Aus der Klinik für Rinder (im Richard-Götze-Haus)
der Tierärztlichen Hochschule Hannover
Rekonvaleszenz und Verbleib von Kühen nach Behebung der linksseitigen Labmagenverlagerung mittels perkutaner Abomasopexie nach GRYMER
und STERNER im Vergleich zur Omentopexie nach DIRKSEN
INAUGURAL – DISSERTATION Zur Erlangung einer Grades einer
Doktorin der Veterinärmedizin (Dr. med. vet.)
durch die Tierärztliche Hochschule Hannover
Vorgelegt von Julia von Freital aus Zweibrücken
Hannover 2003
Wissenschaftliche Betreuung: Univ.-Prof. Dr. J. Rehage
1. Gutachter: Prof. Dr. J. Rehage
2. Gutachter: Prof. Dr. K.-H. Lotthammer
Tag der mündlichen Prüfung: 20.11.2003
Meiner Familie
Inhaltsverzeichnis Seite
1. Einleitung 10
2. Schrifttum 11
2.1 Labmagenverlagerung nach links – Dislocatio abomasi sinistra 11 2.1.1 Wesen und Geschichte der Labmagenverlagerung nach links 11
2.1.2 Ätiologie 13
2.1.3 Diagnostik und Differentialdiagnosen 15
2.1.4 Folgen der Labmagenverlagerung 16
2.1.4.1 Metabolische Folgen der Labmagenverlagerung 17
2.1.4.1.1 Ketose und Leberverfettung 17
2.1.5 Behandlung der Labmagenverlagerung 21
3. Eigene Untersuchung 23
3.1 Material und Methode 23
3.1.1 Auswahl der Versuchstiere 23
3.1.1.1 Einschlusskriterien 23
3.1.1.2 Ausschlusskriterien 23
3.1.1.3 Behandlungsgruppen und Randomisierung 24
3.1.1.3.1 Behandlungsgruppen 24
3.1.1.3.2 Randomisierung 24
3.1.2 Durchführung 26
3.1.2.1 Haltung der Probanden 26
3.1.2.2 Ermittlung des Körpergewichtes der Probanden 26
3.1.2.3 Fütterung der Probanden 26
3.1.2.4 Milchleistung der Probanden 26
3.1.3 Probengewinnung und Aufbereitung 27
3.1.3.1 Blut 27
3.1.3.2 Leberbiopsie 28
3.1.4 Behandlung 28
3.1.4.1 Behebung der Labmagenverlagerung 28
3.1.4.1.1 Vorgehen bei der perkutanen Abomasopexie 28 3.1.4.1.2 Vorgehen bei der rechtsseitigen Laparotomie mit Omentopexie 31
3.1.5 Laboranalytik 31
3.1.5.1 Untersuchung von Serum und Plasma 31
3.1.5.2 Bestimmung der Aminosäuren im Plasma 33
3.1.5.3 Bestimmung des Triglycerid-Gehaltes im Leberbioptat 34
3.1.5.4 Errechnete Parameter 36
3.1.5.4.1 Berechnung der Energiebilanz 36
3.1.5.4.2 Erkennung einer Leberfunktionsstörung am Tag 5 37
3.1.6 Weiterer Verbleib der Versuchstiere 37
3.1.7 Statistische Auswertung 38
3.2 Ergebnisse 39
3.2.1 Raufutteraufnahme 39
3.2.2 Kraftfutteraufnahme 40
3.2.3 Milchleistung 41
3.2.4 Energiebedarf 42
3.2.5 Energiebilanz / Energiedefizite 42
3.2.6 Glucose im Serum 45
3.2.7 Serum-NEFA-Konzentration 46
3.2.8 Serum-ß-Hydroxybutyrat 47
3.2.9 Triglyceridgehalt im Lebergewebe 48
3.2.10 Serum-Enzymaktivitäten 49
3.2.11 Plasma-Aminosäuren-Index 51
3.2.12 Plasma-Ammonium-Konzentration 52
3.2.13 Serum-Gesamt-Cholesterin 53
3.2.14 Serum-Gesamtbilirubin 54
3.2.15 Erkennung einer Leberfunktionsstörung am Tag 5 55
3.2.16 Weiterer Verbleib der Patienten 57
3.2.17 Abgang der Probanden aus dem Betrieb: Einfluss der Operationsmethode 59 3.2.18 Verbleib der Probanden nach 6 Monaten: Einfluss der Leberinsuffizienz 62 3.2.19 Einfluss der angewandten Operationsmethode auf die Entwicklung einer
Leberinsuffizienz während des Klinikaufenthaltes 63
3.2.20 Zusätzliche Ergebnisse 63
4. Diskussion 64 4.1 Intention, Auswahl der Probanden und Studiendesign 64
4.2 Postoperative Rekonvaleszenz: Klinik 66
4.3 Postoperative Rekonvaleszenz: Laborklinik 69
4.4 Verbleib der Tiere 71
5. Zusammenfassung 75
6. Summary 77
7. Literaturverzeichnis 79
8. Anhang 97
Abkürzungsverzeichnis Abb. = Abbildung ad lib. = ad libitum Alb. = Albumin a. p. = ante partum
ASI = Aminosäurenindex
AST = Amino-Aspartat-Transferase bzw. = beziehungsweise
ß-HBS = ß-Hydroxy-Buttersäure ca. = zirka
Ca = Calcium
CK = Creatinin-Kinase Cl = Chlorid
cm = Zentimeter
CPT 1 = Carnitin-Palmityl-Transferase 1 d = Tag
d.h. =. das heißt
EDTA = Ethylene Diamine Tetraacetic Acid et al. = und Mitarbeiter
Fa. = Firma g = Gramm
g FG = Gramm Frischgewebe GLDH = Glutamat-Dehydrogenase ggf. = gegebenenfalls
γGT = Gamma-Glutamyl-Tansferase h = Stunden
HPLC = High Performance Liquid Chromatography IE = Internationale Einheit
ISE = Ionenselektive Elektrode K = Kalium
kg = Kilogramm l = Liter
LMV = Labmagenverlagerung
Max = Maximum
mg = Milligramm Mg = Magnesium min = Minute Min = Minimum MJ = Megajoule ml = Milliliter mmol = Millimol µmol = Mikromol N = Anzahl Na = Natrium
NEFA = Non Esterified Fatty Acids NEL = Netto-Energie-Laktation nm = Nanometer
Nr. = Nummer
n.s. = nicht signifikant o.B. = ohne Befund
X
OP = Operation
p = Irrtumswahrscheinlichkeit P = Phosphor
p. p. = post partum
® = eingetragenes Warenzeichen S = Standardabweichung
SEM = Standardfehler (Standard Error Mean) St. = Stück
TGL = Triglyceride u. = und U/l = Units pro Liter
U/min = Umdrehungen pro Minute Tab. = Tabelle
vgl. = vergleiche
VLDL = Very Low Density Lipoproteins = Mittelwert
z.B. = zum Beispiel
1. Einleitung
Seit über einem halben Jahrhundert ist die Labmagenverlagerung nach links beim Rind bekannt. In den letzten Jahrzehnten ist weltweit eine Zunahme der Laktationsinzidenz beim Milchrind zu verzeichnen. Da die Ätiologie der Erkrankung bis heute nicht endgültig geklärt ist, bleiben auch Maßnahmen zur Prävention unbefriedigend.
Auch wenn die Labmagenverlagerung nach links zumeist keinen lebensbedrohlichen Zustand für das Tier darstellt, wird sie häufig von schwerwiegenden Erkrankungen wie z.B. der Leberverfettung, Ketose, Störungen des Säuren-Basen-Haushaltes oder Labmagenulcera begleitet. Der durch die Labmagenverlagerung bedingte Verlust des Appetits sowie die begleitenden Erkrankungen stellen die Produktivität des Tieres in Frage, so dass eine rasche chirurgische Intervention zur dauerhaften Behebung der Organverlagerung erforderlich ist.
Schon frühzeitig wurden verschiedene Methoden zur Behebung der Labmagenverlagerung beim Rind entwickelt. Es stehen sich hierbei prinzipiell zwei unterschiedliche chirurgische Herangehensweisen gegenüber. Einerseits die chirurgisch weniger aufwändigen transkutanen Fixationsmethoden, wie die von STERNER und GRYMER (1982). Andererseits die Methoden, die eine Laparotomie zur Reposition und Fixation des Organs voraussetzen, in dieser Studie die Omentopexie nach DIRKSEN (1967). Für die transkutanen Operationsverfahren sind gegenüber denen, die eine Laparotomie beinhalten, chirurgisch höhere Komplikationsraten bekannt. Demgegenüber wird für die transkutanen Operationsverfahren geltend gemacht, dass diese für das Tier bei erfolgreichem Abschluss der chirurgischen Manipulationen schonender sind und eine kürzere Rekonvaleszenz Folge ist.
Sich speziell dieser Frage widmende kontrollierte Studien liegen bislang nicht vor. Ziel dieser Untersuchung war daher zu prüfen, ob sich die postoperative Rekonvaleszenz von Kühen mit linksseitiger Labmagenverlagerung nach chirurgisch komplikationslos verlaufender transkutaner Fixation oder Laparotomie mit Omentopexie unterscheidet und ob Unterschiede im späteren Verbleib der operierten Tiere in der Herde bestehen.
