M E D I Z I N
A
A652 Deutsches Ärzteblatt½½½½Jg. 99½½½½Heft 10½½½½8. März 2002
D
ie Kombinationstherapie mit ei- nem der neuen PEG-Interferone und Ribavirin führt bei einem sig- nifikant größeren Anteil der Patienten mit einer chronischen Hepatitis-C-In- fektion zu einer anhaltenden Virus- elimination als die Kombinationsbe- handlung mit herkömmlichem Inter- feron-a und Ribavirin, lautet ein Er- gebnis des gastroenterologischen Sym- posiums, das vom 23. Juni 2001 am Uni- versitätsspital Zürich stattfand.Virale Hepatitiden
Mit der Kombination von PEG-Inter- feron und Ribavirin können circa 40 bis 50 Prozent der Genotyp-1-Infekte und circa 70 bis 80 Prozent der Genotyp-2/3- Infekte geheilt werden. Diese Thera- pieform stellt heute den Goldstandard für die Behandlung der chronischen Hepatitis C dar.
Eine Studie zum Langzeiteffekt der Behandlung mit Interferon-a zeigte, dass nach einer Nachbeobachtungszeit von acht bis elf Jahren die Inzidenz der Zirrhose und des hepatozellulären Kar- zinoms bei den Patienten mit einer an- haltenden Viruselimination signifikant niedriger war als bei denjenigen, die auf die Therapie nicht angesprochen hat- ten. Dies belegt, dass durch die Virus- elimination der natürliche Verlauf, das heißt die Morbidität und Mortalität der chronischen Hepatitis C, günstig beein- flusst wird.
Alkoholtoxische Lebererkrankungen
In einer kontrollierten Studie mit 71 Patienten, die an schwerer alkoholi- scher Hepatitis litten, erhielt ein Teil der Patienten über einen Zeitraum von
28 Tagen eine enterale Ernährung mit 2000 Kilokalorien pro Tag, während die anderen Studienteilnehmer mit der Standardtherapie von täglich 40 mg Prednison behandelt wurden. Die Überlebenskurven zeigten in den bei- den Gruppen einen ähnlichen Verlauf.
Während der 28-tägigen Behandlungs- phase war die Mortalität unter entera- ler Ernährung zwar tendenziell etwas höher als unter der Gabe von Predni- son, dieser Unterschied war jedoch statistisch nicht signifikant. In der an- schließenden 265-tägigen Kontroll- phase lag aber die Mortalität nach ent- eraler Ernährung signifikant unter derjenigen nach Prednisonbehand- lung.
Lebertumoren
In einer italienischen Studie wurde die Mortalität von Zirrhotikern mit einem hepatozellulären Karzinom, das durch ein sechsmonatliches Screening mit Ul- traschalluntersuchung und Bestim- mung des a-Fetoproteins entdeckt wor- den war, mit der Mortalität von Zirrho- tikern verglichen, deren hepatozellulä- res Karzinom nicht durch Screening er- fasst worden war. In dieser nicht rando- misierten Studie war die Größe der he- patozellulären Karzinome in beiden Gruppen ähnlich. Die Patienten in der Gruppe mit einem periodischen Scree- ning überlebten mit median 30 Mona- ten doppelt so lange wie diejenigen in der Gruppe ohne Screening. Von den 61 durch Screening entdeckten hepatozel- lulären Karzinomen konnten jedoch nur 16 Prozent durch Resektion oder Transplantation potenziell kurativ be- handelt werden, und die Kosten für ein durch Screening gerettetes Lebensjahr beliefen sich auf circa 113 000 US- Dollar.
Kolonfrühkarzinom
In einer britischen Studie wurden 1 000 Patienten im Rahmen einer routi- nemäßigen Koloskopie auf flache oder eingesenkte Läsionen untersucht. Von den 321 entdeckten Adenomen waren 63 Prozent Polypen, bei 36 Prozent han- delte es sich um flache und bei 0,6 Pro- zent um eingesenkte Adenome. Die Tatsache, dass 54 Prozent der Läsionen mit einer schweren Dysplasie oder ei- nem Karzinom im Stadium Dukes A flach oder eingesenkt waren, unter- streicht die Notwendigkeit, als Endo- skopiker die Erkennung flacher und eingesenkter Läsionen zu forcieren.
