Klinische und radiologische Ergebnisse von individuell angefertigtem Beckenteilersatz bei ausgedehnten azetabulären Defekten

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Aus der

Helios ENDO-Klinik Hamburg

Klinische und radiologische Ergebnisse von individuell angefertigtem Beckenteilersatz bei ausgedehnten azetabulären

Defekten

Dissertation

zur Erlangung des Doktorgrades der Zahnheilkunde in der Medizinischen Hochschule Hannover

vorgelegt von Lilly Mara Kochsiek

aus München

Hannover 2018

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Angenommen vom Senat der Medizinischen Hochschule Hannover am:

06.08.2019

Gedruckt mit Genehmigung der Medizinischen Hochschule Hannover

Präsident: Prof. Dr. med. Michael P. Manns Betreuer der Arbeit: Prof. Dr. med. Carl Haasper Referent/1. Referent: PD Dr. med. Michael Skutek Korreferent/2. Referent: PD Dr. med. Christian von Falck

Tag der mündlichen Prüfung: 06.08.2019 Prüfungsausschussmitglieder:

Vorsitz: Prof. Dr. med. Henning Windhagen

1. Prüfer: Prof. Dr. med. dent. Harald Tschernitschek 2. Prüfer: Prof. Dr. med. Michael Winkler

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Meiner Familie und Tom

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Teilergebnisse der vorliegenden Arbeit wurden bereits in folgenden Facharti- keln veröffentlich:

Citak, M., L. Kochsiek, T. Gehrke, C. Haasper, E. M. Suero, and H. Mau. 2017.

'Preliminary results of a 3D-printed acetabular component in the management of extensive defects', Hip Int: 0.

Citak, M., L. Kochsiek, T. Gehrke, C. Haasper, and H. Mau. 2016. 'The 3D- printed patient-specific acetabular component in the management of extensive acetabular defect with combined bilateral pelvic discontuinity', Seminars in Arthroplasty, 27: 272-276.

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INHALTSVERZEICHNIS

Seite

1 EINLEITUNG ... 1

1.1 Allgemeiner Überblick ... 1

1.2 Klassifikation azetabulärer Defekte ... 4

1.3 Zielsetzung der Arbeit ... 6

2 MATERIAL UND METHODEN ... 7

2.1 Studiendesign und Methodik der Datenerhebung ... 7

2.2 Ablauf der Herstellung des individuell angefertigten Beckenteilersatzes. ... 8

2.3 Operationsverfahren ... 12

2.3.1 Präoperativer Ablauf ... 12

2.3.2 Operativer Ablauf ... 13

2.3.3 Postoperativer Ablauf ... 15

2.4 Klinische und psychometrische Testverfahren ... 16

2.4.1 Harris Hip Score ... 16

2.4.2 Oxford Hip Score ... 19

2.4.3 Short-Form Health Survey (SF-36) ... 19

2.5 Radiologische Untersuchung ... 21

2.6 Ethik-Antrag und statistische Auswertung ... 24

3 ERGEBNISSE ... 25

3.1 Patientengut ... 25

3.2 Operationsdaten ... 28

3.2.1 Präoperative Ergebnisse ... 28

3.2.2 Intraoperative Ergebnisse ... 29

3.2.3 Postoperative Ergebnisse ... 31

3.3 Ergebnisse klinischer und psychometrischer Testverfahren ... 39

3.3.1 Harris Hip Score ... 39

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3.3.2 Oxford Hip Score ... 41

3.3.3 Short-Form Health Survey (SF-36) ... 42

3.4 Radiologische Nachuntersuchungswerte ... 44

4 DISKUSSION ... 49

4.1 Limitationen ... 49

4.2 Ergebnisvergleich mit der Literatur ... 51

4.3 Vor- und Nachteile des individuell angefertigten Beckenteilersatzes .. 60

4.4 Schlussfolgerung und Ausblick ... 62

5 ZUSAMMENFASSUNG ... 64

6 LITERATURVERZEICHNIS ... 66

7 ABBILDUNGSVERZEICHNIS ... 72

8 TABELLENVERZEICHNIS ... 74

9 ABKÜRZUNGSVERZEICHNIS ... 75

10 TABELLARISCHER ANHANG ... 76

10.1 Fragebogen Harris Hip Score (HHS) ... 76

10.2 Fragebogen Oxford Hip Score (OHS) ... 81

10.3 Fragebogen Short-Form Health Survey (SF-36) ... 84

11 LEBENSLAUF ... 91

12 ERKLÄRUNG NACH § 2 ABS. 2 NRN. 7 UND 8 der Promotionsordnung der Medizinischen Hochschule Hannover ... 92

13 DANKSAGUNG ... 93

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1. Einleitung – Allgemeiner Überblick

1 EINLEITUNG

1.1 Allgemeiner Überblick

Die Gründe für einen künstlichen Hüftgelenksersatz sind vielfältig: Bleiben kon- servative Behandlungsansätze bei Koxarthrose, hüftnahen Frakturen, asepti- scher Femurkopfnekrose, Dysplasien oder Erkrankungen des Hüftgelenks wie beispielweise Osteoporose, Osteomyelitis oder Tumor (The Swedish Hip Arthroplasty Register 2016) erfolglos und bestehen Schmerzen und Bewe- gungseinschränkungen, kann ein chirurgischer Eingriff in Form einer Hüftpro- thesenimplantation erfolgen. Da eine drohende Invalidität eine große Ein- schränkung für Patienten bedeutet, die Lebenserwartung und die Erwartungen in die heutigen Möglichkeiten der Medizin im Allgemeinen gestiegen sind, ist auch der Bereich der Orthopädie und im Besonderen die Hüftendoprothetik von der rasanten Entwicklung nicht verschont geblieben (Kurtz et al. 2007). Die Möglichkeiten einer chirurgischen Behandlung von Hüftgelenkserkrankungen haben sich stark weiterentwickelt: Die Implantation von Hüftgelenksendopro- thesen stellt mit aktuell ungefähr 233.500 pro Jahr in Deutschland die häufigste gelenkersetzende Operation dar (Statistisches Bundesamt 2018).

Doch durch diese modernen Möglichkeiten und den damit verbundenen hohen Erwartungen, ergeben sich gepaart mit dem demographischen Wandel, neue Probleme. War früher noch ein bestmögliches Ergebnis der Primärimplantation das Hauptanliegen, rücken heutzutage zunehmend auch Prothesenwechsel- Operationen in den Fokus. Trotz verbesserter Standzeiten durch optimierte Im- plantate und Operationstechniken nimmt die Häufigkeit dieser sogenannten Revisionsoperationen stetig zu: Sie ist von 2005 bis 2016 von 30.658 auf 35.464, was ca. 16% entspricht, angestiegen (Statistisches Bundesamt 2018).

Die häufigste Ursache für eine Revisionsoperation ist mit etwa 75% die asepti- sche Prothesenlockerung. Darauf folgen die septische Prothesenlockerung (8%), die tiefe Infektion ohne Lockerung, periprothetische Frakturen, Prothe- senmaterialbrüche, wiederholte Luxationen, Fehlpositionierung der Prothe-

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senkomponenten (u.a. Weichteilirritation), Schmerzen oder Allergien gegen das Prothesenmaterial (Malchau et al. 2002).

Dabei geht aus dem gut ausgebauten – und dem deutschen Endoprothesenre- gister (EPRD) als Vorbild dienenden – Schwedischen Hüftprothesenregister hervor, dass am häufigsten beide Prothesenkomponenten gewechselt werden und am seltensten ein isolierter Wechsel des Schafts stattfindet (The Swedish Hip Arthroplasty Register 2016). Somit stellt die Pfanne, bzw. der azetabuläre Defekt, das größere Problem dar.

Das Azetabulum wird auch als Hüft(gelenks)-/Beckenpfanne bezeichnet und ist der vom Becken gebildete knöcherne Anteil des Hüftgelenks, bestehend aus Anteilen des Os ilium, Os ischii und Os pubis.

