Archiv "Kongressbericht: Gastro-Update 2002" (18.10.2002)

A

März in Hintertux und Wiesba- den, wurde die Fülle neuer Erkenntnis- se mit 700 klinischen Gastroenterolo- gen und Internisten diskutiert.

Die Tagung findet seit 1992 jährlich statt. Präsentiert werden im vorange- gangenen Jahr publizierte Originalar- beiten und nach ihrer Bedeutung ge- wichtet.

Oberer Gastrointestinaltrakt

In der Langzeitbehandlung der gastro- ösophagealen Refluxkrankheit konkur- rieren die medikamentöse Therapie und die Anti-Refluxchirurgie miteinan- der. In einer prospektiven, randomisier- ten Studie aus den USA standen im Be- obachtungszeitraum von zehn Jahren 92 Prozent der konservativ behandel- ten, aber auch 62 Prozent der operier- ten Patienten unter einer Dauermedi- kation mit einem Säurehemmer. Die Überlebensrate der chirurgisch thera- pierten Patienten war um 58 Prozent niedriger als die der konservativ medi- kamentös behandelten Patienten. Das Risiko, an einem Adenokarzinom der Speiseröhre zu erkranken, lag bei 0,4 Prozent jährlich. Damit entfallen nach Ansicht der Autoren mindestens zwei Argumente, die immer wieder zugun- sten der Anti-Refluxchirurgie ange- führt werden: keine Medikamente mehr einnehmen zu müssen und karzi- nom-präventiv zu sein (38). In einer an- deren Studie aus Skandinavien wurden Patienten mit Refluxkrankheit entwe- der einer Omeprazoldauertherapie oder einer Anti-Refluxchirurgie zuge-

führt. Als Therapieversagen waren Sod- brennen, Refluxösophagitis (II) und Dysphagie in Kombination mit Sod- brennen definiert. Bezogen auf das The- rapieversagen erwies sich im Beobach- tungszeitraum von fünf Jahren die Ope- ration der medikamentösen Therapie signifikant überlegen. Dieser Vorteil wurde allerdings aufgehoben, wenn im Falle eines symptomatischen Rezidivs eine Dosisanpassung des Protonen- pumpenblockers erfolgte. Unter dieser Prämisse waren operatives und konser- vatives Vorgehen gleichwertig (28). Ei- ne große prospektive, randomisierte Studie aus Hamburg zeigte, dass Öso- phagusmotilitätsstörungen bei Reflux- kranken mit einer schwereren Sympto- matik assoziiert sind (64 Prozent versus 49 Prozent), dass nach Fundoplikatio allerdings die klinischen Ergebnisse hinsichtlich eines Refluxrezidivs nach Operation bei Patienten mit und ohne Motilitätsstörungen vergleichbar sind (21 Prozent versus 14 Prozent, n.s.).

Nach 360-Grad-Fundoplicatio nach Nissen war die Verbesserung der Dys- phagie signifikant geringer in der Dys- motilitätsgruppe und die Rate der po- stoperativ neu aufgetretenen Dysphagi- en signifikant größer als nach einer 270- Grad-Fundoplicatio nach Toupet (15).

Ausgehend von der Hypothese, dass eine Helicobacter-pylori-Eradikation die gleiche präventive Wirkung auf eine obere gastrointestinale Blutung unter Aspirin oder nichtsteroidalen Anti- phlogistika hat wie eine Erhaltungs- therapie mit einen Protonenpumpen- blocker, wurde eine vergleichende Studie an 400 Patienten mit Zustand nach oberer gastrointestinaler Blutung und Helicobacter-pylori-Infektion vor-

gestellt. Berücksichtigt man die Rate der Rezidivblutungen unter Aspirin bezie- hungsweise NSAR, so zeigte sich, dass eine H.-p.-Eradikation bei niedrig dosier- ter Aspirindauermedikation gleich wirk- sam ist wie eine Langzeitbehandlung mit Omeprazol. Die Protonenpumpen- blocker-Dauertherapie ist allerdings bei Einnahme von nichtsteroidalen Anti- phlogistika der Eradikation eindeutig überlegen (8).

