GESUNDHEITSMANAGEMENT I Teil 3b-3

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GESUNDHEITSMANAGEMENT I Teil 3b-3

Prof. Dr. Steffen Fleßa

Lst. für Allgemeine Betriebswirtschaftslehre und Gesundheitsmanagement

Universität Greifswald

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3 Grundlagen der Finanzierung

3.1 Typologie

3.1.1 Unterscheidung nach Art der Leistung 3.1.2 Unterscheidung nach der Finanzierung d.L.

3.2 Finanzierungsoptionen

3.2.1 Monistische versus duale Finanzierung

3.2.2 Pflegesätze versus pauschalierte Finanzierung 3.2.3 Budgetierung

3.3 Geschichte der Krankenhausfinanzierung

- Teil 1: Monistische Krankenhausfinanzierung - Teil 2: Duale Krankenhausfinanzierung

- Teil 3: Diagnosis Related Groups

- Teil 4: Aktuelle Entwicklungen

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Vorschaltgesetz (1998)

• Politischer Wechsel: Ministerin Fischer

• Inhalt:

– Fortsetzung der Deckelung (nach kurzer Erholung von 1997 und 1998) auf Basis des StabG (1996) – Verlängerung des Erlösabzugsverfahrens für

Fallpauschalen und Sonderentgelte

– Instandhaltungszuschlag entfällt

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GKV-Gesundheitsreform 2000

=

Gesetz zur Reform der gesetzlichen Krankenversicherung ab dem Jahr 2000

• Verabschiedet: 22.12.1999; In Kraft getreten: 1.1.2000

• Allgemeine Rahmenbedingungen:

– Förderung von Prävention und Selbsthilfe (SGB V, § 20 ff.) – Positivliste für Medikamente (SGB V, § 33a)

– Gatekeeper und Bonussystem bei hausärztlicher Versorgung (SGB V, § 65, § 65a)

– Beitragssatzstabilität (SGB V, § 4, § 71)

– Ambulantes Operieren im Krankenhaus (SGB V, § 115b)

– Qualitätssicherung bei zugelassenen Krankenhäusern (SGB V, § 137;

137,c,d,e)

– Integrierte Versorgung (140a,b,c,d,e,f,g)

– Zweckbindung der Instandhaltungsförderung (KHG, § 17 (4)b)

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GKV-Gesundheitsreform 2000

• Einführung eines pauschalierenden Entgeltsystems (KHG, § 17b)

– Umfang: Vergütung der allgemeinen vollstationären und teilstationären Krankenhausleistungen für einen

Behandlungsfall

– Eigenschaften des Vergütungssystems: durchgängig, leistungsorientiert, pauschalierend

– Festlegung: Fallgruppen und Bewertungsrelationen

bundeseinheitlich festzulegen; die Punktwerte können nach Regionen differenziert festgelegt werden. Die

Bewertungsrelationen sind als Relativgewichte auf eine Bezugsleistung zu definieren. Komplexitäten und

Komorbiditäten müssen berücksichtigt werden.

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GKV-Gesundheitsreform 2000

• Einführung eines pauschalierenden Entgeltsystems (KHG, § 17b) (Forts.)

– Ausnahme: In der Psychiatrie-Personalverordnung genannte Einrichtungen

– Zu- oder Abschläge: bundeseinheitliche Regelungen für Notfallversorgung, notwendige Vorhaltung von Leistungen zur Sicherstellung der Versorgung der Bevölkerung, Ausbildungsstätten und

Ausbildungsvergütungen, Aufnahme von

Begleitpersonen

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GKV-Gesundheitsreform 2000

• Vorbild: „Vergütungssystem, das sich an einem international bereits eingesetzten

Vergütungssystem auf der Grundlage der Diagnosis Related Groups (DRG) orientiert, einschließlich der Punktwerte sowie seine Weiterentwicklung und Anpassung an die medizinische Entwicklung und an

Kostenentwicklungen“

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GKV-Gesundheitsreform 2000

• Zeitplan:

– 30. Juni 2000: Grundstrukturen des Vergütungssystems und des

Verfahrens zur Ermittlung der Bewertungsrelationen auf Bundesebene (Bewertungsverfahren), insbesondere der zu Grunde zu legenden