Der Verlust eines Primärimplantats geht häufig auch mit Knochensubstanzver- lust einher, der durch mechanische Überbelastung, abriebinduzierte Osteolyse, durch Prothesenwanderung oder während der Operation bei der Entfernung der Prothese entstehen kann (Rubash et al. 1998). Diese Situation stellt den Ope- rateur dann vor eine Herausforderung. Mit der azetabulären Rekonstruktion muss eine Wiederherstellung des anatomischen Pfannenlagers erreicht werden, um eine dauerhafte, stabile Fixierung eines Revisionsimplantats bewirken zu können. Mit dieser Kombination aus Rekonstruktion des Prothesenlagers und Wahl eines geeigneten Revisionsimplantats kann schließlich das Festlegen eines physiologischen Hüftrotationszentrums, der Gelenkbiomechanik und eine Beinlängenangleichung erfolgen (Garbuz et al. 1996).

Wie mit dem azetabulären Knochendefekt umgegangen wird hat einen wichti- gen Einfluss darauf. Zum Auffüllen des Knochendefekts gibt es Lösungen mit Metall oder mit Knochen. Beim metallischen Auffüllen mit Augmenten besteht das Problem, dass bei einer erneuten Pfannenlockerung mit einer weiteren Zu- nahme der Defektgröße zu rechnen ist. Bei der Verwendung autogenen Kno- chens liegen die Nachteile einerseits bei den Komplikationen bei der Transplan- tat-Entnahme und andererseits bei einer begrenzten Verfügbarkeit, wodurch sich diese Art des Knochengewinns nur für das Auffüllen kleiner Defekte eignet.

Bei allogenem Material schränken eine aufwändige und teure Gewinnung und Lagerung den Gebrauch ein. Dennoch sollte in Hinblick auf weitere, folgende

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Revisionen wenn möglich eine ossäre Defektaugmentation vorgezogen werden (Gravius et al. 2009).

Luxationen sind in der Hüftendoprothetik ein Problem, welches vor allem bei mehrfach voroperierten oder revidierten Hüften auftritt. Die Luxationshäufigkeit von primären Hüfttotalendoprothesen variiert in der Literatur zwischen 0,4 und 3,9% (Bourne and Mehin 2004; Zahar, Rastogi, and Kendoff 2013; Joshi et al.

1998). Bei mehrfach revidierten liegt die Häufigkeit sogar noch weitaus höher, die Literatur berichtet von bis zu 26 % (Williams, Gottesman, and Mallory 1982;

Fraser and Wroblewski 1981; Grigoris, Grecula, and Amstutz 1994).

Risikofaktoren für rezidivierende Luxationen können bspw. eine deplatzierte oder zu steile Pfannenposition, eine ungünstige Prothesenkopfgröße, geringer femoraler Offset oder schlechte Weichteil- mit daraus resultierenden verringer- ten Spannungsverhältnissen sein (Sanchez-Sotelo and Berry 2001). Die Luxa- tion tritt meist früh, bis 5 Wochen postoperativ, auf (Williams, Gottesman, and Mallory 1982; Garcia-Cimbrelo and Munuera 1992; Coventry et al. 1974). Je mehr Voroperationen vorliegen und je ausgedehnter der Defekt, desto an- spruchsvoller wird eine Luxationsprophylaxe.

Zwar gibt es entsprechend der Ausdehnung des Knochenverlusts bereits ver- schiedene Lösungen, wie zum Beispiel das Bilden eines hohen Hüftzentrums (Jerosch et al. 1997), oder das Nutzen von Jumbo cups (Patel et al. 2003) oder längsovaler Pfannenkomponenten (Civinini et al. 2007), Cages oder Pfannen- Cage-Konstruktionen (z.B. Stützringe) (Perka and Ludwig 2001; Rogers et al.

2012), nach Bedarf ergänzt durch strukturelle Allografts oder metallische Aug- mente, oder auch modernere patientenspezifische triflange cups (Berasi et al.

2015; Christie et al. 2001). Doch konnte bisher keiner dieser Ansätze zuverläs- sig zu einem befriedigenden Ergebnis führen, die vielfältigen Versorgungsmög- lichkeiten reflektieren die Schwierigkeit der Behandlung solcher Verhältnisse.

Ein ausgedehnter azetabulärer Defekt, vor allem bei ein- oder gar beidseitiger Unterbrechung der Beckenkontinuität (superior/inferiore oder anterior/posteriore Trennung des Hemipelvis durch die azetabulären Pfeiler), stellt immer noch ein großes Problem dar (Berry et al. 2016; Goodman and Engh 2016).

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1. Einleitung – Klassifikation azetabulärer Defekte

In dieser Arbeit soll deswegen ein weiterer Ansatz, ein patientenspezifischer, 3D-gedruckter Beckenteilersatz, anhand der Nachuntersuchungsergebnisse an fünfzehn damit versorgten Patienten untersucht werden.

1.2 Klassifikation azetabulärer Defekte

Eine Einteilung des azetabulären Defekts ist für die Beurteilung des Ausmaßes und der Charakteristik des Knochensubstanzverlusts von Bedeutung. Eine Klassifikation stellt somit sowohl eine Hilfestellung für das Wählen des geeigneten Therapie- bzw. Rekonstruktionsverfahrens der individuellen Situation dar, des Weiteren ermöglicht es auch eine Vergleichbarkeit von Patientenkollektiven und Revisionsergebnissen (Tschauner and Aigner 2004).

Generell ist die Beurteilung azetabulärer Defekte präoperativ anhand eines konventionellen Röntgenbildes schwierig: Projektionswinkel, Erfahrung des Be- funders, und vor allem weiterer Knochenverlust bei Entfernung des alten Im- plantats intraoperativ lassen eine akkurate Einschätzung vorab nicht zu

(Jerosch et al. 1996; Wenz et al. 1997). Die endgültige Entscheidung über die Rekonstruktionsart wird letztendlich intraoperativ gefällt.

So ist auch der Versuch der Klassifikation von azetabulären Defekten immer nur eine Annäherung, keine der bisher festgelegten trifft exakt zu.

Es gibt zahlreiche Klassifikationen zur Einteilung (Wirtz, Rader, and Reichel 2007), keine der existierenden Klassifikationen hat sich bisher durchgesetzt. Im klinischen Alltag wird häufig nur eine einfache Einteilung (Morscher 1995) zwischen Pfannenrand-tragend, also umschlossenen Defekten („contained“), bei denen Press-Fit-Pfannen benutzt werden können, oder nicht-tragend, segmen- talen („non contained“), verwendet (Elke et al. 2001).

Daneben werden am häufigsten die Einteilungen nach Paprosky oder

D’Antonio / American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) (D'Antonio et al. 1989) verwendet, in Deutschland auch die der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Traumatologie (DGOT) (Bettin and Katthagen 1997).

In der vorliegenden Arbeit wurde diejenige nach Paprosky (Paprosky, Perona, and Lawrence 1994) genutzt:

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1. Einleitung – Klassifikation azetabulärer Defekte

Paprosky benutzte präoperative Röntgenbilder für seine Klassifikation. Auf diesen beurteilte er anatomische Strukturen, die Lage des alten Implantats und Osteolysen. Zudem sprach er Empfehlungen zur Wahl des Rekonstruktionsver- fahrens, wie bspw. mit strukturellen Allografts, aus.

Er unterschied zwischen drei Typen: Bei Defekten des Typ 1 ist noch ein durchgehender, tragfähiger azetabulärer Rand vorhanden. Bei Typ 2-Defekten ist die Kavität ovolär verzogen, wobei vorderer und hinterer Pfeiler noch erhal- ten sind, der Rand ist hier also nur noch partiell belastungsstabil. Es finden sich kleinere Osteolysen im Bereich des Os ischii und der Tränenfigur, die Migration des Implantats beträgt jedoch nicht mehr als 2 cm (laut aktueller Publikation wird hier eine Ausweitung der Distanz auf 3 cm vorgeschlagen (Sheth et al.

2013)). Typ 2 unterteilt sich in 3 Untergruppen (A, B, C), die die Implantat- Migration berücksichtigen: 2A beschreibt eine kraniomediale, 2B eine kraniola- terale und 2C eine rein mediale Migration.

