Archiv "Telematik im Gesundheitswesen: Herausforderungen für eine Modernisierung" (21.03.2003)

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ach Meinung von Sachverständigen ist das deutsche Gesundheitssystem kostspielig und nicht sehr effizient (1). Es gebe gut ausgebildete Mediziner und eine sehr gute medizinische Ausstat- tung, aber eine mangelhafte Kooperati- on, Koordination und Kommunikation sowohl innerhalb als auch zwischen den Einrichtungen, lautet die Kritik.

Es ist allgemein anerkannt, dass In- formationstechnik gerade in dieser an- gespannten Situation wesentliche Ko- stenreserven heben könnte. Experten gehen davon aus, dass ein Rationalisie- rungspotenzial von etwa 20 Prozent vorhanden ist, ohne dass damit eine Verschlechterung der gesundheitlichen Versorgung verbunden wäre. Dem ent- spricht, dass zwischen 20 und 40 Prozent der Leistungen im Gesundheitswesen so genannte Datenerfassungs-,Wissens- verarbeitungs- und Kommunikations- leistungen sind, die mit Informations- technik erheblich rationeller ohne Me- dienbrüche gestaltet werden könnten.

Heterogene Ansätze

Vor diesem Hintergrund wird die Tele- matik im Gesundheitswesen zum Fe- tisch vieler Interessengruppen, die je- weils eigene Lösungen entwickeln. So wird zwar viel Innovatives geleistet, und viele Projekte bringen positive Einzel- effekte, aber Heterogenität auf allen Ebenen ist die Regel, funktionierende Interoperabilität die Ausnahme. Da- durch wird der wesentliche Vorteil je- der Gesundheitstelematik verschenkt.

Einsparungen werden bisher kaum rea- lisiert. Doppelerfassung und damit Dop- pelarbeit bleiben die Regel.

Beinahe paradox mutet dagegen die Technikgläubigkeit vieler Lösungsstra-

tegen des Gesundheitswesens an. Die Annahme, dass sich vieles schon von selbst regeln wird, ist hier fehl am Platz.

Dazu sind die Ansätze, die regionalen Umfelder und die involvierten Akteure viel zu unterschiedlich, die Materie zu komplex. Nach mehr als 30 Jahren der Entwicklung fehlt es immer noch an ei- nem effektiven Zusammenwachsen der unterschiedlichen Systeme.

Das liegt nicht zuletzt daran, dass vie- le Akteure in der Kontrolle von System- komponenten auch eine Kontrolle des Gesamtsystems wittern. Dabei kann ei- ne nationale Gesundheitsversorgung keinesfalls auf die Mechanismen einer

„reinen“ Marktwirtschaft zurückgeführt werden – eher auf eine der Marktwirt- schaft angenäherte Systematik, bei der der Preis einer Leistung eine zwar ef- fektive, aber nicht die zentrale Steue- rungsrolle spielt. Insofern sind übliche industriebezogene Maßstäbe mit gro- ßer Vorsicht zu übertragen.Tatsache ist, von dem „Verteilungskuchen“ will kei- ne etablierte Einrichtung etwas abge- ben, wohingegen diese den Industrie- vertretern mangelndes Systemverständ- nis unterstellen. So blockieren sich indi- viduelle Ansätze untereinander und verschiedene Sektoren gegenseitig.

Gerade in letzter Zeit gibt es jedoch Anstrengungen, diese Hürden zu über- winden. Akteure aus der Industrie, Lei- stungserbringer, Kostenträger und Ver- treter der Regierung bemühen sich, zu ei- ner notwendigen Konsensbildung in tech- nischen Fragen zu kommen, auch wenn es im Getriebe noch stellenweise kräftig knirscht.