2. Schrifttum
2.1 Labmagenverlagerung nach links – Dislocatio abomasi sinistra
2.1.1 Wesen und Geschichte der Labmagenverlagerung nach links
Bei der Labmagenverlagerung nach links – Dislocatio abomasi sinistra – tritt der Labmagen unter dem Pansen hindurch auf die linke Seite hinüber, und zwar zwischen Haube und dem ventralen Pansensack bzw. unter dem Anfangsblindsack des Pansens hindurch (Abb. 1). Ist der Labmagen erst einmal zwischen Pansen und rippengestützte Bauchwand gelangt, so weicht er nach kaudodorsal aus und liegt dann im allgemeinen mit seiner großen Kurvatur in Höhe der linken Hungergrube. Dabei wird das Organ soweit zusammengeknickt, dass sein Eingang und Ausgang nahezu aufeinander zu liegen kommen (Abb. 2 und 3). Hierdurch wird im Allgemeinen eine erhebliche, aber meist nur teilweise Behinderung der Passage
Abb.: 1 Darstellung des anatomisch normalen Rindermagens von rechts (I) und links (II) (halbschematisch, nach ROSENBERGER u. DIRKSEN, 1957)
P = Pansen; H = Haube; B = Blättermagen, L = Labmagen
B
L L
H
P
I II H
P
H
P
vL
vL
verursacht. Der verlagerte Labmagen wird in der Regel durch seinen festen und flüssigen Inhalt, besonders aber infolge sich ständig vermehrender Gasansammlung stark erweitert, so dass er oft das Doppelte seiner ursprünglichen Größe erreicht (ROSENBERGER u.
DIRKSEN, 1957).
Abb.: 2 Darstellung der linksseitigen Labmagenverlagerung des Rindes von links (halbschematisch, nach ROSENBERGER u. DIRKSEN, 1957)
P = Pansen; H = Haube; vL = verlagerter Labmagen
Abb.: 3 Darstellung der linksseitigen Labmagenverlagerung des Rindes von hinten P = Pansen; vL = verlagerter Labmagen
P
MOORE et al. schrieben 1954, dass sie den ersten Fall einer LMV im Jahr 1948 beobachteten. 1962 veröffentlichte DIRKSEN (1962) in seiner Habilitationsschrift eine sehr detaillierte und umfangreiche Studie zur Verlagerung des Labmagens beim Rind.
In den Jahren 1955 und 1956 konnten ROSENBERGER u. DIRKSEN (1957) achtmal unter insgesamt 4500 Patienten der Rinderklinik der Tierärztlichen Hochschule Hannover eine Labmagenverlagerung diagnostizieren. Im Jahr 2000 wurden an der gleichen Klinik für Rinderkrankheiten Hannover bei fast 27 Prozent der eingelieferten und untersuchten Patienten eine Labmagenverlagerung diagnostiziert (STARK, 2001). Hierbei handelte es sich um 661 Tiere mit einer linksseitigen Labmagenverlagerung und um 189 Tiere mit einer rechtsseitigen Labmagenverlagerung. Die Zunahme des Auftretens der Labmagenverlagerung beim Rind in den letzten Jahrzehnten stimmt mit den Untersuchungen weiterer Autoren überein (HESSELHOLT u. GRYMER, 1979; MARKUSFELD, 1986).
2.1.2 Ätiologie
Exakte Kenntnisse zur Ursache der Labmagenverlagerung bestehen bislang nicht (GEISHAUSER, 1995a). Basierend auf epidemiologischen und experimentellen Studien werden jedoch zahlreiche Faktoren beschrieben, die das Auftreten einer Labmagenverlagerung begünstigen. Einigkeit besteht darin, dass Gas im Labmagen akkumuliert. Dies wird durch die Anatomie des Organs sowie das Auftreten einer Atonie, welche den Abgang des Gases via naturalis verhindert, begünstigt Unklarheit herrscht nach wie vor über Herkunft des Gases im Labmagen, sowie über die eine Atonie auslösenden Faktoren.
Eine auszugsweise Zusammenstellung der zur Ätiologie der Labmagenverlagerung diskutierten Faktoren sind in Tabelle 1 zusammengefasst. Ausführlichere Angaben zur vermuteten Ätiologie der Labmagenverlagerung finden sich bei GEISHAUSER (1995a) und VAN WINDEN u. KUIPER (2003a).
.
Tab. 1: Diskutierte prädisponierende Faktoren der Labmagenverlagerung von Kühen Faktoren Autor Milchrassen, weibliche Tiere CONSTABLE et al. (1992)
4.-7. Lebensjahr CONSTABLE et al. (1992), DIEDERICHS (1995) Überkonditionierung FÜRLL et al. (1999)
1. Monat p.p. DELGADO-LECAROZ et al. (2000),
Frühjahr und Herbst DIEDERICHS (1995)
Winter und Frühjahr PINSENT et al. (1961), CONSTABLE et al. (1992) Hohe Milchleistung im Herdendurchschnitt LOTTHAMMER (1992),
MORI et al. (2001)
Hypokalzämie DIRKSEN (1961), DANIEL (1983),
VARDEN (1979), CHUANG et al. (2001)
Ketose DIRKSEN (1962), MARKUSFELD (1986),
ROBB et al. (1987), ITOH et al. (1999) Nachgeburtsverhaltung NOTTEBROCK u. FRERKING (1997) Heretabilität
CONSTABLE et al. (1992),
NOTTEBROCK u. FRERKING (1997), WOLF et al (2001)
Hoher Kraftfutteranteil in der Ration COPPOCK et al. (1972), OLSON u. STEVENS (1984) Fütterung einer totalen Mischration POIKE u. FÜRLL (1998)
Großrahmige Tiere STÖBER u. SARATSIS (1974)
Gebärmutterentzündung DIRKSEN (1962)
Zwillingsgeburten MARKUSFELD (1986), WOLF et al.
(2001)
Färsen mit männlichen Kälbern FÜRLL ( 1999)
Totgeburten MARKUSFELD (1986)
Endotoxämie VLAMINCK et al., (1985), FÜRLL u.
KRÜGER (1998)
Vitamin A-Mangel MARKUSFELD (1989)
Labmagenatonie GEISHAUSER (1995b),
VAN WINDEN et al. (2003a) Geburt und Bewegungsmangel DAWSON et al. (1992) Verminderung des Pansenvolumens und
Vergrößerung des abdominalen Freiraumes p.p.
CONSTABLE et al. (1992)
Wie aus der Zusammenstellung (Tab.1) zu erkennen ist, wird eine Vielzahl von Faktoren ursächlich als Auslöser einer Labmagenverlagerung angegeben. Im Zentrum der Bemühungen zur Verringerung des Auftretens von Labmagenverlagerungen beim Rind steht heute vor allem die Optimierung der Haltung, der Körperkondition und der Fütterung der Tiere im Zeitraum der Hochträchtigkeit sowie in der peripartalen Phase. Eine sichere Verhütung einer Labmagenverlagerung durch Ausschluss bzw. Veränderung verschiedener Einflussfaktoren ist nach dem heutigen Wissensstand noch nicht möglich.
2.1.3 Diagnostik und Differentialdiagnosen
Labmagenverlagerungen treten meist in einem Zeitraum von 3 Wochen vor bis 4 Wochen nach dem Abkalben auf. Neben einem Rückgang der täglichen Milchleistung und der Körpermasse der Tiere bemerkt man allmählich oder plötzlich geringer werdenden, manchmal ausgesprochen wechselhaften Appetit, Absatz von kleinen Kotmengen, die später eine pastös- schmierige Konsistenz und schwärzliche Färbung annehmen können (DIRKSEN, 1967).
Das Allgemeinbefinden ist in der Regel nur geringgradig gestört. In der linken Flanke ist bei einem Teil der Tiere hinter dem letzten Rippenbogen die Kuppel des aufgegasten Labmagens als Vorwölbung zu sehen. Als Folge des Abdrängens des Pansens von der Bauchwand sowie einer meist herabgesetzten Pansentätigkeit ist eine sehr gründliche Auskultation zur Wahrnehmung der Pansentätigkeit erforderlich (DIRKSEN, 1961).
Die Diagnostik einer Labmagenverlagerung basiert grundsätzlich auf der Perkussions- sowie Schwingauskultation der linken Flanke und der linken rippengestützten Bauchwand. Hierbei werden die Bereiche abwechselnd mit dem Phonendoskop abgehört und gleichzeitig beklopft (Perkussionsauskultation). Bei einer vorhandenen Labmagenverlagerung ist meistens ein hochklingendes, metallisches Geräusch – Ping – über der oberen Hälfte der rippengestützten Bauchwand von der 9. bis 13. Rippe und darüber hinaus, im oberen Teil der Hungergrube gut hörbar (MARTIG, 1996).
Bei der Schwingauskultation kann man im Bereich der rippengestützten Bauchwand Plätschergeräusche erzeugen, indem man die Bauchwand links kaudal der letzten Rippe mit der Faust in wiegende Schwingungen versetzt (GRYMER u. AMES, 1981).
Obwohl die rektale Bauchhöhlenexploration nützlich ist, um andere Erkrankungen auszuschließen, ist sie selten geeignet, die Diagnose Labmagenverlagerung direkt zu bestätigen. Bei einigen Kühen gibt es einen fühlbaren Raum zwischen dem Pansen und dem
Labmagen, wobei der dorsale Sack des Pansens nach rechts der Medianen verlagert sein kann (ROBERTSON, 1965).