Fallgruppen, sowie die Grundzüge ihres Verfahrens zur laufenden Pflege des Systems auf Bundesebene

– 31. Dezember 2001: Bewertungsrelationen und die Bewertung der Zu- und Abschläge; die Bewertungsrelationen können auf der Grundlage der Fallkosten einer Stichprobe von Krankenhäusern kalkuliert, aus

international bereits eingesetzten Bewertungsrelationen übernommen oder auf deren Grundlage weiterentwickelt werden

– 1. Januar 2003: Das neue Vergütungssystem ersetzt die bisher

abgerechneten Entgelte nach § 17 Abs. 2a. Es wird für das Jahr 2003 budgetneutral umgesetzt, d.h. es soll sich nichts am Budget des

einzelnen Krankenhauses ändern

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GKV-Gesundheitsreform 2000

• Budgetierung (BPflV § 6):

– Gesamtbetrag: Ab 2000 ist ein Gesamtbetrag für die Erlöse eines Krankenhauses aus Fallpauschalen, Sonderentgelten und dem Budget zu vereinbaren.

– Berücksichtigt werden:

• Verkürzungen der Verweildauern,

• die Ergebnisse von Fehlbelegungsprüfungen,

• Leistungsverlagerungen, zum Beispiel in die ambulante Versorgung,

• Leistungen, die im Rahmen von Integrationsverträgen nach § 140b oder Modellvorhaben nach § 63 des Fünften Buches

Sozialgesetzbuch vergütet werden und

• die Ergebnisse von Krankenhausvergleichen nach § 5.

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GKV-Gesundheitsreform 2000

• Fehlbelegungsprüfung

– Rechtsgrundlage:

• § 275 ff SGB V

• § 17 c I Nr. 1 KHG

– Informationsasymmetrie / Supplier induced demand:

• Arzt als Doppelrolle: Leistungsanbieter und Determinante der Nachfrage.

• Folgen:

– unnötige Aufnahme ins Krankenhaus (primäre Fehlbelegung) – unnötig lange Verweildauer (sekundäre Fehlbelegung)

– Prüfung:

• stichprobenweise (einfach, ungeschichtet) Überprüfung der Notwendigkeit der Einweisung sowie der Verweildauer

• 5-12% der Fälle, mind. 30

• durch MDK;

• Zeitraum: in der Regel alle 3 Jahre

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Fallpauschalengesetz (FPG)

= Gesetz zur Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems für Krankenhäuser

Verabschiedung: 23.4.2002; In Kraft getreten:

24.4.2002

• Inhalt:

– Artikel 1: Änderung des SGB V – Artikel 2 u. 3: Änderung des KHG

– Artikel 4: Änderung der BPflV (Bundespflegesatzverordnung)

• Hinweis:

– Mit der obligatorischen bundesweiten Einführung der DRG in 2004, gilt die BPflV nur noch für die Krankenhäuser, die nicht in das DRG-System einbezogen sind (psychiatrische Krankenhäuser).

– Artikel 5: Gesetz über die Entgelte für voll- und teilstationäre Krankenhausleistungen

(Krankenhausentgeltgesetz, KHEntgG)

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Zeitplan der DRG-Einführung

• Nach KHEntgG (Stand 2002):

– 1. Oktober 2002: Fertigstellung der Entgeltkataloge – 1. Januar 2003:

– Optionsrecht. Krankenhäuser können auf freiwilliger Basis die neuen Fallpauschalen abrechnen.

– 1. Januar 2004:

– Verpflichtende Einführung der DRGs

– Budgetneutrale Umsetzung, d.h. es werden konventionelle Budgets vereinbart und die Preise der Fallpauschalen aus den

hausindividuellen Budgets entwickelt.

