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Anschrift des Verfassers:
Prof. Dr. Dr. Dres. h.c. Heinz Häfner Zentralinstitut für Seelische
Gesundheit Postfach 12 21 20 68072 Mannheim
MEDIZIN DIE ÜBERSICHT / KONGRESSBERICHT
sprechend aufzuklären und hinsicht- lich der Vor- und Nachteile alternati- ver Füllungsmaterialien zu beraten.
Deutsches Ärzteblatt
91(1994) A-507-512 [Heft 8]
Jubiläum und Abschluß
25. Internationaler Seminarkongreß für praktische Medizin der Bundesärztekammer,
Meran 1993
Jubiläen bieten gemeinhin die Gelegenheit zu bilanzierender Rück- schau und meist von Hoffnung ge- prägtem Ausblick in die Zukunft.
Bei der Eröffnung des 25. Inter- nationalen Seminarkongresses für praktische Medizin, eines Jubiläums- kongresses also, den die Bundesärz- tekammer in Zusammenarbeit mit der Österreichischen Ärztekammer, der Ärtztekammer für Südtirol und dem Assessorat für Sozial- und Ge- sundheitswesen Südtirol vom 4. bis 17. April 1993 in Meran veranstalte- te, hatte der Vorsitzende des Deut- schen Senats für Ärztliche Fortbil- dung, Prof. Dr. Franz Carl Loch, durchaus Anlaß, die Qualität dieser in den letzten 25 Jahren von den ärzt- lichen Selbstverwaltungsorganisatio- nen der beteiligten Länder getrage- nen Fortbildungsveranstaltungen hervorzuheben. Diese Feststellung konnte sich auf die Qualität und das Engagement der für die Planung ver- antwortlichen Persönlichkeiten und der mitwirkenden, überwiegend namhaften Referenten stützen. Es gelang im allgemeinen, ein differen- ziertes Angebot von Vortragsveran- staltungen in einer ausgewogenen Mischung theoretischer und klini- scher Inhalte bis hin zu Demonstra- tionen und praktischen Übungen zur Erlangung oder Verbesserung manu- eller Fähigkeiten anzubieten. Dabei war insbesondere für den die Kon- gresse nur in unregelmäßiger Folge besuchenden Teilnehmer eine Verla- gerung der Schwerpunkte erkennbar hin zu dem Ziel, wissenschaftliche Er- kenntnisse in einer für die tägliche Praxis nutzbaren Form zu vermitteln bei gleichzeitiger Themenauswahl unter Berücksichtigung praktischer Bedürfnisse. Erwähnt werden muß auch das Bestreben der Veranstalter, den Ablauf der Kongresse zu straffen und unter Berücksichtigung der Teil- nehmerzahlen eine optimale Nutzung des Raumangebotes zu erreichen.
Die skizzierte Leitlinie „Wandel bei erhaltener Qualität" ließ sich auch bei diesem, von Prof. Dr. Hell- mut Mehnert, München, in Zusam- menarbeit mit Priv.-Doz. Dr. Dr.
Günther 011enschläger und Dr. Justina Engelbrecht, Dezernat Fortbildung und Gesundheitsförderung der Bun- desärztekammer, geplanten Jubilä- umskongreß erkennen. Als Beleg für diese Einschätzung seien, gewisser- maßen als Eckpunkte, genannt der Eröffnungsvortrag, mit dem Prof. Dr.