Typ 3 weist erheblichere Schädigungen tragender Strukturen auf, hier findet sich auch häufig eine Beckendiskontinuität. Bei Untertyp 3A findet sich der Knochenverlust des Randes zwischen der 10- und der 2-Uhr-Position, bei 3B zwischen 9 und 5 Uhr. Migration findet bei beiden Untertypen um mehr als 2 cm (3 cm (Sheth et al. 2013)), und zwar in kranialer Richtung, statt. 3A weist nur eine moderate Beschädigung der Tränenfigur (mediale Wand/Köhler-Linie ist noch intakt) und des Os ischii (Schädigung der posterioren Säule) durch Lyse auf, 30-60% des relevanten Knochens sind zerstört. Bei 3B findet sich dann eine komplette Obliteration der Tränenfigur und eine starke Lyse des Os ischii, über 60% der stützenden Knochensubstanz fehlen.

Eine Beckendiskontinuität liegt vor bei Knochensubstanzverlust des ventralen und des dorsalen Pfeilers, so dass eine Durchtrennung des superioren und in- ferioren Teils des Beckens resultiert.

In dieser Arbeit werden Versorgungen besonders ausgedehnter azetabulärer Defekte, also des Paprosky-Typs 3A oder B, teilweise auch mit uni- oder bilateraler Beckendiskontinuität, betrachtet.

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1. Einleitung – Zielsetzung der Arbeit

1.3 Zielsetzung der Arbeit

Ziel dieser Arbeit ist die Darstellung der kurzfristigen Ergebnisse von 15 Ver- sorgungen ausgedehnter azetabulärer Defekte mit einem patientenspezifi- schen, 3D-gedruckten Beckenteilersatz. Durch Erheben und Auswerten von Daten (Patientenbasisdaten, CT-Scans, Röntgenbilder, Harris Hip Score, Oxford Hip Score, Gesundheitsfragebogen SF-36) sowohl prä- als auch postoperativ, sollen folgende Fragen beantwortet werden:

Welche Unterschiede zu bisherigen Alternativen finden sich bei einem individuell angefertigten, 3D-gedruckten Beckenteilersatz bei der Versorgung von ausgedehnten azetabulären Defekten hinsichtlich des prä- und intraoperativen Ab- laufs?

Welche Ergebnisse stellen sich hinsichtlich Komplikations-, Reoperations- und Überlebensrate ein?

Welche radiologischen Veränderungen lassen sich beobachten?

Wie fallen die objektiven, klinischen Befunde und wie die subjektiven, gesund- heitsbezogenen Ergebnisse hinsichtlich der Lebensqualität aus?

Wo liegen Vor- und wo Nachteile bei einer Versorgung mit einer 3D-gedruckten, individuellen Prothesenpfanne? Stellt sie eine empfehlenswerte Therapie bei Vorliegen eines ausgedehnten azetabulären Defektes dar?

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2. Material und Methoden – Studiendesign und Methodik der Datenerhebung

2 MATERIAL UND METHODEN

2.1 Studiendesign und Methodik der Datenerhebung

Zwischen Dezember 2012 und Juli 2016 wurden an der Helios ENDO-Klinik Hamburg 15 Patienten im Rahmen einer Revisionsoperation ein patientenspezifischer, 3D-gedruckter Beckenteilersatz (aMace® Acetabular Revision System, Mobelife NV (seit März 2016 Teil der Materialise NV)) eingesetzt.

Die Patientendemographie, der Body-Mass-Index (BMI), die Indikation zum primären Hüftgelenksersatz, die Anzahl der bisherigen Operationen, Grunder- krankungen und postoperative Komplikationen wurden den jeweiligen Kranken- akten aller mit der Hüfte in Zusammenhang stehenden Aufenthalte entnommen.

Bei der letzten Nachuntersuchung wurden die Präfixe nach Charnley und der Harris Hip Score (HHS), die zusätzlich bereits präoperativ erfasst wurden, der Oxford Hip Score (OHS) und der Short-Form Health Survey (SF-36) erhoben.

Präzise Werte für das Ausmaß der azetabulären Defekte nach Gelaude („Total radial Acetabular Bone Loss (TrABL)“) waren aus den Zwischenberichten, die auf Auswertungen präoperativer CT-Scans fußten, der die Prothesen herstellenden Firma ersichtlich.

Den Operationsberichten konnten der Operateur, die operierte Seite, Art des Zugangs, und intraoperative Komplikationen entnommen werden.

Die Narkoseberichte gaben Auskunft über Narkoseart, Operationsdauer, Blut- verlust und -zufuhr (Erythrozytenkonzentrate und Maschinelle Autotransfusion (MAT)), und Medikamentengabe (z.B. Antibiose, Tranexamsäure etc.).

Mithilfe der präoperativen Röntgenbilder konnte die Klassifikation des azetabu- lären Defekts nach Paprosky bestimmt werden.

Durch einen Vergleich der prä- mit den postoperativen Röntgenbildern wurden die Pfannenposition, periazetabuläre Knochenveränderungen (Lysesäume, Einheilung von Knochentransplantaten, Frakturen), heterotope Ossifikationen und der Zustand des Prothesenmaterials (Implantat- oder Schraubenbrüche?) ersichtlich.

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2. Material und Methoden – Ablauf der Herstellung des individuell angefertigten Beckenteilersatzes

Aus den Entlassungsberichten herauszulesen waren die Dauer des allgemeinen und gegebenenfalls intensivmedizinischen stationären Aufenthaltes.

Die Patienten erhielten ein Anschreiben mit Informationen über Inhalt und Ziel der Studie, eine Einwilligungserklärung über die Teilnahme und die Fragebögen (HHS, OHS, SF-36). Alle Patienten waren unter Wahrung des Datenschutzes mit der Verwendung der im Rahmen dieser Studie erhobenen Daten einver- standen.

2.2 Ablauf der Herstellung des individuell angefertigten Beckenteilersatzes

Bei den eingesetzten Hüftendoprothesen handelte es sich bei der azetabulären Komponente um ein patientenspezifisches, 3D-gedrucktes Implantat (aMace®

Acetabular Revision System) der Firma Mobelife NV (seit März 2016 Teil der Materialise NV).

Um diese individuellen Pfannenkomponenten herzustellen, wurde von dem Pa- tienten präoperativ ein Computertomographie (CT) - Scan des Beckens gemäß den Empfehlungen („CT Scan Protocol – Hip“) der das Implantat herstellenden Firma durchgeführt. Die CT-Aufnahme erfolgte in Rückenlage, die Beine in na- türlicher Ausrichtung und neutraler Rotation. Die Schichtdicke betrug 1,5 mm, vom superiorsten Punkt des Ilium bis zum inferiorsten Punkt des Ischium.

Der Datensatz wurde im standardisierten Speicherformat DICOM (Digital Ima- ging and Communications in Medicine) auf einer CD-ROM gespeichert und an die Herstellerfirma geschickt.

Dort wurden die Daten wie folgt bearbeitet und anschließend dem Operateur in Form eines Zwischenberichts zugesendet, zu dem das Feedback des Opera- teurs abgewartet wurde, bevor das Individual-Implantat dann endgültig hergestellt wurde:

Die Situation wurde mithilfe der 3D-Planungs- und Segmentierungssoftware

„MIMICS (Materialise‘s Interactive Medical Image Control System) Innovation Suite“ (Materialise NV, Leuven, Belgien) ausgewertet: Es wurden Knochende-

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2. Material und Methoden – Ablauf der Herstellung des individuell angefertigten Beckenteilersatzes

Abb. 2: Total radial Acetabular Bone Loss (TrABL)

Aufgrund dieser Auswertungen wurden diejenigen Knochenpartien, die für ein stabiles Einpassen und Befestigen des neuen, individuellen Implantats entfernt werden sollen, ermittelt (Abb. 3). Ebenso die zu entfernenden Bestandteile der vorherigen Prothese. Denn wenn sich Teile in nicht oder nur schwer zugängli- chem Bereich befanden und deren Entfernung nicht möglich war, dann konnten diese teilweise im Körper verbleiben.

Abb. 3: Zu entfernende Knochensubstanz (ist rot markiert)

Die zu rekonstruierenden Flächen der Knochendefekte für eine stabile Abstüt- zung wurden markiert und auch die Lage der Rotationszentren der kontralatera-

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2. Material und Methoden – Operationsverfahren

Der Operateur wurde übersichtlich durch den Zwischenbericht geführt. Immer wieder galt es, Fragen zu beantworten zur Bestätigung und Einschätzung der Analysen und Vorschläge, oder zu seinen Vorlieben bei der Operationstechnik oder dem -material. Wie beispielsweise, ob die zu rekonstruierenden Defekte durch Knochenallograft oder durch das Gerüst des Implantats gefüllt werden sollen, und ob das Implantat als Modular oder als Monoblock – mit Gerüst und Platte in einem – hergestellt werden könne.