– 2005 – 2006:

– Schrittweise Anpassung der hausindividuellen Preise an die landeseinheitlichen Preise

– 1. Januar 2007: „Echtbetrieb“

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Vergütungsbedingungen

2003 2004

FPG (2003 optional)

BPflV

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Fallpauschalengesetz FPG

• Zuschlagsregelung

– Sicherstellungszuschläge:

– nach bundeseinheitlichen Kriterien (Empfehlungscharakter) – Landesrecht: entscheidet allein über Zuschläge

– Medizinischer Fortschritt: örtliche

Vergütungsvereinbarungen für innovative Methoden

– Ausbildungsstättenzuschläge

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Fallpauschalengesetz FPG

• Qualitätssicherung

– Mindestanforderungen an die Struktur- und Ergebnisqualität

– Mindestmengenkataloge – Qualitätsberichte

• Krankenhäuser sind verpflichtet aufzuzeigen, wie sie an der Umsetzung der Qualitätsanforderungen arbeiten

• Ab 2005 veröffentlichen die Krankenkassen die Qualitätsberichte im Internet

– Prüfung durch den MDK:

• Stichprobenprüfung, um vorzeitige Verlegung oder Entlassung zu unterbinden

– Verbesserung der Arbeitszeitgestaltung

• 200 Millionen € Programm (2003/2004)

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GKV-Modernisierungsgesetz

= Gesetz zur Modernisierung der Gesetzlichen Krankenversicherung (GMG)

• Verabschiedet: 14.11.2003; In Kraft getreten:

1.1.2004

• Ziel: GKV soll 2004 (und in Folgejahren) um jeweils 10 Mrd. € entlastet werden 

Beitragssatzsenkung

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GMG: Wichtigste Änderungen

• Zuzahlungen

• Arzneimittelversorgung

• Ärztliche Vergütung

• Elektronische Gesundheitskarte

• Hausarztmodell

• Kostenerstattung

• Qualität

• Ambulante Versorgung im Krankenhaus

• Medizinisches Versorgungszentrum (MVZ)

• Integrierte Versorgung

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GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV- WSG)

• Verabschiedet: 26.3.2007; In Kraft getreten:

01.04.2007

• Alternative Bezeichnung: Gesundheitsreform 2007

• Vier Reformen in einer:

– Einführung eines Versicherungsschutzes – Verbesserung der med. Versorgung

– Modernisierung der gesetzlichen und privaten Kassen

– Reform der Finanzierungsordnung: der Gesundheitsfonds

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Gesundheitsreform 2007

Staat Beitragszahler Arbeitgeber

Bundeszuschuss

Prozentualer Beitrag

Gesundheitsfonds

Einheitliche Grund- pauschale + alters- und risikoadjustierter

Zuschlag

Gesetzliche Krankenversicherung

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Gesundheitsreform 2007

Jede Kasse mit gleicher Klientel erhält die selben

Mittel pro Kopf

Bundeszuschuss

Zuschlag

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Gesundheitsreform 2007

Beitrag ist nicht mehr abhängig von Kassenwahl

Bundeszuschuss

Zuschlag

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Gesundheitsreform 2007

Krankenkassen können – in Grenzen

– Zusatzbeiträge direkt von Mitgliedern

verlangen.

Bundeszuschuss

Zuschlag

Zusatz- beitrag

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Gesundheitsreform 2007

Erstmals Staatszuschuss!

Steuern für Gesundheits-

versorgung!

Bundeszuschuss

Zuschlag

Zusatz- beitrag

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Reale Situation 2013

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Versicherung von Kindern u.a.

gesellschaftlichen Aufgaben werden schrittweise über Steuern finanziert

(ca. 4 Mrd. Euro) 8,2% des

Bruttolohns

7,3% des Bruttolohns

Pauschale je Versicherten +

Zuweisungen je nach Alter, Krankheit und Geschlecht

Zusatzbeiträge können erhoben werden wenn die eigene

Krankenkasse mit dem Geld nicht auskommt:

Seit 2011 sind Zusatzbeiträge nicht mehr der Höhe nach begrenzt. Es wird zum Schutz vor finanzieller Überforderung ein Sozialausgleich eingeführt. Der Sozialausgleich soll grundsätzlich aus Steuermitteln finanziert werden.