Angesichts der Tatsache, dass die Re- sektion eines Magenkarzinoms in weni- ger als der Hälfte der Patienten kurativ ist, drängen sich adjuvante Therapie- strategien in der Hoffnung auf eine Pro- gnoseverbesserung auf. Eine große amerikanische Multicenter-Studie un- tersuchte den Effekt einer postoperati- ven adjuvanten Radiochemotherapie.

Die Patienten wurden nach R0-Resek- tion in einen Beobachtungsarm oder in einen Arm mit kombinierter Radio- chemotherapie randomisiert. 3-Jahres- Überlebensraten waren 41 Prozent in der Beobachtungsgruppe und 50 Pro- zent in der adjuvant behandelten Grup- pe. Die Autoren folgern daraus, dass ei- ne postoperative Radiochemotherapie bei allen Patienten mit hohem Rezidiv- risiko nach kurativer Resektion in Er- wägung gezogen werden sollte (29).

Leber

Hoch dosiertes Peginterferon α-2b (1,5 µg/kg pro Woche) plus 800 mg/die Riba- virin induzierte ein dauerhaftes An- sprechen (negative HCV-RNA sechs Monate nach Therapieende) bei 54 Pro- zent der Patienten mit aktiver Hepatitis C. Damit war diese Kombination in ei-

Kongressbericht

Gastro-Update 2002

Eine Fülle neuer Erkenntnisse und Bewertung aktuell publizierter Studien Christian Ell, Hans-Jürgen Brambs,

Wolfgang Fischbach, Wolfgang Fleig, Michael Gebel, Volker Groß,

Peter Layer, Manfred Stolte, Hubert Zirngibl

ner dreiarmigen randomisierten Unter- suchung an über 1 500 bisher unbehan- delten Patienten der konventionellen Interferontherapie plus Ribavirin und auch einer niedrigen Peginterferon- Kombinationsbehandlung signifikant überlegen (30).

Die Datenlage zur präventiven Wir- kung einer Interferontherapie bei chronischer Hepatitis C und Leber- zirrhose hinsichtlich der Entstehung eines hepatozellulären Karzinoms (HCC) wurde durch eine Metaanalyse der vorliegenden Studien erweitert.

Dabei bestätigte sich der in den zurückliegenden Gastro-Updates be- schriebene Eindruck, dass ein HCC- präventiver Effekt von Interferon am ehesten bei den Patienten mit dauer- haftem virologischem Ansprechen existiert. Insgesamt ist der HCC- präventive Effekt jedoch gering und könnte auf flüchtige Assoziationen zurückzuführen sein. Demnach sollte die Prävention eines HCC bei Hepa- titis-C-bedingter Leberzirrhose für sich alleine kein Argument zur Ein- leitung einer antiviralen Therapie sein (7).

Kürzlich wurde ein weiteres Virus mit möglicher kausaler Assoziation mit der Non-A-E-Posttransfusionshe- patitis beschrieben, das so genannte SEN-Virus (SEN-V). Das Virus mit ei- ner einsträngigen, zirkulären DNA kommt in zwei Varianten vor (SEN-V- D und SEN-V-C/H). Bei freiwilligen amerikanischen Blutspendern beträgt die Prävalenz 1,8 Prozent. 11 von 12 Patienten mit einer Non-A-E-Post- transfusionshepatitis waren mit SEN- V infiziert im Vergleich zu 24 Prozent von 225 Transfusionsempfängern ohne Entwicklung einer Hepatitis. Es bleibt abzuwarten, ob diesem neu beschrie- benen Virus tatsächlich eine ätiologi- sche Rolle bei bislang nicht geklärten akuten oder chronischen Hepatitiden zukommen wird (44).

In einer retrospektiven Analyse von 35 Schwangerschaften bei 18 (7 mit Zirrhose) von 162 Frauen mit einer definitiven Diagnose einer Autoim- munhepatitis (AIH) wurde die Fort- setzung einer Behandlung mit Aza- thioprin als sicher und ohne Probleme für Mutter und Kind beschrieben. Die meisten Schwangerschaften verlaufen

problemlos. Trotzdem muss engma- schig während der Gravidität und mehrere Monate nach der Geburt auf mögliche Exazerbationen geachtet werden (18).