Andere Möglichkeiten zur Sicherung der Diagnose sind die Punktion des verlagerten Organs mit Messung des pH-Wertes der gewonnenen Labmagenflüssigkeit, die Probelaparotomie (DIRKSEN, 1990), eine laparoskopische Untersuchung (DIRKSEN, 1961; ROBERTSON, 1965) oder die Sonographie (WINTER u. HOFMANN, 1996; BRAUN et al., 1997; OK et al., 2002).
Man sollte differentialdiagnostisch an Tympanien, Peritonitiden (ROBERTSON, 1965), Pneumoperitoneum (REBHUN et al., 1996), Aszites, intraperitoneale Abszesse mit Gasbildnern oder an ganz selten vorkommende, nach links verlagerte Darmteile denken (ROSENBERGER et al., 1994).
2.1.4 Folgen der Labmagenverlagerung
Bei ausbleibender Behandlung der Labmagenverlagerung kann es zwar mitunter zu spontaner Heilung kommen, in der Regel zieht sich das Leiden aber unter fortschreitender Abmagerung über mehrere Wochen, ausnahmsweise auch über Monate hin, bis das Tier an hochgradiger Erschöpfung verendet bzw. geschlachtet wird (DIRKSEN, 1984). Häufig wird der Ausgang durch Komplikationen bzw. Folgeerkrankungen beschleunigt.
Im Zentrum der Folgeerkrankungen stehen vor allem:
¾ Ketosebedingte Leberverfettung (REHAGE et al., 1996; VAN WINDEN et al. 2003a),
¾ Störungen des Säure-Basen-Haushaltes (DE BARROS FILHO, 2002; ZADNIK et al, 2002), (hypochlorämische, hypokalämische, metabolische Alkalose) im Sinne eines abomasalen Refluxes (BREUKINK u. KUIPER, 1976)
¾ perforierende oder stark blutende Labmagenulcera, „Abomasitis häemorrhagica“
(KUIPER, 1991; GEISHAUSER, 1995a),
¾ Peritonitis (VAN LEUWEN u. MÜLLER, 2002).
Wegen der besonderen Bedeutung der Stoffwechselgesundheit für die Allgemeingesundheit des Individuums wird im folgenden Kapitel näher darauf eingegangen.
2.1.4.1 Metabolische Folgen der Labmagenverlagerung
Die Labmagenverlagerung tritt bei den meisten Tieren in den ersten vier Wochen nach der Kalbung auf. Dieser Zeitraum zählt zur so genannten „Übergangsphase“, in der sich das Milchrind generell in einer kritischen Stoffwechsellage befindet (DRACKLEY et al., 1992).
Die Phase ist gekennzeichnet durch hohe Milchleistung bei gleichzeitig nicht ausreichender Futteraufnahme zur Deckung des Energiebedarfs. Die Folge ist ein nutritives Energiedefizit, das durch Mobilisierung körpereigener Reserven (insbesondere Fett) ausgeglichen wird (HERDT, 2000). Insbesondere die Einschmelzung der körpereigenen Fettreserven kann zur Entstehung von Gesundheitsproblemen führen, allem voran Ketose und Leberverfettung.
2.1.4.1.1 Ketose und Leberverfettung
Bei negativer Energiebilanz verschiebt sich im Fettgewebe das Verhältnis von Lipolyse und Lipogenese zugunsten der Lipolyse, so dass vermehrt Triglyceride gespalten und große Mengen freie Fettsäuren (NEFA) ins Blut gelangen (HERDT, 2000).
Im Lebergewebe werden die NEFA entweder zur Energiegewinnung vollständig oxidiert (Citrat- oder Krebszyklus), in die Ketogenese eingeschleust oder zu Triglyceriden reverestert (DRACKLEY, 1999).
Für die ersten beiden Wege ist ein Eintritt der NEFA in die Mitochondrien der Hepatozyten unabdingbar. Eine Einschleusung erfolgt mittels Carnitin-Palmityl-Transferase 1 (CPT 1) (McGARRY u. FOSTER, 1980).
Nach Eintritt in das Mitochondrium werden die NEFA als Acetyl-CoA in den Citratcyclus eingeschleust. Jeweils 1 Molekül Acetyl-CoA wird mit 1 Molekül Oxalacetat aus der Glycolyse zu Citrat und danach über mehrere Schritte vollständig zu 2 Molekülen CO2
oxidiert (Abb.5). Die entstehenden Reduktionsäquivalente werden in der Atmungskette zur Energiegewinnung genutzt (STRYER, 1990).
Fallen nun aufgrund einer hohen Lipolyserate zu viele Moleküle Acetyl-CoA an, stehen relativ zu wenig Moleküle Oxalacetat zur Verfügung (bei Energiemangel ist zudem die Glukoneogenese angekurbelt und es fällt weniger Oxalacetat an). In dieser Situation erfolgt auswegsweise eine Verarbeitung des „überschüssigen“ Acetyl-CoA in der Ketogenese zu Ketonkörpern (HOLTENIUS u. HOLTENIUS, 1996).
Können die NEFA aufgrund unzureichender Carrierkapazität oder –aktivität (CPT 1) nicht ins Mitochondrium transportiert werden, werden sie im Cytosol der Hepatozyten zu Triglyceriden
reverestert und entweder, gebunden an VLDL, ins Blut sezerniert oder, falls nicht ausreichend VLDL zur Verfügung stehen, in den Hepatozyten als Fettdroplets abgelagert (Abb. 4). Es entwickelt sich eine Leberverfettung (HERDT 2000).
Bis heute ist die Steuerung der hepatischen Nutzung der anfallenden NEFA über die verschiedenen Stoffwechselwege nicht hinreichend geklärt.
Aktuelle Übersichtsarbeiten zum Thema Ketose und Leberverfettung finden sich bei DRACKLEY (1999) und HERDT (2000).
Die Labmagenverlagerung tritt, wie bereits oben angeführt, vornehmlich in den ersten Wochen p.p. auf. Sie hat einen Appetitverlust zur Folge, so dass die in dieser Laktationsphase in der Regel vorhandene negative Energiebilanz erheblich verstärkt wird (VAN WINDEN et al., 2003b). Eine übermäßige Lipomobilisation ist somit bei diesen Tieren regelmäßig zu beobachten. Diese wiederum verursacht bei einer großen Zahl von an Labmagenverlagerung betroffenen Tieren eine Acetonämie und Leberverfettung. Etwa 1/3 der Tiere leidet an mittelgradiger Leberverfettung (50 – 100 mg TGL/g FG), ein weiteres Drittel an hochgradiger Leberverfettung > 100 mg/g FG). Etwa 5 % der Tiere mit Labmagenverlagerung entwickeln eine tödlich verlaufende Leberinsuffizienz, bei weiteren 10 % der Labmagenverlagerungs- Patienten ist klinisch und labordiagnostisch eine vorübergehende schwerwiegende Leberfunktionsstörung festzustellen (REHAGE, 1996).
Ziel einer Behandlung von Tieren mit Labmagenverlagerung muss deswegen eine rasche und dauerhafte Reposition des Organs sein, um damit über eine Steigerung des Appetits und die damit verbundene erhöhte nutritive Energieaufnahme die Störungen des oben beschriebenen Intermediärstoffwechsels zu beheben oder zumindest zu begrenzen. Zur Behebung der Labmagenverlagerung stehen verschiedene chirurgische Interventionsmethoden zur Verfügung.
Lipogenese
NEFA TGL
Lipolyse
Abb.: 4 Vereinfachte, schematische Darstellung der wichtigsten intermediären Stoffwechselwege der Kohlenhydrate und Fette beim Rind (NEFA: unveresterte Fettsäuren, TGL: Triglyceride, KK: Ketonkörper, VLDL: Very Low Density Lipoproteins, CPT 1: Carnitin-Palmityl-Transferase)
NEFA
KK
TGL
Glucose
NEFA
TGL
Speicherung
TGL Milchfett Glucose Lactose
Fett gewebe
KK CO2
NEFA
Glukoneogenese
Glucose
CPT1
an VLDL gebunden
Leberzel le Eutergewebe
Mitochondrium
Bl ut ba hn
Aceton ß-Hydroxybutyrat
NEFA Acetoacetat
ß-Oxidation
Ketogenese
Acetyl-CoA
Oxalacetat
Malat Citrat
Krebszyklus
CO
2CO
2Mitochondrium der Hepatozyten
Abb.: 5 Vereinfachte, schematische Darstellung der Stoffwechselwege der unveresterten Fettsäuren (NEFA) im hepatischen Mitochondrium des Rindes (CPT 1: Carnitin- Palmityl-Transferase)
CPT
12.1.5 Behandlung der Labmagenverlagerung
Solange noch keine Erfolg versprechenden Konzepte zur Vermeidung einer Labmagenverlagerung existieren, bleiben Behandlungsmethoden zur Behebung das wichtigste Mittel, um die gesundheitlichen Auswirkungen auf das Tier und die wirtschaftlichen Verluste für den Besitzer in einem möglichst geringen Rahmen zu halten (DIRKSEN, 1978).
In der Literatur kann man unterschiedliche konservative Therapiemöglichkeiten finden. Die Wälzbehandlung ist von BEGG u. WHITEFORD (1956) beschrieben worden. Andere Therapieformen sind Heudiät, Applikation von Hyoscina (BUCHANAN et al., 1991), Analgetika, Parasympathomimetika oder die Punktion des Labmagens (BÜCKNER, 1993).
Die operativen Methoden mit Fixation des Labmagens erscheinen jedoch mit ihren deutlich geringeren Rezidivraten sinnvoller als die oben genannten konservativen Verfahren.