Dr. h. c. mult. Otto Braun-Falco, München, den Einfluß der wissen- schaftlichen Entwicklung auf die
„Dermatologie im Wandel der Zeit"
nachzeichnete, und die mehrstündige praktische Übung „Arzt im Ret- tungsdienst", bei der unter Leitung von Dr. Peter Knuth, Köln, die Teil- nehmer ihr theoretisches Wissen bei der Bewältigung mehrerer simulier- ter Unfallsituationen anzuwenden hatten. Unter dem Leitgedanken, Gebiete zu pflegen, die insbesondere in Zukunft ärztliche Kompetenz er- fordern werden, zum Beispiel Alters- krankheiten, oder auf denen ärztli- ches Engagement das Berufsfeld si- chern oder erweitern könnte, wurden bei der Programmgestaltung unter anderem Themen wie „Geriatrie"
oder „Ernährungsmedizin" berück- sichtigt. Im Rahmen seines Seminars
„Ernährungstherapie in der Praxis"
gab Prof. Dr. Dietmar Sailer, Erlan- gen, Hinweise zur Bewältigung orga- nisatorischer Probleme bei der
Ernährungsberatung
in der Praxis
Angesichts der Tatsache, daß im Jahre 1985 etwa 60 Milliarden DM für die Behandlung ernährungsab- hängiger Erkrankungen, zum Bei- spiel Diabetes mellitus oder Fett- stoffwechselstörungen, ausgegeben wurden, muß diese Beratung als es- A-512 (54) Deutsches Ärzteblatt 91, Heft 8, 25. Februar 1994
MEDIZIN
sentieller Teil der ärztlichen Praxis angesehen werden. Die finanziellen Rahmenbedingungen hierfür sind al- lerdings derzeit unzureichend, Er- nährungstherapie oder -beratung werden im Medizinstudium nicht ausreichend vermittelt, so daß von ei- ner suffizienten, flächendeckenden Ernährungsberatung noch nicht ge- sprochen werden kann. Da dem Arzt in der Bevölkerung unverändert eine hohe Fachkompetenz in Fragen der Gesundheit zugesprochen wird, Er- nährungsmaßnahmen darüber hinaus Teil der ärztlichen Behandlung sind, sollte die Ärzteschaft insgesamt dem Bereich „Ernährungsmedizin" ihre besondere Aufmerksamkeit widmen.
Die Ernährungsberatung sollte vor- rangig von dem Arzt persönlich durchgeführt werden, er kann, insbe- sondere bei programmiertem Unter- richt, wirkungsvoll unterstützt wer- den durch die Arzthelferin, die in der Regel die Patienten kennt, ihre Spra- che spricht und für diese besondere Herausforderung auch begeistert werden kann. Natürlich kämen für diese Aufgabe auch die im allgemei- nen gut ausgebildeten Diätassisten- tinnen in Betracht, jedoch scheitert ihre Einstellung häufig an den finan- ziellen Möglichkeiten der Einzelpra- xis. Ähnliche finanzielle Erwägungen dürften im allgemeinen auch einer Beteiligung von Ökotrophologinnen entgegenstehen, die bei entsprechen- der Studienrichtung selbstverständ- lich ebenfalls für die Ernährungsbe- ratung geeignet sind.
Die ärztlich geleitete Ernäh- rungsberatung steht zunehmend in Konkurrenz zu anderen Gruppen, die sich, zum Teil ohne ärztliche Kompetenz und/oder von Interessen geleitet, mit Fragen der Ernährung befassen. Der Arzt wird hier das Feld nur behaupten, wenn er neben seiner Sachkenntnis auch eine entsprechen- de Organisation anbietet. Die klassi- sche Gelegenheit für eine individuel- le Beratung ist das Gespräch, in des- sen Verlauf der Arzt die Ernährungs- gewohnheiten seines Patienten er- fährt, die er bei seinem Behandlungs- konzept berücksichtigen muß. Auf der Grundlage des im Gespräch er- kennbaren Wissens über Ernährungs- fragen können gezielte Hinweise für das Verhalten vermittelt werden. Da-
KONGRESSBERICHT
bei muß der Arzt den Patienten moti- vieren, diese Ratschläge, auch even- tuell gegen Einflüsse des Umfeldes, im Alltag zu verwirklichen. Interesse am Gewichtsverlauf, am Wohlbefin- den und ein offenes Ohr für Probleme mit der vorgeschlagenen Kostform mögen hier hilfreich sein.