Mukosektomie
An einem japanischen Zentrum wur- den mit der endoskopischen Mukosek- tomie im Verlauf von elf Jahren bei 445 Patienten insgesamt 479 Magenfrüh- karzinome entfernt. 405 dieser Tumo- ren erwiesen sich als Karzinome vom Mukosatyp, die in 69 Prozent der Fälle vollständig reseziert werden konnten.
Bei 104 der 127 Karzinome, die nicht vollständig entfernt werden konnten, erfolgte eine intensive Nachbeobach- tung ohne weitere Behandlung. In de- ren Verlauf wurden 17 Lokalrezidive gefunden. Während der gesamten me- dianen Nachbeobachtungsdauer von 38 Monaten traten in dieser Studie keine Todesfälle auf, die im Zusammenhang mit einem Magenkarzinom standen.
Endoskopische Antirefluxtherapie
Zur Behandlung der Refluxkrankheit werden derzeit verschiedene endosko- pische Methoden erprobt, die den Ni-
Kongressbericht
Gastro-Highlights 2001
Thomas Roesch, Peter Bauerfeind, Eberhard L. Renner, Werner Schwizer,
Hans-Peter Wirth, Christoph Beglinger, Michael Fried
schenbereich zwischen Dauertherapie mit Protonenpumpenhemmern und la- paroskopischer Fundoplikation ab- decken könnten. So führte die endo- skopische Gastroplastie mit der „en- doskopischen Nähmaschine“ in einer Multicenterstudie mit 64 Patienten, die an einer unkomplizierten Reflux- krankheit litten, zu einer deutlichen Reduktion der Refluxsymptome sowie zu einer Verminderung des Bedarfs an antisekretorischer Medikation. Darü- ber hinaus konnte in einer Multicen- terstudie mit 47 an einer Refluxkrank- heit leidenden Patienten durch die als
„Stretta-Verfahren“ bezeichnete, kon- trollierte Applikation von Radiofre- quenz-Energie im Bereich des unteren Ösophagussphinkters eine erhebliche Besserung der Refluxsymptome und eine Verkürzung der Säureexpositi- onsdauer des Ösophagus erreicht wer- den. Die Applikation von Radiofre- quenz-Energie rief in der Muscularis propria eine akute thermische Läsion und damit eine fokale Kollagendeposi- tion hervor.
Kolonkarzinom-Screening
Nach den Ergebnissen einer großen kontrollierten Studie kann durch den jährlichen Test auf okkultes Blut im Stuhl – trotz der geringen Sensitivität dieser Methode – die Inzidenz von ko- lorektalen Karzinomen um rund 20 Prozent gesenkt werden. Aufgrund dieser Resultate ist der Einsatz des Hämokkult-Tests besser als der Ver- zicht auf ein Screening. Der Nutzen des Hämokkult-Tests ist aber nur dann gegeben, wenn bei einem positi- ven Befund eine weitere Abklärung vorgenommen wird. Allerdings zeigen zwei Studien, dass bei 40 bis 70 Pro- zent der Patienten mit einem positiven Hämokkult-Test keine adäqute oder gar keine Abklärung vorgenommen wird.
Eine wesentlich empfindlichere Screeningmethode stellt die Kolosko- pie dar, mit der im Rahmen einer itali- enischen Studie mit circa 1 700 Perso- nen 66 Prozent der kolorektalen Karzi- nome verhindert werden konnten. Be- züglich der Akzeptanz der Koloskopie zeigen die Resultate einer randomi-
sierten Studie, dass die Koloskopie- vorbereitung mit der herkömmlichen Trinklösung lediglich von ungefähr zwei Dritteln der Patienten als ange- nehm bis tolerabel und von ungefähr einem Drittel der Patienten als sehr unangenehm empfunden wird, woge- gen die Vorbereitung mit den neuen Natriumphosphat-Tabletten von allen Patienten als angenehm bis tolerabel erachtet wird. In einer randomisierten Doppelblindstudie wurde die Sedation für die Koloskopie mit Propofol und Alfentanil, die durch die Patienten selbst kontrolliert wurde, mit einer Dauerinfusion mit Propofol und Al- fentanil beziehungsweise einer Präme- dikation mit Midazolam und Meperi- din verglichen. Dabei zeigte die durch die Patienten kontrollierte Sedation mit Propofol und Alfentanil die größte Sicherheit und die höchste Zufrieden- heit, während die Schmerzen in allen drei Gruppen ähnlich waren.
