Aus den Abteilungen Anästhesiologie und Physikalische Medizin und Rehabilitation der
Medizinischen Hochschule Hannover
Elektroohrakupunktur und Autogenes Training in der Therapie der Rheumatoiden Arthritis:
Eine randomisierte, kontrollierte Studie
Dissertation zur Erlangung des Doktorgrades der Medizin in der Medizinischen Hochschule Hannover
Vorgelegt von Mareike Becker aus Hannover
Hannover 2007
Angenommen vom Senat der Medizinischen Hochschule Hannover am 12.03.2009 Gedruckt mit Genehmigung der Medizinischen Hochschule Hannover
Präsident: Prof. Dr. med. Dieter Bitter-Suermann Betreuer: Prof. Dr. med. Matthias Karst
Referent: Prof. Dr. med. Torsten von Witte Koreferent: PD Dr. med. Burkhard Jäger Tag der mündlichen Prüfung: 12.03.2009
Promotionsausschussmitglieder: Prof. Dr. Ulrich Lips Prof. Dr. Winfried Beil PD Dr. Kinan Rifai
Meinen Eltern
Inhaltsverzeichnis
1 Einleitung... 7
1.1 Rheumatoide Arthritis... 7
1.1.1 Definition, Epidemiologie, Klinik der Rheumatoiden Arthritis... 7
1.1.2 Therapie der Rheumatoiden Arthritis... 8
1.2 Autogenes Training... 9
1.2.1 Neurophysiologische Grundlagen des Autogenen Trainings... 9
1.3 Akupunktur... 10
1.3.1 Akupunktur in der Traditionellen Chinesischen Medizin... 10
1.3.2 Neurophysiologische Grundlagen der Akupunktur... 11
1.3.3 Ohrakupunktur... 11
1.3.3.1 Kontraindikationen und Komplikationen... 14
1.4 Fragestellung... 14
2 Methodik und Probanden... 15
2.1 Auswahl der Patienten... 15
2.2 Randomisierung... 16
2.3 Intervention... 16
2.3.1 Autogenes Training... 16
2.3.2 Elektroohrakupunktur... 17
2.4 Messinstrumente... 18
2.4.1 Schmerzintensität... 18
2.4.2 Schmerzlinderung... 18
2.4.3 Schlafqualität... 19
2.4.4 Pain Disability Index... 19
2.4.5 Funktionsfragebogen Hannover... 19
2.4.6 Disease Activity Score 28... 20
2.4.7 Handvigorometrie... 21
2.4.8 Fragebogen zum Allgemeinen Gesundheitszustand... 21
2.4.9 Freiburger Fragebogen zur Krankheitsverarbeitung... 22
2.4.10 Fragebogen zur Erhebung von Kontrollüberzeugungen zu Krankheit und Gesundheit... 22
2.4.11 Tellegen Absorption Scale... 23
2.4.12 Clinical Global Impression... 23
2.4.13 Blutparameter... 24
2.4.13.1 Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit... 24
2.4.13.2 Tumornekrosefaktor-α... 24
2.4.13.3 Interleukin-6...25
2.4.13.4 Interleukin-10...25
2.4.13.5 Calcitonin Gene Related Peptid... 25
2.4.13.6 Substanz P... 26
2.4.13.7 Respiratory Burst neutrophiler Granulozyten... 26
2.5 Studienablauf... 28
2.6 Statistische Methoden... 29
2.7 Ethikantrag... 29
3 Ergebnisse... 30
3.1 Probanden... 30
3.1.1 Nebenwirkungen... 31
3.2 Behandlungserfolg... 31
3.2.1 Schmerzintensität... 31
3.2.2 Schmerzlinderung... 35
3.2.3 Schlafqualität... 38
3.2.4 Pain Disability Index... 39
3.2.5 Funktionsfragebogen Hannover... 41
3.2.6 Disease Activity Score 28... 42
3.2.7 Handvigorometrie... 43
3.2.8 Fragebogen zum Allgemeinen Gesundheitszustand... 44
3.2.9 Freiburger Fragebogen zur Krankheitsverarbeitung... 48
3.2.10 Fragebogen zur Erhebung von Kontrollüberzeugungen zu Krankheit und Gesundheit... 49
3.2.11 Tellegen Absorption Scale... 49
3.2.12 Clinical Global Impression... 50
3.2.13 Blutparameter... 51
3.2.13.1 Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit... 51
3.2.13.2 Tumornekrosefaktor-α, Interleukin-6, Interleukin-10,
Calcitonin Gene Related Peptid, Substanz P... 51
3.2.13.3 Respiratory Burst neutrophiler Granulozyten... 52
3.2.14 Medikation... 53
3.2.14.1 Zusätzliche Medikamente...53
3.2.14.2 Medikamentenreduktion... 54
4 Diskussion... 55
4.1 Diskussion der Methoden... 55
4.2 Diskussion der Ergebnisse... 57
5 Zusammenfassung... 63
6 Literaturverzeichnis... 65
7 Anhang... 73
8 Danksagung... 89
9 Lebenslauf... 91
10 Erklärung... 92
1 Einleitung
1.1 Rheumatoide Arthritis
1.1.1 Definition, Epidemiologie, Klinik der Rheumatoiden Arthritis
Die Rheumatoide Arthritis (RA) ist eine chronisch-entzündliche Systemerkrankung, die durch Synovialitis zu Entzündungen von Gelenken, Schleimbeuteln, Sehnen und Sehnenscheiden führt und im schubweisen progredienten Verlauf zu Gelenkdestruktion und Invalidität führen kann. Neben dieser Gelenkmanifestation kann es auch zu einem extraartikulären Organbefall kommen.
Die Prävalenz der RA beträgt 1% bei Erwachsenen. Der Erkrankungsgipfel der familiär gehäuft auftretenden Erkrankung liegt zwischen dem 60. und 75. Lebensjahr.
Frauen sind etwa dreimal häufiger betroffen als Männer. Bei bis zu 70% der RA-Patienten kann das HLA-Antigen (Human-Leucocyte-Antigen) DR 4 (Häufigkeit bei Gesunden ca. 25%) nachgewiesen werden. DR4-Homozygote haben oft einen schweren Krankheitsverlauf.
Die Ätiologie der Erkrankung ist weitgehend ungeklärt. Ausgelöst wird die Entzündung der Synovialis (Gelenkschleimhaut) durch eine Infiltration mit autoreaktiven T-Helferlymphozyten, B-Lymphozyten, Plasmazellen und sogenannten dendritic cells, die sich von Monozyten/Makrophagen ableiten. Nach Interaktion von Lymphozyten und Monozyten werden proinflammatorische Zytokine, wie TNF-α (Tumornekrosefaktor-α), Immunglobuline (Ig), Interleukin-1 (IL-1) und IL-6 produziert.
Außerdem kann es zur Bildung von Autoantikörpern gegen das Fc-Fragment des IgG kommen, die als Rheumafaktoren bezeichnet werden und bei ca. 80% der Erkrankten auftreten. Im Verlauf wird das Komplementsystem aktiviert und weitere Entzündungsmediatoren sowie knorpelaggressive Enzyme (z.B. Kollagenase, Elastase) freigesetzt.
Klinisch äußert sich die RA in nächtlichen und morgendlichen Gelenkschmerzen, Morgensteifigkeit und Schwellung der Gelenke. Zunächst sind meist einzelne kleine Gelenke befallen, im Verlauf der Krankheit entwickelt sich jedoch eine symmetrische Polyarthritis. Betroffen sind die Fingergrund- und proximalen Interphalangealgelenke, das Interphalangealgelenk des Daumens, die Handgelenke, Ellenbogen-, Schulter- und Kniegelenke. Als unspezifische Allgemeinsymptome können Abgeschlagenheit,
nächtliches Schwitzen, Myalgien, glanzlose, brüchige Nägel, subfebrile Temperaturen und Pigmentverschiebungen im Bereich des Handrückens beobachtet werden. Die extraartikulären Organmanifestationen bleiben oft asymptomatisch oder müssen von Nebenwirkungen der medikamentösen Therapie differenziert werden.
