Archiv "Kongressbericht: Gastro-Highlights 2002" (07.02.2003)

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ine norditalienische Erhebung zur Prävalenz von Lebererkrankun- gen in der allgemeinen Bevölke- rung wurde zum Thema „alkoholtoxi- sche Lebererkrankungen“ beim ga- stroenterologischen Symposium, das am 29. Juni 2002 im Universitätsspital Zürich stattfand, vorgestellt. Die Er- gebnisse dieser Untersuchung erga- ben, dass mehr als die Hälfte der be- fragten Personen an einer Form von Fettlebererkrankung leidet und unge- fähr ein Sechstel erhöhte Leberenzy- me aufweist. Dabei betrug die Präva- lenz der Steatose bei Personen mit regelmäßigem Alkoholkonsum 46 Pro- zent und bei übergewichtigen Perso- nen 78 Prozent, während sie in der Gruppe der übergewichtigen Perso- nen mit regelmäßigem Alkoholkon- sum sogar bei 95 Prozent lag.

Virale Hepatitiden

Um die optimale Dauer und Dosie- rung der Kombinationstherapie mit PEG-Interferon-α-2a und Ribavirin zu ermitteln, wurden in einer großen kli- nischen Studie mehr als tausend Pati- enten mit einer chronischen Hepatitis C randomisiert untersucht. Die Studi- enteilnehmer erhielten über einen Zeitraum von 24 oder 48 Wochen ent- weder 180 g PEG-Interferon-α-2a in Kombination mit der Ribavirin-Stan- darddosis von 1 000 bis 1 200 mg oder eine niedrigere Ribavirin-Dosis von 800 mg. Es zeigte sich, dass bei Patien- ten mit einer Infektion des Genotyps 1 durch eine über 48 Wochen durchge- führte Therapie mit der Standarddosis Ribavirin die besten Ansprechraten bezüglich anhaltender Viruseliminati- on erzielt werden. Falls allerdings nach einer Behandlungsdauer von zwölf

Wochen die Bestimmung der Hepati- tis-C-Virus-RNA ein positives Tester- gebnis ergibt, sollte die Therapie abge- brochen werden, weil in diesen Fällen ein virologisches Ansprechen bei einer Weiterbehandlung unwahrscheinlich ist. Bei Patienten mit einer Hepatitis- C-Virusinfektion vom Genotyp 2 oder 3 genügt es, über einen Zeitraum von 24 Wochen eine Kombinationstherapie mit PEG-Interferon-α und Ribavirin durchzuführen, wobei möglicherweise eine niedrigere Dosierung von Ribavi- rin ausreichend ist.

Lebertransplantation

Ein beträchtlicher Anteil der Leber- transplantierten entwickelt im Verlauf der heute gebräuchlichen, lebenslan- gen immunosuppressiven Therapie kardiovaskuläre Risikofaktoren wie eine arterielle Hypertonie, eine Hyper- lipidämie, eine Adipositas und/oder ei- nen Diabetes mellitus. Dies führt im Vergleich zur gesunden Normalbevöl- kerung zu einem ungefähr dreifach er- höhten Risiko für ein ischämisches kardiales Ereignis und einer mehr als zweieinhalbfach erhöhten kardiovas- kulären Mortalität. Der nachbehan- delnde Arzt sollte bei Lebertransplan- tierten die kardiovaskulären Risiko- faktoren daher strikt kontrollieren.

Die Lebendspende-Lebertransplan- tation ergibt heute 5-Jahres-Überle- bensraten von 85 Prozent und bietet sich insbesondere in Situationen, in de- nen wegen des Organmangels zuneh- mend lange Wartezeiten limitierend wirken, als Alternative zur Kadaver- Transplantation an. Den Resultaten ei- ner Modellrechnung zufolge, in der für eine hypothetische Gruppe von Pati- enten mit einer Zirrhose vom Child-

Stadium A und einem einzelnen nicht- resezierbaren hepatozellulären Karzi- nom die Lebenserwartung berechnet wurde, führt die Lebendspende-Leber- transplantation zu einer deutlich län- geren Überlebenszeit als die Trans- plantation mit einem Kadaverorgan.