Ein Blick auf eingeführte Individual- systeme der Telematik im Gesundheits- wesen zeigt: Ansätze und Techniken sind ausreichend und zahlreich vorhan- den (1). Einzelne Systeme müssen aber

aufeinander abgestimmt sein, sonst geht ihnen ihr wirksamster Nutzwert – eine funktionierende Interoperabilität – ver- loren. Interoperabilität bedeutet jedoch Kompromiss, und dieser erfordert zu- sätzliche Investitionen. Gemeinwirksa- me Investitionen einzelner Einrichtun- gen wären also nötig, im Sinne eines ge- genseitigen Eingehens auf unterschied- liche Systemansätze zu einer Zeit, in der Standards (wegen deren Entwicklungs- kosten) häufig als Eigentum betrachtet und als Kapital gehütet werden. Es gibt aber auch positive Impulse.

Komponenten einer Rahmenarchitektur

Das Konzept einer Gesundheitskarte steht inzwischen im Koalitionsvertrag der Bundesregierung unter der Über- schrift „Patientensouveränität stärken, Transparenz erhöhen“ und findet auch seinen Platz im Gesetzentwurf zur Mo- dernisierung des Gesundheitswesens.

Das Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung (BMGS) hat hier- zu inhaltliche Initiativen ergriffen. So soll die jetzige Krankenversicherten- karte technisch erweitert und funktio- nell abgelöst werden. Um die Unzu- länglichkeiten der alten Karten zu be- heben, soll die neue Karte „intern“, das heißt in ihren elektronischen Kompo- nenten, zweigeteilt sein:

> Ein „obligater“ Abschnitt ist als Nachfolger zur alten Versichertenkarte gedacht, mit spezifischer Basisinformati- on zum Karteninhaber. Zur Vermeidung bekannter Probleme der alten Karten soll dieser Teil schreibgeschützt und ge- genüber dem Versicherungsträger up- date-fähig sein. Er sollte notwendige Versichertendaten beinhalten und Ver- T H E M E N D E R Z E I T

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Telematik im Gesundheitswesen

Herausforderungen für eine Modernisierung

Eine funktionelle Gesundheitsversorgung darf sich nicht nur an den Paradigmen der New Economy ausrichten.

Christoph F-J Goetz

merke für das Zuzahlungsmanagement bei Medikamenten-, Heil- und Hilfsmit- telverordnung. Im Zusammenhang mit diesem Speicherbereich wird auch die Aufnahme notwendiger Daten zur In- anspruchnahme von Leistungen im Aus- land, den europäischen Behandlungs- ausweisen (E 111, E 128), diskutiert.

Eine weitere wichtige Triebfeder für die Einführung der neuen Gesundheits- karte ist das „elektronische Rezept“.

Hierdurch soll die vollständig elektro- nische Erstellung und Abrechnung von Rezepten möglich sein. In diesem Zusammenhang ist es nicht falsch, wenn auf das finanzielle Einspa- rungspotenzial hingewiesen wird, das sich allein aus der Vermeidung der heute vielfach im System befind- lichen Medienbrüche der Rezept- verarbeitung ergibt.

> Ein weiterer Abschnitt soll „fa- kultativ“ gestaltet werden, das heißt, in diesem Teil kann der Karteninha- ber über die Aufnahme von Inhalten selbst bestimmen und muss den Lesezu- griff schriftlich autorisieren. Hier sollen im weitesten Sinn Gesundheitsdaten des Versicherten abgelegt werden. Als grobe Rubriken sind geplant: „Medizinische Notfalldaten“, das heißt Daten über wichtige oder andauernde Gesundheits- zustände (wie zum Beispiel Dialyse), die absehbar in jedem Behandlungsfall benötigt werden, „elektronische Arzt- briefe“ zur Bereitstellung von Befunden, Diagnosen oder Therapieempfehlungen und „sonstige Daten“, zum Beispiel über Impfungen, Untersuchungen und Dia- gnosen. Diese können auch als Verweis-, Schlüssel- oder Pointerfunktionen auf medizinisch-klinische Patientendatenbe- stände bei Ärzten, Kliniken oder sonsti- gen Therapeuten ausgebildet sein.