Basierend auf den Ergebnissen ei- ner kleinen Pilotstudie wurde die Effektivität einer vierwöchigen Gabe von Pentoxifyllin (3 x 400 mg post- operativ, täglich), einem Inhibitor von TNF-α, in einer randomisierten und placebokontrollierten Studie mit 101 Patienten mit schwerer Alkoholhe- patitis (Maddrey-discriminant factor 32) geprüft. Die Krankenhausleta- lität wurde von 46,1 Prozent auf 24,5 Prozent gesenkt. Anstelle von 22/24 Patienten (92 Prozent) starben nur noch 6/12 (50 Prozent) am hepatore- nalen Syndrom. Über die mittelfristige Mortalität liegen keine Ergebnisse vor. Auch wenn hier sicher noch weite- re Ergebnisse benötigt werden bevor eine allgemeine Empfehlung abgege- ben werden kann, könnte in Einzelfäl- len ein Versuch mit Pentoxifyllin sinn- voll sein (2).

Transplantation und Resektion sind für die meisten Patienten mit HCC kei- ne Option mehr. Selbst die möglichen Transplantationskandidaten verlieren den möglichen Vorteil dieser Therapie unter Umständen durch die langen Wartezeiten. Die bei einer Letalität der Spenderoperation von mindestens einem Prozent ohnehin umstrittene Lebendspende von Verwandten ist je- doch ausgerechnet bei einer onkologi- schen Indikation schwer vertretbar. In einer hypothetischen Kosten-Effekti- vitäts-Rechnung aus Frankreich wird die Lebendspende dann als „kostenef- fizient“ bezeichnet, wenn die Warteli- stenzeit sieben Monate übersteigt. Die Lebenserwartung des Spenders sinkt abhängig von der Letalität der Spender- operation, während die Lebenserwar- tung für den Empfänger abhängig vom Alter, der Wartelistenzeit und dem Überleben nach Transplantation um mehrere Jahre steigen kann. Unter sorgfältiger Abwägung der Vorteile und Risiken für Spender und Empfän- ger kann die Lebendspende zur Thera- pie des HCC (manche Zentren propa- gieren sie sogar für das fortgeschritte- ne HCC) auf keinen Fall empfohlen werden (32).

Pankreas

Bei 100 konsekutiven Patienten mit akuter Pankreatitis war für den Nach- weis einer Choledocholithiasis die En- dosonographie der ERCP gleichwertig.

Umgekehrt konnte die Endosonogra- phie eine Choledocholithiasis auch mit hoher Treffsicherheit (98 Prozent) aus- schließen. Dies bedeutet, dass bei kli- nisch, laborchemisch und sonogra- phisch geringer Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer Choledocholithiasis bei biliärer Pankreatitis die Endosono- graphie überflüssige ERCP-Untersu- chungen zu vermeiden hilft. Weisen da- gegen die erwähnten Untersuchungen auf einen Gallengangstein hin, sollte unmittelbar die therapeutische ERCP erfolgen (24).

Motilität

In einer umfangreichen Untersuchung an 6 000 Zwillingspaaren wurde der Einfluss genetischer Faktoren beim Reizdarmsyndrom überprüft. 281 Zwil- lingspaare (117 monozygot, 164 he- terozygot) berichteten über minde- stens einen vom Reizdarmsyndrom betroffenen Zwilling. Ein konkordantes Reizdarmsyndrom war bei monozygo- ten Zwillingen höher (17 Prozent) als bei heterozygoten (8 Prozent). Ande- rerseits war der Anteil der heterozygo- ten Zwillinge mit Reizdarm mit eben- falls betroffener Mutter hochsignifikant höher (15 Prozent) als der eines betrof- fenen heterozygoten Zwillings. Fazit dieser wichtigen Untersuchung ist, dass Erbanlagen einen bedeutenden Beitrag zum Reizdarmsyndrom leisten, dass aber soziales Lernen einen mindestens gleichgroßen, wahrscheinlich sogar größeren Einfluss ausübt (22).

Nur ein Teil der Patienten, die über exzessive Gasbildung im Abdomen kla- gen, haben nachweisbar vermehrte Gasvolumina. In einer intestinalen Gas- perfusionsstudie an 20 Patienten mit Reizdarmsyndrom und 20 gesunden Kontrollpersonen konnte gezeigt wer- den, dass Reizdarmpatienten durchweg eine gesteigerte Gasretention als Ursa- che ihrer gastrointestinalen Symptome und Distensionsgefühle entwickelten (36).