Einzelgespräche sind aufwendig, ihnen fehlt im übrigen die vielfach gewünschte Gruppendynamik, deren Wert in der gegenseitigen Erziehung gesehen wird. Gruppen sollten vier bis höchstens zehn Teilnehmer um- fassen und möglichst homogen zu- sammengesetzt sein. Als Zeitpunkt für das Gruppengespräch empfehlen sich die Abendstunden; sorgfältige Vorbereitung — zum Beispiel Schau- tafeln, leicht verständliche Unterla- gen — ist ebenso erforderlich wie die Festlegung einer richtigen Sitzord- nung und die Schaffung einer ange- messenen Atmosphäre. Der Arzt sollte die angegebenen Zeitpunkte sorgfältig einhalten, seine Ausfüh- rungen auf 30, maximal 45 Minuten beschränken und den Hörern ausrei- chend Zeit für Fragen einräumen.
Die ärztliche Ernährungsbera- tung bietet gegenüber anderen Bera- tungsformen den Vorteil, daß ge- sundheitliche Probleme oder ernäh- rungsbedingte Krankheiten der Teil- nehmer identifiziert und gezielt an- gesprochen werden können.
Bei Beratung in anderer Träger- schaft und Organisationsform, zum Beispiel durch die Krankenkassen, steht demgegenüber die gesunde, wünschenswerte Ernährung im Mit- telpunkt der Darstellung durch teil- weise hervorragend geschultes Perso- nal. Dennoch sollte grundsätzlich der Ort für die Ernährungsberatung die ärztliche Praxis sein, wenngleich das derzeitige Vergütungssystem für die Übernahme einer solchen Aufgabe nicht unbedingt zu motivieren ver- mag. Die Kooperation mehrerer Pra- xen könnte hier eine gewisse Abhilfe schaffen, die zum Beispiel gemein- sam eine Diätassistentin für die Er- nährungsberatung anstellen. Für die inhaltliche Gestaltung wird eine Zu- sammenarbeit zwischen Praxis und den an einzelnen Krankenhäusern bereits eingerichteten Ernährungs- beratungsstellen mit speziellem Schwerpunkt empfohlen. Mit der
Empfehlung, bei allen Fortbildungs- veranstaltungen die „Ernährungsme- dizin" stärker zu berücksichtigen, be- müht sich die Bundesärztekammer, das allgemein beklagte Ausbildungs- defizit auf diesem Gebiet zu behe- ben. Mit der Feststellung, daß eine frühzeitig einsetzende Prävention, ei- ne sachgerechte Behandlung und ei- ne gezielte Rehabilitation die Selb- ständigkeit des Menschen bis ins ho- he Alter zu sichern vermögen, leitete Dr. Günther Dona, Bozen, die Dar- stellung seines Themas
Pharmakotherapie im Alter
im Rahmen des Seminars „Ger- iatrie" ein. Es gilt, auch bei der Arz- neimittelbehandlung älterer Men- schen die Beachtung ärztlicher Rat- schläge und Verschreibungen zu si- chern, den Gründen für eine „Non- Compliance" nachzugehen. 80 Pro- zent der über 70jährigen Menschen nehmen regelmäßig Medikamente ein; wegen der vielfach anzutreffen- den Multimorbidität ist oft die Ver- ordnung mehrerer Medikamente nicht zu vermeiden. Neben dem ab- soluten Postulat einer indikationsge- rechten Verschreibung sind bei der Pharmakotherapie älterer Menschen die veränderte Pharmakokinetik und -dynamik zu beachten. Im Vergleich zu einem 20jährigen weist der 70jäh- rige 35 Prozent mehr Körperfett, je- doch eine Verminderung des Plasma- volumens um 8 Prozent, des Gesamt- körperwassers um 17 Prozent und der extrazellulären Flüssigkeit um 40 Prozent auf. Daraus ergibt sich, daß einerseits lipidlösliche Stoffe in stär- kerem Maße gespeichert werden können, andererseits wegen der ein- geschränkten Verteilungsräume die Wirkung eines in üblicher Dosierung applizierten Medikamentes zuneh- men kann. Die Einschränkung der Reservekapazität von Organen (zum Beispiel renale Funktion) und eine veränderte Rezeptorsensivität sind darüber hinaus bei der medikamen- tösen Therapie alter Menschen zu beachten, die Absorption von Arz- neimitteln hingegen wird durch al- tersbedingte Einflüsse am geringsten verändert.