Grundsätzlich werden in der Literatur folgende chirurgische Methoden zur Behebung der Labmagenverlagerung beim Rind beschrieben:
Methoden zur Labmagenfixation durch Abomasopexie
¾ Laparotomie von ventral mit Abomasopexie (STRAITON u. McINTEE, 1959).
¾ Perkutane Fixation des Labmagens an der ventralen Bauchwand, so genannter „Blind Stich" (HULL, 1972).
¾ Perkutane Fixation des Labmagens an der ventralen Bauchwand nach GRYMER u.
STERNER (1982), modifiziert bei HEIMBERG (1999), ohne Laparotomie, so genannte „Toggle Suture".
¾ Abomasopexie unter endoskopischer Kontrolle (JANOWITZ, 1998).
Methoden zur Labmagenfixation durch Omentopexie
¾ Seitliche Omentopexie nach rechtsseitiger Laparotomie (DIRKSEN, 1962 und 1967), so genannte „Hannoversche Methode“.
¾ Ventrale Omentopexie nach linksseitiger Laparotomie, so genannte „Utrechter Methode" (LAGERWEIJ u. NUMANS, 1962 und 1968).
An ein brauchbares Verfahren für die Behandlung der linksseitigen Labmagenverlagerung sind folgende Forderungen zu stellen (KEHLER et al., 1999):
¾ hohe Sicherheit hinsichtlich der Durchführung des Verfahrens,
¾ schnelle Durchführbarkeit des Verfahrens,
¾ wenig aufwändiges und dadurch preiswertes Verfahren,
¾ dauerhafte Fixation des Labmagens zur Verhütung von Rezidiven und
¾ rasche Beseitigung der Folgen einer Labmagenverlagerung.
Ausführliche Übersichten zu methodischen Vor- und Nachteilen der einzelnen Operationsverfahren finden sich bei HEIMBERG (1999) und KOCH (2003).
3. Eigene Untersuchung
3.1 Material und Methode 3.1.1 Auswahl der Versuchstiere 3.1.1.1 Einschlusskriterien
Die Untersuchungen wurden vom 05.09.96 bis 23.07.97 an insgesamt 208 schwarzbunten Kühen durchgeführt, die zur stationären Behandlung in die Klinik für Rinderkrankheiten der Tierärztlichen Hochschule Hannover eingestellt worden waren. Die Tiere waren im Alter zwischen 3 und 7 Jahren, der Durchschnitt lag bei 5,2 Jahren.
Die potentiellen Versuchstiere mussten bei der morgendlichen Visite eine Labmagenverlagerung mit positiver Perkussionsauskultation aufweisen, um in die Studie einbezogen zu werden. Nach erfolgreicher negativer Prüfung auf das Vorliegen eventueller Ausschlusskriterien (s. 3.1.1.2) wurde das betreffende Tier per Los (s. 3.1.1.3) einer Operationsgruppe zugeordnet, d.h. entweder der Laparotomie mit Omentopexie nach DIRKSEN oder der perkutanen Abomasopexie nach GRYMER und STERNER zugeführt.
Im Rahmen der Auswertung wurden alle Tiere herausgenommen, bei denen mindestens ein Ausschlusskriterium (s. 3.1.1.2) zum tragen kam, bei denen während der 5tägigen Untersuchungsdauer Komplikationen auftraten, die eine klare Zuordnung zu einer Behandlungsgruppe nicht mehr zugelassen hätten (z.B. erfolgloser Operationsverlauf) oder die aus anderen Gründen nicht über die volle Zeit beobachtet werden konnten (z.B. vorzeitige Entlassung auf Wunsch des Besitzers).
Somit konnten für diese Auswertung die Daten von insgesamt 188 Tieren genutzt werden, bei denen die operative Maßnahme zur Behebung der Labmagenverlagerung ungeachtet der angewandten Methode aus rein chirurgischer Sicht ohne Beeinträchtigung erfolgte.
3.1.1.2 Ausschlusskriterien
1. Abkalbung vor nicht mehr als 50 Tagen. Zur Vergleichbarkeit der Stoffwechsellage sollten sich die Tiere alle im vergleichbaren Laktationsstadium befinden.
2. Vorberichtlich genannte Vorbehandlung mit Glukokortikoiden. Die Beeinflussung der untersuchten Laborparameter sollte ausgeschlossen werden.
3. Vorliegen von anderen Erkrankungen, außer wenn abzusehen war, dass keine aufwändige Weiterbehandlung der Tiere, insbesondere kein weiteres Ablegen, notwendig werden würde. Dazu zählten:
• Lahmheiten bis Grad LI (undeutlich geringgradig) oder Grad LII, (deutlich geringgradig) verursacht durch ggr. Ballenhornfäule, Dermatitis digitalis oder Pododermatitis solearis superficialis circumscripta.
• geringgradige Endometritis puerperalis ohne Temperaturerhöhung und ohne toxämisches Bild.
• Mastitiden mit Sekretveränderungen bis maximal Grad C [Verwendung des Originalschlüssels nach GRUNERT (1990), C: Milchcharakter erhalten, einige grobe Flocken], ohne Temperaturerhöhung und ohne toxämisches Bild).
3.1.1.3 Behandlungsgruppen und Randomisierung
3.1.1.3.1 Behandlungsgruppen
Die Versuchstiere wurden in zwei Gruppen eingeteilt, eine Gruppe sollte der perkutanen Abomasopexie (GRYMER u. STERNER, 1982) unterzogen werden (Gruppe 1), die andere (Gruppe 2) der rechtsseitigen Laparotomie mit Omentopexie (DIRKSEN, 1967).
3.1.1.3.2 Randomisierung
Die Zuordnung der einzelnen Tiere zu einer der beiden Operationsgruppen wurde mit Hilfe eines Zufallsgenerators unter Verwendung der Software „Rancode“ (IDV Datenanalyse und Versuchsplanung, Gauting) durchgeführt. Es lagen vorbereitete und durchnummerierte
„Lose“ in verschlossener Form vor, die erst nach positiver Auswahl der Kuh als Versuchstier die anzuwendende Operationsmethode offenbarten.
Insgesamt wurden 208 Lose gezogen, 104 Tiere wurden der Gruppe 1 (perkutane Abomasopexie nach GRYMER und STERNER) und 104 Tiere der Gruppe 2 (Abomasopexie nach DIRKSEN) zugeordnet.
Bei Auswertung der Daten wurden (vgl. 3.1.1.1) alle Versuchstiere, bei denen aus chirurgischer Sicht keine erfolgreiche Behebung der Labmagenverlagerung stattgefunden hatte, die im Verlauf der Untersuchung verendeten oder bei denen sich im nachhinein ein anderes Laktationsstadium herausstellte, aus der Studie herausgenommen.
Im Einzelnen handelte es sich dabei in den beiden Versuchgruppen um folgende Gründe:
Operation n. GRYMER u. STERNER (Gruppe 1)
Operation n. DIRKSEN (Gruppe 2)
Operation nicht erfolgreich 11 0
Postoperativ verendet 2 4
Abkalbung vor mehr als 50 Tagen 3 0
Von den 11 nicht erfolgreich operierten Tieren blieb bei 6 Tieren bereits der Versuch der chirurgischen Fixation des Labmagens nach GRYMER u. STERNER erfolglos. Weitere 5 Tiere wiesen innerhalb des 5-tägigen Untersuchungszeitraumes ein Labmagenrezidiv auf.
Alle 11 Tiere wurden daraufhin laparotomiert und der Labmagen durch Omentopexie fixiert.
Diese Tiere wurden nicht in die weitere Auswertung miteinbezogen.
Alle 6 während der Untersuchungsdauer verendeten Tiere (2 Kühe aus Gruppe 1 und 4 Kühe aus Gruppe 2) kamen zum Festliegen und verstarben an einer Leberinsuffizienz (laborklinisch erfasst) infolge einer Hepatosteatose (gemäß Sektionsergebnis).
Somit verblieben für die im Folgenden beschriebene Untersuchung 88 Tiere in Gruppe 1 und 100 Tiere in Gruppe 2. Für diese Tiere ergaben sich somit während des Klinikaufenthaltes, basierend auf den Befunden des Operationsverlaufes sowie der täglichen klinischen Untersuchung, keine Anhaltspunkte, die an einer dauerhaften Reposition und Fixation des Labmagens Zweifel aufkommen ließen. Für die Fragestellung der Studie, Vergleich der postoperativen Rekonvaleszenz von Kühen mit linksseitiger Labmagenverlagerung nach chirurgisch komplikationslos verlaufender transkutaner Fixation oder Laparotomie mit Omentopexie sowie Verbleib der operierten Tiere, waren die Patienten somit gut geeignet.
Das zuvor beschrieben Randomisierungskriterium behielt ferner Gültigkeit.
Detaillierte Angaben zu den Ursachen des ausgebliebenen Operationserfolges bei den oben genannten 11 Tieren sowie zu den an Leberinsuffizienz verstorbenen Tieren finden sich bei HEIMBERG (1999).
3.1.2 Durchführung 3.1.2.1 Haltung der Probanden
Sämtliche in den Versuch einbezogenen Tiere wurden in den Stallabteilungen der Klinik für Rinderkrankheiten der Tierärztlichen Hochschule Hannover für die Dauer ihres Klinikaufenthaltes in Anbindung auf Stroh gehalten.
3.1.2.2 Ermittlung des Körpergewichtes der Probanden
Zur späteren Ermittlung der Energiebilanz wurden alle Versuchstiere vor Beginn der Untersuchung mittels einer Viehwaage gewogen und das Körpergewicht in kg protokolliert.