Colon irritabile
Im Rahmen der Abklärung des Colon irritabile stellt sich oft die Frage, in- wieweit die Suche nach anderen Ursa- chen für die Beschwerden, wie bei- spielsweise einer Laktoseintoleranz oder einer Sprue, sinnvoll ist. Eine bri- tische Studie zeigte, dass 27 Prozent der 122 Patienten mit Symptomen ei- nes Colon irritabile eine Laktoseinto- leranz hatten. Von diesen Patienten erfuhren 36 Prozent unter einer lakto- sefreien Diät eine Besserung der Sym- ptome, was bezüglich der Gesamtpo- pulation einen Therapieerfolg von zehn Prozent bedeutet. In einer ande- ren Studie wurde untersucht, wie häu- fig eine Sprue bei Patienten mit Colon irritabile gefunden wird. Dabei wurde bei 4,7 Prozent der 300 Patienten eine Sprue festgestellt. Dies entspricht im Vergleich zu gesunden Kontrollperso- nen einer um ungefähr den Faktor sie- ben erhöhten Prävalenz der Sprue.
Die Bedeutung der Sprue bei Patien- ten mit Symptomen eines Colon irrita- bile wurde auch in einer Befragung in den USA bestätigt, da bei 36 Prozent der über 1 600 befragten Sprue-Pati- enten initial die Diagnose eines Colon irritabile gestellt worden war.
Refluxkrankheit
Zur Klärung des bisher kontrovers diskutierten Einflusses einer Helico- bacter-pylori-Infektion auf die Reflux- krankheit wurde bei 37 Patienten mit chronischem Reflux und einer Heli- cobacter-pylori-Infektion randomisiert entweder eine Eradikationstherapie durchgeführt oder den Patienten ein Placebo verabreicht. Anschließend erhielten diese Patienten sowie 33 Helicobacter-pylori-negative Patienten mit chronischem Reflux eine acht- wöchige Behandlung mit einem Proto- nenpumpeninhibitor. Danach wurde der weitere Verlauf der Erkrankung in Abhängigkeit des Helicobacter-pylo- ri-Status untersucht. Nach sechs Mo- naten waren 45 Prozent der Helico- bacter-pylori-negativen sowie der He- licobacter-pylori-eradizierten Patien- ten beschwerdefrei, wogegen bei den Helicobacter-pylori-positiven Patien- ten lediglich sechs Prozent keine Re- fluxbeschwerden mehr hatten. Auf- grund dieses Ergebnisses sollte bei Refluxpatienten mit einer Helicobac- ter-pylori-Infektion eine Eradikation erwogen werden.
Barrett-Ösophagus
Nach einer retrospektiven Studie mit 100 Patienten mit einem Barrett-Öso- phagus lag das Risiko, innerhalb eines Jahres ein Adenokarzinom zu ent- wickeln, bei Patienten mit einer diffu- sen hochgradigen Dysplasie bei 56 Prozent und war somit signifikant höher als bei Patienten mit einer foka- len hochgradigen Dysplasie. Bei Letz- teren betrug das entsprechende Karzi- nomrisiko nur sieben Prozent. Eine zuverlässige Beurteilung des Karzi- nomrisikos gelingt bei Patienten mit einem Barrett-Ösophagus durch die endoskopische Untersuchung mit Biopsie und anschließender Durch- flusszytometrie zur Erkennung von Zellkernatypien. Dabei haben sich ei- ne Aneuploidie oder Tetraploidie selbst bei nicht hochgradigen Dyspla- sien als erhebliche Risikofaktoren er- wiesen. Nach diesen Resultaten dürfte es bei Patienten mit einem Barrett- Ösophagus ohne Dysplasie ausrei- M E D I Z I N
Deutsches Ärzteblatt½½½½Jg. 99½½½½Heft 10½½½½8. März 2002 AA653
chen, nur alle vier bis fünf Jahre eine endoskopische Untersuchung durch- zuführen. Dagegen sollte bei Patien- ten mit einem Barrett-Ösophagus und einer niedriggradigen Dysplasie diese Untersuchung alle zwei bis drei Jahre und bei Patienten mit einer hochgradi- gen Dysplasie in noch kürzeren Ab- ständen vorgenommen werden.