Dünndarmdiagnostik

Die Anpreisung der Kapsel-Endosko- pie als neuartiges Verfahren zum Nachweis von gastrointestinalen Blu- tungen hat zu beträchtlichen Erwar- tungen geführt, obwohl zur Zuverläs- sigkeit dieser Methode bislang keine Daten von abgeschlossenen wissen- schaftlichen Studien verfügbar sind.

Den Resultaten von drei kleineren kli- nischen Studien zufolge variierte der Anteil der Patienten, bei denen ga- strointestinale Blutungen mit der drahtlosen Kapsel-Endoskopie nach- gewiesen werden konnten, zwischen 17 und 75 Prozent und lag damit in ei- nem ähnlichen Bereich wie bei der Push-Enteroskopie, mit der die Läsio- nen bei 28 bis 61 Prozent der Patienten gefunden wurden.

Endoskopische Antirefluxtherapie

Über die verschiedenen endoskopi- schen Methoden, die zur Behandlung der Refluxkrankheit erprobt werden, kann aufgrund der noch spärlichen Datenlage erst wenig ausgesagt wer- den. In einer Multicenterstudie mit 118 Patienten mit einer chronischen Refluxkrankheit konnte durch das Stretta-Verfahren, bei dem das Gewe- be im Bereich des unteren Ösophagus durch Applikation von Radiofrequenz-

Kongressbericht

Gastro-Highlights 2002

Eberhard L. Renner, Thomas Rösch,

Peter Bauerfeind, Werner Schwizer, Hans-Peter Wirth,

Christoph Beglinger, Michael Fried

energie zur Kollagenbildung angeregt wird, eine deutliche Besserung der Refluxsymptome und der Lebens- qualität sowie eine Verkürzung der Säureexpositionsdauer im Ösophagus und eine Reduktion des Bedarfs an Protonenpumpeninhibitoren erreicht werden. Außerdem erfuhren in einer doppelblinden Multicenterstudie die mit dem Stretta-Verfahren behandel- ten Patienten im Vergleich zu denjeni- gen einer Kontrollgruppe, in welcher die Intervention ohne Anwendung von Radiofrequenz durchgeführt wur- de, eine signifikant stärkere Besserung der Refluxbeschwerden. Im Ösopha- gus wurde in beiden Gruppen eine ähnliche Säureexpositionsdauer fest- gestellt.

Interventionelle Endosonographie

Für die interventionelle Endosonogra- phie, die bisher vor allem zur Diagnose des nichtkleinzelligen Lungenkarzi- noms erprobt wurde, liegen nun auch erste Daten zur Anwendung in der Ga- stroenterologie vor. So konnten in ei- ner französischen Studie 88,5 Prozent der 35 Patienten mit Pankreaszysten oder Pankreasabszessen mit der endo- sonographisch kontrollierten Draina- ge erfolgreich behandelt werden, und im Verlauf der Nachbeobachtungsdau- er von 27 Monaten traten lediglich drei Rezidive auf. Als neue minimal invasi- ve Methode zur Behandlung von infi- zierten Pankreasnekrosen wurde bei drei Patienten die transgastrale endo- skopische Ausräumung geprüft. Diese führte zu einer schnellen Besserung und verursachte keine wesentlichen Komplikationen.

Kolorektales Karzinom

Im Einklang mit früheren Daten er- gaben zwei neue große randomisierte Studien, dass durch das regelmäßige Screening mit dem Hämokkult-Test die Mortalität infolge kolorektaler Karzi- nome über einen Zeitraum von 11 bis 15 Jahren um 13 bis 30 Prozent gesenkt werden kann. Ob die Inzidenz des kolo- rektalen Karzinoms und die damit ver-

bundene Mortalität durch eine einzelne bei Patienten im Alter von ungefähr 60 Jahren durchgeführte flexible Sigmoi- doskopie vermindert werden kann, wird zurzeit in einer englischen und ei- ner norwegischen Studie untersucht.

Da jedoch die Resultate dieser beiden großen kontrollierten Studien erst in zehn Jahren vorliegen werden, muss der Nutzen der Screeninguntersuchungen weiterhin aus den Daten von unkon- trollierten Studien abgeschätzt werden.

Zur Wirksamkeit der kombinierten An- wendung des Hämokkult-Tests und der Sigmoidoskopie ergab eine unkontrol- lierte amerikanische Studie mit 2 885 Personen im Alter zwischen 50 und 75 Jahren eine Inzidenz des kolorektalen Karzinoms von 0,5 Prozent, wobei je- doch mit dem Hämokkult-Test 76 Pro- zent und mit der Sigmoidoskopie 30 Prozent der kolorektalen Karzinome nicht erkannt wurden.