Betroffen sind das Herz in Form von Perikarditis, Herzklappenveränderungen und granulomatöser Myokarditis, die Lunge mit Pleuritis und Lungenfibrose, die Leber (unspezifische Leberenzymerhöhung, selten periportale Fibrose), die Augen in Form von Keratoconjunctivitis sicca und Skleritis, die Gefäße mit digitaler Vaskulitis, Vaskulitis der Vasa nervorum (Polyneuropathie) und vorzeitiger Arteriosklerose und selten die Nieren (leichte Glomerulopahie).
1.1.2 Therapie der Rheumatoiden Arthritis
Die Therapie der RA umfasst physikalische und medikamentöse Verfahren mit dem Ziel, die Symptome zu bessern und, wenn möglich, die zu Grunde liegenden pathophysiologischen Mechanismen zu beheben.
Zu den physikalischen Maßnahmen gehören neben der Krankengymnastik die Thermo-, Kryo-, Hydro-, Elektro-, Bewegungs- und Massagetherapie. Durch rasche Wiederherstellung der Bewegungsfähigkeit sollen das Schrumpfen der Gelenkkapsel sowie eine Muskelatrophie verhindert werden.
Bei der medikamentösen Therapie unterscheidet man nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR), Glukokortikoide und Basistherapeutika. NSAR dienen lediglich der Entzündungshemmung und der Schmerzlinderung. Auf den Krankheitsverlauf üben sie keinen Einfluss aus. Glukokortikoide werden temporär bis zum Wirkungseintritt der Basistherapeutika oder längerfristig in niedriger Dosis zur Verzögerung von Gelenkschäden als Zusatz zur Basistherapie eingesetzt. Als Basistherapeutika dienen verschiedene Immunsuppressiva, die als langwirksame Antirheumatika (LWAR) den Krankheitsverlauf positiv modulieren.
Die unerwünschten Arzneimittelwirkungen der Pharmaka sind teilweise erheblich und können ihrerseits Organfunktionen negativ beeinflussen (siehe oben), ohne oftmals einen positiven Effekt auf die Lebensqualität und das psychische Befinden auszuüben. Aus diesem Grund sind viele Patienten mit Rheumatoider Arthritis geneigt komplementäre oder alternative Heilmethoden in Anspruch zu nehmen (Astin
et al., 2002), bei denen, wie z.B. bei der Akupunktur, in der Regel keine bedeutsamen Nebenwirkungen zu erwarten sind (White, 2004; Melchart et al., 2004).
1.2 Autogenes Training
Das Autogene Training (AT) gehört neben Hypnose, Progressiver Muskelentspannung und Biofeedback zu den empirisch meist untersuchten Entspannungsverfahren. Grundlage all dieser Verfahren ist es durch regelmäßiges Üben eine Entspannungsreaktion auf einen konditionierten Reiz (z.B.
Selbstinstruktion, Körperhaltung) herbeizuführen und zu stabilisieren. Als Entspannung wird ein spezifischer psychophysiologischer Prozess mit typischen zentralnervösen und neuromuskulären Veränderungen (Vaitl, 1993) bezeichnet, der durch Gefühle der Ruhe, der Gelöstheit und des Wohlbefindens gekennzeichnet ist.
Der Berliner Psychiater Johannes Heinrich Schultz entwickelte das AT in den 20er Jahren aus der Hypnose weiter und stellte es 1932 in seinem Buch „Das Autogene Training“ als Selbsthilfemethode vor. Das AT basiert auf Reduktion und Dämpfung von extero- und interozeptiver Stimulation, mentaler Wiederholung psychophysiologisch adaptierter Selbstinstruktionen und kognitiver Aktivität in Form von passiver Konzentration.
Anwendung findet das AT heute als klinische Behandlung, therapiebegleitend und als Methode zur Selbsthilfe. Es übt einen positiven Einfluss auf die Stimmungslage und Lebensqualität der Patienten aus (Stetter et al., 1998) und wirkt immunmodulierend und stressreduzierend (Hidderley et al., 2004).
1.2.1 Neurophysiologische Grundlagen des Autogenen Trainings
Die Unterstufe des Autogenen Trainings dient vor allem der Entspannung. Man unterscheidet dabei drei Grundübungen und vier Organübungen.
Die Grundübungen umfassen die Ruheübung („Ich bin ganz ruhig“), die Schwereübung („Der Arm ist ganz schwer“) und die Wärmeübung („Der Arm ist ganz warm“). Zu den Organübungen zählen die Atemübung („Die Atmung ist ruhig und gleichmäßig“), die Herzübung („Das Herz schlägt ruhig und gleichmäßig“), die
Leibübung („Das Sonnengeflecht ist strömend warm“) und die Kopfübung („Die Stirn ist angenehm kühl“).
Während dieser Übungen lassen sich Veränderungen des neuromuskulären Tonus sowie Zeichen einer verringerten sympatho-adrenergen Aktivität in Form von Abnahme der Herz- und Atemfrequenz, Abnahme der elektrodermalen Leitfähigkeit und eine Vasodilatation beobachten (Vaitl, 1993). Es konnten außerdem Veränderungen der kortikalen Aktivität sowie ein Absinken des Serumcholesterin- und Serumcortisolspiegels nachgewiesen werden (Krampen, 1998; Vaitl; 1993).
1.3 Akupunktur
Die Akupunktur entwickelte sich vor allem innerhalb der Traditionellen Chinesischen Medizin. Ihre Ursprünge lassen sich nicht eindeutig feststellen, die früheste schriftliche Erwähnung der Akupunktur stammt jedoch aus dem Jahre 90 v. Chr.. Es handelt sich dabei um ein Verfahren, bei dem aus therapeutischen Zwecken feine Metallnadeln an definierten und genau lokalisierten Punkten des Körpers in die Haut und das darunter liegende Gewebe gestochen werden.
1.3.1 Akupunktur in der Traditionellen Chinesischen Medizin
Die Akupunktur gehört neben der Arzneikunde, der Moxibustion (Hitzeeinwirkung durch das Abbrennen des Beifußgewächses Artemisia vulgaris) und der Massage zu den praktischen Methoden der Traditionellen Chinesischen Medizin (TCM). Der TCM liegt das dualistische Prinzip von Yin (Schattenseite/Erde) und Yang (Sonnenseite/Himmel) zu Grunde, in welchen sich die Lebensenergie Qi offenbart.
Die aufbauende Energie Yingqi fließt entlang von Energiebahnen (Meridiane) durch den Körper. Wird dieser Fluss beeinträchtigt oder kommt es zu einem Ungleichgewicht zwischen Yin und Yang entstehen Krankheiten. Durch Manipulation (z.B. Akupunktur) an bestimmten und genau lokalisierten Punkten auf den Meridianen wird versucht, den freien Fluss der aufbauenden Energie Yingqi sowie das Gleichgewicht zwischen Yin und Yang wiederherzustellen. Je nach Art der zu Grunde liegenden Störung wird die Nadelung stützend (suppletiv) oder ableitend
(dispulsiv) durchgeführt. Die Diagnostik umfasst die Anamnese des Krankheitsverlaufs und der Lebensgewohnheiten, die genaue Untersuchung und Beobachtung des Kranken sowie die Zungen- und Pulsdiagnostik (Stux et al., 2003).
1.3.2 Neurophysiologische Grundlagen der Akupunktur
Die Akupunkturwirkung beruht auf der als leicht schmerzhaft empfundenen Erregung von Aδ-Fasern und in geringerem Umfang von C-Fasern durch das Einstechen der Nadel. Auf Rückenmarkebene kommt es dabei neben der direkten Aktivierung hemmender enkephalinerger Neurone zu heterosegmentalen Effekten. Dazu gehören neurohormonale Mechanismen mit Ausschüttung von freiem β-Endorphin und Metenkephalin (Clement-Jones et al., 1979; Clement-Jones et al., 1980; Filshie und White, 1998) sowie die Aktivierung von folgenden deszendierenden Systemen:
Dem noradrenergen, dem serotonergen und dem opioidergen diffuse noxious inhibitory controls (DNIC) System mit hemmender Wirkung auf nozizeptive Neurone.