Einheitlicher

Beitragssatz: 15,5%

Rückerstattung bei Überschüssen

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GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz

• Versicherungsschutz für alle

– Diejenigen, die ihren Versicherungsschutz verloren haben, sollen Zugang zu ihrer letzten

Krankenversicherung haben

– Ab 1.4.2007: Versicherungspflicht in der GKV

– Ab 1.1.2009: Versicherungspflicht in der PKV

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GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz

• Verbesserung der medizinischen Versorgung:

– Pflichtkatalog:

• Geriatrische Rehabilitation

• Impfungen

• Kuren

• Amb. und stat. Rehabilitationsleistungen

– Amb. Behandlung auch im Krankenhaus – Anspruch auf häusliche Krankenpflege

– Auch in Zukunft: Zugang zu wirksameren, verbesserten

Arzneimitteln

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GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz

• Modernisierung der gesetzlichen und privaten Krankenkassen:

– Mehr Wettbewerb unter den Krankenkassen – Mehr Wahlfreiheit für die Versicherten:

• Durch eine individuellere Tarifgestaltung in der GKV

• Durch weniger Bürokratie und starke Kassen

• Durch eine neue Tarifgestaltung in der PKV

• Durch die Übertragbarkeit von Alterungsrückstellungen

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GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz

• Änderungen für das Krankenhaus:

– Konsequentere Umsetzung der bestehenden Möglichkeiten der amb. Versorgung

– Ordnungspolitischer Rahmen für die Zeit nach der Konvergenzphase

– Sanierungsbeitrag der Krankenhäuser

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GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz

Bundes-

zuschuss Prozentualer

Beitrag

Einheitliche Grund- pauschale + alters- und risikoadjustierter Zuschlag

Gesetzliche Krankenversicherung Krankenhaus

Finanzierung der Vorhalte- kosten

Finanzierung der laufenden oder der vollen Kosten

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GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz

• Änderungen für die niedergelassenen Ärzte:

– Gebührenordnung mit festen Preisen

– Pauschalvergütungen mit wenigen erforderlichen Einzelleistungsvergütungen

– Übertragung des Morbiditätsrisikos auf die Krankenkassen

– Rahmen für Chroniker-Programme

entbürokratisiert und vereinheitlicht

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Krankenhausfinanzierungsreformgesetz

• „Gesetz zum ordnungspolitischen Rahmen der Krankenhausfinanzierung ab dem Jahr 2009“

(KHRG)

• Verabschiedet: 17.3.2009; In Kraft getreten:

1.1.2009

• Referentenentwurf:

– Rückkehr zur Monistik

– Abkehr von der Landeskrankenhausplanung – Selektives Kontrahieren

 Scheitert an Widerstand der Bundesländer

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Krankenhausfinanzierungsreformgesetz

• Verlängerung der Konvergenzphase bis 2010

• Schaffung neuer Stellen

– 21.000 neue Pflegestellen, 220 Mio. Euro

• Rechnungsabschlag

– bisher: 0,5 % zur Sanierung der GKV – entfällt ab 2009

• Landesbasisfallwerte

– Anpassung 2010-2014 zu einem Basisfallwertkorridor – einheitlicher Basisfallwert: -1,5 % bis +2,5 % pro Land

• Investitionshoheit: bleibt bei Ländern

– InEK ermittelt Kalkulationswerte für eine

Pauschalförderung durch Länder

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Krankenhausfinanzierungsreformgesetz

• Neuformulierung des § 10 KHG

–

Ermöglichung einer Investitionsförderung durch

leistungsorientierte Investitionspauschalen ab dem 1. Januar 2012

–

Berechnung von Investitionsbewertungsrelationen durch das InEK

• Umsetzung:

–

Ziel ist nicht die Monistik (Zuschlag zur DRG)

–

Sondern Ablösung der Pauschal- und Einzelförderung durch eine einheitliche Investitionspauschale

–

Volumen bleibt unzureichend

• Krankenkassen wären bereit draufzuzahlen, wenn sie Mitsprache bei Krankenhausplanung bekämen!

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3 Grundlagen der Finanzierung

3.1 Typologie

3.1.1 Unterscheidung nach Art der Leistung 3.1.2 Unterscheidung nach der Finanzierung d.L.

3.2 Finanzierungsoptionen

3.2.1 Monistische versus duale Finanzierung

3.2.2 Pflegesätze versus pauschalierte Finanzierung 3.2.3 Budgetierung