Entsprechend einer Modellrech- nung, in der die Kosteneffizienz ver- schiedener Strategien zur Diagnose des kolorektalen Karzinoms ermittelt wurde, ist im Fall von rektalen Blutun- gen eine invasive Abklärung auch bei jungen Patienten sinnvoll. Dabei be- steht die optimale Strategie bei Pati- enten im Alter bis zu 25 Jahren in einer Anoskopie und – falls diese keine Blu- tungsursache im Analbereich zeigt – in einer anschließenden flexiblen Sig- moidoskopie, während bei Patienten über 25 Jahren direkt eine Koloskopie durchgeführt werden sollte.

Colon irritabile

Bei der medikamentösen Behandlung des Reizdarms wurde mit Tegaserod im Vergleich zu einem Placebo eine subjektive Verbesserung der Sympto- me von neun bis elf Prozent erzielt.

Damit liegt der therapeutische Nutzen dieses Präparates im gleichen Bereich wie bei herkömmlichen Präparaten.

Eine ähnliche Wirksamkeit bei der Behandlung des Colon irritabile wur- de auch für verschiedene Muskelrela- xanzien festgestellt, die laut der Er- gebnisse einer Metaanalyse von 23 randomisierten Studien eine Linde- rung der Symptome von 12 bis 18 Pro- zent gegenüber einem Placebo bewir-

ken. Außerdem weisen die Resultate einer placebokontrollierten Doppel- blindstudie darauf hin, dass bei Pati- enten mit einem Colon irritabile auch durch die Verabreichung von Lactoba- cillus eine Verbesserung der Sympto- me erzielt werden kann.

Refluxkrankheit

Die gastroösophageale Refluxkrank- heit ist eine häufige Ursache für chro- nischen Husten. In mehr als 75 Pro- zent dieser Fälle kommen jedoch kei- ne gastrointestinalen Symptome vor.

In einer prospektiven Studie wurde bei 25 Patienten mit einem durch die Refluxkrankheit bedingten chroni- schen Husten eine medikamentöse Behandlung mit einem Protonenpum- peninhibitor durchgeführt, wobei die Medikamentendosis stufenweise er- höht wurde bis keine Refluxepisoden mehr auftraten. Bei den acht Patien- ten, die auch während einer Therapie mit der maximalen Dosis des Proto- nenpumpeninhibitors weiterhin an Husten litten, wurde eine Fundoplica- tio vorgenommen. Daraufhin nahm der Husten deutlich ab.

Zur Klärung der Frage, ob bei Asth- matikern mit einer Refluxkrankheit der Husten den Reflux auslöst oder umgekehrt, wurde in einer amerikani- schen Studie bei 128 Patienten mit Asthma bronchiale die zeitliche Be- ziehung zwischen einem Refluxereig- nis und dem Auftreten von Husten be- ziehungsweise Giemen ermittelt. Da- bei zeigte sich, dass den Refluxepiso- den in 50 Prozent der Fälle Husten und in 43 Prozent der Fälle Giemen und Pfeifen folgten, während lediglich nach zwölf Prozent der Hustenanfälle ein Refluxereignis auftrat. Aufgrund dieser Ergebnisse könnte es bei Pati- enten mit einem therapieresistenten Asthma bronchiale lohnenswert sein, eine Behandlung mit einem Protonen- pumpeninhibitor zu versuchen.

Eine ausführliche Metaanalyse der vorhandenen Studienergebnisse zur Wirksamkeit der verschiedenen Pro- tonenpumpeninhibitoren bei der Be- handlung der Refluxösophagitis zeigt, dass 30 mg Lansoprazol, 40 mg Panto- prazol und 20 mg Rabeprazol ähnliche M E D I Z I N

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Heilungsraten ergeben wie 20 mg Omeprazol und dass die Behandlung mit 40 mg Esomeprazol zu höheren Heilungsraten führt als die Therapie mit 20 mg Omeprazol. In einer großen prospektiven amerikanischen Doppel- blindstudie, an der 5 241 Patienten mit einer erosiven Refluxösophagitis teil- nahmen, betrug die Heilungsrate bei der achtwöchigen Therapie mit 40 mg Esomeprazol 92,6 Prozent und dieje- nige bei der achtwöchigen Behand- lung mit 30 mg Lansoprazol 88,8 Pro- zent. Dieses leicht bessere Resultat für 40 mg Esomeprazol gegenüber 30 mg Lansoprazol war durch eine um circa 10 bis 15 Prozent höhere Hei- lungsrate bei den schweren Ösopha- gitiden vom Grad C und D bedingt.