Hatte der Operateur seine Rückmeldung eingereicht, wurde nach Anpassen eventueller Änderungen das individuelle Implantat durch 3D-Metalldruck aus Titan produziert.

Der Operateur erhielt zusammen mit dem Implantat auch ein Probeimplantat, ein anatomisches Kunststoffmodell des Beckens, Bohrschablonen für eine si- chere Schraubenplatzierung, und bei Bedarf Resektionsschablonen (Abb. 6).

Abb. 6: Kunststoffmodell des Azetabulums, Probe- und definitive azetabu- läre Komponente, Bohrschablonen

2.3 Operationsverfahren

2.3.1 Präoperativer Ablauf

Zunächst folgte das übliche präoperative Prozedere mit Aufklärungsgespräch, Prüfen des gesundheitlichen Allgemeinzustandes, der Einschätzung der Ope-

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rabilität des Patienten und dem Ausschließen einer periprothetischen Infektion am Hüftgelenk.

2.3.2 Operativer Ablauf

Alle Operationen wurden von erfahrenen Operateuren der Helios ENDO-Klinik Hamburg durchgeführt, die jährlich mindestens 400 Hüfttotalendoprothesen- Operationen durchführen. Alle Eingriffe wurden in Intubationsnarkose durchge- führt, alle Patienten erhielten eine perioperative Antibiotikagabe. Der Patient wurde seitgelagert. Nach dem üblichen sterilen Abdecken und Abwaschen des OP-Gebietes erfolgte zunächst das Team-Time-Out zur Patienten- und Sei- tenidentifizierung sowie die Besprechung der zu erwartenden Komplikationen.

Als Zugang wurde der dorsale gewählt. Die Hautinzision erfolgte über dem Tro- chanter major unter Ausschneiden der ehemaligen OP-Narbe. Nach Spalten der Subkutis und der Faszie in gleicher Verlaufsrichtung wurde unter Innendre- hen des Beines das Gelenk eröffnet und die um die Prothese entstandenen Neokapsel exzidiert. Es wurden Gewebeproben zur mikrobiologischen und his- tologischen Untersuchung entnommen.

Nach Entfernung der gelockerten Pfannenkomponente und -schrauben und Debridement der Gelenkhöhle mit scharfen Löffeln und Kugelfräsen waren der azetabuläre Defekt und die Auflageflächen für das individuelle Implantat freige- legt.

Nach Abnehmen des Prothesenkopfes wurde die Schaftprothese auf Stabilität überprüft.

Dann wurde das Implantatlager dem Kunststoff-Beckenmodell entsprechend zurechtpräpariert. Durch Einsetzen des Probeimplantats wurde der Sitz über- prüft. Passte dieser, wurde das Originalimplantat eingepasst. (Abb. 7)

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Mithilfe der Bohrschablonen wurden die Schraubenlöcher vorgebohrt, anschlie- ßend wurde die Gelenkhöhle nochmals gespült und das definitive Implantat mit den Laschen- und Pfannenschrauben fixiert. Eine Pfanne wurde einzementiert.

(Abb. 8)

Abb. 8: Bohrschablone (li.), befestigtes definitives Implantat (mi.), mit ein- zementierter (Avantage®-)Pfanne in situ (re.)

Sofern notwendig wurde ein Schaftwechsel durchgeführt. Auf den Schaft wurde ein Prothesenkopf aufgesetzt, und nach zufriedenstellender Probereposition, Luxationstest und Prüfen der Spannungsverhältnisse endgültig befestigt.

Erneut wurde gespült, die Bluttrockenheit überprüft und dann eine Redon- Drainage eingelegt. Der Wundverschluss erfolgte schichtweise, eine sterile Ab- deckung und ein elastisch gewickelter Verband folgten. Die Lagerung erfolgte in Rückenlage und mit einem Spreizkissen.

Abb. 7: Defektsituation (li.), Probeimplantat in situ (mi.), definitives Implan- tat in situ (re.)

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2.3.3 Postoperativer Ablauf

Eine anterior-posteriore Kontrollröntgenaufnahme des Beckens wurde direkt postoperativ (Abb. 9) und nochmals vor Entlassung angefertigt.

Abb. 9: Kontrollröntgenaufnahme unmittelbar postoperativ mit regelrecht sitzendem alloplastischen Material (anterior-posteriore Becken- übersicht)

Postoperativ wurde 3-7 Tage eine Antibiotikaprophylaxe verabreicht, und bei Patienten, die keine Kontraindikation aufwiesen, 14 Tage lang eine Ossifikati- onsprophylaxe (Ibuprofen oder Indometacin). Die Thromboembolieprophylaxe erfolgte bis zur vollständigen Mobilisierung unter regelmäßigen Laborverlaufs- kontrollen.

Bedarfsweise wurde eine analgetische Therapie angesetzt.

Ab dem 14. postoperativen Tag war die Nahtmaterialentfernung möglich.

Die Entfernung der Redon-Drainage sollte am ersten oder zweiten postoperativen Tag erfolgen. Anschließend konnte die Remobilisation unter krankengym- nastischer Anleitung mithilfe von Unterarmgehstützen mit 20-30 kg Teilbelas- tung des operierten Beines beginnen. Nach drei bis sechs Wochen konnte ein schmerzadaptierter Übergang zur Vollbelastung anschließen.

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2. Material und Methoden – Klinische und psychometrische Testverfahren

Die Patienten wurden angewiesen, eine Adduktion oder Außenrotation des Bei- nes aufgrund der Luxationsgefahr für sechs Monate zu unterlassen.

Radiologische Verlaufskontrollen sollten bei Beschwerdefreiheit nach 1, 2, 5 und 10 Jahren erfolgen.

2.4 Klinische und psychometrische Testverfahren

Zur objektiven und subjektiven Beurteilung der funktionellen Operationsergeb- nisse wurden in dieser Studie im Rahmen der Nachuntersuchung mehrere Me- thoden angewandt. Um einen aussagekräftigen Vergleich zwischen den Opera- tionsergebnissen individueller und konventioneller Hüftimplantate, sowie einen generellen Literaturvergleich zu ermöglichen, wurden standardisierte, internati- onal anerkannte Tests verwendet. Ein Hauptaugenmerk lag hierbei auf sogenannten „patient-reported outcome measures“ („PROM“): Untersuchungsme- thoden, bei welchen der Fokus auf subjektiven Aussagen der Patienten liegt. Zu diesen Methoden gehören vom Patienten beantwortete Fragebögen wie der Oxford Hip Score (OHS), sowie der Short-Form Health Survey (SF-36). Der Harris Hip Score (HHS) dagegen ist ein „clinician-based outcome measure“, bei welchem ein Teil der Fragen nach Untersuchung des Patienten durch einen Arzt beantwortet werden. Alle drei Untersuchungsmethoden werden im Folgen- den vorgestellt. Eine detaillierte Version der drei Fragebögen, wie sie an die Patienten verschickt wurde, findet sich im Anhang.

2.4.1 Harris Hip Score

Der Harris Hip Score (HHS) wurde 1969 von dem Orthopäden W. H. Harris ein- geführt. Im Rahmen einer Publikation zur Evaluation von 39 endoprothetisch versorgten Hüftgelenken führte er ein Punkte-System ein, mit welchem die Qualität der Prothese postoperativ erhoben werden sollte (Harris 1969). Aus den vier Kategorien „Schmerz“, „Funktion“, „Bewegungsumfang“ und „Deforma- tion“ errechnet sich eine Punktzahl, die über die klinische Performance der En- doprothese informiert (Tab. 1). Hierbei werden die beiden Kategorien

„Schmerz“ und „Funktion“ stärker gewichtet, aus diesen beiden Kategorien er-

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geben sich 91 der 100 Punkte. Die Kategorie „Schmerz“ besteht nur aus einer, aufgrund ihrer Relevanz sehr stark gewichteten, Frage nach dem Grad der empfundenen Schmerzen, während die Kategorie „Funktion“ auf den alltägli- chen und pragmatischen Einsatz der Hüftprothese eingeht. Die Kategorien zur Körperfunktion („Bewegungsumfang“ und „Deformation“) werden von ärztlichem Fachpersonal erhoben und tragen lediglich 9 der 100 erreichbaren Punkte bei.