Unterer Gastrointestinaltrakt

Bei Patienten mit schwerer steroidre- fraktärer Colitis ulcerosa stellt intra- venös verabreichtes Ciclosporin A die Therapie der Wahl dar, falls keine Ko- lektomie erforderlich ist. Eine mono- zentrische randomisierte Studie zeigte, dass bei Patienten mit schwerem Schub einer Colitis ulcerosa die intravenöse Gabe von Ciclosporin als Monosub- stanz in einer Dosierung von 4 mg/kg/

Tag ähnlich wirksam ist wie i.v. verab- reichte Steroide (Methylprednisolon in einer Anfangsdosierung von 40 mg/

Tag). Nach acht Tagen betrug die An- sprechrate in der Ciclosporin-Gruppe 64 Prozent, in der Methylprednisolon- Gruppe 53 Prozent. Durch Zugabe des jeweils anderen Medikaments konnten zusätzlich ein Drittel Ciclosporin- non-Responder und drei Siebtel Me- thylprednisolon-non-Responder erfolg- reich behandelt werden. Dies bedeu- tet, dass die i.v.-Steroidbehandlung die Standardtherapie von Patienten mit schwerer akuter Colitis ulcerosa bleibt und bei Therapieversagern Ciclosporin zusätzlich gegeben werden kann (9).

Drei große US-amerikanische Ar- beitsgruppen referierten über ihre kli- nischen Erfahrungen mit Infliximab.

Die Berichte umfassten 329 Patienten.

Es bestätigte sich, dass Infliximab bei circa zwei Drittel der Patienten zu ei- nem Ansprechen, bei circa ein Drittel zu einer Remission des Morbus Crohn führt. Die mediane Zeitdauer bis zum Ansprechen betrug sieben bis neun Ta- ge. Der klinische Effekt hielt im Mittel acht bis zehn Wochen an. Infusionsre- aktionen traten bei 5 bis 19 Prozent der Patienten auf, Infektionen bei 8 bis 14 Prozent (14). Eine wichtige Komplikati- on nach Infliximabgabe stellt die Tuber- kulose dar, wie durch eine Auswertung von Meldungen an die FDA gezeigt wur- de. Offensichtlich kann sich bei Patienten mit latenter Infektion kurz nach Inflixim- abgabe eine aktive Tuberkulose ent- wickeln. Vor Behandlung mit Infliximab ist daher eine latente oder aktive Tuber- kulose unbedingt auszuschließen (31).

Die Aufgabe des Rauchens stellt beim Morbus Crohn eine wirkungsvolle langfristige Maßnahme dar. Dies konn- te durch eine Interventionsstudie belegt werden, in der rauchende Morbus-

Crohn-Patienten zum Beenden des Rauchens bewogen wurden. Dies war allerdings nur bei 12 Prozent der Pa- tienten möglich. Diese Patienten hatten jedoch langfristig nur halb so viele Er- krankungsrezidive wie Patienten, die weiter rauchten (21).

Durch eine neue große Untersu- chungsserie unter US-Veteranen konn- te belegt werden, dass durch eine Vor- sorgestrategie mittels Test auf okkultes Blut im Stuhl plus Sigmoidoskopie im Vergleich zur Koloskopie nur 75,8 Pro- zent der Personen mit fortgeschrittenen kolorektalen Neoplasien entdeckt wür- den. Dies belegt einmal mehr die Be- deutung der Vorsorge-Koloskopie (10).

Neben der chirurgischen Technik be- sitzt auch die subtile pathologische Un- tersuchung des resezierten Präparates beim kolorektalen Karzinom progno- stische Bedeutung. In einer prospekti- ven Studie aus den USA an mehr als 1 600 Patienten korrelierte das rezidiv- freie und das Gesamtüberleben bei lymphknotennegativen Patienten hoch- signifikant mit der Zahl untersuchter Lymphknoten. Diese Erkenntnis ist in- sofern von Bedeutung, dass manchen Patienten, die als lymphknotennegativ fehlklassifiziert werden, der Nutzen ei- ner adjuvanten Therapie vorenthalten bleibt (23). Eine präoperative Kurzzeit- strahlentherapie scheint die lokale Kon- trolle nach totaler mesorektaler Resek- tion eines Rektumkarzinoms zu verbes- sern. Dies zeigte sich in einer prospekti- ven niederländischen Studie an über 1 800 Patienten, bei der in der Gruppe ohne Strahlentherapie die Rezidivrate bei 8,2 Prozent lag, nach Strahlenthera- pie lediglich bei 2,4 Prozent (40).