Barrett-Ösophagus

Da ein beträchtlicher Anteil der Öso- phaguskarzinome erst in einem fortge- schrittenen Stadium entdeckt wird, in welchem die Überlebensrate nur noch sehr gering ist, wird intensiv nach einer Strategie zur Früherkennung von Öso- phaguskarzinomen gesucht. Nach den Ergebnissen einer umfangreichen Li- teraturstudie war bei weniger als fünf Prozent der Patienten, die wegen eines Adenokarzinoms des Ösophagus ope- riert wurden, die Diagnose eines Bar- rett-Ösophagus im voraus gestellt wor- den. Die in diesen Studien festgestellte niedrige präoperative Häufigkeit des Barrett-Ösophagus weist darauf hin, dass mit den gängigen Vorsorgeunter- suchungen die Mehrheit der betroffe- nen Patienten nicht erfasst wird. Bis geeignete Screeningstrategien zur frühzeitigen Identifikation von Patien- ten mit einem Barrett-Ösophagus ver- fügbar sind, könnte es sinnvoll sein, bei jedem Patienten mit chronischem Re- flux zumindest einmal eine endoskopi- sche Untersuchung durchzuführen.

Helicobacter-pylori-Infektion

Den gemittelten Resultaten von zwölf Fallkontrollstudien zufolge tragen Pa- tienten mit einer Helicobacter-pylori- Infektion im Vergleich zu nichtinfizier- ten Individuen ein rund sechsfach er-

höhtes Risiko, ein Magenkarzinom vom Nicht-Kardia-Typ zu entwickeln.

In einer prospektiven japanischen Stu- die mit 1 526 Patienten, die an einem Duodenal- oder Magenulkus, an Ma- genpolypen oder einer nichtulzerösen Dyspepsie litten, wurde nach einer mittleren Nachbeobachtungsdauer von 7,8 Jahren bei 2,9 Prozent der Pati- enten mit einer Helicobacter-pylori- Infektion ein Magenkarzinom festge- stellt. Dagegen traten bei den nichtinfi- zierten Individuen keine Karzinome auf. Im Einklang mit diesen Ergebnis- sen wurde bei 253 infizierten Patienten nach der Helicobacter-pylori-Eradika- tion während einer mittleren Nachbe- obachtungszeit von 4,8 Jahren kein Karzinom beobachtet. Unter den H.- p.-infizierten Patienten war die Wahr- scheinlichkeit für ein Magenkarzinom bei denjenigen mit einer schweren Atrophie, einer intestinalen Metapla- sie oder einer korpusprädominanten Gastritis am größten. Patienten mit ei- nem Duodenalulkus wiesen trotz einer Helicobacter-pylori-Infektion kein er- höhtes Karzinomrisiko auf.

Ulkusprävention durch nichtsteroidale Antirheumatika

Zur Klärung der Kontroverse, ob vor einer Langzeittherapie mit nichtstero- idalen Antirheumatika die Eradika- tionstherapie eine geeignete Maßnah- me zur Ulkusprävention darstellt, wurde bei Helicobacter-pylori-infi- zierten Patienten mit einem Ulkus oder einer Dyspepsie in der Anamne- se randomisiert eine Eradikationsthe- rapie mit Omeprazol und Antibiotika mit der Gabe von Omeprazol und ei- nem Placebo verglichen. Während der anschließenden Langzeittherapie mit Diclofenac entwickelte innerhalb von sechs Monaten bei den Helicobacter- pylori-eradizierten Patienten ein sig- nifikant geringerer Anteil ein Ulkus als bei den Patienten, die keine Eradi- kationstherapie erhalten hatten.

