelt

(17)

Entgeltberechnung des InEK

Das durchschnittliche Krankenhaus mit

durchschnittlichen Plankosten hat keinen Anreiz, unterhalb der unteren

Grenzverweildauer zu gehen Es gibt für das

durchschnittliche Krankenhaus mit durchschnittlichem

Untere

Grenzverweildauer

Obere

Verweildauer

Entgelt

(18)

Entgeltberechnung des InEK

Das durchschnittliche Krankenhaus mit durchschnittlichen

Plankosten hat keinen Anreiz, unterhalb der unteren

Grenzverweildauer zu gehen Es gibt für das

durchschnittliche Krankenhaus mit durchschnittlichem

Bei Überschreitung der mittleren Verweildauer macht das

durchschnittliche Krankenhaus einen Fallverlust

Untere

Grenzverweildauer

Obere

Verweildauer

Entgelt

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Plankostenkurve Krankenhaus

Untere

Grenzverweildauer

Obere

Verweildauer

Entgelt

Plankostenkurve des KH

(20)

Eine Plankostenkurve Krankenhaus

Krankenhaus muss mit seinen Plankosten unterhalb der InEK- Plankosten liegen, um Gewinne zu erwirtschaften

Untere

Grenzverweildauer

Obere

Verweildauer

Entgelt

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Eine Plankostenkurve Krankenhaus

Krankenhaus muss mit seinen Plankosten unterhalb der InEK- Plankosten liegen, um Gewinne zu erwirtschaften

Problem: Wie ermittle ich die Plankostenkurve? Was

fließt ein?

Untere

Grenzverweildauer

Obere

Verweildauer

Entgelt

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Reale Situation: Gesamtkosten und -erlösverläufe

hier: Pankreatitis in Deutschland in Abhängigkeit von Verweildauer

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 0

100000 200000 300000 400000 500000 600000 700000

Verweildauer in Tagen

Gesamtkosten in Euro Gesamterlöse in Euro

oGvD uGvD mVwD

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Bestimmung der Plankostenkurve

• Grundproblem:

– Behandlungskosten in Abhängigkeit von Verweildauer

• Grenzkosten:

– OP, Labor, Röntgen, Essen, Medikamente, …

– kein Ansatz für Personal, Reinigung, Wartung, Verwaltung

• Gesamtkosten:

– Gemeinkostenzuschlag für Personal, Reinigung, Verwaltung etc.

– Opportunitätskosten:

• bei voller Auslastung: Entgangene Erlöse durch Abweisung anderer Patienten

• innerhalb Kapazitätsgrenzen: keine Opportunitätskosten

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Opportunitätskosten

• Beispiel:

– DRG-Entgelt: 3000 Euro – Erster Tag mit Abschlag: 5

– Verweildauer 6 Tage: DRG-Entgelt = 500 Euro pro Tag • Abschlag: 400 Euro pro Tag

– Variable Kosten: 350 Euro pro Tag

• Fragestellung: rentiert es sich, einen Patienten

bereits am 5. Tag zu entlassen?

(25)

Opportunitätskosten

• Variante 1: unbegrenzte Zahl von Patienten verfügbar, Krankenhaus ausgelastet

– Abschlag: 400 Euro

– variable Kosten: 350 Euro

– Opportunitätskosten: 500 Euro

 Patient sollte nach 5 Tagen entlassen werden, neuer Patient sollte kommen

• Variante 2: begrenzte Zahl von Patienten verfügbar, Krankenhaus unterausgelastet

– Abschlag: 400 Euro

– variable Kosten: 350 Euro

– Opportunitätskosten: 0, da kein Patient zusätzlich aufgenommen wird

 es rentiert sich, den Patienten 6 statt 5 Tage im KH zu behalten

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Controlling-Anforderung

• Kostenrechnung muss

– Plankosten ermitteln

– Kostenverläufe überwachen

– Aufnahme- und Entlassungshilfen in Abhängigkeit von der jeweiligen Auslastung geben

– Entscheidungen bzgl. Überweisung an andere

Krankenhäuser bzw. nachgelagerte Einrichtungen unterstützten

• Die ausschließliche Betrachtung der maximalen

Erlöse ist falsch!