Für die palliative Behandlung des fortgeschrittenen kolorektalen Karzi- noms steht neuerdings das oral zu ver- abreichende Fluoropyrimidin Capeci- tabine zur Verfügung. Durch die Um- wandlung in 5-Fluorouracil kommt es zu einer 5-FU-Anreicherung im malig- nen Gewebe. In zwei Phase-3-Studien wurde orales Capecitabine mit intra- venösem 5-FU plus Leucovorin (Mayo- Schema) verglichen. Capecitabine war in beiden Studien mindestens so wirk- sam wie 5-FU/Leucovorin. Die An- sprechraten lagen in beiden Studien bei 24,8 Prozent beziehungsweise 18,9 Pro- zent, das mediane Gesamtüberleben

betrug 12,5 beziehungsweise 13,2 Mo- nate. Capecitabine führte signifikant seltener zu Nebenwirkungen als 5- FU/Leucovorin, insbesondere seltener zu Stomatitis und Neutropenie. Ande- rerseits trat das Hand-Fuß-Syndrom unter Capecitabine signifikant häufiger als nach einem Bolus von 5-FU/Leuco- vorin auf (19, 20).

Im vergangenen Jahr wurde insbe- sondere dem Nebenwirkungsprofil von Irinotecan große Beachtung geschenkt.

Es wurde darauf hingewiesen, dass die Kombination von Irinotecan mit einem 5-FU-Bolus-Schema zu einer relativ ho- hen Rate an frühen Todesfällen infolge von Diarrhöen, Dehydratation sowie febrilen Diarrhöen führt (41). Dies wur- de auch in zwei Nachfolgestudien beob- achtet. Für die in Europa in der Regel verwendeten Regime (Irinotecan in Kombination mit einem 5-FU-Dauerin- fusionsschema) wurde bisher keine er- höhte Rate an Frühtodesfällen berich- tet. Eine Expertenkommission veröf- fentlichte Empfehlungen zur Reduk- tion des Risikos früher Todesfälle unter Irinotecan-Kombinationen. Es wurde betont, dass ein sorgfältiges Monito- ring, insbesondere älterer Patienten ge- währleistet sein müsse. Es wird eine agressive Behandlung der Diarrhö ent- sprechend den europäischen Richtlini- en mit Loperamid und gegebenenfalls frühzeitig mit Fluorochinolonen emp- fohlen (33).

Ultraschall

In einer japanischen Studie an über 100 Patienten mit Lebertumoren wurde ei- ne Echokontraststudie unter Verwen- dung von Levovist und Contrast Har- monic Imaging nach dem Pulsinversi- onsverfahren mit dem Ziel einer diffe- renzialdiagnostischen Differenzierung untersucht. Sensitivität, Spezifität und positiver Vorhersagewert lagen zwi- schen 92 und 96 Prozent für das hepato- zelluläre Karzinom. In einer anderen Studie wurde die Verbesserung der De- tektion von Lebermetastasen mittels Contrast Harmonic Imaging nach dem Pulsinversionsverfahren und bei Ver- wendung von Levovist untersucht. Im Vergleich zur konventionellen Sono- graphie erbrachte diese Technik bei 45

Prozent der Patienten mehr gesicherte Metastasen. Die durchschnittliche Me- tastasenzahl pro Patient lag bei der konventionellen Sonographie bei 3, bei der Phaseninversionssonographie bei 5,4. Die Sensitivität für die Entdeckung individueller Metastasen stieg von 93 Prozent auf 91 Prozent im Vergleich zur Referenzbildgebung mittels CT und MRT (39). Die transkutane ultraschall- gesteuerte Thermoablation von hepato- zellulären Karzinomen findet in Süd- europa und Asien häufig Anwendung.