Bei den neuen Cyclooxygenase- 2(COX-2-)selektiven Antirheumati- ka, die mit beträchtlichem Aufwand als gastrointestinal besser verträglich propagiert wurden, könnte es auf-

grund der selektiven COX-2-Hem- mung in den Gefäßendothelien über die Veminderung der vasodilatatori- schen und antiaggregatorischen Prostazyklinproduktion zu einer ver- stärkten prothrombotischen Aktivität kommen. Ein Vergleich der Ergebnis- se zweier prospektiver Studien mit Rofecoxib beziehungsweise Celecoxib und den Daten der Placebogruppe ei- ner großen Metaanalyse weist darauf hin, dass Patienten während einer Therapie mit COX-2-Inhibitoren et- was häufiger Myokardinfarkte erlei- den als während einer Behandlung mit konventionellen Antirheumatika. Ei- ne andere Metaanalyse mit mehr als 28 000 Patienten ergab dagegen für die Langzeittherapie mit Rofecoxib sowohl gegenüber einem Placebo als auch gegenüber nichtselektiven nicht- steroidalen Antirheumatika – mit Aus- nahme von Naproxen – kein erhöhtes Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse.

Dies spricht eher für eine stärker anti- thrombotische Wirkung von Naproxen als für einen prothrombotischen Ef- fekt von Rofecoxib.

Neue Therapien der chronisch entzündlichen Darmerkrankungen

In der ACCENT-Studie wurde der Nutzen der Erhaltungstherapie mit dem gegen den Tumornekrosefaktor-α gerichteten Antikörper Infliximab bei Patienten mit Morbus Crohn, die auf eine einmalige Infliximabinfusion an- gesprochen hatten, untersucht. Nach einer Nachbeobachtungsdauer von 30 Wochen war unter der Erhaltungsthe- rapie mit Infliximab im Vergleich zu einem Placebo ein signifikant größe- rer Anteil der Patienten in Remission, und auch die mediane Zeitdauer bis zum Rezidiv bei den mit Infliximab behandelten Patienten gegenüber denjenigen der Placebogruppe war signifikant länger. Darüber hinaus er- gab eine nach zehn und 54 Wochen durchgeführte endoskopische Unter- suchung, dass es während der Thera- pie mit Infliximab im Vergleich zu ei- nem Placebo bei einem signifikant größeren Anteil der Patienten zu einer Heilung der Mukosa gekommen war.

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Während die Wirksamkeit von Me- thotrexat bei der Behandlung des Morbus Crohn mittlerweile belegt ist, war der Nutzen bei der Colitis ulcero- sa bislang nicht erwiesen. Wie aber mittlerweile eine retrospektive Studie gezeigt hat, führte die Langzeitbe- handlung mit einmal wöchentlich 20 mg Methotrexat sowohl beim Morbus Crohn als auch bei der Colitis ulcerosa zu hohen Remissionsraten. Allerdings trat bei über der Hälfte der Patienten bereits innerhalb eines Jahres ein Re- zidiv auf.

In einer placebokontrollierten Doppelblindstudie mit 119 Patienten, die an einer akuten linksseitigen Coli- tis ulcerosa litten, führte die vier- wöchige Behandlung mit oral verab- reichtem Beclometason in Kombinati- on mit 5-Aminosalicylat bei einem si- gnifikant größeren Anteil der Patien- ten zu einer Remission und bewirkte eine wesentlich stärkere Reduktion der Krankheitsaktivität als die Mono- therapie mit 5-Aminosalicylat.

Osteoporose bei

chronisch entzündlichen Darmerkrankungen

Nach einer prospektiven Studie, in der bei Patienten mit Morbus Crohn die Auswirkungen verschiedener Präpara- te auf das Osteoporoserisiko unter- sucht wurden, nahm die Knochendich- te an der Lendenwirbelsäule und am Schenkelhals unter der Langzeitthera- pie mit Budesonid innerhalb von zwei Jahren signifikant ab, wogegen bei den mit Prednison oder nichtsteroidalen Präparaten behandelten Patienten kei- ne Reduktion der Knochendichte fest- gestellt wurde. Darüber hinaus war der Anteil der Patienten, die eine jährliche Abnahme der Knochendichte um mehr als zwei Prozent erfuhren, wäh- rend der Therapie mit Budesonid signi- fikant größer als bei den mit Prednison oder nichtsteroidalen Präparaten be- handelten Patienten.