Die Nervenbahnen dieser Systeme gehen überwiegend vom periaquäduktalen Grau aus, wo die Ursprungssignale aus dem Tractus spinothalamicus und den Aδ-Fasern umgeschaltet werden. Die Aktivierung des DNIC-Systems führt dazu, dass ein analgetischer Effekt nicht bloß in dem Segment erreicht wird, in dem akupunktiert wird, sondern auch in den dieses Segment umgebenden Körperabschnitten (LeBars et al., 1991).
1.3.3 Ohrakupunktur
Ohrakupunktur wird erst seit 1950, damals zunächst durch Paul Nogier, systematisch erforscht. Die erste schriftliche Erwähnung reicht in der chinesischen Kultur bis in das 1. Jahrhundert v. Chr. zurück. Im Gegensatz zur Körperakupunktur wurde die Ohrakupunktur in China über die folgenden Jahrhunderte nicht weiter entwickelt, so dass sie erst 1957 durch Veröffentlichungen des Franzosen Paul Nogier wieder in das Interesse der Ärzte für Traditionelle Chinesische Medizin rückte. Nogier bemerkte bei einem seiner arabischen Patienten eine Narbe am Ohr. Wegen einer Lumbalgie oder Ischialgie war bei diesem eine Kauterisation (Verödung von Gewebe
durch die Einwirkung von Hitze) im Bereich der Anthelix durchgeführt worden, was innerhalb kurzer Zeit zum Nachlassen der Schmerzen geführt hatte. Nogier ersetzte die Kauterisation durch das Stechen von Nadeln und erzielte damit ebenfalls positive Effekte (Angermaier, 2004).
Die Grundlage für die Ohrakupunktur bildet die Theorie, dass der gesamte Körper in Form eines nach unten gerichteten Fetus im Uterus auf der Ohrmuschel repräsentiert ist. Das Ohrläppchen entspricht der Gesichtsregion, der Antitragus der Kopfregion, die Anthelix der Wirbelsäule und das Cavum conchae den inneren Organen. Obere und untere Extremitäten projizieren sich zwischen Helix und Anthelix. Über die Reizung dieser Repräsentationszonen am Ohr ist es möglich alle Körperregionen zu therapieren.
Abbildung 1: Repräsentanzzonen der Körperregionen am Ohr, Stux (2003)
Unabhängig von diesem Projektionsschema finden sich aber auch zahlreiche Punkte mit spezifischer, jedoch mehr allgemeiner Wirkung, wie z.B. shen men und Polster zur allgemeinen Analgesie.
Auf der Ohrmuschel sind ca. 200 Punkte beschrieben, von denen ca. 50 häufig genutzt werden. Zur Lokalisation der Punkte bedient man sich neben anatomischen Strukturen der Erfassung des Hautwiderstandes, da bei Funktionsstörungen oder Erkrankungen Veränderungen des Hautwiderstandes festgestellt werden können (Stux, 2003).
Bei der Ohrakupunktur finden mit 0,5cm Länge kürzere und mit 0,3-1,2mm Durchmesser dickere Nadeln Verwendung als bei der Körperakupunktur. Die Stichtiefe beträgt meist weniger als 1mm, wodurch die Punktion des Knorpelgewebes vermieden wird.
Wie in der Körperakupunktur kombiniert man in der Ohrakupunktur lokale Punkte, die dem schmerzhaften oder funktionsgestörten Gebiet entsprechen, mit übergeordneten Punkten, die eine allgemeine Wirkung auf den gesamten Organismus ausüben, wie z.B. allgemein analgetische und antiinflammatorische oder psychisch wirksame Punkte (Bahr, 1999).
Zur Therapie von chronischen Erkrankungen werden Dauernadeln benutzt. Durch manuelle oder elektrische Stimulation kann die analgetische Wirkung der Ohrakupunktur verstärkt werden (Stux et al., 2003; Sator-Katzenschlager et al., 2003;
Alimi et al., 2003; Sator-Katzenschlager et al., 2004).
Für den neurophysiologischen Wirkmechanismus der Ohrakupunktur gibt es noch keine exakten wissenschaftlichen Erkenntnisse. Es wird jedoch ein somatotopischer Zusammenhang zwischen Akupunkturpunkten am Ohr und den Repräsentationszonen im somatosensorischen Kortex diskutiert. Dies ist vergleichbar mit Erkenntnissen aus der Körperakupunktur, in der solche neuronalen Verknüpfungen mittels funktioneller Kernspintomographie nachgewiesen werden konnten (Kaptchuk, 2002). Darüber hinaus sind unspezifische Effekte durch Stimulation der das Ohr versorgenden Hirn- und Spinalnerven, wie z.B. Äste des N.
vagus vorstellbar.
1.3.3.1 Kontraindikationen und Komplikationen der Ohrakupunktur
Als absolute Kontraindikation gilt eine lokale Entzündungen am Ohr, da die Gefahr einer Keimverschleppung sowie Auslösung einer (Peri-) Chondritis besteht. Eine Schwangerschaft zählt zu den relativen Kontraindikationen. Es sollte auf hormonelle Punkte verzichtet werden um Aborttendenzen zu verhindern. Stabilisierende Punkte sind jedoch sinnvoll.
Selten können als Folge der Ohrakupunktur lokale Entzündungen an der Einstichstelle, eine (Peri-) Chondritis oder ein Nadelkollaps auftreten. Vermieden werden können diese Komplikationen durch gründliche Desinfektion des Ohres vor der Akupunktur sowie durch die Therapie am liegenden Patienten.
1.4 Fragestellung
In dieser Studie wird die Wirksamkeit von elektrischer Dauerohrakupunktur und Autogenem Training bei Patienten mit Rheumatoider Arthritis untersucht. Zu diesem Zweck wird geprüft, ob es innerhalb der beiden Interventionsgruppen Veränderungen zwischen den Messzeitpunkten hinsichtlich der Haupt- und Nebenzielparameter gibt.
Hauptzielparameter sind Schmerzintensität und Schmerzlinderung, Funktionalität und Lebensqualität. Als sekundäre Parameter dienen Schlafqualität, psychische Befindlichkeit, Krankheitsverarbeitung, Kontrollüberzeugungen und die Blutparameter Interleukin-6 (IL-6) und IL-10, Substanz P, TNF-α (Tumornekrosefaktor-α), CGRP (Calcitonin Gene Related Peptid), der Respiratory Burst der neutrophilen Granulozyten und die Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG).
In einer zweiten Fragestellung wird geprüft, ob die Therapie mit Elektroohrakupunktur bessere Ergebnisse erzielt als die mit Autogenem Training. Daher wird untersucht, ob es während und/oder nach der Intervention Unterschiede zwischen beiden Gruppen gibt.
Abschließend wird die Frage nach Zusammenhängen zwischen subjektiven und klinischen Parametern behandelt.
2 Methodik und Probanden
2.1 Auswahl der Patienten
Einige der Probanden waren Patienten der Abteilung Rheumatologie der Medizinischen Hochschule Hannover, die persönlich angeschrieben wurden, um ein Interesse an der Studienteilnahme zu erfragen. Die übrigen Probanden wurden über eine Zeitungsannonce in hannoverschen Tageszeitungen rekrutiert. Nach Prüfung der Ein- und Ausschlusskriterien, ausführlicher Anamnese und Unterrichtung über den Studienablauf wurden 44 Patienten in die Studie aufgenommen.
Einschlusskriterien für die Teilnahme waren:
• Diagnose der Rheumatoiden Arthritis nach Kriterien des American College of Rheumatology (ACR)
• Krankheitsdauer von mindestens sechs Monaten
• Schmerzintensität von mindestens „drei“ auf der Visuellen Analogskala (VAS) mit den Stufen 0 bis 10 trotz analgetischer Medikation und/oder immunmodulierender Therapie
• Freiwilligkeit (unterschriebene Einwilligungserklärung) • Kooperation
• Alter zwischen 18 und 67 Jahren Als Ausschlusskriterien galten:
• Änderung der analgetischen und/oder immunmodulierenden Medikation acht Wochen vor Interventionsbeginn und während der gesamten Interventionszeit • Einsatz eines TNF-α-Blockers
• mehr als 7,5mg Prednisolon pro Tag • eine Tumorerkrankung
• eine psychiatrische Grunderkrankung • Schwangerschaft und Stillzeit
• Schrittmachertherapie
• gleichzeitige TENS (transkutane elektrische Nervenstimulation)-Therapie • angeborene, erworbene oder iatrogene Blutgerinnungsstörungen
• fehlende Deutschkenntnisse
2.2 Randomisierung
Die Patienten wurden nach Aufnahme in die Studie anhand einer Randomisierungsliste des Instituts für Biomathematik der Medizinischen Hochschule Hannover in zwei Gruppen eingeteilt. Beide Gruppen umfassten 22 Probanden.