Dabei lassen sich in der bildgebenden Diagnostik nach Thermoablation ein- deutigere und zuverlässigere Belege der Tumornekrosen finden als bei der perkutanen Alkoholverödung. Offen ist, ob sich die therapeutische Wirksam- keit auch in besseren Überlebenszeiten niederschlägt. In einer prospektiven Serie bei 50 Patienten mit 107 HCC- Herden zeigten sich nach transkutaner Mikrowellenablation nach neun Mona- ten lediglich sechs Rezidive beziehungs- weise Resttumoren. Die Rate des rezi- divfreien Überlebens betrug nach ei- nem Jahr 55 Prozent, nach zwei Jahren 41 Prozent. Die Gesamtüberlebensrate belief sich nach ein, zwei und drei Jah- ren auf 96 Prozent, 83 Prozent und 73 Prozent. In Anbetracht der erhebli- chen Kosten der transkutanen Ther- moablation im Vergleich zur Alko- holinjektion beim hepatozellulären Karzinom ist die Thermoablation nur gerechtfertigt, wenn gezeigt werden kann, dass eine signifikante Lebensver- längerung mittels Thermoablationsver- fahren erreicht werden kann. Überzeu- gende Vergleichsuntersuchungen hier- zu liegen bisher nicht vor (3).

Röntgen und

Magnetresonanztomographie

Die bislang größte Studie an 300 Pati- enten zur virtuellen CT-Koloskopie im Vergleich zur konventionellen Kolo- skopie wurde 2001 publiziert. Im Ver- gleich zur konventionellen Koloskopie wurden bei den Patienten zwar alle acht Karzinome durch die CT-Kolographie bestätigt, die Gesamtsensitivität für po- lypoide Läsionen betrug jedoch nur 76 Prozent. Dafür demonstrierte die CT- Kolographie 185 falschpositive Polypen

bei 113 Patienten, was eine ausgespro- chen schlechte Spezifität bedeutet (27).

In einer zweiten Untersuchung am glei- chen Patientenkollektiv wurde der Pati- entenkomfort bei der virtuellen Kolo- skopie und der konventionellen Kolo- skopie untersucht. Überraschend war, dass die Patienten hochsignifikant über mehr Schmerzen und Diskomfort bei der virtuellen Koloskopie berichteten und auch größeres Vertrauen für die konventionelle Koloskopie äußerten.

Die meisten Patienten bevorzugen die konventionelle Koloskopie und würde auch eine längere Wartezeit hierfür in Kauf nehmen (43). Obwohl diese Er- gebnisse eher ernüchternd sind, ist zu erwarten, dass in den nächsten Jahren sowohl im Bereich der virtuellen CT- Kolographie als auch in der virtuellen MR-Kolographie Verbesserungen bei der Sensitivität und der Spezifität er- reichbar sind.

Eine zwar retrospektive, aber relativ große Untersuchung zur radiologisch- interventionellen Blutstillung bei unte- rer Gastrointestinalblutung stammt aus Gent. Bei einem nahezu 100-prozenti- gen technischen Erfolg kam es aller- dings bei 25 Prozent der Patienten zu Nachblutungen, die operativ oder en- doskopisch angegangen wurden. Insbe- sondere für Blutungen aus dem unteren Gastrointestinaltrakt ist die Coil-Em- bolisation besonders effektiv. Dies wur- de in einer Parallelstudie durch japani- sche Radiologen belegt. Dies bedeutet, dass bei gastrointestinalen Blutungen, die endoskopisch nicht beherrscht wer- den können, insbesondere bei der unte- ren Gastrointestinalblutung oder bei hochbetagten oder multimorbiden Pati- enten vor einer operativen Therapie, an eine interventionell radiologische Be- handlung gedacht werden sollte (1).

Über die umfangreiche Erfahrung mittels MR-gesteuerter, perkutaner, laserinduzierter Thermoablation bei über 600 Patienten mit Lebermetasta- sen unterschiedlicher Primärtumoren wurde 2001 berichtet. Eine lokale Tu- morkontrolle wurde mit 98 Prozent an- gegeben, die Überlebensrate der Pati- enten mit hepatischer Metastasierung lag im Durchschnitt bei vier Jahren, wo- bei kein signifikanter Unterschied für die Überlebensdaten bei den verschie- denen Primärtumoren bestand. Wäh-

rend die laserinduzierte, MR-gesteuer- te Hitzedestruktion ein sehr aufwendi- ges Verfahren ist, ist die ultraschallge- steuerte Radiofrequenztherapie we- sentlich kostengünstiger. Vergleichs- studien beider Methoden liegen noch nicht vor. Zwei Arbeiten aus Italien weisen aber auf ähnliche Effektivität hin (12,16,25,42).