Je mehr Punkte erreicht werden desto höher der klinische Erfolg der Prothese, eine Punktzahl von 100 entspricht einem schmerz- und beschwerdefreien Pati- enten ohne Funktionseinschränkung.

Kategorie mit Subkategorie Punktezahl

Schmerz 44

Funktion

Hinken 11

Hilfsmittel 11

Gehleistung 11

Treppensteigen 4

Schuhe & Strümpfe 4

Sitzen 5

ÖPVN 1

Bewegungsumfang 5

Deformation 4

maximal erreichbare Gesamtpunktzahl 100

Tab. 1: Kategorien des Harris Hip Score mit maximalen Punktezahlen

Der HHS hat sich als Methode zur Beurteilung der Beschwerden bei Hüftpatho- logien etabliert (Soderman and Malchau 2001). Die Korrelation bzw. Konkor- danz zwischen den subjektiven HHS-Angaben der Patienten und dem klinisch gemessenen Ergebnis eines Facharztes ist in der Regel hoch (Mahomed et al.

2001). Deckeneffekte („ceiling effects“) können gegebenenfalls einen Vorbehalt darstellen, welcher die Validität des HHS einschränkt: Wenn zu viele Patienten die maximale Punktzahl erreichen, sind die Ergebnisse, die der HHS liefert, unter Umständen nicht mehr aussagekräftig (Wamper et al. 2010). Dies ist auch an der Funktions-Einteilung von Harris nach Punktwerten ersichtlich, da bereits bei Scores von unter 70 von „unbefriedigender“ Funktion gesprochen wird (Tab.

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2). Eine Einteilung findet also nicht über die gesamte Spanne der erreichbaren Punkte statt, sondern lediglich über den Bereich nahe der oberen Grenze.

Punktebereich Funktion

90-100 Exzellent

80-89 Gut

70-79 Befriedigend

< 70 Unbefriedigend

Tab. 2: Einteilung der Ergebnisse des Harris Hip Scores

Aufgrund der breiten Verwendung und der guten Validität war der HHS jedoch dennoch unerlässlich für die Aussagekraft und Vergleichbarkeit dieser postoperativen Untersuchungsergebnisse mit anderen Studien, weshalb er als standar- disierter Fragebogen inkludiert wurde.

Präfixe nach Charnley

Zur besseren Beurteilung des Parameters „Gehen“ (HHS, OHS) wurde auch der Zustand des kontralateralen Hüftgelenks mit einbezogen. Dies erfolgte durch die Präfixe nach Charnley (Charnley 1972) (Tab. 3):

Präfix Definition der Patientengruppe

A Kontralaterale Hüfte nicht betroffen, keine weitere Einschränkung der Gehfähigkeit

B Kontralaterale Hüfte ebenfalls betroffen, jedoch sonst keine weitere Einschränkung der Gehfähigkeit

C

Gehfähigkeit wird beeinflusst durch körperliche Einschränkungen wie rheumatoide Arthritis, Senilität, Halbseitenlähmung, kardiovaskuläre

oder respiratorische Beeinträchtigungen Tab. 3: Präfixe nach Charnley

(25)

2.4.2 Oxford Hip Score

Der Oxford Hip Score (OHS) ist ein vergleichsweise kurzer, ebenfalls standardi- sierter und gelenkspezifischer Fragebogen, der aus nur 12 Fragen besteht, die im Unterschied zum HHS alle ausschließlich vom Patienten subjektiv beantwortet werden (Dawson et al. 1996). Auf jede der 12 Fragen kann der Patient zwischen 5 ordinal skalierten Antwortmöglichkeiten auswählen, die jeweils einem Punktwert von 1-5 zugeordnet sind, welcher daraufhin in die Gesamtwertung einfließt. Auf die Frage nach allgemeinen Schmerzen in der Hüfte bewegen sich die Antwortmöglichkeiten demnach im Bereich von „keine“ bis „starke“, wobei die schlechteste Antwort („starke“) mit dem höchsten Punktwert (5) und die bes- te Antwort („keine“) mit dem niedrigsten Wert (1) assoziiert ist. Daraus ergeben sich die in Tabelle 4 dargestellten erreichbaren Punkte mit der daraus resultierenden Kategorisierung der Hüftprothese:

Punktebereich Funktion

12-18 Sehr gute Funktion

19-26 Gute Funktion

27-36 Mäßige Funktion

37-60 Schlechte Funktion

Tab. 4: Einteilung der Ergebnisse des Oxford Hip Scores

2.4.3 Short-Form Health Survey (SF-36)

Der Short-Form Health Survey (SF-36) unterscheidet sich als psychometrisches Testverfahren in zwei wesentlichen Punkten von den beiden anderen Fragebö- gen. Er ist zunächst ein allgemeiner, krankheitsunspezifischer Fragebogen zur Erfassung der subjektiven Gesundheit und der davon abhängigen Lebensquali- tät des Patienten.

Er erfasst außerdem, neben der physischen Gesundheit wie beide anderen Scores, zusätzlich das psychische Wohlbefinden, und besteht somit aus 2 Hauptkategorien („Summenskalen“) (Ware and Sherbourne 1992). Beide Hauptkategorien sind jeweils in 4 Subkategorien („Domänen“/„Subskalen“) un-

(26)

terteilt, die Teilbereiche der psychischen (z.B. soziale Aspekte) bzw. physischen (z.B. Schmerzen) Gesundheit abfragen. Eine zusätzliche Frage wird in keine der beiden Hauptkategorien eingeordnet, sondern befasst sich mit der Veränderung der Gesundheit innerhalb des letzten Jahres (Tab. 5). Insgesamt besteht der Fragebogen aus den namensgebenden 36 Items.

Die Auswertung des SF-36 gestaltet sich etwas aufwendiger als die des HHS und OHS. Die Subkategorien sind jeweils in eine Skala von 0 (schlecht) bis 100 (bestes Ergebnis) eingeteilt. Aus den Ergebnissen der Subkategorien werden jeweils Scores für die beiden Hauptkategorien berechnet. Diese sind hingegen um einen Normwert von 50 zentriert. Ein Wert über 50 steht für ein überdurch- schnittliches Ergebnis und ein Wert unter 50 für ein unterdurchschnittliches.

Detaillierte Formeln für die Auswertung finden sich im „Handbuch für die deutschsprachige Version“ des SF-36 (Bullinger and Kirchberger 1999) . Eine deutsche Übersetzung, welche auch in dieser Studie verwendet wurde, existiert seit 1995 und wurde von der für die Übersetzung verantwortlichen For- schungsgruppe ebenfalls positiv auf ihre Validität und Vergleichbarkeit zu dem englischsprachigen Original überprüft (Bullinger 1995).

Da der SF-36 ein allgemeiner Fragebogen ist, trägt er auch über einzelne

Fachgebiete hinweg zur Vergleichbarkeit der Therapie-Verläufe und Erfolge bei.

Kategorien/„Summenskalen“ Domänen/„Subskalen“

Physisch

körperliche Funktion (KÖFU) körperliche Rollenfunktion (KÖRO)

Schmerz (SCH)

allg. Gesundheitswahrnehmung (AGES)

Psychisch

Vitalität (VITA) soziale Funktion (SOFU) emotionale Rollenfunktion (EMRO) psychisches Wohlbefinden (PSYCH) Gesundheitsveränderung (1 Jahr)

Tab. 5: Short-Form Health Survey (SF-36), Aufgliederung der Struktur des Fragebogens mit Subkategorien

(27)

2. Material und Methoden – Radiologische Untersuchung

Im Gegenzug erlaubt der SF-36 allerdings keinerlei Rückschlüsse auf den spe- zifischen Therapie-Verlauf hüftendoprothetischer Operationen. Da der SF-36 in dieser Studie jedoch ergänzend zu HHS und OHS verwendet wurde, konnte diese Limitierung somit ausgeglichen werden.