Anschrift für die Verfasser:

Prof. Dr. med. Michael Fried Leiter der Abteilung DIM/Gastroenterologie Universitätsspital Zürich

Rämistraße 100 CH-8091 Zürich

Ergänzung

Ergänzend zu dem begrüßenswerten Beitrag von Teich et al. ist anzumerken, dass nicht nur Lipase und Amylase viel zu oft und unindiziert angefordert wer- den. In noch höherem Maß gilt dies für andere Enzyme wie die unspezifischen Organmarker GOT und LDH, deren Messung heute kaum noch Erkenntnis- gewinn bringt. Auch andere Enzyme (alkalische Phosphatase, saure Phos- phatase, ChE, LAP, GIDH et cetera) sind oft in Screeningprogrammen ent- halten, obwohl sie eigentlich speziellen Fragestellungen vorbehalten sein soll- ten oder durch spezifischere Protein- marker ersetzbar wären.

Das Thema ist insofern besonders brisant, als durch die bevorstehende Umstellung der Messtemperatur für Enzyme (37 Grad Celsius in ganz Euro- pa) erhebliche Belastungen auf Labo- ratorien und anfordernde Ärzte zu- kommen (unter anderem neue Normal- werte und Zeilen im Kumulativbefund, Reagenz- und Geräteumstellungen).

Dies sollte zum Anlass genommen wer- den, rechtzeitig vorher alte Ladenhüter aus den „Laborlatten“ zu streichen und Platz für neue, aussagekräftige Tests zu machen – auch ein wichtiger Beitrag zur evidenzbasierten Laboratoriumsmedi- zin (EbLM).

Prof. Dr. med. Georg Hoffmann Hauptstraße 12b, 82284 Grafrath E-Mail: ghoffmann@trillium.de

Schlusswort

Herr Hoffmann bemerkt völlig zutref- fend, dass neben Lipase und Amylase eine Vielzahl von Routineparametern ohne sinnvolle Indikation bestimmt werden. Über das Thema unseres Übersichtsartikels hinausgehend ist bezüglich der Amylase zu ergänzen, dass aus klinischer Sicht weder Pan- kreaserkrankungen noch jedwede an- dere Erkrankung eine Indikation dar- stellt, die Aktivität der Amylase im Se- rum zu ermitteln.

Bei der akuten Pankreatitis ist die Lipase der Amylase diagnostisch deut- lich überlegen. Andere Erkrankun- gen, die mit einer Erhöhung der Amy- lase-Aktivität im Serum einhergehen können (zum Beispiel die akute Paro- titis) werden durch Anamnese, klini- sche Untersuchung und gegebenen- falls mittels bildgebender Verfahren diagnostiziert. Das Wissen um die Höhe der Amylase ist darüber hinaus ohne jede diagnostische und therapeu- tische Konsequenz.

Herr Hoffmann nennt weitere häu- fig angeforderte Laborparameter, die ebenfalls als Screeningparameter fal- len gelassen werden können, und wei- terhin regt er an, einer evidenzbasier- ten Diagnostik mehr Beachtung zu ge- ben. Dieses Problem existiert nicht nur bei In-vitro-Untersuchungen, son- dern es besteht auch hinsichtlich ande- rer diagnostischer, insbesondere bild- gebender und interventioneller Ver- fahren.

In einem labormedizinischem Zu- sammenhang kritisch zu sehen sind insbesondere veraltete „Laborprofi- le“. Eine Zusammenstellung dieser Profile ist häufig von den vorhan- denen technischen Möglichkeiten der vergangenen Jahrzehnte geprägt („La- denhüter“) und nicht von der evidenz- basierten labormedizinischen Wertig- keit der einzelnen Untersuchungen.

Diese Profile enthalten daher häu- fig sinnlose (zum Beispiel Amylase), speziellen Fragestellungen vorbehal- tene (zum Beispiel Lipase), redun- dante (zum Beispiel CK-MB gemein- sam mit Troponin [1]) oder obsolete (wie zum Beispiel Fructosamine [2], Prostata-Phosphatase [3]) Untersu- chungen.

zu dem Beitrag

Diagnostik von

Pankreaserkrankungen

Bestimmung von Lipase und alpha-Amylase meistens verzichtbar

von

Dr. med. Niels Teich Dr. med. Matthias Orth Prof. Dr. med. Volker Keim Prof. Dr. med. Joachim Mössner in Heft 41/2002

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