Arzneimitteldokumentation

Arzneimitteldokumentationen auf der Karte sollen automatisierte Verträglich- keits- und Wechselwirkungsprüfungen ermöglichen. Hier werden wesentliche Vorteile gegenüber dem heutigen Sy- stem gesehen, auch wenn dies bisher noch nicht nachgewiesen ist. Der Sinn und vor allem die Verantwortlichkeit für die Vollständigkeit einer solchen Doku- mentation sind noch zu diskutieren.

Während sich die Inhalts- und Funkti- onsschwerpunkte der Gesundheitskarte allmählich abzeichnen, ist über die Orga- nisation ihrer Ausgabe weniger ablesbar.

Das BMGS hat sich bereits öffentlich zur grundsätzlichen Einführung erklärt.

Auch eine mögliche Zeitachse wird da- bei angegeben: Ausarbeitung und Präzi- sierung der Inhaltskonzepte 2003, Pilo- tierung und Erprobung 2004 und Beginn der Einführung 2005 mit dem Ziel, zum

1. 1. 2006 eine flächendeckende Verfüg- barkeit zu erreichen. Angesichts Erfah- rungen der Vergangenheit mischen sich hier Skepsis und Hoffnung.

Fest steht, dass die Inhalte der Ge- sundheitskarte nicht mit der alten Kran- kenversichertenkarte realisiert werden können. Sie erfordern eine Mikropro- zessor-Chipkarte. Das Lesen und Schrei- ben dieser Karten wird neue Chipkar- ten-Lesegeräte voraussetzen. Dies deu- tet ein nationales Projekt der Gesund- heitsversorgung an – mit Beteiligung al- ler Kostenträger und Leistungserbrin- ger zur Ablösung der alten Krankenver- sichertenkarte durch eine neue Gesund- heitskarte in einem noch zu schaffenden Rechtsrahmen. Über die Kernfrage der finanziellen Gestaltung des Gesamtpro- jekts wurde bislang nur wenig Greifba- res bekannt.

Sämtliche Planungen für Zugriffe auf die Gesundheitskarte oder zur tele- matischen Vernetzung von Leistungser- bringern im Gesundheitswesen gehen bisher von der Existenz elektronischer Heilberufsausweise („Health Profes- sional Cards“ oder HPCs) aus. Die fünf funktionellen Elemente dieser Karte sind: Sichtausweis, „Steckausweis“ und drei zweckgebundene Schlüsselpaare zur Anmeldung an Rechnersystemen,

zur Verschlüsselung von Versanddaten und zur Fertigung einer digitalen Signa- tur nach Signaturgesetz (2).

Nach fünf Pilotprojekten gibt es jetzt eine Neufassung der Spezifikation – die künftige Version 2.0, die zurzeit durch die Industrie auf ihre Machbarkeit ge- prüft wird. Die Spezifikation soll nach Beschlussfassung durch die ärztlichen Körperschaften etwa ab Herbst 2003 für alle Ärzte bereitstehen. Dabei geht es nicht mehr nur allein um den Arzt- ausweis. Die Spezifikati- on 2.0 wurde auf Wunsch der Apotheker gemein- sam mit diesen vorange- trieben. Diese sehen so- wohl elektronische Aus- weise für Apotheker wie auch eine Variante für

Apothekenpersonal vor. Die so definierten technischen Gegebenhei- ten sollen auch für das Praxispersonal im ärztlichen Sektor passen.

Auch die Zahnärzte sind inzwischen an dieser Entwicklung interessiert. Zwar hatten sie im Rahmen ihres Zahnärzte- netzes DZN „weicheren“ Verfahren den Vorzug gegeben, wollen sich aber der Entwicklung interoperabler Aus- weise nicht verschließen. So zeichnet sich eine immer größere Unterstützung für den elektronischen Heilberufsaus- weis ab. Dies wird durch einen Blick auf Frankreich mit ihrer „Carte de Profes- sionnel de Santé“ im europäischen Kontext noch verstärkt.