Antirefluxoperation
In einer schwedischen Studie wurden bei Patienten mit einer Refluxkrank- heit, bei denen randomisiert entweder eine Antirefluxoperation oder eine Langzeitbehandlung mit Omeprazol durchgeführt worden war, nach einer Nachbeobachtungsdauer von fünf Jahren etwa gleiche Remissionsraten verzeichnet. Um den Langzeiteffekt der Fundoplikation im Vergleich zur medikamentösen Therapie zu ermit- teln, wurde in einer amerikanischen Studie ein Teil der Studienteilnehmer, die zwischen 1997 bis 1999 in eine ran- domisierte Studie aufgenommen wor- den waren, erneut nach sechs bis sie- ben Jahren in eine randomisierte Stu- die integriert. Nach dem Absetzen sämtlicher Medikamente wurde diese Gruppe nachkontrolliert und die Re- fluxsymptome wurden bestimmt. Da- bei zeigte sich, dass sowohl der Wert für die Refluxsymptome als auch der Grad der Ösophagitis in den beiden Studiengruppen im selben Bereich lag. Allerdings benötigten rund zwei Drittel der operierten Patienten wei- terhin eine medikamentöse Antise- kretionstherapie. Bei rund einem Fünftel der Patienten war in der Zwi- schenzeit eine zweite Antirefluxope- ration notwendig geworden.
Helicobacter-pylori-Infektion
Nach neueren Erkenntnissen werden die individuellen Komplikationen, die mit einer Helicobacter-pylori-Infekti- on assoziiert sind, nicht nur vom Ge- notyp des Bakteriums und von Um- weltfaktoren bestimmt, sondern sind auch entscheidend von genetischen Polymorphismen des Wirtes abhängig.
So existieren so genannte proinflam-
matorische Genotypen unter anderem für die Entzündungsfaktoren Inter- leukin-1b, Tumornekrosefaktor-aund Interleukin-10. Diese gehen bei einer Infektion mit einer stärkeren Entzün- dungsreaktion einher und weisen ein höheres Karzinomrisiko auf.
Helicobacter-pylori- Eradikation
Zur Eradikation von Helicobacter py- lori werden Tripeltherapien mit einem Protonenpumpeninhibitor oder Ra- nitidin-Wismutzitrat in Kombination mit zwei Antibiotika wie Clarithromy- cin, Amoxicillin, Metronidazol oder Tetracyclin empfohlen. Gemäß zahl- reichen Studien werden mit diesen Tripeltherapien Eradikationsraten im Bereich von 78 bis 83 Prozent erreicht.
Dabei kann bei einer auf einem Protonenpumpeninhibitor beruhen- den Tripeltherapie durch eine Verlän- gerung der Therapiedauer von 7 Ta- gen auf 10 bis 14 Tage sowie durch ei- ne Erhöhung der Dosis des Protonen- pumpeninhibitors eine Verbesserung der Eradikationsrate erzielt werden.
Ulkustherapie
Nach einer prospektiven randomisier- ten Multicenterstudie ist die Inzidenz von komplizierten Ulzera unter der Therapie mit dem selektiven Cyclooxy- genase-2-Inhibitor Rofecoxib gegen- über der Behandlung mit Naproxen zwar signifikant vermindert, jedoch die Häufigkeit von Myokardinfarkten bei den mit Rofecoxib behandelten Patien- ten deutlich höher als bei den Patienten der Naproxen-Gruppe. Dieses Resul- tat ist dadurch erklärbar, dass die in diese Studie eingeschlossenen Patien- ten kein niedrig dosiertes Aspirin zur Kardioprotektion einnahmen.