2.3 Intervention
Bei den Interventionen handelte es sich um eine Unterweisung in Autogenem Training mit Hilfe einer Lern-CD bzw. um Elektroakupunktur am Ohr. Beide Therapien fanden in den Behandlungsräumen der Physikalischen Medizin und Rehabilitation der Medizinischen Hochschule Hannover statt und erstreckten sich über einen Zeitraum von sechs Wochen.
2.3.1 Autogenes Training
Die Patienten dieser Gruppe erhielten einmal wöchentlich eine 30minütige Unterweisung in die Unterstufe des Autogenen Trainings sowie eine Lern-CD, mit welcher mindestens einmal täglich geübt werden sollte. Inhalte der sechs Sitzungen waren Erläuterungen zu den Stufen des Autogenen Trainings, Schmerzbewältigung durch Entspannung und Zusammenhänge zwischen Autonomen Nervensystem und Immunsystem.
Die Gruppengröße betrug, wie von Jungnitsch (2003) für Patienten mit Rheumatoider Arthritis empfohlen, vier bis sechs Personen.
Geleitet wurden die Sitzungen von einer Diplomandin der Psychologie.
2.3.2 Elektroohrakupunktur
Die Patienten dieser Gruppe erhielten durch die Doktorandin einmal wöchentlich Ohrakupunktur an drei Punkten der dominanten Körperseite mit elektrischer Dauerstimulation über zwei Tage.
Nach erfolgter Desinfektion des Ohres wurden die Punkte 55 (shen men) mit allgemein analgetischer Wirkung, 29 (Polster/Kissen) mit ebenfalls allgemein analgetischer Wirkung und ein individueller Punkt in Abhängigkeit von der Hauptschmerzlokalisation nach anatomischen Gesichtspunkten und mit Hilfe eines kombinierten Such- und Applikationsstiftes (Multi-Point®) der Firma Biegler bestimmt und mit sterilen Einmalnadeln gestochen. Anschließend wurden die Nadeln mit einem hinter dem Ohr befestigten Stimulationsgerät (P-Stim®) über Kabel verbunden und mit Pflastern fixiert. Dieses mikroprozessorgesteuerte Stimulationsgerät erzeugt über drei Tage einen dreistündigen kontinuierlichen niederfrequenten Impuls von 1 Hz und 2 mA gefolgt von dreistündigen Pausen.
Nach zwei Tagen wurden Gerät und Nadeln je nach Compliance und Wunsch des Patienten entweder in der Medizinischen Hochschule Hannover oder von ihm selbst zu Hause entfernt.
Abbildung 2: Dauernadeln mit verbundenem Mikrostimulationsgerät
2.4 Messinstrumente
Als Hauptzielgrößen wurden Schmerz, körperliche Funktion und Lebensqualität erfasst. Sekundäre Parameter waren Schlafqualität, Krankheitsverarbeitung, Kontrollüberzeugungen und Blutparameter
2.4.1 Schmerzintensität
Die Schmerzintensität wurde vom Patienten täglich morgens und abends in Tagebuchform über neun Wochen (eine Woche vor Beginn der Intervention bis zwei Wochen nach Behandlungsende) und zusätzlich eine Woche lang drei Monate nach Ende der Intervention auf einer Visuellen Analogskala (VAS) markiert. Bei der VAS handelt es sich um eine zehn Zentimeter lange Linie mit den Begrenzungen „kein Schmerz“ und „maximal vorstellbarer Schmerz“. Die Strecke bis zu der Markierung wurde ausgemessen und die Länge in Zentimetern als Punktwert verwendet.
2.4.2 Schmerzlinderung
Ebenso wie die Schmerzintensität wurde die Schmerzlinderung täglich morgens und abends über einen Zeitraum von neun Wochen und zusätzlich eine Woche lang drei Monate nach Behandlungsende erhoben.
Erfasst wurde die Schmerzlinderung anhand einer Verbalen Ratingskala (VRS).
Vorgegeben waren die Begriffe „ausgezeichnet-gut-mäßig-kaum-gar nicht“, für deren Auswertung eine Punktverteilung von vier für „ausgezeichnet“ bis null für „gar nicht“
zugrunde gelegt wurde.
2.4.3 Schlafqualität
Die Schlafqualität wurde morgens zusammen mit Schmerzintensität und Schmerzlinderung über den gleichen Erhebungszeitraum in Tagebuchform auf einer Visuellen Analogskala von zehn Zentimeter Länge mit den Begrenzungen „maximal schlechter Schlaf“ und „ausgezeichneter Schlaf“ erfasst.
2.4.4 Pain Disability Index
Der Pain Disability Index (PDI) dient der Erfassung der Behinderungseinschätzung von Patienten mit chronischen Schmerzen. Die Einschätzung der Behinderung ist eine subjektive Wahrnehmung des Patienten und kann Auswirkungen auf die gesamte Lebensführung haben. Daher werden in diesem Fragebogen verschiedene Lebensbereiche in Form von sieben Items zur Beurteilung des Behinderungsausmaßes einbezogen.
Jedes Item wird anhand einer elfstufigen Ratingskala (0=„keine Behinderung“ bis 10=„völlige Behinderung“) beurteilt und das Gesamtmaß der Behinderungseinschätzung durch Summation dieser Items berechnet.
Der PDI wurde von den Patienten einmal wöchentlich über acht Wochen (eine Woche vor bis eine Woche nach der Intervention) und zusätzlich drei Monate nach Behandlungsende ausgefüllt.
2.4.5 Funktionsfragebogen Hannover
Der Funktionsfragebogen Hannover (FFbH) wurde von Raspe et al. (1990) als Erfassungsinstrument zur Funktionsdiagnostik bei Patienten mit polyartikulären Gelenkerkrankungen entwickelt. Erfasst wird das Ausmaß der Behinderung, indem 18 Fragen zu Tätigkeiten des täglichen Lebens mit einer der folgenden drei Antwortmöglichkeiten beantwortet werden:
• „Ja. Sie können die Tätigkeit ohne Schwierigkeiten ausführen.“
• „Ja, aber mit Mühe. Sie haben Schwierigkeiten, z.B. Schmerzen, es dauert länger als früher oder Sie müssen sich dabei abstützen.“
• „Nein oder nur mit fremder Hilfe. Sie können es gar nicht oder nur, wenn eine andere Person Ihnen dabei hilft.“
Die Antworten werden mit zwei bis null Punkten bewertet und die Summe in Prozent umgerechnet. Dieser prozentuale Wert spiegelt die Funktionskapazität wider. Als auffällig gilt ein Wert unter 70 Prozent (Pioch, 2005).
Wie der PDI wurde der FFbH einmal wöchentlich über acht Wochen (eine Woche vor bis eine Woche nach der Intervention) und zusätzlich drei Monate nach Behandlungsende ausgefüllt.
2.4.6 Disease Activity Score 28
Der Disease Activity Score 28 (DAS 28) dient der Beurteilung der Krankheitsaktivität der Rheumatoiden Arthritis.
Betrachtet werden Schwellung und Druckschmerzhaftigkeit der 28 relevanten Gelenke (Fingergrund- und Fingermittelgelenke, Daumenendgelenke, Hand-, Ellenbogen-, Schulter- und Kniegelenke), die Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG) und ein Patientenurteil zur Einschätzung des gegenwärtigen Gesundheitszustandes anhand einer Visuellen Analogskala (VAS).
Zur Berechnung des DAS 28 diente in dieser Studie ein spezieller Rechner, der Wert kann aber nach folgender Formel berechnet werden:
DAS 28 = 0,56x + 0,28x + 0,7 x ln (BSG) + 0,014 x (VAS)
Erhält man einen Wert kleiner als 3,2 wird die Rheumatoide Arthritis als inaktiv bewertet, liegt er zwischen 3,2 und 5,1 gilt sie als mäßig aktiv und ist der Wert größer als 5,1, ist sie als sehr aktiv einzuschätzen (Hettenkofer, 2003).