Technische Umsetzung und Integrati- on telematischer Methoden in Praxis- computersysteme und deren Vernetzung bilden einen weiteren Faktor der Rah- menarchitektur. Zuletzt haben sich drei Systeme (das D2D/PaDoc-System der KV Nordrhein beziehungsweise des Fraunhofer-Instituts, das HCP-Protokoll der KV Bayerns und das VCS-Protokoll vom VDAP – Verband Deutscher Arzt- praxis-Softwarehersteller) mit zwei un- terschiedlichen Vernetzungsschemata (zentral-serverorientiert beziehungswei- se dezentral-mailorientiert) als führend herausgebildet. Für jeden der heteroge- T H E M E N D E R Z E I T

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Prototyp der Gesund- heitskarte von der Firma Orga Kartensysteme, Paderborn

nen Ansätze sprechen unterschiedliche Anwendungsszenarien und divergente Einführungsstrategien. Ein Sammelsuri- um von Systemen ist jedoch kontrapro- duktiv. Deshalb gab es Gespräche zur Harmonisierung dieser Ansätze. Die daraus erarbeiteten Methoden sollen unter der Bezeichnung „Health Care Professionals Protokoll – 2“ dem DIN zur nationalen Standardisierung als Nachfolger zum derzeitigen HCPP-An- trag mit breiter Nutzer- und Anbieterba- sis unterbreitet werden. Wünschenswert wäre es jetzt, dass diese Aktivitäten auch von den Sozialleistungsträgern nicht nur zur Kenntnis genommen werden.

Eine Reihe wichtiger Komponenten der künftigen Rahmenarchitektur für das Gesundheitswesen ist auf einem guten Weg. Damit sind aber noch nicht alle Problembereiche berücksichtigt.

Neue Technologie bringt neue organisa- torische Herausforderungen und Chan- cen. In vielen Bereichen werden kom- mende Methoden weiteren Handlungs- und Abstimmungsbedarf erst noch er- kennen lassen. Zwei Beispiele für ab- sehbare „Baustellen“:

> Bisher gibt es mangels Auftrag, Kompetenz und/oder Kapazität keine Stelle in Deutschland, die unterschiedli- che Ansätze für vergleichbare Probleme im Gesundheitswesen zusammenträgt, bewertet und daraus eine belastbare Auswahl empfehlen kann. Nur so könn- te der Rahmen gesetzt werden, inner- halb dessen die Player ihre Aktivitäten ausrichten und umsetzen.Teile einer sol- chen Aufgabe werden zwar von einzel- nen Instituten mit Leben gefüllt, deren Anerkennung beruht aber auf freiwil- ligem, regional umrissenem Konsens.

Wenn die Gesundheitstelematik in Deutschland weiterkommen soll, muss eine eigene integrierende Kraft eta- bliert werden und umfassend – eventu- ell mit gesetzlichem Auftrag – Standards verbreiten und die Entwicklung neuer Mechanismen in Auftrag geben.

Die schwierige Aufgabe der Zuord- nung von Zuständigkeiten einer solchen Einrichtung ist noch ungelöst. Dabei ist absehbar, dass hier sowohl Bundes- als auch Landeskompetenzen berührt wer- den. Die Zusammenstellung potenziel- ler Aufgaben hängt im Wesentlichen von deren strukturellen Zuordnung ab.

Dem unveröffentlichten Dierks-Gut-

achten (3) zufolge wäre zum Beispiel die Bildung eines gemeinsamen, koordi- nierenden Gremiums aller Beteiligten von Bundes- und Landesministerien zur Abstimmung und Koordination noch verfassungsgemäß.

Das Petitum für so ein „Bundesinsti- tut für Gesundheitstelematik“ ist also nicht der undifferenzierte Ruf nach dem Staat in schwierigen Zeiten, sondern die Beschreibung einer notwendigen Infra- strukturmaßnahme zur Wahrnehmung von künftigen Querschnittsaufgaben der Telematik im Gesundheitswesen, die als hoheitlich einzustufen sind.