3.1.2.3 Fütterung der Probanden
Alle Probanden wurden für die Dauer von 5 Tagen mit Heu und einer Kraftfuttermischung gefüttert, frisches Wasser aus der Selbsttränke stand ad libitum zur Verfügung.
Es kam Heu mit einem Energiegehalt von 3,76 MJ NEL/kg und Kraftfutter mit einem Energiegehalt von 6,9 MJ NEL/kg zum Einsatz.
Zur Einhaltung einer wiederkäuergerechten Ration wurde darauf geachtet, dass die verzehrte Gesamtmenge an Kraftfutter die aufgenommene Menge an Grundfutter (Heu) nicht überstieg.
Das Grundfutter stand ohne mengenmäßige oder zeitliche Begrenzung zur Verfügung.
Die verzehrten Mengen an Rau- und Kraftfutter wurden 3mal täglich durch Rückwaage der vorher eingewogenen Futtergaben in kg ermittelt.
3.1.2.4 Milchleistung der Probanden
Zweimal täglich, um 6.30 Uhr und 15.00 Uhr, wurden die Kühe durch das Pflegepersonal der Klinik gemolken und die Milchmengen durch Wiegen ermittelt. Für 1 kg Milch wurde in späteren Bedarfsberechnungen und Energiebilanzierungen entsprechend MEYER et al. (1993) ein Energiegehalt von 3,17 MJ NEL unterstellt.
3.1.3 Probengewinnung und Aufbereitung 3.1.3.1 Blut
Jeweils am Tag 1 (Tag der Operation) und am Tag 5 wurden morgens gegen 8.00 Uhr aus der Jugularvene Blutproben entnommen.
Aufgefangen wurde das Blut in Lithium-Heparin- (insgesamt 20 ml) bzw. EDTA- beschichteten Röhrchen (10 ml) sowie in Röhrchen zur Serumgewinnung ohne Gerinnungshemmer (20 ml).
Bei der Entnahme wurde streng auf die Vermeidung von Hämolyse geachtet (sanftes Ablaufen des Blutes entlang der Röhrchen-Wand).
Ein EDTA-Röhrchen, aus welchem der Ammonium-Gehalt des venösen Blutes bestimmt werden sollte, wurde sofort nach der Entnahme in Eiswasser gekühlt und nach spätestens 30 Minuten in einer auf +4°C heruntergekühlten Zentrifuge für 10 Minuten bei 3000 g zentrifugiert. Das gewonnene Plasma wurde umgehend zur Ammoniak-Bestimmung verwendet.
Ein zweites EDTA-Röhrchen wurde während des Routinebetriebes des Labors zur Anfertigung eines roten Blutbildes mit Hämatokrit, Hämoglobingehalt und Erythrozytenzahl sowie eines Differentialblutbildes mit Leukozytenzählung verwendet.
Die Serum-Röhrchen wurden zunächst für ca. 30 Minuten in einen 37° C warmen Wärmeschrank verbracht, danach ca. 15 Minuten bei 3000 g zentrifugiert und der Überstand abpipettiert.
Im Rahmen des Routinebetriebs des klinischen Labors der Klinik für Rinderkrankheiten wurden am gleichen Tag folgende Parameter bestimmt:
Gesamtbilirubin, Cholesterin, Harnstoff, Kreatinin, Calcium, Magnesium, Phosphat, Natrium, Kalium, Chlorid, Gesamteiweiß, Albumin, Glucose, AST, GGT, GLDH und CK.
Etwa 4-5 ml des abpipettierten Serums wurde in 2 ml- Reaktionsgefäßen (Fa. Eppendorf) zur späteren Bestimmung der Gehalte an freien Fettsäuren (NEFA) und ß-Hydroxy-Buttersäure (ß-HBS) bei –80°C tiefgefroren.
Für die spätere Bestimmung der Aminosäuren-Konzentrationen wurde venöses Heparinplasma nach 15 minütiger Zentrifugation bei 2000 U/min abpipettiert und ebenfalls in 2 ml-Reaktionsgefäßen (Fa. Eppendorf) bei –80° C tiefgefroren.
3.1.3.2 Leberbiopsie
Insgesamt wurden von jedem Probanden 2 Leberbioptate entnommen und zwar jeweils am Tag 1 (Tag der Operation) vor dem Eingriff und am Tag 5 jeweils gegen 8.00 Uhr.
Die Punktion wurde als Blindbiopsie durchgeführt. Nach perkutorischer Ermittlung des Leberprojektionsfeldes im 11. Interkostalraum ca. 2 handbreit unterhalb der Lendenwirbelquerfortsätze (MERTENS, 1992) wurde zunächst rasiert, entfettet und jodiert.
Es folgte eine Lokalanästhesie. Danach wurde die Haut mit einer weitlumigen, ca. 2 cm langen Kanüle vorperforiert, durch die auch das Einführen der eigentlichen Biopsienadel erfolgte. Verwendung fand die Tru-Cut-Biopsienadel (Fa. Travenol Lab´s Inc., Deerfield, Illinois, USA).
Bei keinem der Versuchstiere traten Schwierigkeiten bei der Gewinnung der Lebergewebeproben auf und kein Patient zeigte während oder nach der Punktion Komplikationen.
Die gewonnenen Bioptate zur späteren Bestimmung der Triglyceridgehalte wurden ohne weitere Zugabe unter Vermeidung von Blutbeimengungen in kleine Reaktionsgefäße verbracht und bei –80° C tiefgefroren.
3.1.4 Behandlung 3.1.4.1 Behebung der LMV
Beide Operationsverfahren wurden jeweils von nur einem in der Durchführung der jeweiligen Methode versierten Tierarzt ausgeführt.
3.1.4.1.1 Vorgehen bei der perkutanen Abomasopexie
GRYMER u. STERNER beschrieben 1982 ein einfaches Verfahren, mit dessen Hilfe der linksseitig verlagerte Labmagen des Rindes ohne „blutige“ Bauchhöhlenoperation dauerhaft reponiert und fixiert werden kann.
Dazu werden bei dem in Rückenlage abgelegten Tier rechts paramedian, ca. 2 handbreit vor dem Nabel im Abstand von ca. 7 cm zwei an Fäden befestigte „Knebel“ durch die vorher mit einem Trokar durchstochene Bauchdecke im der ventralen Bauchwand anliegenden Labmagen versenkt und die beiden aus der Bauchdecke herausschauenden Fadenenden miteinander verknotet.
a
b
Abb. 6: Operationsbesteck zur perkutanen Abomasopexie (a – gesamtes Operationsbesteck, b – Knebel)
a
b
Abb. 7: Operationsbesteck zur rechtsseitigen Laparotomie mit Omentopexie (a – gesamtes Operationsbesteck, b – Knopf und Scheibe)
Hier kam aus Gründen der besseren Handhabung und erhöhter Sicherheitsansprüche eine etwas modifizierte Methode zum Einsatz, die detailliert bei HEIMBERG (1999) beschrieben ist.
Bei den perkutan fixierten Tieren wurde grundsätzlich sowohl auf eine Sedation zur Durchführung der Operation als auch auf eine postoperative Antibiose verzichtet.
Abb. 6 zeigt das hier zur Anwendung gekommene Operationsbesteck und im Detail den verwendeten Knebel.
3.1.4.1.2 Vorgehen bei der rechtsseitigen Laparotomie mit Omentopexie
Die von DIRKSEN (1967) beschriebene Methode der Laparotomie von rechts am stehenden Tier mit Omentopexie ist im Prinzip unverändert zur Anwendung gekommen; aus Praktikabilitätsgründen verwandte Modifizierungen beschreibt HEIMBERG (1999) detailliert.
Es handelt sich um eine Laparotomie in der rechten Flanke unter lokaler Anästhesie. Nach Eröffnung der Bauchhöhle wird der verlagerte Labmagen entgast, reponiert und der Labmagen mittels des großen Netzes pylorusnah mit Hilfe einer Platte-Knopf-Kombination (s. Abb. 7) etwa 2handbreit oberhalb der Kniefalte an der Bauchwand fixiert. Der Knopf wird subkutan versenkt und verbleibt (ebenso wie die Platte im Netz) im Tier. Der Verschluss der Bauchhöhle erfolgt 3-schichtig.
Das in dieser Studie verwendete Operationsbesteck ist in Abbildung 7 dargestellt.
Zusätzlich wurde allen laparotomierten Tieren eine intraabdominale Antibiose mit 100 ml Ampi-Sleecol® 10 (Wirkstoff: Ampicillin, 100mg/ml) verabreicht.
3.1.5 Laboranalytik
3.1.5.1 Untersuchung von Serum und Plasma
Im klinischen Labor der Klinik für Rinderkrankheiten stehen computergesteuerte Analysenautomaten zur Verfügung ( Cobas Mira, Fa. Hoffmann La-Roche, Basel, Schweiz ), mit denen folgende Parameter bestimmt wurden: GB, AST, GGT, GLDH, Harnstoff, Creatinin, Na, K, Cl, Ca, Mg, P, Gesamteiweiß, Albumin, Glucose, Cholesterin, CK, NEFA, ß-HBS im Serum und Ammonium im Plasma (Tab. 2).