Erhoben wurde der DAS 28 vor der Intervention, nach der dritten Woche, direkt nach der Intervention und drei Monaten nach Behandlungsende von einem erfahrenen Facharzt der Rheumatologie, der weder an der Rekrutierung und Randomisierung der Patienten noch an der Auswertung der Daten beteiligt war.
2.4.7 Handvigorimetrie
Mit einem Vigorimeter der Firma Martin wurde die Kraft der linken und rechten Hand in Kilopascal pro Quadratzentimeter (kp/cm2) eine Woche vor der Intervention, nach der dritten Woche, direkt nach der Intervention und drei Monate nach Therapieende bestimmt.
2.4.8 Fragebogen zum Allgemeinen Gesundheitszustand
Der Short Form 36 Health Survey (SF 36) erfasst die subjektive gesundheitsbezogene Lebensqualität in Form von 36 Fragen, die entweder der körperlichen oder der psychischen Dimension zugeordnet werden können.
Beide Dimensionen beinhalten vier Subskalen.
Körperliche Dimension:
• Körperliche Funktionsfähigkeit • Körperliche Rollenfunktion • Körperliche Schmerzen
• Allgemeine Gesundheitswahrnehmung Psychische Dimension:
• Vitalität
• Soziale Funktionsfähigkeit • Emotionale Rollenfunktion • Psychisches Wohlbefinden
Die angegebenen Antworten einer Rubrik werden addiert, wobei auf eine spezielle Gewichtung zu achten ist. Nach anschließender Transformation erhält man Werte zwischen 0 und 100. Hohe Werte zeigen eine hohe Lebensqualität in dem jeweiligen Bereich an.
Der SF 36 wurde in der Woche vor der Intervention, nach Abschluss der Intervention und drei Monate nach Therapieende erhoben.
2.4.9 Freiburger Fragebogen zur Krankheitsverarbeitung
Der Freiburger Fragebogen zur Krankheitsverarbeitung (FKV-LIS) setzt sich aus 35 Fragen zusammen, von denen 23 Fragen in die Wertung eingehen und auf folgende fünf Skalen verteilt sind:
• Depressive Verarbeitung (Fragen 9, 16, 22, 26, 34)
• Aktives problemorientiertes Coping (Fragen 1, 7, 8, 14, 15) • Ablenkung und Selbstaufbau (Fragen 13, 17, 18, 19, 20) • Religiosität und Sinnsuche (Fragen 21, 23, 24, 25, 30) • Bagatellisierung und Wunschdenken (Fragen 2, 3, 4)
Den Antwortmöglichkeiten werden verschiedene Punktwerte zugeteilt („gar nicht“ = 1,
„wenig“ = 2, „mittelmäßig“ = 3, „ziemlich“ = 4, „sehr stark“ = 5). Die Summe der Punkte pro Kategorie wird durch die Anzahl der Fragen pro Kategorie geteilt. Die Höhe des so errechneten Mittelwertes zeigt die Tendenz des Patienten zu dem jeweiligen Verarbeitungsmechanismus an.
Der FKV-LIS wurde in der Woche vor der Intervention, nach Behandlungsende und drei Monate nach dem Ende der Therapie erhoben.
2.4.10 Fragebogen zur Erhebung von Kontrollüberzeugungen zu Krankheit und Gesundheit
Der Fragebogen zur Erhebung von Kontrollüberzeugungen zu Krankheit und Gesundheit (KKG) umfasst die folgenden drei Dimensionen mit jeweils sieben Items:
• Internalität (Fragen 1, 5, 8, 16, 17, 18, 21)
• Soziale Externalität (Fragen 2, 4, 6, 10, 12, 14, 20) • Fatalistische Externalität (Fragen 3, 7, 9, 11, 13, 15, 19)
Die Antwortmöglichkeiten sind einem bestimmten Punktwert zugeordnet („trifft sehr zu“ = 1, „trifft zu“ = 2, „trifft etwas zu“ = 3, „trifft eher nicht zu“ = 4, „trifft nicht zu“ = 5,
„trifft gar nicht zu“ = 6). Die einzelnen Punktwerte einer Kategorie werden addiert und von 49 subtrahiert. Ein hoher Wert deutet auf ein hohes Maß der jeweiligen Kontrollüberzeugung hin.
Der KKG wurde vor und direkt nach der Intervention sowie drei Monate nach Therapieende ausgefüllt.
2.4.11 Tellegen Absorption Scale
Die Tellegen Absorption Scale (TAS) erfasst die Absorptionsfähigkeit als Persönlichkeitsmerkmal (Fähigkeit vollkommen in einer Aktivität aufzugehen) und sagt damit etwas über die Suggestibilität einer Person aus. Der Fragebogen beinhaltet 66 Fragen, die mit „ja“=1 Punkt bzw. „nein“=0 Punkte zu beantworten sind.
Von den 66 Fragen gehen 34 Fragen in die Wertung ein.
Die TAS wurde vor Therapiebeginn, direkt nach und drei Monate nach Behandlungsende erhoben.
2.4.12 Clinical Global Impression
Der Fragebogen Clinical Global Impression (CGI) wird nach Abschluss der Intervention erhoben und erfasst die Gesamtbeurteilung der Therapie.
Die Studienteilnehmer sollten direkt nach der sechswöchigen Intervention und drei Monate nach Therapieende aus folgenden Antwortmöglichkeiten die für sie zutreffende auswählen:
• sehr deutliche Verschlechterung (-4 Punkt) • deutliche Verschlechterung (-3 Punkte) • mittelschwere Verschlechterung (-2 Punkte) • leichte Verschlechterung (-1 Punkte)
• keine Veränderung (0 Punkte) • leichte Besserung (1 Punkte)
• befriedigende Besserung (2 Punkte) • deutliche Besserung (3 Punkte) • sehr gute Besserung (4 Punkte)
2.4.13 Blutparameter
Die Blutwerte wurden vor Beginn und nach Abschluss der Therapie bestimmt. Die Blutsenkungsgeschwindigkeit in Zusammenhang mit dem DAS 28 zusätzlich nach der dritten Intervention sowie drei Monate nach dem Ende der Therapie.
2.4.13.1 Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit
Die Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit (BSG) bezeichnet die Sedimentationsgeschwindigkeit von Erythrozyten in mittels Natriumcitrat ungerinnbar gemachtem Blut und wurde nach der Westergren-Methode bestimmt. Dabei wurde ein mit Millimetergraduierung versehenes Röhrchen bis zu einer Höhe von 200mm aufgezogen und die Senkung der zellulären Bestandteile nach einer und nach zwei Stunden abgelesen. Der Referenzbereich für Männer liegt bei 3-8mm nach einer Stunde bzw. 5-18mm nach zwei Stunden und für Frauen bei 6-11mm bzw. 6-20mm.
Beschleunigte BSG treten vor allem bei entzündlichen Prozessen, Tumoren sowie Dys- und Paraproteinämien auf. Verlangsamte BSG können auf Polyglobulie und Lebererkrankungen hinweisen.
2.4.13.2 Tumornekrosefaktor-α
Der Tumornekrosefaktor-α (TNF-α), auch Kachektin genannt, wird von Makrophagen/Monozyten sowie Lymphozyten und Mastzellen gebildet und aktiviert neutrophile Granulozyten. Zusammen mit Interleukin-1 (IL-1) fördert TNF-α die Permeabilität in der terminalen Strombahn und die Thrombogenität der Gefäßendothelien. TNF-α, IL-1 und IL-6 sind für die sogenannte systemische Akute- Phase-Antwort verantwortlich. Das heißt sie lösen Fieber, Inappetenz (daher die von Kachexie abgeleitete Namensgebung Kachektin), Blutleukozytose, vermehrte Ausschüttung von adrenocorticotropem Hormon (ACTH) und Cortisol sowie allgemeine Hypotonie aus. Außerdem wirkt TNF-α als antagonisierender Wachstumsfaktor zytostatisch auf Tumorzellen.