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Zusatzentgelte

• Zusatzentgelte werden für besonders teure Leistungen vergütet, die nicht bei jedem Fall auftreten und damit schwer oder gar nicht pauschalierbar sind.

• Verhandlung mit Krankenkasse:

– individuell

– auf Grundlage eines Kostennachweises

– Controlling stellt Kostennachweis zur Verfügung

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Entgeltverhandlung

• Vorbereitung der „Aufstellung der Entgelte und Budgetberechnung (AEB)“

– Leistungsnachweis (Fallzahl, Schweregrad)

• Nachweis wirtschaftlichen Handelns

– Kostenanalysen

• Budgetberechnung

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Mindererlösausgleich (§ 4 Abs. 3 KHEntgG)

• Mindererlöse werden ab dem Jahr 2007 grundsätzlich zu 20 vom Hundert ausgeglichen

– „20% für nicht erbrachte Leistungen“

• Mindererlöse aus Zusatzentgelten für Arzneimittel und Medikalprodukte werden nicht ausgeglichen.

– „kein Erlös für nicht erbrachte Leistungen“

• Mindererlöse aus Zusatzentgelten für die Behandlung von Blutern (…) werden nicht ausgeglichen.

– „kein Erlös für nicht erbrachte Leistungen“

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Mehrerlösausgleich (§ 4 Abs. 3 KHEntgG)

• Mehrerlöse aus Zusatzentgelten für Arzneimittel und Medikalprodukte und aus Fallpauschalen für

schwerverletzte, insbesondere polytraumatisierte oder schwer brandverletzte Patienten werden zu 25 vom

Hundert (…) ausgeglichen

– „25% der Pauschale müssen zurückgezahlt werden, 75% darf das Krankenhaus behalten“

• sonstige Mehrerlöse (werden) zu 65 vom Hundert ausgeglichen

– „65% der Pauschale müssen zurückgezahlt werden, 35% darf

das Krankenhaus behalten“

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Mehrerlösausgleich (§ 4 Abs. 3 KHEntgG)

• Mehrerlöse aus Zusatzentgelten für die Behandlung von Blutern (…) werden nicht ausgeglichen.

– „keine Rückzahlung, 100% verbleiben beim Krankenhaus“

• Für Fallpauschalen mit einem sehr hohen

Sachkostenanteil sowie für teure Fallpauschalen mit einer schwer planbaren Leistungsmenge,

insbesondere bei Transplantationen oder

Langzeitbeatmung, sollen die Vertragsparteien im

Voraus einen (…) abweichenden Ausgleich vereinbaren

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Ausgleichsregelungenmechanismus

Aus- gleic h

20 %

Abschlagszahlung

100 %

Aus- gleic h

Verlust

Case-Mix Budget

70%

65%

Gewinn

Plankostenkurve Budget

Geplanter Case-Mix

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Ausgleichsregelungenmechanismus

Aus- gleic h

20 % 70%

65%

Geplanter Case-Mix

Abschlagszahlung

100 %

Aus- gleic h

Case-Mix Budget

Wenn das Krankenhaus gar keinen Patienten behandelt, erhält es

(theoretisch) 20 % des ausgehandelten Budgets, d.h. 20 % Ausgleich für

Unterschreitung des Leistungsvolumens

Gewinn

Plankostenkurve Budget

Verlust

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Ausgleichsregelungenmechanismus

Aus- gleic h

20 %

Abschlagszahlung

100 % Plankostenkurve

Aus- gleic h

Budget

Case-Mix Budget Wenn das Krankenhaus mehr Leistung

als den geplanten Case Mix erbringt, muss es 65 % zurückzahlen, d.h. es

erhält noch 35 % des Entgeltes für einen zusätzlichen Patienten

70%

65%

Gewinn Verlust

Geplanter Case-Mix

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(36)

Erlös pro Case-Mix-Punkt: 20.000.000/5.000= 4.000 Ausgleich: 35 % für 500 Punkte

0,35*500*4.000 = 700.000 Neue Erträge:

5.000*400 + Ausgleich =

20.000.000 + 700.000 = 20.700.000

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Erlös pro Case-Mix-Punkt: 20.000.000/5.000= 4000 Ausgleich: 20 % für 500 Punkte