Tab. 2: Labordiagnostische Messmethoden der einzelnen Parameter im Blutserum
Parameter Messprinzip Testreagenz Hersteller
Gesamt-
Bilirubin Photometrischer Farbtest
(Azobilirubin) Bilirubin
Nr. 07 1003 2 Roche Diagnostics Mannheim AST Kinetischer UV-Test
(NADH) Unimate 5, AST
Nr. 07 3642 2 Roche Diagnostics Mannheim GGT Photometrischer Farb-
Test n. Szasz „neu“ Nobi Test, γGT Nobis Labordiag- nostica, Endingen
GLDH Enzymatischer
UV-Test (NADH) MPR 1, GLDH
Nr.124 311 Boehringer Mannheim
Harnstoff Enzymatischer
UV-Test Unimate 7, Urea
Nr. 07 3686 4 Roche Diagnostics Mannheim
Kreatinin Farbtest,
Methode nach Jaffé Unimate 7, Crea
Nr. 07 3667 8 Roche Diagnostics Mannheim
Calcium Farbtest
(Methylthymolblau)
NobiFlow, Calcium Rapid Nr. 030921
Nobis Labordiag- nostica, Endingen Magnesium Farbtest (Xylidylblau) NobiFlow, Magnesium
Nr. 030930 Nobis Labordiag- nostica, Endingen Phosphor Photometrischer
UV-Test
NobiFlow, Phosphor Nr. 030940
Nobis Labordiag- nostica, Endingen Natrium Ionenselektive Elektroden
( ISE ) --- ---
Kalium ISE --- ---
Chlorid ISE --- ---
Gesamt-
Eiweiß Photometrischer
Farbtest (Biuret) MPR 3, Gesamteiweiß
Nr. 124 281 Boehringer Mannheim
Albumin Photometrischer
Farbtest (Komplexbild.) MPR 3, Alb.
Nr. 1442201 Boehringer Mannheim
Glucose Enzymatischer
UV-Test Unimate 7, Glucose GDH
Nr. 07 3671 6 Roche Diagnostics Mannheim Cholesterin Photometrischer
Farbtest (Chinonimin)
Cholesterin Nr. 352
Sigma Diagnostics Deisenhofen CK Kinetischer UV-Test Unimate 3, CK
Nr. 07 3647 3 Roche Diagnostics Mannheim
NEFA Enzymatischer
Farbtest
NEFA C Nr.994 75409D
WAKO-Chemicals Neuss
ß-HBS Enzymatischer
UV-Test Ranbut,
D-3-Hydroxybutyrate Randox
Das Differentialblutbild wurde per Hand am Pappenheim - gefärbten Blutausstrich erstellt.
Für die Ermittlung des roten Blutbildes und der Leukozytenzahl wurde der Vollautomat
„Celltac“ (Fa. Nihon Kohden, Bad Homburg) benutzt.
3.1.5.2 Bestimmung der Aminosäuren im Plasma
Die Plasma-Aminosäuren-Gehalte wurden mit Hilfe eines HPLC-Gradientensystems (GRASER et al., 1985; HÖRSTERMANN, 1990) bestimmt, wobei eine Vorsäulenderivatisierung mit Ortho-Phthaldehyd (OPA) stattfand (KRISHNAMURTI et al., 1984; DEYL et al., 1986).
Vorsäule: Spherisorb ODS – 2,5 u. 10 x 4,6 mm, (Fa. Maisch, Ammerbruch)
Zusammensetzung der Eluenten:
A: 1.0 % Tetrahydrofuran 5.0 % Methanol
94.0 % 12.5 mmol Na-Phosphat-Puffer, pH 7,2 B: 4.5 % Tetrahydrofuran
14.5 % Methanol 35.0 % Acetonitril
46.0 % 12.5 mmol Na-Phosphat-Puffer, pH 7,2 Arbeitsgradient: Time (min) flow % Eluent B
0 0,7 0 0,1 0,7 0 2,0 0,7 10 2,5 1,2 11 14,0 1,2 37 30,0 1,2 75 31,0 1,2 75 32,0 1,2 100 34,0 1,2 100 34,5 0,7 0 35,0 0,7 0
Hauptsäule: Spherisorb ODS – 2,3 u, 125 x 4,6 mm, (Fa. Maisch, Ammerbruch) Detektor: Shimadzu RF 535, Chromatopac
Integrator: Shimadzu PR 4A, Chromatopac Probenvorbereitung zur Analyse:
1,00 ml Plasma wurden mit 0,10 ml Sulfosalicylsäure (30 %) und 0,01 ml Norvalin versetzt, für 30 min unter Kühlung inkubiert und danach 10 min zentrifugiert. Vom Zentrifugat wurden 0,1 ml mit 0,9 ml Puffer gemischt und als Probe verwendet. (Puffer: Kalium-Borat-Puffer, pH 10,8 Fa. Pierce, Rockford, USA)
Die Proben wurden in einem Autosampler 1:1 mit OPA versetzt (Reaktionszeit 70 sec.) und 0,02 ml des Gemisches zur Analyse injiziert.
Dauer eines Analysenlaufes: 36 Minuten Standard: 0,98 ml Aminosäure-Standard + 0,01 ml Tryptophan
+ 0,01 ml Glutamin
+ 0,01 ml Norvalin wurden versetzt mit 0,10 ml Sulfosalicylsäure 30 %
Von diesem Gemisch wurden wiederum 0,1 ml mit 0,9 ml Puffer versetzt und als Standard im Autosampler verwendet.
3.1.5.3 Bestimmung des Triglycerid-Gehaltes im Leberbioptat
Die tiefgefrorenen Leberbioptate wurden nach Einwaage in ein Homogenisator- Rundkolbenglas mit 1ml 0,33n Perchlorsäure versetzt und mit Hilfe eines Homogenisators (Modell Potter S, Fa. Braun, Melsungen) unter Kühlung im Eiswasser bei 1000 U/min ca. 2 Minuten lang homogenisiert. Die Einwaagen lagen zwischen 40 bis 60 mg Frischgewebe.
Die Ermittlung des Triglyceridgehaltes erfolgte nach der enzymatischen Spaltung nach WAHLFELD, (1974) modifiziert nach BICKHARDT et al. (1988), wobei folgendes Testprinzip gilt:
TGL + 3 H2O Lipase Glycerin + 3 –COOH
Glycerin + ATP Glycerokinase Glycerin-3-Phosphat + ADP Pyruvatkinase
ADP + PE Pyruvat + ATP Pyruvat + NADH +H* Laktatdehydrogenase Laktat + NAD*
Zum Einsatz kam dabei die Testkombination „Triglyceride UV“ der Fa. Sigma Diagnostics, Deisenhofen, Methode Nr.334-UV.
Ansatz: 3,0 ml Puffer (Reagenz A) 0,1 ml Homogenat
0,1 ml 0,3 n NaOH
Dieser Ansatz wurde in verschlossenen Polystyrol-Einmal-Röhrchen ca. 90 Minuten bei 37°C unter Bewegung inkubiert, danach 10 Minuten bei ca. 3000 U/min zentrifugiert und der klare Überstand in Makro-Einmalküvetten überführt.
Die photometrische Bestimmung erfolgte mit einem Spektralphotometer (Fa. Perkin-Elmer) bei 334 nm.
1. Messung des Probenleerwertes
2. Zugabe von 0,01 ml Glycerokinase (Reagenz B)
3. Messung des Probenwertes 20 min und 30 min nach Zugabe des Enzyms, bei nicht konstanter Extinktion weitere Ablesungen.
Bei jeder Serie von 30 Proben wurde ein Standard zur Richtigkeitskontrolle mitgeführt (Precinorm U, Fa. Boehringer Mannheim, Ch.-B./Lot: 188344)
Präzision in der Serie:
Variationskoeffizient bei 10 maligem Ansatz eines Leberhomogenates: 3,8 % Die Berechnung erfolgte nach folgender Formel:
Netto ∆ A x 885 x 3,21
mg TGL/ ml Homogenat = = Netto ∆A x 4,596
6,18 x 10³ x 0,1 x 1
Netto ∆ A = Extinktion des Probenleerwertes – Extinktion nach 30 oder mehr min 885 = durchschnittliches Molekulargewicht Triglyceride
3,21 = Gesamtvolumen in ml
6,18 x 10³ = molare Absorptionsfähigkeit von NADH bei 334 nm 0,1 = Probenvolumen in ml
1 = Schichtdicke der Küvette
Eine Umrechnung in mg TGL pro g Lebergewebe erfolgte durch Division des ermittelten Ergebnisses durch die jeweilige Einwaage.
3.1.5.4 Errechnete Parameter
3.1.5.4.1 Berechnung der Energiebilanz
Die Berechnung der Energiebilanz der Versuchstiere und des sich möglicherweise ergebenden Energiedefizits erfolgte gemäß folgender Formel:
Energiebilanz = Gesamtenergiebedarf – Gesamtenergieaufnahme
Der Gesamtenergiebedarf ergibt sich aus der Summe des Erhaltungsbedarfs und des Bedarfs für die Milchproduktion.
Der Erhaltungsbedarf wurde gemäß MEYER et al. (1993) berechnet: 0,49 MJ ME/kg LM0,75 Zugrunde gelegt wurden folgende Berechnungsgrundlagen (vgl. 3.1.2.3 u. 3.1.2.4):
Energiegehalt des verwendeten Heus: 3,76 MJ NEL/kg Energiegehalt des verwendeten Kraftfutters: 6,9 MJ NEL/kg Energiegehalt der ermolkenen Milch: 3,17 MJ NEL/kg
3.1.5.4.2 Erkennung einer Leberfunktionsstörung am Tag 5
Die Probanden wurden anhand des Plasma-Aminosäuren-Index, der Plasma-Ammonium- Konzentration, den Serumspiegeln von ASAT und Cholesterin in eine Gruppe von Tieren mit Leberinsuffizienz bzw. in eine Gruppe ohne Leberinsuffizienz eingeteilt. Hierbei erfolgte die Klassifizierung der Tiere entsprechend der unten beschriebenen Diskriminanzfunktionen (nach REHAGE, 1996).