In einer weiteren randomisierten Doppelblindstudie war die Inzidenz komplizierter Ulzera während der Therapie mit Celecoxib im Vergleich zu Diclofenac oder Indometacin bei Patienten, die kein niedrig dosiertes Aspirin zur Kardioprotektion anwen- deten, um rund 70 Prozent vermindert.
Die Häufigkeit komplizierter Ulzera
lag bei den Patienten, die niedrig do- siertes Aspirin einnahmen, unter der Therapie mit Celecoxib im selben Be- reich wie unter der Behandlung mit Diclofenac oder Indometacin. Aus die- sem Grund sollte bei Patienten mit ei- nem erhöhten Risiko für gastrointesti- nale Blutungen eine Ulkusprophylaxe mit einem Protonenpumpeninhibitor, beispielsweise mit 20 mg Omeprazol, nicht nur unter der Behandlung mit den herkömmlichen nichtsteroidalen Antirheumatika, sondern – im Fall der Anwendung von niedrig dosiertem Aspirin – auch unter einer Therapie mit den selektiven Cyclooxygenase-2- Inhibitoren durchgeführt werden.
Dyspepsie
Bezüglich des Nutzens der Eradikati- on von Helicobacter pylori bei Patien- ten mit nichtulzeröser Dyspepsie zeig- te eine englische Metaanalyse von zwölf kontrollierten Studien, dass durch die Eradikationstherapie bei je- dem 15. Patienten eine Besserung der dyspeptischen Beschwerden erwartet werden kann. Demgegenüber kam ei- ne amerikanische Metaanalyse von zehn klinischen Studien zu dem Schluss, dass die Eradikationstherapie keine wesentliche Besserung der dys- peptischen Beschwerden ergibt.
Entzündliche Darmkrankheiten
Epidemiologie und Risikofaktoren
Nach einer nordenglischen Erhebung beträgt die Inzidenz der Colitis ulcero- sa 13,9 Fälle pro 100 000 Einwohner pro Jahr und die Inzidenz des Morbus Crohn 8,3 Fälle pro 100 000 Einwoh- ner pro Jahr. Diese Angaben stimmen mit den Schätzungen von früheren Stu- dien überein. Demgegenüber sind die in der nordenglischen Erhebung ermit- telten, nach Alter und Geschlecht kor- rigierten Prävalenzen deutlich höher als bisher angenommen und belaufen sich bei der Colitis ulcerosa auf 243,4 Fälle pro 100 000 Einwohner und beim Morbus Crohn auf 144,8 Fälle pro 100 000 Einwohner.
M E D I Z I N
A
A654 Deutsches Ärzteblatt½½½½Jg. 99½½½½Heft 10½½½½8. März 2002
M E D I Z I N
Deutsches Ärzteblatt½½½½Jg. 99½½½½Heft 10½½½½8. März 2002 AA655
Neue Therapien
Die intestinale Flora stellt bei den chronisch entzündlichen Darmerkran- kungen einen wichtigen Faktor in der immunvermittelten Gewebeschädi- gung dar. Deshalb wird der therapeu- tische Nutzen von Probiotika bei der Behandlung von chronisch entzündli- chen Darmerkrankungen in verschie- denen Studien geprüft. Die Wirksam- keit von Probiotika bei der Rezidiv- prophylaxe der Colitis ulcerosa konn- te mittlerweile belegt werden, wäh- rend die klinischen Studien zum the- rapeutischen Nutzen von Probiotika bei der Behandlung des Morbus Crohn zurzeit noch nicht abgeschlos- sen sind.
In einer randomisierten Doppel- blindstudie bewirkte der gegen den Tumornekrosefaktor-agerichtete, hu-
manisierte monoklonale Antikörper CDP 571 im Vergleich zu einem Place- bo bei einem wesentlich größeren Anteil der Patienten mit einem akti- ven Morbus Crohn eine Besserung der klinischen Symptome sowie einen Verschluss der Fisteln. Nach 24 Wo- chen war jedoch zwischen den beiden Gruppen kein signifikanter Unter- schied in den klinischen Symptomen mehr feststellbar. Bei 24 Patienten mit einem gegenüber Corticosteroiden re- fraktären Morbus Crohn führte die einmalige Infusion von Infliximab bei 88 Prozent der Patienten zu einer Remission. Die überwiegende Mehr- heit dieser Patienten erlitt allerdings im Verlauf von vier Monaten ein Rezi- div.