Endoskopie

Die Therapie von blutenden Magenva- rizen ist in Deutschland trotz fehlender kontrollierter Studien eine Domäne der Injektion von Gewebekleber. Aus Tai- wan wurde jetzt eine randomisierte Stu- die zum Vergleich von Ligatur und In- jektion von Cyanacrylat an 60 Patien- ten vorgelegt. Die Cyanacrylatinjektion war sowohl bei der primären Blutstil- lungsrate (87 Prozent versus 45 Pro- zent) als auch bei den Rezidivblutun- gen, behandlungsbedingten Ulkusblu- tungen, bei Transfusionsbedarf und – grenzwertig – im Hinblick auf die Mor- talität überlegen (37). Die lokale endo- skopische Behandlung im Sinne einer Mukosaresektion ist bei „Niedrigrisi- ko“-Magenfrühkarzinomen Standard.

Eine wichtige Studie aus Japan, die die Lymphknotenmetastasierung bei über 5 000 Frühkarzinomen untersucht, legt die Kriterien neu fest und erweitert sie:

Künftig können alle mukosalen Karzi- nome, bei denen im Resektat kein Lymphgefäß- oder Veneneinbruch nach- gewiesen wurde und auch keine Ulzera- tion vorliegt, unabhängig von der Tu- morgröße endoskopisch reseziert wer- den. Auch mukosale Karzinome ohne Lymph- und Gefäßeinbruch, die undif- ferenziert sind und nicht größer als 3 cm sind, sind ebenfalls für eine lokale The- rapie geeignet. Darüber hinaus kann auch bei Tumorinfiltration in das obere Drittel der Submukosa bei guter Diffe- renzierung und fehlendem Lymph- und Gefäßeinbruch, fehlender Ulzeration und einer Tumorgröße von 3 cm lokal mit kurativer Absicht behandelt wer- den. Unter den beschriebenen Bedin- gungen war keine Lymphknotenmeta- stasierung nachweisbar (26).

Die endoskopische Therapie mittels Stentimplantation bei postoperativ ent- standener Gallengangstenose bezie-

hungsweise -striktur fördert gute Er- gebnisse zutage. Allerdings muss be- rücksichtigt werden, dass in einer sehr sorgfältig durchgeführten prospekti- ven Beobachtungsstudie aus Amster- dam mit einer Nachbeobachtungsperi- ode von über neun Jahren bei fast 50 Prozent Komplikationen auftraten und auch die Letalität immerhin vier Pro- zent betrug (17).

Die endoskopische Therapie bei Ste- nosen im Rahmen einer primär sklero- sierenden Chonangitis (PSC) ist Stan- dard, obwohl hier kontrollierte Studien fehlen. In einer Langzeituntersuchung an 63 Patienten mit primär sklerosie- render Cholangitis unter endoskopi- scher Therapie konnte durch Vergleich mit dem erwarteten Überleben nach dem Mayo-Klinik-Model eine signifi- kante Überlebensverlängerung nach- gewiesen werden (85 Prozent versus 65 Prozent 5-Jahres-Überleben) (5).

Pathologie

Eine wichtige Arbeit zur Differenzie- rung der intestinalen Metaplasie der Cardia und der echten Barrett-Me- taplasie mittels der Cyto-Keratin-7- und Cyto-Keratin-20-Antikörper im immunhistologischen Schnitt wurde im letzten Jahr veröffentlicht. Sie be- stätigt die Brauchbarkeit der CK-7-/

CK-20-Immunhistochemie. Dennoch ist in der Regel eine über die Häma- toxylin-Eosin-Färbung hinausgehende immunhistochemische Untersuchung nicht erforderlich (4). In einer viel diskutierten Arbeit aus den USA zum Barrett-Ösophagus mit hochgradi- ger oder niedriggradiger Dysplasie wird die Auffassung vertreten, dass bei Patienten mit hochgradiger Dysplasie im Barrett-Ösophagus eine Follow- up-Strategie mit Endoskopie und Biopsie valide und sicher ist. Begrün- det wird dies damit, dass bei einer mittleren Nachbeobachtungszeit von sieben Jahren nur bei 16 Prozent der Patienten ein Barrett-Karzinom dia- gnostiziert wurde. Fragwürdig er- scheint die Arbeit jedoch dadurch, dass nur ein Pathologe, der auf diesem Gebiet noch keine eigenen Publikatio- nen veröffentlicht hat, die Diagnosen allein gestellt hat. Fragwürdig ist auch,