Deutsches Ärzteblatt 91, Heft 8, 25. Februar 1994 (55) A-513
MEDIZIN
Wenn das mit der Verordnung eines Medikamentes angestrebte Be- handlungsziel nicht erreicht wird, sollte der Arzt zunächst die Notwen- digkeit der betreffenden Pharmako- therapie überprüfen. Sieht er diese bestätigt, so kann er eine fehlende Compliance mit der unmittelbaren Frage nach den Einnahmezeiten oder auch nach den möglichen Ne- benwirkungen des Medikaments fest- stellen. Spiegelbestimmungen objek- tivieren die Angaben des Patienten.
Als Ursachen für eine unzureichende Compliance werden überwiegend häufige tägliche Einnahme von Me- dikamenten über längere Zeit, die Schwierigkeit, die Packung zu öffnen, Gedächtnisstörungen, Visusabnah- me, schwindende Motivation und Auflehnung gegen die Krankheit ge- nannt. Nach einer statistischen Erhe- bung sind Vergessen (19 Prozent), fehlender Zugriff zu den Medika- menten (16 Prozent), Hinweise auf dem Beipackzettel (14 Prozent) und Skepsis gegenüber dem verordneten Medikament (10 Prozent) Grund für die Non-Compliance.
Voraussetzung für die Compli- ance, insbesondere für ihre Verbes- serung, ist die eingehende Untersu- chung des älteren Patienten gewis- sermaßen der Schlüssel des Arztes für seinen Kranken. Hierdurch sowie durch die sorgfältige Einhaltung der Konsultationstermine und schriftli- che sowie mündliche Erinnerungen an Verordnungen fühlt sich der Pa- tient offenbar ernstgenommen und zur Beachtung der ärztlichen Rat- schläge motiviert. Unterstützend wir- ken eine Kombination von Belehrung über die Krankheit, Angaben über Wirkungen und Nebenwirkungen des verordneten Arzneimittels und eine intensive persönliche Betreuung. Ge- legentliche Injektionen sowie die Kontrolle von Arzneimittelspiegeln mit Unterrichtung des Patienten über das Ergebnis fördern die Compli- ance.
Informationen für den Patienten sollten kurz gehalten sein, genaue Angaben enthalten und die wichtig- sten Aspekte in den Vordergrund stellen. Man kann den Patienten bit- ten, Kernpunkte zu wiederholen. Der Dosierungszeitpunkt sollte individu- ell nach dem Tagesablauf des Kran-
KONGRESSBERICHT / FÜR SIE REFERIERT
ken gewählt werden; die stufenweise Durchführung von Therapieschritten erscheint ratsam. Der Patient sollte zur Selbstkontrolle angeregt werden wie Führung eines Tabletteneinnah- mekalenders, regelmäßige Kontrolle des Körpergewichtes oder Selbstmes- sung des Blutdruckes. Der individu- elle Therapieplan sollte möglichst einfach gestaltet, Retardpräparate, wenn immer möglich, berücksichtigt werden. Eine Unterrichtung der be- treuenden Personen und Kontakt mit Ärztinnen/Ärzten aus Nachbardiszi- plinen, die den alten Menschen eben- falls betreuen, erscheint geboten.
Mit Verwunderung, Enttäu- schung oder auch Gleichgültigkeit wurde von Teilnehmern der Ausfall der berufspolitischen Veranstaltung, gemeinhin trotz gelegentlicher Kritik unverzichtbarer Bestandteil der In- ternationalen Fortbildungskongresse der Bundesärztekammer, aufgenom- men. Offenbar gelang es nicht, für den aus zwingenden persönlichen Gründen verhinderten Prof. Dr.