> Ein anderes, strukturell vergleich- bares Problem ergibt sich aus der Zer- tifikatsstruktur, die für elektronische Heilberufsausweise notwendig ist. Die- se benötigen gemeinsam elektronisch abrufbare Verzeichnisdienste. Die Kern- frage: Wer bescheinigt dort die Zu- gehörigkeit einer bestimmten Person zu einer bestimmten Berufsgruppe im Ge- sundheitswesen?

Auch wenn damit wieder die Hetero- genität von Landeshoheiten berührt wird, fällt die Antwort bei verkammer- ten Berufen relativ leicht: Diese Aufga- be könnten und sollten die in den jewei- ligen Errichtungsgesetzen genannten Kammern wahrnehmen. Für andere Berufsgruppen, wie Hebammen oder Krankengymnasten, gibt es jedoch sol- che Stellen nicht, die mit einem An- spruch auf Zuständigkeit oder in Eigen- verantwortung, solche Zertifikate aus- geben könnten. Hier müssen andere in die Bresche springen.

Gesetzliche Grundlage

In diesem Zusammenhang steht die Überlegung, eine gesetzliche Grundlage für ein solches Register auf Bundesebene zu schaffen. So könnte beispielsweise ein

„Bundeszentralregister für Heilberufe“

den Auftrag erhalten, die Meldungen von allen zuständigen Stellen entgegenzu- nehmen, und einen solchen Verzeichnis- dienst führen. Ein solches Register könn- te zugleich als ein elektronisches Adress- buch der Gesundheitseinrichtungen fun- gieren. Die größtenteils in Bezirks- be- ziehungsweise Landeshoheit organisier- ten Körperschaften der Heilberufe sehen einen solchen Ansatz sehr kritisch, insbe-

sondere da ihre eigenen Aktivitäten zur Angleichung der bestehenden umfassen- den Landesregister untereinander schon weit fortgeschritten sind. Für den deut- schen Bereich werden Fragen zur Bil- dung einer möglichen „Arbeitsgemein- schaft Trustcenter Heilberufe“ zurzeit zwischen Ärzten,Apothekern und Zahn- ärzten unter Moderation des Zentralin- stituts für die Kassenärztliche Versor- gung, Köln, diskutiert.

Verbleibende Aufgaben

Diese Beispiele zeigen, welche Brisanz und strukturell präjudizierende Wir- kung technische Rahmenbedingungen der künftigen Telematik im Gesund- heitswesen für die Akteure der Gesund- heitsversorgung haben. „Einfache“ tele- matische Entscheidungen von heute werden wichtige Organisationsformen von morgen unausweichlich prägen.

Mindestens dies muss die New Econ- omy uns gelehrt haben.

Viele meinen immer noch, man könnte Telematik im Gesundheitswe- sen „mit Bordmitteln“ betreiben. Die notwendige Entwicklung bewusst zu steuern kostet jedoch Geld. Dies be- dingt Ressourcen sowohl finanzieller wie auch personeller Art, wenn das The- ma angegangen werden soll. Als Fazit ergibt sich: Wir sind auf einem guten Weg, solange die Entscheider von heute sich nicht scheuen, den notwendigen Aufwand für morgen zu betreiben. Ein Investment in die kommende Gesund- heitstelematik sichert die Mitsprache an der Gestaltung dieser Zukunft.

❚Zitierweise dieses Beitrags:

Dtsch Arztebl 2003; 100: A 756–759 [Heft 12]

Eine Langfassung des Beitrags ist im Internet unter www.aerzteblatt.de/plus1203 abrufbar.

Literatur

1. Gutachten 2003 des Sachverständigenrats für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen unter www.

svr-gesundheit.de

2. siehe Dtsch Arztebl 2002; 99: A 2228 [Heft 34–35]

3. siehe Telemed-Atlas des Zentrums für Telematik im Ge- sundheitswesen (ZTG), Krefeld, unter www.ztg-nrw.de Anschrift des Verfassers:

Dr. med. Christoph F-J Goetz Leiter Telemedizin/EDV in der Arztpraxis Kassenärztliche Vereinigung Bayerns Arabellastraße 30, 81925 München T H E M E N D E R Z E I T

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