dass bei knapp 70 Prozent niedriggra- dige Dysplasien diagnostiziert wurden und 7 Prozent der über 1 000 Patien- ten hochgradige Dysplasien aufwie- sen. Im Vergleich zum Bayreuther Barrett-Register taucht dort die Dia- gnose niedriggradige Dysplasie ledig- lich in 1,9 Prozent und die Diagnose hochgradige Dysplasie in 0,6 Prozent der Befundberichte auf. Deshalb muss davon ausgegangen werden, dass in der genannten Studie ein Overstaging durch den Pathologen erfolgt ist, was den relativ gutartigen Verlauf der hochgradigen Dysplasien in dieser Studie erklären könnte (11). Eine tier- experimentelle Studie aus Australien zeigte, dass die Chemoprävention von kolorektalen Karzinomen mit Cox-1- und Cox-2-Inhibitoren unabhängig vom Cox-hemmenden Profil der Präparate effektiv ist. Für alle getesteten Sub- stanzen ergab sich in dieser Studie ei- ne signifikante Reduktion der Zahl und des Volumens der induzierten Tu- moren, eine Erhöhung der Apoptose- rate und eine Verringerung der Proli- ferationsrate (35). Ein Vergleich der unterschiedlichen Klassifikationskri-

terien der westlichen Welt und Patho- logen mit denen aus Japan wurde in diesem Jahr aus Japan vorgelegt. Da- bei wurden die Diagnosen von 31 Pa- thologen aus 12 Ländern an Magen-, Ösophagus- und Dickdarmneoplasien verglichen. Die Analyse ergab, dass die revidierte Wien-Klassifikation die derzeit beste Einteilung mit der höch- sten Übereinstimmung und den be- sten so genannten Kappa-Werten ist.

Andererseits kann keine Klassifikati- on die diagnostische Unsicherheit der Pathologen, wenn es um die Differen- zialdiagnose Regeneratschleimhaut, intraepitheliale Neoplasie (Dysplasie) oder gut differenziertes Karzinom geht, beseitigen (6).

Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literatur- verzeichnis, das über den Sonderdruck beim Verfasser und über das Internet (www.aerzteblatt.de) erhältlich ist.

Anschrift für die Verfasser:

Prof. Dr. med. Christian Ell Klinik Innere Medizin II HSK Wiesbaden Ludwig-Erhard-Straße 100 65199 Wiesbaden

E-Mail: ell.hsk-wiesbaden@arcor.de Internet: www.gastro-update.de

Während man bislang davon ausing, dass die Karzinogenese der Zylinder- zellmetaplasie durch galligen Reflux gefördert wird, zeigen neuere Untersu- chungen, dass Säure über eine Aktivie- rung einer Proteinkinase zur Krebsent- stehung beizutragen vermag. Die Auto- ren untersuchten in Zellkulturen die Auswirkung von Säure auf die Signal- transduktion in drei Mitogen-aktivier- ten Proteinkinasen (MAPK) und damit auf Zellproliferation und Apoptose. In einer zweiten Studie wurde dieser Weg auch in vivo bei Patienten mit Barrett- Ösophagus analysiert. Dabei zeigte sich, dass Säure die Proliferation und das Überleben von Adenokarzinom-

Zelllinien steigert und dass die Apopto- serate abnimmt. Dies würde bedeuten, dass auch bei asymptomatischen Patien- ten mit einem Barrett-Ösophagus eine antisekretorische Therapie mit Proto- nenpumpen-Inhibitoren sinnvoll ist. w Souza RF, Shewmake K, Terada LS et al.: Acid exposure activates the mitogen-activated protein kinase path- ways in barrett’s esophagus. Gastroenterology 2002;

122: 299–307.

Rhonda F. Souza, M. D., Department of GI, MC# 111 B 1, Dallas VA Medical Center, 4500 South Lancaster Road, Dallas, TX 75216, USA, E-Mail: rsouza@airmail.net

Säure stimuliert Proliferation beim Barrett-Ösophagus

Referiert