Bestimmt wurde das TNF-α mit einem ELISA Testkit der Firma Invitrogen (Karlsruhe, Deutschland) im Institut der Universität Hohenheim.
2.4.13.3 Interleukin-6
IL-6 wird vor allem von T-Zellen, aber auch von Mono- und Hepatozyten sezerniert und löst zusammen mit TNF-α und IL-1 die Akute-Phase-Antwort aus (siehe oben).
Erhöhte Konzentrationen von IL-6 konnten im Plasma und in der Synovialflüssigkeit von Patienten mit Rheumatoider Arthritis nachgewiesen werden (Arnalich et al., 1994).
Ebenso wie das TNF-α wurde das IL-6 mit einem ELISA Testkit der Firma Invitrogen (Karlsruhe, Deutschland) im Institut der Universität Hohenheim gemessen.
2.4.13.4 Interleukin-10
IL-10 wird vor allem von T-Helferzellen gebildet und agiert durch Hemmung der Interferon-у-Produktion der Makrophagen als anti-inflammatorisches Zytokin. IL-10 wirkt bei Patienten mit Rheumatoider Arthritis jedoch auch pro-inflammatorisch, indem es die Differenzierung von Monozyten in TNF-α-sensitive Makrophagen und dadurch die vermehrte Produktion von IL-1 und IL-6 stimuliert (Takasugi et al., 2006).
Auch das IL-10 wurde mit einem ELISA Testkit der Firma Invitrogen (Karlsruhe, Deutschland) im Institut der Universität Hohenheim bestimmt.
2.4.13.5 Calcitonin Gene Related Peptid
Das Neuropeptid Calcitonin Gene Related Peptide (CGRP) entsteht durch alternatives Spleißen der für Calcitonin codierenden m-RNA und kommt in hoher Konzentration im Zentralnervensystem, aber auch im peripheren Nervensystem an Blutgefäßen und am Herzen vor und wirkt über eine Aktivierung der Adenylylcyclase sowie über die Freisetzung von Stickstoffmonoxid (NO) aus dem Endothel stark vasodilatativ. In den Neuronen kommt CGRP gemeinsam mit Noradrenalin,
vasoaktivem intestinalem Polypeptid (VIP), Neuropeptid Y, Somatostatin und Substanz P vor. CGRP beeinflusst die Immunantwort von Patienten mit Rheumatoider Arthritis, indem es Makrophagen/Monozyten und Lymphozyten stimuliert vermehrt TNF-α und IL-6 zu produzieren (Hernanz et al., 2003).
Das CGRP wurde mit einem Testkit der Firma Biomar Diagnostic Systems GmbH (Marburg, Deutschland) im Zentrum Anästhesiologie der Medizinischen Hochschule Hannover bestimmt. Bei diesem Verfahren handelt es sich um ein Enzym Immunoassay (EIA).
2.4.13.6 Substanz P
Substanz P dient vor allem als Neurotransmitter des ersten afferenten Neurons der schmerzleitenden C-Fasern, kommt aber auch im Zentralnervensystem zusammen mit Serotonin vor und bewirkt dort eine erhöhte Sensitivität der Schmerzneurone. Der Buchstabe P stand ursprünglich für powder (englisch, „Pulver“), weil die Substanz in Pulverform vorlag, heute steht er für pain (englisch, „Schmerz“). Substanz P wirkt außerdem dilatativ und permeabilitätssteigernd auf Blutgefäße. Bei entzündlichen Erkrankungen moduliert es die Immunantwort, indem es ebenso wie CGRP die Produktion von TNF-α und IL-6 anregt (Hernanz et al., 2003). In der Synovialflüssigkeit der Gelenke von Patienten mit Rheumatoider Arthritis konnte Substanz P in erhöhten Konzentrationen nachgewiesen werden (Marabini et al., 1991).
Substanz P wurde wie das CGRP mit einem Enzym Immunoassay (EIA) der Firma Biomar Diagnostic Systems GmbH (Marburg, Deutschland) im Zentrum Anästhesiologie der Medizinischen Hochschule Hannover bestimmt.
2.4.13.7 Respiratory Burst neutrophiler Granulozyten
Bei dem Respiratory Burst (RB) der neutrophilen Granulozyten handelt es sich um eine energieverbrauchende Oxidation von Partikeln oder Mikroorganismen nach erfolgter Phagozytose. Die plasmamembranassoziierte RB-Oxidase, eine NADPH-Oxidase (Nicotinamid-Adenin-Dinucleotid-Phosphat-Oxidase) stellt das
Schlüsselenzym dar und katalysiert die im folgenden dargestellte Reduktion von molekularem Sauerstoff in das Superoxidanion (Babior, 1987).
Respiratory Burst - Oxidase
2 O2 + NADPH → 2 O2- + NADP+ + H+
Die entstehenden freien Sauerstoffradikale reagieren miteinander, katalysiert durch die Superoxid-Dismutase, zu Wasserstoffperoxid.
Superoxid - Dismutase
2 O2- + 2 H+ → O2 + H2O2
Die freien Sauerstoffradikale können quantitativ im Durchflusszytometer gemessen werden (Rothe et al. 1988), indem das entstehende Wasserstoffperoxid mit zugegebenem Dihydrorhodamin zu Rhodamin reagiert, welches bei 515-545nm grün fluoresziert (Rohe et al., 1991).
Ein Teil der Proben wurde zunächst „ge-primed“, das heißt die neutrophilen Granulozyten wurden mit TNF-α voraktiviert ohne den RB auszulösen. Dabei werden bestimmte Oberflächenrezeptoren vermehrt exprimiert, die Signaltransduktion verbessert und so das Oxidasesystem optimiert (Elbim et al.,1993, Elbim/Gougerot, 1996).
Vor der Messung wurden die Proben rezeptorvermittelt mit dem Bakterienpeptid N-Formyl-Methionyl-Leucylphenylalanin (FMLP) bzw. durch Phagozytose von lebenden Escherichia Coli (E. Coli) aktiviert (Tennenberg/ Solomkin, 1990). Bereits abgetötete Zellen konnten durch Markierung mit Propiumjodid aus dem Zellkollektiv ausgeschlossen werden, da dieses in einem Spektrum von 650nm fluoresziert.
Für jeden Patienten wurden vier Proben angesetzt:
1. Negativkontrolle 2. Stimulation mit E. Coli
3. Stimulation mit FMLP und vorausgehendem Priming mit TNF-α 4. Stimulation mit FMLP
Diese vier Proben wurden nach erfolgter Aufbereitung im Durchflusszytometer (Coulte Epics XL Cytometer) analysiert. Bestimmt wurde der prozentuale Anteil der Zellen, die oberhalb einer gesetzten Schwelle lagen sowie deren mittlere Fluoreszenzintensität.
Diese Messungen fanden im Zentrum Anästhesiologie der Medizinischen Hochschule Hannover statt.
2.5 Studienablauf
Die folgende Tabelle gibt eine Übersicht über den zeitlichen Ablauf der Studie.
Tabelle 1: Studienablauf (Die sechs Wochen der Intervention sind gelb hinterlegt.)
Zielgröße/
Mess- instrument
Vor der
Intervention 1.
Woche 2.
Woche 3.
Woche 4.
Woche 5.
Woche 6.
Woche 7.
Woche 8.
Woche
3 Monate nach Ende
der Intervention
Schmerz-
intensität X X X X X X X X X X
Schmerz-
linderung X X X X X X X X X X
Schlaf-
qualität X X X X X X X X X X
PDI X X X X X X X X X
FFbH X X X X X X X X X
DAS 28
+ BSG X X X X
Hand-
Vigorimetrie X X X X
SF 36 X X X
FKV-LIS X X X
KKG X X X
TAS X X X
CGI X X
Blut-
parameter X X
2.6 Statistische Methoden
Zur statistischen Auswertung der Daten wurde das Programm SPSS 13,0® für Windows verwendet.
In Rücksprache mit dem Institut für Biomathematik der Medizinischen Hochschule Hannover wurde bei einer Irrtumswahrscheinlichkeit von α=0,05 und einer Testschärfe von 90% ein Stichprobenumfang von 39 Probanden berechnet.