Im Rahmen einer kanadischen ran- domisierten Doppelblindstudie mit 76 Patienten mit einem Morbus Crohn,
bei denen unter der Behandlung mit hochdosiertem Methotrexat eine Re- mission erreicht worden war, führte die Erhaltungstherapie mit niedriger dosiertem Methotrexat im Vergleich zu einem Placebo zu einer Reduktion des Rezidivrisikos um 26 Prozent.
Darüber hinaus ergab eine französi- sche Studie, dass sich Methotrexat auch für die Langzeittherapie des Morbus Crohn bewährt, wobei insbe- sondere Patienten, die gegenüber Azathioprin resistent sind oder diesen Wirkstoff nicht vertragen, einen Nut- zen aus der Behandlung mit Metho- trexat ziehen.
Anschrift des Verfassers:
Prof. Dr. med. Michael Fried Abteilung DIM/Gastroenterologie Universitätsspital Zürich Rämistraße 100 CH-8091 Zürich
Nach experimenteller Vorarbeit ist es einem schwedischen Transplantati- onsteam aus Lund gelungen, eine Lun- gentransplantation von einem herzto- ten Spender durchzuführen. Diese Transplantationsform war im Gegen- satz zur Organentnahme bei hirntoten Spendern aufgrund der gefürchteten Empfindlichkeit des Lungengewebes auf eine länger andauernde Ischämie bislang nicht durchgeführt worden.
Da jedoch die Nachfrage nach Orga- nen die Zahl der hirntoten Spender bei weitem übersteigt, sind Anstren- gungen, die Zahl der potenziellen Spender durch Erweiterung der Ein- schlusskriterien zur Organspende zu erhöhen, wie bereits erfolgreich bei der Nierentransplantation geschehen, unternommen worden.
Im beschriebenen Fall war 65 Minu- ten nach Todesfeststellung mit einer intrapleuralen Kühlung der Lunge be-
gonnen worden, nach drei Stunden konnten die Organentnahme und die Transplantation vorgenommen wer- den. Die Lungenfunktion war bereits fünf Minuten nach Beginn der Reper- fusion exzellent und wies auch fünf Monate nach Transplantation zufrie- denstellende Resultate auf. acc Steen S et al.: Transplantation of lungs from a non- heart-beating donor. Lancet 2001; 357: 825–829.
Prof. S. Steen, Heart-Lung Division, University Hospital of Lund, S-22185 Lund, Schweden.
Lungentransplantation von herztoten Spendern
Referiert
Der Erste, der auf die antibakterielle Wirkung von Zwiebeln und Knob- lauch hinwies, war Louis Pasteur. Kno- blauch weist ein breites antibiotisches Spektrum gegenüber grampositiven und gramnegativen Bakterien auf. Ro- her Knoblauchsaft ist wirksam gegen
pathogene Darmkeime, die für Durch- fallerkrankungen verantwortlich zu machen sind, selbst wenn es sich um antibiotikaresistente Stämme handelt.
Die Autoren spekulieren darüber, ob Knoblauch nicht auch gegen Heli- cobacter pylori eingesetzt werden kann, da die Inzidenz des Magenkarzi- noms in Populationen, die große Men- gen Knoblauch zu sich nehmen, deut- lich niedriger liegt. Zumindest im Rea- genzglas-Versuch konnten die Auto- ren zeigen, dass Knoblauchextrakt in niedriger Konzentration gegen Helico- bacter pylori wirksam ist. Allerdings muss noch in klinischen Studien ge- klärt werden, ob Knoblauch zur Eradi- kationsbehandlung gegenüber H. py- lori eingesetzt werden kann. w Sivam GP: Protection against Helicobacter pylori and other bacterial infections by garlic. N Nutr 2001; 131:
1106–1108 (S).
Dr. G. P. Sivam, Research Institute, Bastyr University, Kenmore, WA 98028, USA.
Bakterien mögen keinen Knoblauch
Referiert