0,20*500*4.000 = 400.000 Neue Erträge:

4.500 * 4.000 + Ausgleich =

18.000.000 + 400.000 = 18.400.000

400.000,00 €

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Plankosten(beispiel):

bei geplantem Case-Mix:

fix: 14.000.000 Euro (70 %);

variabel: 6.000.000 / 5.000 = 1.200

bei 10 % Mehrleistung

fix: 14.000.000 Euro (70 %);

variabel: 1.200 * 5.500 = 6.600.000

bei 10 % Minderleistung fix: 14.000.000 Euro (70 %);

variabel: 1.200 * 4.500 = 5.400.000

400.000,00 €

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20.700.000 – 20.600.000 = + 100.000

18.400.000 – 19.400.000 = -1.000.000

400.000,00 € 18.400.000 €

-1.000.000,00 €

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Controlling

• Informationen für die Entgeltverhandlungen

• Berechnung der Plankostenkurve

• Überwachung der Erlös- bzw. Kostenkurven

• Information für die leitenden Ärzte, welche

Fallgruppen verstärkt zu behandeln sind, damit der geplante Case Mix erreicht wird.

• Ständige Überwachung und Prognose des Case Mix

– Verhandlung und Steuerung erfolgt allein über Case Mix

bzw. Case Mix Index

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3.2.5.3 Medizincontrolling

• Aufgaben

– Ständige Analyse des Diagnose- und Leistungsspektrums

• Zeitnahe Information über CM bzw. CMI-Entwicklung,

„Punktlandung“sempfehlungen

– Ständige Analyse der Belegung bzw. Fehlbelegung

– Überwachung der Diagnose- und Prozedurenkodierung

• stichprobenweise Überprüfung der Codierung

• Zusammenarbeit mit QM

– Mitwirkung bei Budgetverhandlung

• Nachweis der Fall- bzw. Schwereentwicklung

– Fort- und Weiterbildung

• insb. zur Codierung

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Organistorische Einbindung

• Medizincontrolling als Teil des Finanzcontrolling

– Vorteil: enge Zusammenarbeit sinnvoll – Nachteil: Eigenständigkeit geht verloren

• Medizincontrolling dezentral in den Abteilungen

– Vorteile:

• Spezifikum der Abteilung wird gewahrt

• Med. Kompentenz (meist Ärzte)

– Nachteile:

• nur in großen Kliniken möglich

• keine Gesamtsteuerung möglich

• Medizincontrolling als Stabsstelle des Medizinischen Direktors

– Vorteile:

• Medizin. Kompetenz (meist Ärzte)

• Schnelle Durchsetzbarkeit von Empfehlungen

– Nachteil: Dominanz der Mediziner verstärkt

• Medizincontrolling als Stabsstelle des kaufmännischen Direktors

– Vorteile:

• Schnelle Durchsetzbarkeit von Empfehlungen

• gute Zusammenarbeit mit kaufmännischer Betriebssteuerung

– Nachteil: Med. Kompetenz kann fehlen

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Funktionen

• Koordination zwischen Medizin und Verwaltung

– Controlling als Koordinationsfunktion

– Faktenbasierte statt berufsgruppenspezifische Koordination

• Koordination zwischen Fachabteilungen

– z. B. Interne Leistungsverrechnung, Kapazitätsplanung

• Koordination zwischen Finanzcontrolling, Abrechnungs- und Finanzabteilung

– Mediz. Leistungsdaten als Grundlage

• Koordination zwischen Pflege und Medizin

– z. B. Pflege-Codierung bei DRGs

• Ansprechpartner für leitende Ärzte

– eigene Berufsgruppe (meistens)

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Gliederung

3 Controlling 3.1 Überblick

3.2 Kosten- und Leistungsrechnung 3.2.1 Überblick

3.2.2 Traditionelle Vollkostenrechnung 3.2.3 Systeme der Teilkostenrechnung 3.2.4 Prozesskostenrechnung

3.2.5 Herausforderungen im Krankenhaus 3.2.5.1 DRG-Kalkulationshandbuch

3.2.5.2 Budgetverhandlungen 3.2.5.3 Medizincontrolling 3.3 Interne Budgetierung 3.4 Betriebsstatistik