Die Unterschiede zwischen den Behandlungszeitpunkten in den einzelnen Gruppen wurden mit dem zweiseitigen t-Test für gepaarte Stichproben und dem allgemeinen linearen Modell für Messwiederholungen untersucht. Mit dem zweiseitigen t-Test für unabhängige Stichproben wurden die Unterschiede zwischen den Gruppen berechnet. Zur Betrachtung von Zusammenhängen zwischen objektiven und subjektiven Variablen diente die bivariate Pearson-Korrelation.
Die Ergebnisse wurden in Form von Mittelwert ± Standardabweichung dargestellt.
War p<0,05, galten die Unterschiede in allen Untersuchungen als signifikant.
2.7 Ethikantrag
Das Studienprotokoll zum Thema:
„Randomisierte Parallelgruppenstudie zur Untersuchung des Einflusses von Elektroohrakupunktur und eines hypnotischen Verfahrens (Autogenes Training) auf klinische und immunologische Parameter bei Patienten mit chronischer Rheumatoider Arthritis (RA)“
wurde von der Ethik-Kommission der Medizinischen Hochschule Hannover unter Leitung des Vorsitzenden Prof. Dr. med. Tröger in der Sitzung vom 22.12.2004 ohne weitere Bedenken gebilligt (Nummer 3755).
3 Ergebnisse
3.1 Probanden
Von den 44 in die Studie aufgenommenen Probanden beendeten 37 die Versuchsreihe. Davon waren 19 Patienten in der Ohrakupunkturgruppe (14 Frauen, 5 Männer) und 18 (16 Frauen, 2 Männer) in der Gruppe des Autogenen Trainings.
Eine Patientin der Gruppe Autogenes Training erschien nicht zur Nachuntersuchung und konnte daher bei der Untersuchung der Blutparameter nicht berücksichtigt werden. Die sieben Patienten, die die Behandlung nicht beendeten, erschienen entweder nicht zur Voruntersuchung oder beendeten ihre Teilnahme schon vor der ersten Intervention, da sie entweder mit der ihnen zugeteilten Intervention unzufrieden waren oder die zeitliche Belastung über den langen Zeitraum unterschätzt hatten.
Zur Auswertung der Blutparameter konnten 35 bzw. 36 Proben bei der Messung der Blutsenkungsgeschwindigkeit und des Respiratory Burst herangezogen werden.
Eine Übersicht gibt die folgende Tabelle.
Tabelle 2: Patientenzahlen und Dropouts
Autogenes Training Elektroohrakupunktur Gesamt-Gruppe
Aufnahmegespräch 22 22 44
Voruntersuchung 21 20 41
Beginn der Therapie 18 19 37
Nach Therapieende 18 19 37
3 Monate nach Therapieende 18 19 37
Die beiden Gruppen unterschieden sich vor Beginn der Intervention weder bezüglich der soziodemographischen Daten oder Medikation noch sonstiger Parameter.
Lediglich in der Schlafqualität und im Pain Disability Index (PDI) zeigte die Elektroohrakupunkturgruppe (AK) schlechtere Werte als die Gruppe des Autogenen Trainings (AT).
Tabelle 3: soziodemographische Daten und Medikation Geschlecht Durchschnittliches Alter
w m
Gesamt Langwirksame
Antirheumatika regelmäßiger Analgetikagebrauch
Autogenes Training 52,22 ± 11,19 16 2 18 15 8
Elektroohrakupunktur 51,05 ± 13,18 14 5 19 16 5
3.1.1 Nebenwirkungen
Es traten in keiner der beiden Gruppen Nebenwirkungen auf. Lediglich ein Patient der Akupunkturgruppe empfand bei einer der sechs Interventionen das Pulsieren des Stimulationsgerätes als so unangenehm, dass dieses bereits nach 36 anstelle von 48 Stunden entfernt wurde.
3.2 Behandlungserfolg
Im Folgenden werden die Ergebnisse der einzelnen Untersuchungen dargestellt.
3.2.1 Schmerzintensität
Die Schmerzintensität wurde anhand einer Visuellen Analogskala (VAS) mit den Begrenzungen „kein Schmerz“ und „maximal vorstellbarer Schmerz“ täglich morgens und abends erfasst und die Werte einer Woche gemittelt. Sie diente der Betrachtung der intraindividuellen Schmerzentwicklung während der Therapie.
Innerhalb der einzelnen Gruppen sank die Schmerzintensität unter der Therapie signifikant ab.
In der Gruppe des Autogenen Trainings (AT) zeigte sich eine signifikante Abnahme der morgendlichen Schmerzintensität zwischen der Woche vor Beginn der Intervention (Woche 0) und der Woche nach Therapieende (Woche 7) (p=0,021) sowie zwischen Woche 0 und drei Monate nach Abschluss der Therapie (Woche 9) (p=0,045).
Abends sank die Schmerzintensität in dieser Gruppe signifikant ab der sechsten Intervention (Woche 6) (p=0,023) und blieb bis zwei Wochen nach Ende der Therapie signifikant geringer (p=0,007). In der Elektroohrakupunkturgruppe (AK) nahmen die Schmerzen morgens ab der dritten Interventionswoche (Woche 3) signifikant ab (p=0,002). In der vierten (p<0,001), fünften (p=0,001) und sechsten (p=0,001) Interventionswoche (Wochen 4, 5, 6) und zwei Wochen nach der Intervention (Woche 8) (p<0,001) zeigten sich hochsignifikante Unterschiede im Vergleich zum Zeitpunkt 0. Auch drei Monate nach Interventionsende (Woche 9) gab es einen signifikanten Unterschied (p=0,009).
Eine signifikante Reduktion der abendlichen Schmerzintensität zeigte sich in der AK-Gruppe ab der zweiten Interventionswoche (Woche 2) (p=0,022) und hielt drei Monate nach Ende der Behandlung noch an (Woche 9) (p=0,031). Hochsignifikante Unterschiede ergaben sich in der vierten Interventionswoche (Woche 4) (p<0,001) und direkt nach Abschluss der Therapie (Woche 7) (p=0,001).
Signifikante Unterschiede zwischen den Gruppen gab es in der vierten Interventionswoche. Hier gab die AK-Gruppe geringere Schmerzen sowohl morgens (p=0,040) als auch abends (p=0,037) an.
Die Verläufe der morgendlichen und abendlichen Schmerzintensitäten über den gesamten Erhebungszeitraum sind in Abbildung 3 bzw. 4 dargestellt.