In der Veröffentlichung einer Studie von 1999 wurde berichtet, dass der SF-36 bei einer Kohorte über-65-Jähriger (und von dieser vor allem jene, die in einem Seniorenheim leben) nicht aussagekräftig ist, da in dieser Kohorte die durchschnittlichen kognitiven Fähigkeiten oft nicht für eine Teilnahme ausreichen: nur 1 von 5 Bewohnern einer Seniorenresidenz waren kognitiv in der Lage, den SF- 36-Fragebogen zu beantworten (Andresen et al. 1999). Ausreichende kognitive Fähigkeiten sind somit – wie bei allen Fragebögen – eine Voraussetzung für die Verwendung dieser Untersuchungsmethode.

2.5 Radiologische Untersuchung

Präoperativ wurde eine CT-Aufnahme mit einer Schichtdicke von 1,5 mm, vom superiorsten Punkt des Ilium bis zum inferiorsten Punkt des Ischium, angefertigt. Die Auswertung erfolgte von Mitarbeitern der Firma, die das Implantat her- stellte, mit der 3D-Planungssoftware „MIMICS“. Der Inhalt der Auswertung wurde bereits weiter oben in dieser Arbeit (im Abschnitt „2.2 Ablauf der Herstellung des individuell angefertigten Beckenteilersatzes“) beschrieben.

Je nach Dauer zwischen dem Zeitpunkt der CT-Aufnahme und dem Stattfinden der Operation wurde am Vortag der OP nochmals ein Röntgenbild angefertigt, um eine grobe Veränderung der Situation auszuschließen.

Die Aufnahmen wurden als anterior-posteriore Beckenübersichten und als axia- le Hüftgelenksaufnahmen nach Lauenstein erstellt. Messungenauigkeiten aufgrund unterschiedlicher Vergrößerungen wurden ausgeschlossen, indem die röntgenologisch errechnete Größe des Implantats an die tatsächliche Größe des Implantats (OP-Protokoll) angepasst wurde.

Postoperative Röntgenaufnahmen wurden unmittelbar nach der Operation, vor Entlassung und erneut bei den Nachuntersuchungs-Terminen angefertigt und zur Beurteilung etwaiger Veränderungen miteinander verglichen. Auswärtig aufgenommene Aufnahmen wurden digital eingescannt.

(28)

Aufgrund der großen Ausdehnung metallischen Materials und der hohen Anzahl an Schrauben des Individual-Implantats, waren einige der radiologisch zu be- wertenden Faktoren teilweise nicht beurteilbar.

Die Definition einer lockeren Pfanne ist bis heute nicht eindeutig, bei der Ent- scheidung über eine Revision ist vor allem die klinische Symptomatik wie Schmerzen oder Bewegungseinschränkung mit einzubeziehen (Katzer and Löhr 2003). Radiologische Zeichen für eine gelockerte Pfannenkomponente können periprothetische Frakturen, Implantat- oder Schraubenbrüche, Prothe- senmigration > 5 mm oder Osteolysen/Lysesäume um die Pfanne sein (Wirtz, Rader, and Reichel 2007).

Die Röntgenaufnahmen der letzten Nachuntersuchung wurden demnach im Vergleich zu den direkt postoperativ aufgenommenen Aufnahmen überprüft auf periartikuläre Knochenveränderungen, insbesondere des Implantatbetts, wie Lysesaum-Bildung, Osteolysen oder Frakturen, oder auffällige heterotope Ossi- fikationen oder Sklerosierungen. Hinsichtlich der Prothese wurde die Prothe- senposition (Migration/Sinterung, Lockerung) beurteilt und ein Schrauben- oder Implantatbruch ausgeschlossen.

Radiologisch als gelockert eingestufte azetabuläre Komponenten wiesen auf der Röntgenaufnahmen eine Migration > 5 mm auf (Gill, Sledge, and Muller 1998). Eine Messunsicherheit von ± 3 mm wurde berücksichtigt (Nunn et al.

1989).

Die Bewertung und Lokalisation (Pfannenzonen) von Lysesäumen erfolgte nach DeLee und Charnley (Abb. 10) (DeLee and Charnley 1976), Prothesen mit Ly- sesaum-Breiten von > 2 mm wurden als radiologisch locker angesehen. Pro- grediente Saumbreiten wurden im Gegensatz zu stagnierenden als ein eindeu- tiges Zeichen einer Pfannenwanderung angesehen.

(29)

Abb. 10: Pfannenzonen nach DeLee und Charnley

Auch Implantatschrauben wurden auf Lysesäume hin überprüft.

Ebenfalls wurde nach heterotopen Ossifikationen (Eulert, Knelles, and Barthel 1997) gesucht. Dabei handelt es sich um aus Weichteilgewebe umgebaute Verknöcherungen, die außerhalb ihres anatomisch üblichen Ortes und am häu- figsten nach Hüftendoprothesen-Implantationen zu finden sind. Größtenteils finden sie sich lateral des Trochanter major mit Wachstum in Richtung Azetabu- lum. Sie können asymptomatisch bleiben, aber – gerade bei höhergradigen Os- sifikationen - auch mit Schmerzen oder Bewegungseinschränkungen einherge- hen. Eingeteilt werden sie nach der Klassifikation nach Brooker (Tab. 6)

(Brooker et al. 1973):

Grad Definition (radiologische Kennzeichen) I Knocheninseln im periartikulären Weichgewebe

II Osteophyten von Becken oder proximalem Femur ausgehend, Abstand > 1 cm

III Osteophyten von Becken oder proximalem Femur ausgehend, Abstand < 1 cm

IV Ankylose des Hüftgelenks

Tab. 6: Klassifikationen heterotoper Ossifikationen nach Brooker

(30)

2. Material und Methoden – Ethik-Antrag und statistische Auswertung

Eingebrachter Fremdknochen wurde als integriert angesehen, wenn sich eine knöcherne Konsolidierung als eine röntgenologische Dichte und Struktur dar- stellte, die der des umgebenden nativen Knochens entsprach (Azuma et al.

1994).

Eine Heilung einer Beckendiskontinuität wurde nach den von Berry et. al (Berry et al. 1999) festgelegten Kriterien beurteilt und lag demnach vor, wenn der Knochendefekt mit spongiösem Knochen oder Kallus überbrückt war. Als nicht geheilt galt eine Diskontinuität, bei der die Frakturlinie noch sichtbar war oder eine Implantatlockerung oder -materialbruch vorlag. Auch in Berrys Arbeit wurde bereits darauf hingewiesen, dass die Beurteilung durch die Überlagerung mit dem metallischen Material des Implantats eingeschränkt sein kann.

Besonderheiten wie periprothetische Frakturen, Implantat- oder Schraubenbrü- che wurden separat notiert.

Zudem wurde die Schaftkomponente auf mögliche radiologische Lockerungs- zeichen hin kontrolliert.

2.6 Ethik-Antrag und statistische Auswertung

Die Studie wurde durch das Votum der Ethik-Kommission der Ärztekammer Hamburg genehmigt (Bearbeitungsnummer: PV5376).

Für diese Arbeit wurde für die Textverarbeitung das Programm Microsoft®

Word 2016 in Verbindung mit dem Literaturverwaltungsprogramm EndNote X8 verwendet. Für die statistische Auswertung wurde das Tabellenkalkulationspro- gramm Microsoft® Excel 2016 angewendet. Es wurden Spannbreiten mit Mini- mal- und Maximalwerten, Mittelwerte, Mediane und Standardabweichungen berechnet. Der Mann-Whitney-U-Test wurde zur Überprüfung des Unterschieds unabhängiger Stichproben verwendet.

Zum Unterschied zweier Messwerte wurde ein Signifikanzniveau von p<0,05 festgelegt.

(31)

3. Ergebnisse – Patientengut

3 ERGEBNISSE

3.1 Patientengut

15 Patienten mit ausgedehnten azetabulären Defekten erhielten zwischen De- zember 2012 und Juli 2016 an der Helios ENDO-Klinik Hamburg einen patien- tenspezifischen, 3D-gedruckten Beckenteilersatz.

Davon haben 3 Patienten die Fragebögen zum Harris Hip Score, Oxford Hip Score und zum SF-36 nicht ausgefüllt. Von diesen dreien erschienen zwei planmäßig zu den Nachuntersuchungsterminen, zu einer Patientin war jedoch nach Entlassung keine weitere Kontaktherstellung möglich. Dennoch wurden diese Patienten, wo möglich, mit den vorhanden Ergebnissen in die Analyse eingeschlossen.