Diskriminanzfunktionen:
H1 = -101,49 + 61,64*log[ASI] + 56,60*log[AST] + 32,95*log[NH3] + 37,41*log[Chol]
H2 = -111,62 + 37,55*log[ASI] + 64,46*log[AST] + 39,73*log[NH3] + 30,98*log[Chol]
[ASI] = Plasma-Aminosäurenindex {ASI = ([VAL] + [Leu] + [ILE]) / ([PHE] + [TYR])}
[AST] = Serumaktivität der ASAT [U/l]
[NH3] = Plasma-Ammonium-Konzentration (venös) [µmol/l]
[Chol] = Serum-Cholesterinkonzentration [mmol/l]
Klassifizierung nach Diskriminanzanalyse:
ohne Leberinsuffizienz: H1 > H2 mit Leberinsuffizienz: H1 ≤ H2
3.1.6 Weiterer Verbleib der Versuchstiere
Der Verbleib der Versuchstiere wurde nach 12 und 24 Monaten im Herkunftsbetrieb telefonisch nachgefragt. Es wurde erfasst, ob sich das Tier noch im Betrieb befand oder, im Falle eines Abganges, wann und aus welchen Gründen es ausgeschieden war.
3.1.7 Statistische Auswertung
Die statistische Auswertung erfolgte mit Hilfe des Programms SAS (Statistical Analysing System, Vers. 6.04, SAS Institute Inc., Cary, North Carolina, USA). Sie wurde in Zusammenarbeit mit dem Institut für Biometrie und Epidemiologie der Tierärztlichen Hochschule Hannover erstellt.
Die Daten wurden mittels zweifaktorieller Varianzanalyse für wiederholte Messungen (Faktor: Gruppe, Zeit, Gruppe x Zeit) ausgewertet. Konsekutiv wurde der gepaarte T-Test zur statistischen Absicherung der Differenzen zwischen Mittelwerten innerhalb einer Gruppe zu verschiedenen Zeitpunkten gerechnet. Häufigkeitsverteilungen in Vierfelderkontingenztafeln wurden mit Hilfe des Chiquadrat-Tests auf statistisch absicherbare Unterschiede überprüft.
Unterschiede zwischen den Gruppen wurden bei einer Irrtumswahrscheinlichkeit von p < 0,05 als signifikant und von p < 0,01 als hochsignifikant bezeichnet und im Ergebnisteil kenntlich gemacht.
Zeit in Tagen post op.
1 2 3 4 5
kg Raufutter- aufnahme pro Tier u. Tag
0 2 4 6 8
perkutane Fixation Omentopexie
3.2 Ergebnisse
3.2.1 Raufutteraufnahme
Die durchschnittliche Raufutteraufnahme der Tiere der beiden Versuchsgruppen (Gruppe 1:
perkutane Fixation nach GRYMER und STERNER, Gruppe 2: Laparotomie mit Omentopexie nach DIRKSEN) stieg postoperativ unabhängig von der Operationsmethode kontinuierlich an (Abb. 8). Bereits in den auf die Operation folgenden 24 Stunden (Tag 1) unterschied sich die mittlere Raufutteraufnahme der Tiere der beiden Versuchsgruppen signifikant (p < 0,01). Die perkutan fixierten Tiere hatten bis zu diesem Messzeitpunkt im Mittel 5,5 kg Raufutter aufgenommen, während die Omentopexie-Patienten 2,6 kg gefressen hatten. Innerhalb der nächsten 24 h (Tag 2) nahmen die Tiere der Gruppe 1 im Mittel bereits 8,1 kg Raufutter, die Tiere der Gruppe 2 durchschnittlich 5,3 kg Raufutter auf. Im Verlauf des 3. Tages bis zum 5.
Tag post operationem stieg die durchschnittliche 24h-Raufutteraufnahme der Tiere beider Versuchsgruppen weniger steil und im Vergleich nahezu parallel an. Innerhalb jeder Messperiode unterschied sich die durchschnittliche Raufutteraufnahme der Tiere beider Versuchsgruppen signifikant (p< 0,01).
Abb. 8: Durchschnittliche postoperative Raufutteraufnahme von Kühen mit linksseitiger LMV nach perkutaner Fixation (GRYMER u. STERNER, N = 88) oder Laparotomie und Omentopexie (DIRKSEN, N = 100) im zeitlichen Verlauf. ( X± SEM).
Zeit: p < 0,01
Gruppe. p < 0,01 Zeit x Gruppe: p < 0,01
Zeit in Tagen post op.
kg Kraftfutteraufnahme pro Tier und Tag
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
perkutane Fixation Omentopexie
1 2 3 4 5
3.2.2 Kraftfutteraufnahme
Im Mittel fraßen die Tiere der Gruppe 1 in den ersten auf die Operation folgenden 24 Stunden (Tag 1) durchschnittlich 0,5 kg Kraftfutter, die Tiere der Gruppe 2 nahmen im Mittel 0,3 kg Kraftfutter auf (Abb. 9).
Im Verlauf der folgenden Tage stieg bei den Tieren beider Versuchsgruppen die durchschnittliche 24h-Kraftfutteraufnahme kontinuierlich an, zu jedem Messzeitpunkt unterschieden sich die Mittelwerte der aufgenommenen 24h-Kraftfuttermenge signifikant (p <
0,01).
Am Tag 5 nahmen die Tiere der Gruppe 1 in 24 h schließlich durchschnittlich 7,8 kg Kraftfutter auf, die Tiere der Gruppe 2 fraßen im gleichen Zeitraum 6,1 kg Kraftfutter.
Abb. 9: Durchschnittliche postoperative Kraftfutteraufnahme von Kühen mit linksseitiger LMV nach perkutaner Fixation (GRYMER u. STERNER, N = 88) oder Laparotomie und Omentopexie (DIRKSEN, N = 100) im zeitlichen Verlauf. ( X± SEM)
Zeit: p < 0,01
Gruppe. p < 0,01 Zeit x Gruppe: p < 0,01
Versuchstag
1 2 3 4 5
kg Tages-Milch- leistung/Tier
2,5 5,0 7,5 10,0 12,5 15,0 17,5 20,0 22,5
perkutane Fixation Omentopexie
Gruppe: p < 0,001 Zeit: p < 0,001 Gruppe x Zeit: p < 0,05
3.2.3 Milchleistung
Die durchschnittliche Milchleistung der Versuchstiere stieg im zeitlichen Verlauf im Vergleich der beiden Gruppen nahezu parallel an (Abb. 10). Im Morgen- und Abendgemelk des ersten Versuchstages (Tag 1), der um 9.00 Uhr die Operation mit einschloß, gaben die Tiere der Gruppe 1 insgesamt durchschnittlich nur 4,0 kg Milch, während die Tiere der Gruppe 2 im Schnitt bei 1,9 kg Milch lagen.
Der deutlichste Anstieg der Milchleistung war bei den Kühen beider Versuchsgruppen am auf die Operation folgenden Tag (Tag 2) zu verzeichnen. Im Vergleich zum Operationstag stieg die ermolkene Milchmenge bei den Tieren der Gruppe 1 im Mittel etwa um 11,5 kg, bei den Kühen der Gruppe 2 durchschnittlich etwa um 10 kg.
Die gemessene Milchmenge der perkutan fixierten Probanden (Gruppe 1) lag zu allen Messzeitpunkten durchschnittlich etwa 2,5 - 3 kg pro Tag über derjenigen der omentopexierten Tiere. Die Differenz zwischen den Gruppen war an jedem Kontrolltag statistisch gesichert (p<0,001).
Abb. 10: Durchschnittliche Tages-Milchleistung von Kühen mit linksseitiger LMV nach perkutaner Fixation (GRYMER u. STERNER, N = 88) oder Laparotomie und Omentopexie (DIRKSEN, N = 100) im zeitlichen Verlauf. ( X ± SEM)
Am Tag 1 erfolgte die chirurgische Intervention um 9.00 Uhr.
3.2.4 Energiebedarf
Der berechnete durchschnittliche Energiebedarf für die Tiere der Gruppe 1 (perkutan fixierte Patienten) war – parallel zur Milchleistung - zu jedem Messzeitpunkt signifikant (p < 0,001) höher als bei den omentopexierten Tieren.
Am Operationstag betrug der Unterschied des Energiebedarfes im Mittel zwischen den Tieren der Untersuchungsgruppen etwa 7 MJ.
Ab dem 2. Untersuchungstag erhöhte sich die Differenz des durchschnittlichen Energiebedarfes zwischen den Tieren der beiden Versuchsgruppen auf ca. 10 MJ und blieb bis zum Versuchsende auf diesem Niveau.
3.2.5 Energiebilanz / Energiedefizite
Die Mittelwerte der errechneten Energiebilanz lagen bei den Kühen beider Versuchsgruppen an allen 5 Versuchstagen im negativen Bereich (Abb. 11).
Dieses Energiedefizit erreichte bei den Tieren beider Gruppen am auf die Operation folgenden Tag (Tag 2) seinen Höhepunkt. Die Kühe aus Gruppe 1 wiesen hier durchschnittlich ein Defizit von –32,5 MJ NEL auf, die Tiere der Gruppe 2 lagen im Mittel bei –38,9 MJ NEL.