Schmerzintensität morgens
Wochen:
0: Vor der Intervention
1-6: Während der Intervention
7, 8: Direkt nach der Intervention
9: 3 Monate nach Interventionsende
Abbildung 3: Schmerzintensität im Verlauf der Therapie
Tabelle 4: Schmerzintensität morgens
Gruppe N Mittelwert Standardabweichung
AT 18 4,37 1,37
0. Woche, vor Interventionsbeginn, Schmerzintensität morgens
AK 19 4,60 1,64
AT 18 4,48 1,88
1. Woche, 1. Intervention, Schmerzintensität morgens
AK 19 4,71 3,62
AT 18 4,07 1,91
2. Woche, 2. Intervention, Schmerzintensität morgens
AK 19 4,05 2,10
AT 18 4,09 1,74
3. Woche, 3. Intervention, Schmerzintensität morgens
AK 19 3,26 1,42
AT 18 3,95 2,00
4. Woche, 4. Intervention, Schmerzintensität morgens
AK 19 2,79 1,22
AT 18 3,79 1,99
5. Woche, 5. Intervention, Schmerzintensität morgens
AK 18 2,86 1,25
AT 18 3,40 2,05
6. Woche, 6. Intervention, Schmerzintensität morgens
AK 17 2,64 1,73
AT 17 3,14 1,94
7. Woche, eine Woche nach Interventionsende, Schmerzintensität
morgens AK 19 3,25 1,83
AT 17 3,10 2,06
8. Woche, zwei Wochen nach Interventionsende, Schmerzintensität
morgens AK 19 2,74 1,79
AT 17 3,12 2,38
9. Woche, drei Monate nach Interventionsende, Schmerzintensität
morgens AK 19 3,27 2,09
Schmerzintensität abends
Wochen:
0: Vor der Intervention
1-6: Während der Intervention
7, 8: Direkt nach der Intervention
9: 3 Monate nach Interventionsende
Abbildung 4: Schmerzintensität abends im Verlauf der Therapie
Tabelle 5: Schmerzintensität abends
Gruppe N Mittelwert Standardabweichung
AT 18 4,39 1,63
0. Woche, vor Interventionsbeginn, Schmerzintensität abends
AK 19 4,26 2,03
AT 18 4,35 2,03
1. Woche, 1. Intervention, Schmerzintensität abends
AK 19 3,64 1,75
AT 18 3,49 2,10
2. Woche, 2. Intervention, Schmerzintensität abends
AK 19 3,29 1,80
AT 18 3,69 1,83
3. Woche, 3. Intervention, Schmerzintensität abends
AK 19 3,05 1,51
AT 18 3,61 1,96
4. Woche, 4. Intervention, Schmerzintensität abends
AK 19 2,51 0,98
AT 18 3,56 2,20
5. Woche, 5. Intervention, Schmerzintensität abends
AK 18 2,59 1,22
AT 18 3,25 2,26
6. Woche, 6. Intervention, Schmerzintensität abends
AK 17 2,47 1,55
AT 17 2,91 2,13
7. Woche, eine Woche nach Interventionsende, Schmerzintensität abends
AK 19 2,74 1,66
AT 17 2,83 2,00
8. Woche, zwei Wochen nach Interventionsende, Schmerzintensität
abends AK 19 2,49 1,84
AT 17 3,25 2,09
9. Woche, drei Monate nach Interventionsende, Schmerzintensität abends
AK 19 3,25 2,01
3.2.2 Schmerzlinderung
Erfasst wurde die Schmerzlinderung anhand einer Verbalen Ratingskala (VRS). Die Begriffe wurden mit 4= „ausgezeichnet“, 3= „gut“, 2= „mäßig“, 1= „kaum“, 0= „gar nicht“ bewertet. Wie bei der Schmerzintensität wurden die Werte wochenweise gemittelt.
In der Gruppe des Autogenen Trainings (AT) zeigte sich eine signifikante morgendliche Schmerzlinderung gegenüber der Woche vor Interventionsbeginn (Woche 0) in der vierten (p=0,026), fünften (p=0,032) und sechsten (p=0,016) Interventionswoche (Wochen 4, 5, 6) sowie drei Monate nach Abschluss der Therapie (p=0,044) (Woche 9). Abends ergaben sich signifikante Unterschiede zwischen Woche 0 und der zweiten (p=0,020), vierten (p=0,012), fünften (p=0,009) und sechsten (p=0,024) Interventionswoche (Wochen 2, 4, 5, 6).
In der Elektroohrakupunkturgruppe (AK) gab es schon ab der ersten Interventionswoche (Woche 1) eine signifikante Schmerzlinderung sowohl morgens (p=0,007) als auch abends (p=0,002) im Vergleich zu vor Interventionsbeginn (Woche 0). Diese Besserung wurde morgens in der zweiten (p=0,001), dritten (p<0,001), vierten (p<0,001) Interventionswoche und in der zweiten Woche nach Therapieende (p<0,001) (Wochen 2, 3, 4, 8) sowie abends in den Wochen 3 (p=0,001), 4 (p=0,001) und 8 (p<0,001) hochsignifikant.
Zwischen den Gruppen gab es zu keinem Zeitpunkt signifikante Unterschiede.
In den Abbildungen 5 und 6 sind die Mittelwerte der morgendlichen bzw. abendlichen Schmerzlinderung beider Gruppen über den gesamten Erhebungszeitraum dargestellt.
Schmerzlinderung morgens
Wochen:
0: Vor der Intervention
1-6: Während der Intervention
7, 8: Direkt nach der Intervention
9: 3 Monate nach Interventionsende
Abbildung 5: Schmerzlinderung morgens im Verlauf der Therapie
Tabelle 6: Schmerzlinderung morgens
Gruppe N Mittelwert Standardabweichung
AT 18 1,54 0,85
0. Woche, vor Interventionsbeginn, Schmerzlinderung morgens
AK 19 1,08 0,92
AT 18 1,61 0,92
1. Woche, 1. Intervention, Schmerzlinderung morgens
AK 18 1,75 0,89
AT 18 1,89 0,93
2. Woche, 2. Intervention, Schmerzlinderung morgens
AK 19 2,01 0,99
AT 18 1,80 0,89
3. Woche, 3. Intervention, Schmerzlinderung morgens
AK 19 2,14 0,78
AT 18 2,02 0,92
4. Woche, 4. Intervention, Schmerzlinderung morgens
AK 19 2,17 0,74
AT 18 2,02 0,86
5. Woche, 5. Intervention, Schmerzlinderung morgens
AK 18 2,11 0,84
AT 18 1,98 0,84
6. Woche, 6. Intervention, Schmerzlinderung morgens
AK 17 2,22 0,89
AT 17 1,74 0,87
7. Woche, eine Woche nach Interventionsende, Schmerzlinderung
morgens AK 19 1,99 0,75
AT 17 1,92 0,93
8. Woche, zwei Wochen nach Interventionsende, Schmerzlinderung
morgens AK 19 2,20 0,88
AT 17 2,13 0,80
9. Woche, drei Monate nach Interventionsende, Schmerzlinderung
morgens AK 19 1,74 1,00
Schmerzlinderung abends
Wochen:
0: Vor der Intervention
1-6: Während der Intervention
7, 8: Direkt nach der Intervention
9: 3 Monate nach Interventionsende
Abbildung 6: Schmerzlinderung abends im Verlauf der Therapie
Tabelle 7: Schmerzlinderung abends
Gruppe N Mittelwert Standardabweichung
AT 18 1,67 0,88
0. Woche, vor Interventionsbeginn, Schmerzlinderung abends
AK 19 1,20 1,06
AT 18 1,69 0,84
1. Woche, 1. Intervention, Schmerzlinderung abends
AK 18 1,97 0,90
AT 18 2,07 0,83
2. Woche, 2. Intervention, Schmerzlinderung abends
AK 19 1,99 0,98
AT 18 1,85 0,79
3. Woche, 3. Intervention, Schmerzlinderung abends
AK 19 2,12 0,81
AT 18 2,12 0,74
4. Woche, 4. Intervention, Schmerzlinderung abends
AK 19 2,19 0,80
AT 18 2,19 0,76
5. Woche, 5. Intervention, Schmerzlinderung abends
AK 18 2,14 0,82
AT 18 2,10 0,76
6. Woche, 6. Intervention, Schmerzlinderung abends
AK 17 2,22 0,84
AT 17 1,92 0,85
7. Woche, eine Woche nach Interventionsende, Schmerzlinderung abends
AK 19 2,04 0,82
AT 17 1,96 0,85
8. Woche, zwei Wochen nach Interventionsende, Schmerzlinderung
abends AK 19 2,17 0,92
AT 17 1,98 0,84
9. Woche, drei Monate nach Interventionsende, Schmerzlinderung abends
AK 19 1,68 0,89
3.2.3 Schlafqualität
Die Schlafqualität wurde wie die Schmerzintensität anhand eine Visuellen Analogskala (VAS) erfasst. Die Begrenzungen lauteten „maximal schlechter Schlaf“
und „ausgezeichneter Schlaf“. Aus den gemessenen Zentimeterwerten jeweils einer Woche wurde der Mittelwert gebildet.
In der Woche vor Interventionsbeginn (Woche 0) unterschieden sich die beiden Gruppen voneinander (p=0,019). Die AK-Gruppe gab einen signifikant schlechteren Schlaf als die AT-Gruppe an.
Während sich in der AT-Gruppe zu keinem Zeitpunkt signifikante Änderungen zeigten, besserte sich die Schlafqualität in der AK-Gruppe bereits ab der ersten Interventionswoche signifikant (p=0,014).
Die folgende Graphik zeigt den Mittelwertsverlauf der Schlafqualität beider Gruppen über den gesamten Erhebungszeitraum.
Schlafqualität
Wochen:
0: Vor der Intervention
1-6: Während der Intervention
7, 8: Direkt nach der Intervention
9: 3 Monate nach Interventionsende
Abbildung 7: Schlafqualität im Verlauf der Therapie