Eine genauere Beschreibung und Analysierung des Patientenguts ist unerläss- lich, um die Ergebnisse der Prothesenimplantation besser beurteilen und ein- ordnen zu können.

Von den Patienten waren 13 weiblich und 2 männlich. Das Durchschnittsalter zum OP-Zeitpunkt lag bei 61,7 Jahren mit einer Standardabweichung von ± 13,4 Jahren, die jüngste Patientin war 39 und der älteste 79 Jahre alt.

Die durchschnittliche Follow-up-Dauer betrug 23,2 ± 15,4 Monate (Tab. 11).

Die Patienten waren durchschnittlich 162 ± 10 cm groß und 64 ± 12,3 kg

schwer, sodass der BMI durchschnittlich 24,2 ± 3,5 kg/m² betrug. Dabei ist eine weitere Unterteilung möglich in „Untergewicht“ bei einem BMI von weniger als 18,5 kg/m² (1 Patient), mit 18,5-24,9 kg/m² liegt ein Patient im „Normalgewicht“

(8), mit 25-29,9 kg/m² im „Übergewicht“ (4), und 1 Patientin hatte mit einem BMI von über 30 kg/m² eine behandlungsbedürftige Adipositas.

10 Patienten erhielten die individuelle Prothesenkomponente auf der linken, 5 auf der rechten Seite. Somit erhielt kein Patient eine beidseitige Versorgung.

9 Patienten waren auch auf der Gegenseite bereits hüfttotalendoprothetisch versorgt, bei den anderen 6 Patienten lag auf der kontralateralen Seite eine Koxarthrose, eine hohe Hüftluxation und eine Hüftkopfnekrose vor.

(32)

Bei einer Patientin wurde intraoperativ entschieden, auch die Schaftkomponen- te zu wechseln, bei einer weiteren wurde eine Schaftprothese aufgrund einer vorherig bestehenden Girdlestone-Situation implantiert. Bei allen anderen Pati- enten erfolgte ein reiner Pfannenwechsel.

Die Indikation sowohl für die Primärimplantation – bis auf eine Ausnahme alle alio loco durchgeführt - als auch für das Einsetzen des hier untersuchten Indivi- dual-Implantats wurden festgehalten:

Bei den Ursachen für den primären Hüftgelenksersatz führten die Folgen von Hüftdysplasie bei 7 Patienten, von rheumatoider Arthritis bei 3 Patienten. Bei den restlichen 5 Patienten war das Einsetzen einer künstlichen Hüfte jeweils aufgrund von posttraumatischer Arthrose, b-Thalassämie minor (verminderte Hämoglobinkonzentration), Dysostosis, nach einem Trauma und nach einer Radiatio aufgrund eines Non-Hodgkin-Lymphoms erfolgt.

Die Anzahl der Voroperationen lag bei 4 ± 2,5, mit einer geringsten Anzahl von 1 Hüftoperation bis zu einer maximalen von 8.

Die Indikationen für das Implantieren der individuellen Pfannenkomponente waren in 2 Fällen Girdlestone-Situationen, Bruch eines Abstützringes (1 Patient) oder eines Tantal-Augmentationsblocks (1) mit Pfannendislokation, Sattelpro- thesendislokation (1), Rekonstruktionsring- und Pfannenausbruch (6), Disloka- tion (3) oder Lockerung (1) der Pfanne, meist mit allg. desolater Beckensituati- on durch massive knöcherne Defekte.

Die bei der Wechseloperation entfernten Prothesen waren Burch-Schneider- Rekonstruktionsringe (6 Patienten), Tantal (5), eine Sattelprothese, ein Endler acetabular socket, und bei 2 Patientinnen lag eine Girdlestone-Situation vor.

Des Weiteren lagen bei den meisten Patienten mehrere Grunderkrankungen vor. Einige davon sind im Rahmen von Hüftoperationen von Bedeutung: 9 Pati- enten zeigten eine arterielle Hypertonie, ebenfalls häufig waren Allergien, wie beispielsweise gegen Latex, Desinfektionsmittel oder bestimmte Medikamente.

3 Patienten litten an rheumatoider Arthritis, 2 Patienten gaben anamnestisch eine stattgehabte tiefe Beinvenenthrombose an. Eine Patientin wies Osteopo- rose auf, einer eine Niereninsuffizienz II. Grades und einer KHK, eine Skoliose und 2 beklagten postoperative Übelkeit und Erbrechen (PONV).

(33)

Die (Basis-)Daten der einzelnen Patienten sind in Tabelle 7 zusammengefasst:

Pat.-Nr. Geschlecht Alter [Jahre] Größe [cm] BMI [kg/m 2] Indikation für primären Hüftgelenks-ersatz Anzahl Vorop. gewechseltesImplantat

Indikation Individualim- plantat

1 w 76 157 17,4 posttrauma-

tisch 1 Girdle- stone

Girdlestone, nach komplexer Frakturierung

2 ^w ⁶³ ¹⁶⁰ ^27,3 Hüftdysplasie 1 Burch- Schneider

Ausbruch Rekonstruktions- ring und Pfanne, mit allg.

desolater Beckensituation durch massive knöcherne

Defekte 3 w 39 162 23,8 Thalassämie 1 Girdle-

stone Girdlestone

4 ^m ⁶⁹ ¹⁸¹ ^22,3 Hüftdysplasie 2 Tantal Pfannendislokation 5 w 40 147 21,8 Dysostosis 2 Burch-

Schneider Pfannenlockerung 6 w 51 167 23,3 post radiatio 2 Burch-

Schneider

Ausbruch Rekonstruktions- ring mit Pfannendislokation 7 ^w ⁴⁴ ¹⁶⁵ ^30,5 Hüftdysplasie 3 Burch-

Schneider

Ausbruch Rekonstruktions- ring mit Pfannendislokation 8 w 63 158 22,8 Hüftdysplasie 4 Burch-

Schneider

Ausbruch Rekonstruktions- ring und Pfanne 9 m 79 180 25

posttraumati- sche Ko- xarthrose

5 Burch- Schneider

Dislokation Rekonstruktions- ring mit Pfannenlockerung,

Schraubenbruch 10 ^w ⁷⁷ ¹⁶⁰ ^20,7 Hüftdysplasie 5 Tantal Ausbruch Rekonstruktions-

ring und Pfanne 11 ^w ⁵⁴ ¹⁶² ^23,3 Hüftdysplasie 6 Tantal Bruch Rekonstruktionsring

mit Pfannenlockerung 12 w 60 160 19,9 rheumatoide

Arthritis 6 Tantal Implantatbruch mit Pfannen- dislokation

13 ^w ⁷⁰ ¹⁵⁶ ^24,7 Hüftdysplasie 6 Sattelpro-

these Sattelprothesendislokation 14 ^w ⁷² ¹⁶³ ^28,6 rheumatoide

Arthritis 8 Tantal

Pfannendislokation mit allg.

Defekte 15 ^w ⁶⁹ ¹⁵⁷ ^28,1 rheumatoide

Arthritis 8

Endler acetabular

socket

Pfannenausbruch mit allg.

Defekte

Mittel-werte ^- ^61,7 ¹⁶² ^24,2 ^- ⁴ ^- ^-

Tab. 7: Patientengut

(34)

3. Ergebnisse – Operationsdaten

3.2 Operationsdaten

3.2.1 Präoperative Ergebnisse

Nach der Klassifikation azetabulärer Defekte nach Paprosky lag in 6 Fällen der Typ 3A vor, davon in einem Fall mit uni-, in 2 Fällen mit bilateraler Beckendis- kontinuität. 9 Fälle wurden dem Typ 3B zugeordnet, wobei 2 von diesen zusätz- lich eine uni-, und einer eine bilaterale Beckendiskontinuität aufwiesen. (Tab. 8) Wich eine präoperativ anhand der Röntgenbilder getätigte Einschätzung von der intraoperativen Beurteilung der Defektklassifikation ab, wurde das intraoperative Ergebnis als maßgebend erachtet.

9 Patienten waren auf der Gegenseite ebenfalls hüfttotalendoprothetisch versorgt (davon einer mit einem Totalen Femurersatz), bei 6 Patienten lag ein nati- ves Hüftgelenk vor. Dennoch hatten einige dieser nativen Hüftgelenke Patholo- gien aufzuweisen wie Koxarthrose, eine hohe Hüftluxation oder Hüftkopfnekro- se.