Statistisch signifikante Unterschiede zwischen den Tieren beider Versuchsgruppen fanden sich am Tag 1 (p < 0,01) und am Tag 2 (p < 0,05).
Abb.11: Durchschnittliche Energiebilanz (MJ NEL) von Kühen mit linksseitiger LMV nach perkutaner Fixation (GRYMER u. STERNER, N = 88) oder Laparotomie und Omentopexie (DIRKSEN, N = 100) im zeitlichen Verlauf ( X ± SEM).
Energiebilanz = Gesamtenergiebedarf - Gesamtenergieaufnahme Am Tag 1 erfolgte die chirurgische Intervention um 9.00 Uhr.
Das sich hier aus dem Gesamtenergiebedarf und der Gesamtenergieaufnahme ergebende Energiedefizit war im Mittel bei den Kühen der Gruppe 1 am 1. Tag der Untersuchung kleiner als bei den Tieren der Gruppe 2 (Abb. 12 u. 13).
Der 2. Tag war im Mittel aller Tiere derjenige des größten Energiedefizits. Hier lag das Energiedefizit der perkutan fixierten Tiere im Durchschnitt etwas höher als das Energiedefizit der Kühe der Omentopexiegruppe. Die weitere Entwicklung zeigte bei den Tieren der Gruppe 1 eine raschere und gleichmäßigere Annäherung von Gesamtenergiebedarf und –aufnahme.
1 2 3 4 5
MJ Energiebilanz pro Tier u. Tag
-45 -40 -35 -30 -25 -20 -15 -10 -5
perkutane Fixation Omentopexie
Versuchstag
Abb. 12: Durchschnittliche Entwicklung des Energiedefizits von Kühen mit linksseitiger LMV nach perkutaner Fixation (GRYMER u. STERNER, N = 88) im zeitlichen Verlauf ( X ). (Energiedefizit (MJ NEL) = Gesamtenergiebedarf – Gesamtenergieaufnahme). Am Tag 1 erfolgte die chirurgische Intervention um 9.00 Uhr.
Abb. 13: Durchschnittliche Entwicklung des Energiedefizits von Kühen mit linksseitiger LMV Laparotomie und Omentopexie (DIRKSEN, N = 100) im zeitlichen Verlauf ( X ). (Energiedefizit (MJ NEL) = Gesamtenergiebedarf – Gesamtenergieaufnahme) Am Tag 1 erfolgte die chirurgische Intervention um 9.00 Uhr.
Versuchstag
1 2 3 4 5
MJ NEL pro Tier u. Tag
20 30 40 50 60 70 80 90 100
Gesamtenergieaufnahme Gesamtenergiebedarf 32
14
12
20
20
Versuchstag
1 2 3 4 5
MJ NEL pro Tier u. Tag
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Gesamtenergieaufnahme Gesamtenergiebedarf 26
39
23
20 20
Glucose im Serum in mmol/l
0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0 4,5 5,0 5,5 6,0 6,5
perkutane Fixation Omentopexie
Tag 1 Tag 5
Gruppe: n.s.
Zeit: p< 0,001 Zeit x Gruppe: n.s
3.2.6 Glucose im Serum
Die Mehrzahl der an einer linksseitigen Verlagerung des Labmagens leidenden Tiere wiesen vor der Operation Serum-Glucosespiegel zwischen 3,4 und 3,6 mmol/l auf. Die Werte streuten jedoch erheblich, so dass insgesamt Glucosespiegel zwischen 1,9 und 5,7 mmol/l gemessen wurden.
Nach der chirurgischen Behebung der Dislokation war die Streubreite insgesamt und auch innerhalb der beiden Versuchsgruppen geringer. Bei den Kühen der perkutan fixierten Tiere lag der Durchschnittswert bei 3,2 mmol/l ± 0,1 mmol/l SEM, in der anderen Gruppe wurden im Mittel 3,5 mmol/l ± 0,1 mmol/l SEM gemessen.
Vor der Operation lagen die Glucosespiegel des größten Teils der Versuchstiere oberhalb des Normbereiches (aus: STÖBER u. GRÜNDER, 1990), postoperativ traf dies noch auf die omentopexierten Tiere zu, bei der Gruppe der perkutan fixierten Kühe lag die überwiegende Mehrheit der Proben innerhalb des Normbereiches (Abb. 14).
Zeit
Abb. 14: Mittlere Serum-Konzentration der Glucose von Kühen mit linksseitiger Labmagenverlagerung ante OP (Tag 1) sowie 4 Tage post OP (Tag 5), (perkutane Fixation nach GRYMER u. STERNER, N = 87; Omentopexie nach DIRKSEN, N
= 100; Box und Whisker Plot; Median, 25/75 Percentil, 10/90 Percentil, Ausreißer). Der Normbereich ist grau hinterlegt ( STÖBER u. GRÜNDER, 1990).
N E F A im S erum in µ m ol/l
0 2 0 0 4 0 0 6 0 0 8 0 0 1 00 0 1 20 0 1 40 0 1 60 0 1 80 0 2 00 0 2 20 0 2 40 0 2 60 0
p e rku ta ne F ixatio n O m en to p exie
T ag 1 T ag 5
G rup p e : n .s.
Z eit: p < 0 ,0 0 1 Z eit x G rup p e : n .s.
3.2.7 Serum-NEFA-Konzentration
Im Mittel wiesen die Kühe mit Labmagenverlagerung beider Versuchsgruppen vor der Operation Serum-NEFA-Konzentrationen von etwa 1300 µmol/l auf. Ein statistisch abgesicherter Gruppenunterschied bestand im T-Test nicht (Abb. 15). Die Resultate unterlagen jedoch erheblicher Varianz, wobei in beiden Gruppen Serum-NEFA- Konzentrationen zwischen etwa 400 und 2400 µmol/l gefunden wurden. Postoperativ fiel im Durchschnitt die Serum-NEFA-Konzentration unabhängig von dem gewählten chirurgischen Behandlungsverfahren statistisch gesichert auf etwa 700 µmol/l am 4.Tag post OP ab (gepaarter T-Test p < 0,001).
Bei etwa der Hälfte der Versuchstiere beider Gruppen lag auch am 4. Tag postoperativ die Serum-NEFA-Konzentration noch oberhalb des Normbereiches.
Zeit
Abb.15: Mittlere Serum-Konzentration der NEFA von Kühen mit linksseitiger Labmagenverlagerung ante OP (Tag 1) sowie 4 Tage post OP (Tag 5), (perkutane Fixation nach GRYMER u. STERNER, N = 88; Omentopexie nach DIRKSEN, N
= 100; Box und Whisker Plot; Median, 25/75 Percentil, 10/90 Percentil, Ausreißer). Der Normbereich ist grau hinterlegt (STÖBER u. GRÜNDER, 1990).
ß-H B S im Serum in m m ol/l
0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0 4,5
perku tane F ixation O m entope xie
T ag 1 T ag 5
G rup pe: n.s.
Z eit: p< 0,00 1 Z eit x G ruppe: n.s
3.2.8 Serum-ß-Hydroxybutyrat
Die durchschnittliche Serum-ß-HBS-Konzentration der Kühe beider Versuchsgruppen lag vor der Operation etwa zwischen 1,5 und 1,6 mmol/l, allerdings mit erheblicher Varianz (Abb.
16).
4 Tage postoperativ sank die mittlere Serum-ß-HBS-Konzentration statistisch gesichert (p <
0,001) bei den Tieren beider Gruppen auf etwa 0,7 mmol/l (mittlerer Normbereich).
Zeit
Abb. 16: Mittlere Serum-Konzentration der ß-Hydroxy-Buttersäure von Kühen mit linksseitiger Labmagenverlagerung ante OP (Tag 1) sowie 4 Tage post OP (Tag 5), (perkutane Fixation nach GRYMER u. STERNER, N = 88; Omentopexie nach DIRKSEN, N = 100; Box und Whisker Plot; Median, 25/75 Percentil, 10/90 Percentil, Ausreißer). Der Normbereich ist grau hinterlegt (STÖBER u.
GRÜNDER, 1990).
3.2.9 Triglyceridgehalt im Lebergewebe
Der Triglyceridgehalt im Lebergewebe bewegte sich bei der überwiegenden Mehrheit der Tiere beider Versuchgruppen prä- und postoperativ im mittleren bis niedrigen Bereich (50 – 100 mg/g FG bzw. < 50 mg/g FG; Abb. 17). Ein signifikanter Unterschied zwischen den beiden Versuchgruppen war zu keinem Messzeitpunkt nachweisbar.
Abb. 17: Triglycerid-Konzentration im Leberfrischgewebe von Kühen mit linksseitiger Labmagenverlagerung ante OP (Tag 1) sowie 4 Tage post OP (Tag 5), (perkutane Fixation nach GRYMER u. STERNER, N = 88; Omentopexie nach DIRKSEN, N
= 100; Box und Whisker Plot; Median, 25/75 Percentil, 10/90 Percentil, Ausreißer). Die Dimensionsbereiche sind zur Orientierung in Graustufen hinterlegt (SCHULZE-ZUMLOH, 1992)
m g T G L /g FG
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150
pe rkutane F ixatio n O m entopexie
Mittlerer,Niedriger TGL-Gehalt
T ag 1 T ag 5
G rup pe: n.s.
Z eit: p < 0,001 Z eit x G rup pe: n.s.
Hoher,