Horst Bourmer, den langjährigen, en- gagierten Begleiter der Meraner Frühjahrskongresse, einen Vertreter zu gewinnen. Dieser hätte das be- rufspolitische Forum nützen können, um die offenbaren aktuellen Proble- me mit den Teilnehmerinnen und Teilnehmern zu erörtern, um den Verzicht auf die Fortführung der in- ternationalen Fortbildungskongresse zu erläutern. Ein Repräsentant des Vorstandes der Bundesärztekammer wäre wohl auch ein besonders ange- messener Botschafter gewesen, um beim 25. und letzten Meraner Früh- jahrskongreß den Kongreßplanern, den Referenten, und den beteiligten Autoritäten der Stadt und der Pro- vinz den offiziellen Dank für die jah- relange Zusammenarbeit auszuspre- chen. Der 25. Fortbildungskongreß beschloß eindrucksvoll als Jubiläums- veranstaltung die Reihe der traditi- onsreichen Meraner Frühjahrskon- gresse. Er wird nach dem bekannten Beschluß des Vorstandes der Bun- desärztekammer keine Fortsetzung finden — für die bei Jubiläen beliebte hoffnungsvolle Vorausschau fehlte also die Grundlage.
Prof. Dr. med. Elmar Doppelfeld Ottostraße 12 50859 Köln
Geschichte der
modernen Anästhesie
Es gibt keinen roten Faden, der sich geradlinig durch die Geschichte bis hin zur Entdeckung der Narkose verfolgen ließe. Jahrhundertelang stellte die Beherrschung des Schmer- zes bei chirurgischen Eingriffen ein drängendes Problem dar.
Die Geschichte der modernen Anästhesie beginnt mit einem Priori- tätenstreit über die Entdeckung der Inhalationsnarkose — einem Streit, der bis heute nicht völlig verstummt ist. Zwar führte Crawford W. Long (1815 —1878) die ersten Narkosen durch, doch publizierte er seine Er- fahrungen erst im Dezember 1849 im
„The Southern Medical and Surgical Journal". Die erste öffentliche De- monstration einer Äthernarkose hin- gegen fand bekanntlich bereits am 16. Oktober 1846 im Massachusetts General Hospital in Boston statt.
Das Verdienst, der Äthernarkose zum Durchbruch verholfen und da- mit eine neue Ära der Chirurgie ein- geleitet zu haben, gebührt zweifellos dem Zahnarzt William Thomas Green Morton (1819 — 1868).
Die Nachricht von der Äthernar- kose ging in Windeseile um die Welt.
Schon am 19. November 1846 veröf- fentlichte Henry J. Bigelow (1818 —1890) seine Mitteilung „In- sensibility during surgical operations produced by inhalation". Am 28. No- vember schrieb sein Vater, Jacob Bi- gelow (1786 — 1879), einen Brief an Francis Boott (1792 — 1879), einen befreundeten Arzt in London. Am 17. Dezember 1846 erreichte der Brief an Bord des Dampfschiffes
„Acadia" Europa. Schon am 21. De- zember 1846 wandte der Londoner Chirurg Robert Liston die Äthernar- kose zum ersten Mal in Europa für eine Oberschenkelamputation an.
Ihm folgten Joseph-Franwis Mal- gaigne und Alfred Velpeau in Frank- reich. Hermann A. Demme (1802 — 1867) benutzte sie am 23. Januar 1947 in Bern; in Deutschland war es am 24. Januar 1847 der Erlanger Chirurg J. F. Heyfelder. Der Wiener Professor für Chirurgie Franz Schuh experimentierte zuerst an Hunden, bevor er am 25. Januar 1847 seinen
A-514 (56) Deutsches Ärzteblatt 91, Heft 8, 25. Februar 1994