Die mithilfe der CT-Aufnahmen gewonnen Werte zur Quantifizierung der Defek- te (TrABL) können – in Bezug zu den Paprosky-Klassifikationen – Tabelle 8 entnommen werden. Da ein besonders hoher Wert das massenhafte Fehlen von Knochen angibt, war die posterior-superiore Region mit durchschnittlich 78,4 % diejenige Region mit den schwersten Defekten. Die am geringsten be- troffene Region stellte sich als die inferiore mit 12,4 % heraus.

Patien- ten-Nr.

Klassifikation nach Pa- prosky

TrABL [%]

ant.

sup.

ant.

inf. inf. post.

inf.

post.

sup.

me- dial

1 3B - - - - - -

2 3B 67 - - 68 97 77

3 3B 32 66 13 11 98 0

4 3B 12 - - 79 81 91

5 3B+ Beckendiskontinuität 71 98 47 30 63 69

6 3B+ bilaterale Beckendis-

kontinuität - - - - - -

7 3A - - - - - -

8 3A + Beckendiskontinuität 42 54 0 14 72 4

9 3A 36 33 3 15 74 45

(35)

10 3A+ bilaterale Beckendis-

kontinuität 2 - - 57 89 22

11 3A 48 58 3 7 34 0

12 3B+ Beckendiskontinuität 39 34 2 33 94 69

13 3B 21 12 26 7 54 67

14 3B 50 74 17 28 86 82

15 3A + bilaterale Beckendis-

kontinuität 33 47 1 46 99 64

Mittel-

wert ^- ^37,8 ^52,9 ^12,4 ^32,9 ^78,4 ^49,2

Tab. 8: Defektklassifikationen nach Paprosky und TrABL-Werte zur De- fektquantifizierung

Die durchschnittliche Dauer zwischen Erstellen der CT-Aufnahmen und dem letztendlichen Einsetzen des fertiggestellten Individual-Implantats (Operations- datum) betrug 142 ± 121 Tage, mit einer kürzesten Dauer von 48 und einer längsten von 537 Tagen (Tab. 9).

3.2.2 Intraoperative Ergebnisse

Die 15 Operationen wurden von fünf verschiedenen Operateuren durchgeführt, wobei jedoch drei davon jeweils nur einen Eingriff durchführten. Überdies war einer der fünf bei allen 15 Operationen anwesend.

Alle Operationen wurden in Intubationsnarkose durchgeführt, alle Patienten wurden seitgelagert und als Zugang wurde stets ein dorsaler gewählt.

In 8 Fällen wurde eine Standardpfanne einzementiert, 7 Patienten erhielten eine tripolare Pfanne. Bei 3 der 15 Patienten wurde allogenes Knochenmaterial eingebracht.

Die Anzahl der Schrauben, die zur Fixierung des Beckenteilersatzes eingebracht wurden, betrug im Schnitt 16 ± 2 Schrauben.

In 13 Fällen erfolgte ein reiner Wechsel bzw. Einsetzen der azetabulären Kom- ponente. In einem Fall wurde bei Vorliegen einer Girdlestone-Situation zusätz- lich eine Schaftkomponente eingesetzt. Bei einem weiteren Fall war bei der Girdlestone-Operation die Schaftkomponente belassen worden. In der Operati-

(36)

on zum Implantieren des Individual-Implantats stellte sich diese jedoch als mitt- lerweile gelockert heraus, sodass sie gewechselt werden musste.

In einem Fall wurde zusätzlich zum Einsetzen des Hüftimplantats während der Operation auch ein Ulcus (Dekubitus III. Grades) an der Ferse ausgeschnitten.

Die Operationszeit (Schnitt-Naht-Zeit) betrug durchschnittlich 2 Std. 49 min.

(Median 2 Std. 25 min.), mit einer Standardabweichung von 61 min. Dabei dau- erte der kürzeste Eingriff 1 Std. 5 min., und der längste 5 Std. 50 min, bei welchem jedoch eine größere intraoperative Komplikation aufgetreten war.

Der durchschnittliche Blutverlust aller dokumentierten Fälle lag bei 1308 ml (Spanne von 700 – 3500 ml). Zum Ausgleich wurden dem Patienten periopera- tiv im Schnitt 2,5 Erythrozytenkonzentrate verabreicht. Dabei lag der Minimal- wert bei 0, der Maximalwert jedoch bei 13 Blutkonserven bei einer Operation mit intraoperativer Verletzung der A. femoralis. Zur Hemmung des Fibrinolyse- systems wurden während der Eingriffe durchschnittlich 0,69 g Tranexamsäure gegeben.

14 Eingriffe (93 %) verliefen ohne größere intraoperative Komplikationen.

In einem Fall kam es jedoch bei vorbestrahltem Situs nach Entfernen des vorherigen Implantates während des anschließenden Debridements zu einer mas- siven Blutung, die nicht gestillt werden konnte. Daraufhin wurde konsiliarisch ein Gefäßchirurg hinzugerufen. Unter Umlagerung der Patientin und einem zu- sätzlichen Zugang über einen Leistenschnitt, war der Ursprung der Blutung – die längs gespaltene A. femoralis kurz vor Abgang der A. profunda femoris – erreichbar. Der Defekt wurde durch Anastomosierung mit einer Gefäßprothese überbrückt. Nach Wundverschluss und Rücklagerung der Patientin konnte der ursprüngliche Eingriff beendet werden.

Alle intraoperativen Ergebnisse sind zur Übersicht nochmals patientenzugehö- rig in Tabelle 9 aufgelistet:

(37)

Pat.-Nr. Dauer CT-Scan -> OP [Tage] OP-Zeit [min.] Schaft-Wechsel?

Knochen- transplan-

tat?

Schraubenanzahl

Pfanne

Blutverlust [ml] Tranexamsäure-Gabe? [g] Erythrozytenkon-zentrate periop.?

1 ¹⁰⁴

140 (inkl.

Ulkus- Ausschnitt)

ja nein 18 tripolar 1200 1 2

2 ⁵⁰ ¹³⁵ ^nein ^nein ¹⁵ ^Standard ¹⁰⁰⁰ ¹ ^nein

3 ⁵³⁷ ¹⁹⁰ ^ja ^nein ¹² ^Standard ¹⁰⁰⁰ ⁰ ^nein

4 ⁸⁸ ¹³⁰ ^nein Knochenallo-

graftchips 15 tripolar 700 1 nein

5 ¹⁶⁷ ¹⁹⁰ ^nein ^nein ¹⁹ ^Standard ⁷⁰⁰ ^- ^-

6 48 350 (intraop.

Gefäßverl.) nein nein 15 Standard 3500 1 13

7 ⁷² ²¹⁰ ^nein Knochenallo-

graftchips 14 tripolar 1000 1 nein

8 ⁵⁴ 135 nein nein 17 tripolar 1000 1 nein

9 ¹⁵⁵ ¹⁶⁵ ^nein ^nein ¹⁸ ^tripolar ²⁰⁰⁰ ⁰ ⁶

10 ⁶⁹ ¹⁰⁵ ^nein ^nein ¹⁵ ^Standard ^- ^- ^-

11 180 145 nein nein 14 Standard - 1 2

12 ⁷⁹ 230 nein nein 14 Standard 2000 2 8

13 168 150 nein Knochenallo-

graftchips 13 Standard 800 0 nein

14 ¹⁶⁹ 130 nein nein 15 tripolar - 0 1

15 ¹⁹⁵ ¹³⁵ ^nein ^nein ¹⁹ ^tripolar ⁸⁰⁰ ⁰ ^nein

Mittel-werte 142 169 - - 16 - 1308 0,69 2,5

Tab. 9: Intraoperative Ergebnisse

3.2.3 Postoperative Ergebnisse

3.2.3.1 Stationärer Aufenthalt und Mobilisation

4 Patienten bedurften postoperativ einer Überwachung auf der Intensivstation (ITS) mit einer durchschnittlichen Dauer von 4 Tagen. Die Gründe hierbei lagen in kardiopulmonalen Auffälligkeiten (1 Tag ITS-Aufenthalt), einem akuten Nie-